 | 28 AGO 11 | París, día a día en IntraMed Congreso Europeo de Cardiología 2011 En su edición 2011 uno de los congresos más importantes de la cardiología mundial tiene su lugar en IntraMed. Los trabajos más relevantes al día y en su propio idioma. |
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Claves en hipertensión
Temas claves en hipertensión
Renata Cifkova (Prague, Czech Republic)
Enfoque perioperatorio de la hipertensión
C Tsioufis (Atenas, Grecia) cubrió el tópico del tratamiento de la hipertensión en el perioperatorio. La evaluación preoperatoria es una buena oportunidad para controlar y optimizar la hipertensión.
Los pacientes con hipertensión arterial bien controlada son menos proclives a presentar inestabilidad intraoperatoria de la presión arterial y tener menos complicaciones posoperatorias que los pacientes con hipertensión arterial mal controlada.
Lo ideal sería poder normalizar la presión arterial varios meses antes en caso de cirugía programada. En los pacientes con hipertensión arterial grado I-II, no se requiere dilatar la cirugía, basta con optimizar el tratamiento.
En los pacientes con hipertensión arterial grado III (presión arterial 180/110 mmHg), se evaluará el beneficio potencial de retrasar la fecha quirúrgica para optimizar el tratamiento farmacológico.
En los casos de cirugía de urgencia, el paciente será tratado con un antihipertensivo parenteral.
Los pacientes bajo tratamiento antihipertensivo crónico deberán continuar la medicación hasta el momento de la cirugía.
Hipertensión en el accidente cerebrovascular (ACV)
A Coca (Barcelona, España) se refirió al tópico de la hipertensión arterial en el ACV. La prevención del ACV y su recurrencia se basan en la reducción de la presión arterial, pero no existe consenso sobre el nivel óptimo de presión arterial. El concepto de que cuanto menor sean los valores, mejores serán los resultados, está actualmente muy cuestionado por la hipótesis de que existe una relación en curva de J lograda por el tratamiento y la incidencia de episodios cardiovasculares.
Otro tema de controversia es el control de la hipertensión arterial durante la fase aguda del ACV. Valores sistólicos > 160 mmHg se observan en más del 60% de los pacientes durante la fase aguda del ACV y esto se asoció con mala evolución posterior. Existen argumentos fisiopatológicos a favor y en contra de reducir la hipertensión arterial durante la fase aguda del ACV.
No existe criterio terapéutico definido según los resultados del estudio SCAST. Existen otros estudios en evolución como el ENOS y el INTERACT con los que se espera resolver estos interrogantes.
Emergencias hipertensivas y urgencias
El tema fue tratado por S Kjeldsen (Oslo, Noruega) y se refiere a elevaciones marcadas de la presión arterial en presencia de daño agudo de órgano blanco. Los síndromes coronarios agudos, el aneurisma disecante de aorta, el edema agudo de pulmón, la encefalopatía hipertensiva, el infarto cerebral agudo, la hemorragia intracerebral y la eclampsia son situaciones de daño agudo de órgano blanco. Excepto el ACV, la hipertensión arterial se debe tratar inmediatamente.
Disfunción eréctil
C Vlachopoulos (Atenas, Grecia) encaró este tópico que constituye un problema frecuente en los pacientes hipertensos y se observa en pacientes medicados con diuréticos tiazídicos y beta-bloqueantes, aunque su implicancia ha sido exagerada. Hay que tener en cuenta que la hipertensión puede producir disfunción eréctil, por lo tanto no se debe abandonar el tratamiento antihipertensivo. En estos pacientes son eficaces los inhibidores de la fosfodiesterasa que se pueden administrar junto con los antihipertensivos excepto los nitritos.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/936-Cifkova.aspx
“Hablemos de sexo”
Se debe estimular a los prestadores de salud para que hagan surgir preguntas sobre actividad sexual en los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio u otro problema cardíaco Según Elaine Steinke, Profesora de Enfermería en la Wichita State University, Kansas, USA, se debe proveer a los pacientes información sobre la reanudación de la actividad sexual, primero a nivel hospitalario antes del alta y después durante la rehabilitación cardíaca.
“A menudo los proveedores de salud dejan al paciente y a sus familiares la iniciativa sobre interrogantes acerca de la actividad sexual”, manifestó Steinke, “pero habitualmente los pacientes tienen vergüenza o recato para tratar estos temas y los cardiólogos y enfermeras deberían adoptar una actitud más activa en este aspecto”.
