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13 DIC 10 | Marcador pronóstico
Importancia de la función renal en la evolución de pacientes con insuficiencia cardíaca
En una amplia variedad de pacientes con insuficiencia cardíaca, la función renal evaluada mediante el índice de filtrado glomerular estimado se observa estrecha y asociada de manera independiente con el pronóstico.

Dres. Hillege H, Nitsch D, Pfeffer M
Circulation. 2006;113:671-678


Introducción

El deterioro de la función renal es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas en una amplia variedad de pacientes con enfermedad cardiovascular, incluidos aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) e insuficiencia cardíaca (IC) crónica.

El programa Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)-Overall fue una evaluación del candesartán en 3 poblaciones distintas de pacientes con IC crónica, en base al valor de la fracción de eyección del VI (FEVI): 1) CHARM-Preserved, FE > 40%; 2) CHARM-Added, FE < 40% y tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA); y 3) CHARM-Alternative, FE < 40% y no tratados con un IECA debido a intolerancia. El primer objetivo del presente análisis consistió en examinar la prevalencia de deterioro de la función renal en los 3 grupos de pacientes incluidos en el CHARM y evaluar si esta alteración en la función renal es tan frecuente en pacientes con función sistólica del VI preservada como en aquellos con deterioro de la misma. En segundo lugar, los autores investigaron el valor pronóstico de la función renal sobre la morbimortalidad cardiovascular, ajustada por los marcadores tradicionales, con especial atención en la FEVI y el tratamiento asignado. Material y métodos

Los pacientes elegibles fueron hombres y mujeres de 18 años o más con IC sintomática en clase funcional II-IV de al menos 4 semanas de duración. En base a la FEVI, los pacientes fueron asignados a 1 de los 3 subgrupos: FE > 40% (CHARM-Preserved, que incluyó a 3 023 participantes), FE < 40% y tratados con un IECA (CHARM-Added, con 2 048 participantes) o FE < 40% y no tratados con un IECA debido a intolerancia (CHARM-Alternative, con 2 028 pacientes). Los 2 743 pacientes del grupo de estudio de la presente comunicación provinieron de los incorporados en los EE.UU. El criterio principal de valoración de cada 1 de los 3 subgrupos residió en muerte cardiovascular o internación no planeada para el tratamiento del deterioro de la IC crónica y mortalidad por todas las causas del programa total (n = 7 599). En 2 680 pacientes se calculó el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) al ingreso mediante la utilización de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) con la ecuación de 4 componentes que incluían edad, raza, sexo y nivel de creatinina sérica. Resultados

No pudo obtenerse una medición del nivel de creatinina sérica en 61 de los 2 743 pacientes y en 2 participantes este valor fue superior a 10 mg/dl, por lo que fueron excluidos del análisis. En el grupo de 2 680 pacientes incluidos, 1 097 pertenecían al CHARM-Preserved, 931 al CHARM-Added y 662 al CHARM-Alternative.

El número de comorbilidades presentes en condiciones basales se incrementó con la disminución del IFGe. Los pacientes en la menor categoría de IFGe presentaron la mayor incidencia de antecedentes de diabetes, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, internaciones por IC, fibrilación auricular y angina de pecho. No se observó relación entre el IFGe y la utilización de IECA; tampoco se detectó una asociación entre la FEVI y el IFGe, si bien una mayor proporción de pacientes con IFGe reducido mostró una peor clase funcional. El promedio de IFGe en el CHARM- Alternative fue levemente inferior que en el CHARM-Added y que en el CHARM- Preserved.

Luego de una mediana de seguimiento de 34.4 meses y un período de observación de 6 493 personas/año, 950 de 2 680 pacientes sufrieron muerte cardiovascular o internación por IC y se produjeron 625 muertes (mortalidad por todas las causas). Se observó un incremento en la incidencia acumulativa de muerte cardiovascular o internación por IC a medida que disminuyó el IFGe. Se halló que tanto una disminución del IFGe como una FEVI reducida son predictores significativos independientes de evolución adversa. En un análisis secundario que incluyó la creatinina, el aumento de la creatinina y la disminución de la FEVI también fueron predictores significativos e independientes de evolución adversa. No se observó interacción entre creatinina y FEVI o entre creatinina y el efecto del candesartán.

Discusión

El principal hallazgo del presente estudio del programa CHARM fue que la función renal, reflejada por el IFGe, se asoció estrechamente con el pronóstico en una gran variedad de pacientes con IC. El riesgo de la insuficiencia renal persistió aun luego de ajustar por todas las otras covariables conocidas, incluida la FEVI. Además, no se observaron interacciones entre la función renal, la asignación del tratamiento y la evolución.

La insuficiencia renal es relativamente frecuente en pacientes con IC. Existe información que sustenta que el deterioro de la función renal puede contribuir en forma independiente a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con IC; esto se aplica tanto a pacientes con disfunción sistólica como a aquellos con disfunción diastólica. La interpretación de estos hallazgos señalaría que la presencia de insuficiencia renal en sí misma es un factor de riesgo independiente e importante de muerte cardiovascular o internación por IC.

Se han propuesto varias explicaciones para dilucidar el valor de la función renal en la IC. En principio, se puede estimar que refleja directamente el deterioro hemodinámico que, a la vez, se relaciona con la gravedad de la enfermedad subyacente. En el presente estudio, los autores no observaron interacción entre el IFGe y la FEVI, lo que indica que este índice y la función cardíaca tuvieron efectos independientes en términos de la predicción de aparición de eventos cardiovasculares. En segundo lugar, la disfunción renal podría ser un marcador de enfermedad vascular general y, por lo tanto, quizá refleje la severidad de la aterosclerosis en el riñón y en el corazón.
Un hallazgo interesante del presente estudio indica el menor IFGe en el CHARM-Alternative, comparado con los otros 2 subgrupos. Esto podría deberse a la conducta de no utilizar IECA en pacientes con IC e insuficiencia renal; sin embargo, en el CHARM-Alternative, el motivo más frecuente de la intolerancia a los IECA fue la tos (72%), mientras que la disfunción renal fue la causa en sólo el 12% de los casos.

En el CHARM se observó una asociación fuerte entre deterioro de la función renal y diabetes insulinodependiente, mientras la prevalencia de diabetes no insulinodependiente se distribuyó en igual forma en las diferentes categorías de función renal. Esto podría explicarse porque la diabetes no insulinodependiente se encontró en una etapa más temprana de progresión, con menos manifestaciones de complicaciones microvasculares y macrovasculares.

Conclusiones

Según los autores, se ha demostrado que en una amplia variedad de pacientes con IC, tanto aquellos con función ventricular sistólica conservada o reducida como los sujetos con tratamiento con IECA o sin él debido a intolerancia, la función renal evaluada mediante el IFGe se encuentra estrechamente asociada y en forma independiente al pronóstico. Si se consideran los criterios de exclusión renales del CHARM (creatinina sérica > 3 mg/dl), la efectividad clínica del candesartán fue independiente de la función renal subyacente, sin observarse interacción estadística entre la función renal, la asignación al tratamiento y la evolución clínica.
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