Una pesquisa sobre 157 enfermeras cardiovasculares realizada en el encuentro 2009 annual sobre enfermería cardiovascular en Dublín, detectó que si bien el 87% respondió que las enfermeras deberían discutir con los pacientes sus inquietudes sexuales, solo una de cada 10 lo hacía y una de cada 5 consideraba que carecía del conocimiento suficiente para abordar el tema.
Steinke considera que tratar adecuadamente el problema puede mejorar considerablemente la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. Además, la edad avanzada no debe ser un obstáculo para abordar el aspecto sexual.
Una forma fácil de iniciar el tema sobre actividad sexual es durante el ejercicio de rehabilitación o durante una conversación sobre enfermedad cardiovascular. Una pregunta práctica es “Cuénteme me cual es su mayor preocupación acerca de resumir su actividad sexual”.
Uno de los aspectos que suele tranquilizar a los pacientes es la energía requerida para realizar la actividad sexual, que equivale a 3-4 METZ y que corresponde a actividad física leve a moderada. También deben saber que el acto sexual tiene baja incidencia como factor desencadenante de infarto de miocardio. Una pesquisa realizada sobre 1712 pacientes que tuvieron infarto de miocardio mostró que en sólo el 1,5% de los casos, el factor desencadenante fue el acto sexual, mientras que fue del 2,4%, durante el ejercicio físico intenso, del 4,9%, durante un episodio de ira y del 11,6% por estrés piscológico.
Sin embargo, la información que más interesa a estos pacientes es cuando pueden reanudar la actividad sexual y cómo hacerla.
Las guías y recomendaciones establecen que la actividad sexual se puede retomar dentro de las pocas semanas después de un infarto de miocardio no complicado, pero el tiempo será mayor si el paciente requirió recuperación cardiorrespiratoria, tuvo hipotensión, arritmias o insuficiencia cardíaca.
Steinke recomienda no realizar la actividad sexual después de una comida ya que el flujo sanguíneo se desvía preferentemente hacia el aparato digestivo y evitar las bebidas alcohólicas que afectan el rendimiento sexual exigiendo mayor esfuerzo.
Los pacientes también deben conocer los síntomas de alarma que se pueden presentar durante el acto sexual como precordialgia, disnea, palpitaciones, mareos y fatiga o insomnio después del coito.
También deben saber que ciertos medicamentos como los diuréticos tiazídicos, los bloqueantes cálcicos, los vasodilatadores y los hipolipemiantes pueden afectar la función sexual.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/sex-after-mi.aspx
La "Polypill": nuevo estudio a dosis completa
Salim Yusuf
En mayo de este año los resultados del segundo ensayo aleatorizado sobre una polipíldora fueron publicados en la revista PLoS ONE. El compuesto activo es una combinación de cuatro fármacos (la "píldora del corazón rojo") de 75 mg de aspirina, lisinopril 10 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg y 20 mg de simvastatina, y los resultados mostraron "reducciones importantes" en la presión arterial sistólica (de 9,9 mmHg) y los niveles de colesterol LDL (de 0,80 mmol / L) en el grupo de tratamiento durante el período de estudio de 12 semanas.
Los investigadores -conocidas colectivamente como el “Programa para mejorar la vida y la longevidad” (PILL)- del grupo afirmaron que se "espera una reducción de más de la mitad de riesgo cardiovascular".
Los resultados fueron similares a los de la fase II del estudio TIPS-1 study (una "Polycap", que contiene 12,5 mg de Hidroclorotiazida, atenolol 50 mg, 5 mg de ramipril, 20 mg de simvastatina, y aspirina 100 mg por día), que hace dos años informó una reducción similar de la presión arterial y el colesterol LDL en sujetos sin enfermedad cardiovascular y con un factor de riesgo.
El último PILL trial se realizó en 378 personas de siete países (la mayoría en la India, los Países Bajos y Reino Unido) sin indicaciones de ninguna de las drogas pero con un valor riesgo a cinco años de Framingham de 7,5%. Sin embargo, aproximadamente en uno de cada 20 se detuvo la polipíldora debido a efectos secundarios (principalmente hemorragia gastrointestinal), y se observó una tasa significativamente mayor de tales efectos en el grupo de tratamiento que en los controles (58% vs 42%, p = 0,001).
Los propios autores señalan que los beneficios, al parecer grandes, no eran tan grandes como se había previsto anteriormente y que los efectos secundarios no resultaron tan infrecuentes. Por lo tanto, en vista de la prevalencia de efectos secundarios en el grupo de tratamiento, se propuso que la terapia con una polipíldora podría ser mejor si se la orientaba a las personas con un riesgo reconocido de la enfermedad.
Esta cuestión –quiénes podrían beneficiarse más con el uso de una polipíldora- es ahora un tema candente que se debatirá en un simposio titulado acertadamente un "¿Puede la polipíldora salvar al mundo?". Las presentaciones se consideran la prevención primaria y secundaria, así como el problema "global" de las enfermedades cardiovasculares. En el contexto de la polipíldora, "el mundo" es un concepto que no es fácil de definir.
Mientras que los investigadores del estudio PILL parecen inclinarse hacia la prevención secundaria, uno de los ponentes en el simposio, el Dr. Salim Yusuf de la Universidad McMaster en Ontario, Canadá, quien dirigió el estudio TIPS, cree que puede haber beneficios adicionales de una polipíldora en la prevención primaria, especialmente en aquellos con riesgo alto o moderado.Los resultados de ambos estudios y los TIPS y PILL se basan en las dosis que fueron la mitad de las utilizadas en los ensayos de prevención secundaria de la mayoría de las drogas. Por lo tanto, dijo Yusuf, había una necesidad de evaluar la tolerabilidad y la seguridad de la Polycap con la dosis diaria completa de cada medicamento. El TIPS-2 que compara la Polycap en dosis baja (como en TIPS-1 ) con dos cápsulas de la misma preparación. Los resultados muestran que la dosis completa fue tan bien tolerada como la dosis más baja, pero dio lugar a una mayor reducción de la presión arterial y el colesterol LDL.
"Se estima", dijo Yusuf, "que la dosis completa es probable que reduzca el riesgo de enfermedades cardiovasculares en un 65-70%. Así que ahora hay suficientes datos para defender una Polycap de dosis completa en la prevención secundaria ".
Yusuf afirmó además que el concepto de prevención primaria en pacientes con algún grado de riesgo será ahora probado a fondo en el estudio TIPS-3 en 5000 personas durante un período de cinco años que comienza en noviembre de este año. "Sólo entonces", dijo, "vamos a saber si este enfoque es eficaz y rentable." Cabe destacar que el tratamiento activo en este ensayo no contiene ácido acetilsalicílico (aunque la aspirina se pondrá a prueba al mismo tiempo utilizando un diseño factorial).
La eficacia y tolerabilidad en la prevención secundaria, Yusuf añade, parece más sencilla, y sólo depende de la ecuación de que los efectos de la polipíldora puedan equipararse a los de los agentes individuales. Los datos son alentadores, aunque los estudios controlados contra placebo en prevención secundaria, por supuesto, no son posibles ni necesarios.
Parece, pues que las personas susceptibles de tratamiento con una polipíldora serán las personas con indicación de prevención secundaria y de "alto riesgo" en la prevención primaria. Llegando a este punto, señala, va a depender no sólo de eficacia y efectos secundarios, sino también en el costo y la aceptación reglamentaria.
"La aprobación regulatoria de la polipíldora es el mayor cuello de botella en este momento", dijo Yusuf. "El reto es conseguir que los reguladores acepten el concepto de una polipíldora. No estamos expandiendo la población de pacientes, son las mismas personas que habíamos tratado de todos modos para reducir la presión arterial y los niveles de colesterol. Así que es una estrategia de sustitución. Clínicamente es muy probable que el trabajo sea seguro y eficaz en pacientes de alto riesgo, pero vamos a necesitar cinco años para demostrarlo hasta que los estudios en prevención primaria se hayan completado. "
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/prevention-with-polypill.aspx
Pesquisa epidemiológica prospectiva sobre el empleo de fármacos para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares en comunidades de países de altos, medianos y bajos ingresos (estudio PURE).
Prof Salim Yusuf DPhil a , Shofiqul Islam MSc a, Clara K Chow PhD a, Sumathy Rangarajan MSc a, Prof Gilles Dagenais MD b, Rafael Diaz MD c, Rajeev Gupta PhD d, Prof Roya Kelishadi MD e, Romaina Iqbal PhD f, Alvaro Avezum MD g, Prof Annamarie Kruger PhD h, Prof Raman Kutty MD i, Fernando Lanas MD j, Prof Liu Lisheng MD k, Prof Li Wei PhD k, Prof Patricio Lopez-Jaramillo MD l, Aytekin Oguz MD m, Prof Omar Rahman MD n, Hany Swidan MD o, Prof Khalid Yusoff MD p, Prof Witold Zatonski MD q, Prof Annika Rosengren MD r, Prof Koon K Teo PhD a, on behalf of the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators. The Lancet, Early Online Publication, 28 August 2011doi:10.1016/S0140-6736(11)61215-4Cite or Link Using DOI
Antecedentes
Si bien la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se producen en países de bajos y medianos ingresos, es escaso el conocimiento del empleo de fármacos para la prevención secundaria.
En este estudio se evaluó el empleo de fármacos con acción preventiva demostrada (agentes antiplaquetarios, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA) y estatinas), en personas con antecedentes de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular (ACV).
Métodos
En el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological), se incorporaron personas entre 35 y 70 años de edad tanto de zonas rurales como urbanas, de países en distintas etapas de desarrollo. Los participantes tenían antecedentes de enfermedad coronaria o de ACV y estaban recibiendo fármacos para prevención secundaria.
Hallazgos
Se incorporaron al estudio 153.996 adultos de 628 comunidades urbanas y rurales de países con ingresos altos (3 países), medianos altos (7 países), medianos bajos (3 países) y de bajos ingresos (4 países). El estudio se realizó entre enero 2003 y diciembre 2009.
En esta población, 5650 participantes sufrieron episodios de enfermedad coronaria en los últimos 5 años y 2292 participantes sufrieron un episodio de ACV en los últimos 4 años.
Globalmente, fueron pocas las personas que tomaban agentes antiplaquetarios (25,3%), beta-bloqueantes (17,4%), IECA o BRA (19,5%), o estatinas (14,6%).
El empleo de estos fármacos fue mayor en los países de altos ingresos (agentes antiplaquetarios 62,0%, beta-bloqueantes 40,0%, IECA o BRA 49,8% y estatinas 66,5%).
En los países de bajos ingresos los porcentajes para los mismos agentes fueron (8,8%, 9,7%, 5,2% y 3,3%, respectivamente) y se redujo de acuerdo con la reducción del estado económico de cada país (tendencia de P < 0,0001 por cada tipo de fármaco).
Fue menor la cantidad de pacientes que en los países de altos ingresos no recibieron ningún fármaco (11,2%), en relación con el 45,1% de los países de ingresos superiores medianos (69,3%), en los países de ingresos inferiores medianos (69,3%) y en los países de bajos ingresos (80,2%).
El empleo de fármacos fue mayor en las zonas urbanas que en las rurales (antiagregantes plaquetarios 28,7% vs 21,3%; beta-bloqueantes 23,5% vs 15,6%, IECA o BRA 22,8% vs 15,5% y estatinas 19,9% vs 11,6%; P < 0,0001 para todos los casos.
El estado económico de cada país afectó las tasas de consumo de medicamentos más que los factores individuales (edad, sexo, educación, grado de tabaquismo, índice de masa corporal, hipertensión y diabetes).
Interpretación
Debido a que la prevención secundaria es una estrategia globalmente difundida, especialmente en los países de bajos ingresos, se requieren abordajes sistemáticos para mejorar el empleo a largo plazo de fármacos que son eficaces a precios razonables.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61215-4/fulltext
Resultados a 3 años de la comparación de la angioplastia intraluminal y la derivación aortocoronaria estratificada según la puntuación SYNTAX en pacientes con enfermedad de 3 vasos.
Hiroki Shiomi - Frans Van de Werf. Shiomi Hiroki, Furukawa Yutaka, Morimoto Takeshi, Shizuta Satoshi, Hayano Mamoru, Tazaki Junichi, Imai Masao, Yamaji Kyohei, Hanazawa Koji, Nagao Kazuya, Saijo Sayaka, Funakoshi Shunsuke, Komiya Tatsuhiko, Sakata Ryuzo, Okabayashi Hitoshi, Hanyu Michiya, Nishiwaki Noboru, Shimamoto Mitsuomi, Kimura Takeshi
Antecedentes
Todavía quedan por establecer los resultados a largo plazo de la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) comparada con la cirugía de revascularización aortocoronaria con injerto vascular en pacientes con enfermedad de 3 vasos. Los autores estratificaron a los pacientes según la puntuación SYNTAX
Métodos
Sobre una población total de 15263 pacientes, se estudiaron 2981 pacientes con enfermedad de 3 vasos (AIC: n = 1825; cirugía de revascularización aortocoronaria: n = 1156) que ingresaron al protocolo de estudio CREDO-Kyoto PCI/CABG registry cohort-2.
El criterio principal de valoración fue la combinación de muerte/infarto de miocardio/accidente cerebrovascular.
Resultados
La AIC se asoció con aumento a 3 años del riesgo de combinación de muerte/infarto de miocardio/accidente cerebrovascular, en relación con cirugía de revascularización aortocoronaria (índice de riesgo ajustado (HR) 1,47 [95% intervalo de confianza (IC): 1,13-1,92, P = 0,004]), e infarto de miocardio (HR 2,39 [95%IC: 1,31-4,36, P = 0,004]).
Si bien el riesgo de cualquier causa de muerte fue significativamente más alto después de la AIC (HR 1,62 [95%IC: 1,16-2,27, P = 0,005]), el riesgo de muerte por causa cardíaca fue similar en ambos grupos (HR 1,30 [95%IC: 0,81-2,07, P = NS]).
La incidencia acumulada del criterio principal de valoración, no fue diferente entre ambos procedimientos en los pacientes con puntuación SYNTAX baja o intermedia. Sin embargo, en los pacientes con alta puntuación SYNTAX (≥ 33,), el criterio de valoración principal fue marcadamente más alto después de la AIC en relación con la cirugía de revascularización aortocoronaria (15,8% y 12,5%, P = 0,25, 18,8% y 16,7%, P = 0,24 y 27,0% y 16,4%, P = 0,004, respectivamente).
El riesgo ajustado de AIC relativo a la cirugía de revascularización aortocoronaria para el criterio principal de valoración fue HR 1,66 (95% IC: 1,04-2,65, P = 0,03) en la categoría de baja puntuación; HR 1,24 (95% IC: 0,83-1,85, P = 0,29) en la categoría intermedia y HR 1,59 (95% C: 0,998-2,54, P = 0,051) en la categoría alta, respectivamente.
Conclusiones
Comparada con la cirugía de revascularización aortocoronaria, la AIC se asoció con un riesgo significativamente más alto de episodios adversos graves en los pacientes con lesión de tres vasos.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/707-5-CREDO-Kyoto.aspx
Las mujeres continuan siendo tratadas subóptimamente en el IAM con elevación del ST
Dra. Sofía Sederholm Lawesson
A pesar de la creciente atención prestada a las directrices para el tratamiento del IAMcon elevación del segmento ST, así como al cambio de estrategia de la fibrinolisis a la angioplastia primaria, las mujeres siguen recibiendo un tratamiento menos acorde con las recomendaciones vigentes que los hombres según un análisis del registro sueco.
La Dra. Sofía Sederholm Lawesson y sus colegas del Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Linköping, en Suecia revisaron el tratamiento de los pacientes con IAM/ST inscritos en el Registro de la Información y el Conocimiento de Admisiones sueco en Cuidados Intensivos en el período 1998-2000 (n = 15.697) y 2004-2006 (n = 14.380) y se evaluó su tratamiento de acuerdo con la recomendaciones de las guías basadas en la evidencia.
Los resultados mostraron que las diferencias de género - con respecto al tratamiento y el resultado - visto en la primera fase del tratamiento no habían cambiado en la segunda fase. Por ejemplo, el 63,1% de las mujeres y el 70,9% de los hombres recibieron tratamiento de reperfusión durante el período 1998-2000, pero todavía había una diferencia de género marcada, en el período 2004-2006, y las mujeres 63,6% y 75,3% los hombres que recibieron terapia de reperfusión.
"Asumimos que con el cambio hacia la angioplastia primaria en el tratamiento del IAM/ST las diferencias de género disminuirían", dijo el Dr. Sederholm Lawesson. "Pero en realidad encontramos lo contrario. Nos sorprendió bastante. "
Así, mientras el uso general de la angiografía coronaria, beta-bloqueantes, IECA / ARA II y estatinas aumentaron con respecto al registro anterior , las diferencias de género en su uso persistieron.
Los resultados también mostraron que la tasa de mortalidad en el hospital para las mujeres era más alta que la de los hombres en los dos períodos de tiempo. Sin embargo las tasas de mortalidad al año (ajuste multivariado) no fueron significativamente diferentes.
Una explicación satisfactoria para la persistencia de las diferencias de género ha demostrado ser difícil de alcanzar a pesar de los ajustes multivariados según la edad de los datos.
"La edad general más alta de las pacientes con IAM/ST podría justificar una diferencia en el tratamiento y en los resultados," dijo el Dr. Sederholm Lawesson ", pero no podía explicar todos nuestros resultados."
Asimismo propuso como posibles fuentes de error - y por lo tanto una explicación de los resultados - los efectos de un mayor retraso entre los síntomas y el tratamiento para las mujeres y el mayor riesgo de sangrado en las mujeres.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/time-trends-stemi-gender-gap.aspx
Enfermedades cardiovasculares y embarazo
El embarazo en presencia de enfermedades del corazón siempre ha sido una gran preocupación y aún existe mucha incertidumbre en la práctica clínica diaria. Un documento de consenso fue publicado por primera vez en 2003 por la Sociedad Europea de Cardiología. Se ha presentado una nueva guía durante el Congreso Europeo 2011. Este nuevo documento actualiza los datos y proporciona directrices generales para el asesoramiento previo al embarazo de las mujeres con enfermedades del corazón y para el manejo de cualquier enfermedad cardiovascular durante el embarazo, el parto y el puerperio.Dado que los estudios prospectivos o aleatorios son la excepción en este campo, la mayoría de las recomendaciones corresponden a la evidencia de nivel C. No obstante, el documento ofrece - aunque principalmente sobre la base de datos retrospectivos y el consenso de expertos - los mejores conocimientos actuales para guiar a los médicos involucrados en el cuidado de estos los pacientes.
Muchas mujeres con trastornos cardíacos preexistentes toleran bien el embarazo. Sin embargo, las complicaciones son frecuentes y en algunos casos son potencialmente mortales para la madre y el niño. En Europa las enfermedades del corazón de las madres se han convertido en la principal causa de muerte materna durante el embarazo.
Además el embarazo puede tener un impacto negativo sobre la evolución a largo plazo de las enfermedades cardíacas. Por lo tanto una cuidadosa pesquisa de enfermedad cardiaca, una adecuada evaluación de los riesgos y el asesoramiento resultan cruciales.
Las "consideraciones generales" de las directrices proporcionan un enfoque práctico para este propósito. Esta sección también incluye información general sobre los cambios fisiológicos del embarazo y sus consecuencias, los aspectos genéticos, las consideraciones de las intervenciones durante el embarazo, tipo de parto y los métodos de anticoncepción.
Las directrices subrayan que las pacientes embarazadas con enfermedad cardiovascular deben ser asistidas por equipos interdisciplinarios. En las pacientes de alto riesgo se recomienda para el tratamiento en centros especializados. Los procedimientos de diagnóstico y las intervenciones deben ser realizadas por especialistas con gran experiencia en las técnicas individuales y experiencia en el tratamiento de pacientes embarazadas. Las directrices también hacen hincapié en que los registros y los estudios prospectivos se necesitan con urgencia para mejorar el estado del conocimiento.
La guía incluye una sección especial en materia de drogas durante el embarazo y la lactancia materna con una lista de los fármacos más comúnmente utilizados en las enfermedades del corazón.
Ocho secciones proporcionan información precisa para grupos específicos de la enfermedad: cardiopatía congénita, enfermedad de la aorta, enfermedad valvular cardíaca, enfermedad coronaria, las miocardiopatías, arritmias, trastornos hipertensivos y tromboembolismo venoso.
Varias cuestiones se siguen siendo controvertidas. Si bien hay acuerdo de que la hipertensión pulmonar grave (igual que la obstrucción severa del corazón izquierdo, deterioro severo de la función del ventrículo izquierdo, NYHA clase funcional III / IV y la dilatación severa de la aorta ascendente) constituyen contraindicaciones para el embarazo, no está claro cuando el riesgo comienza a ser aceptable en la presencia hipertensión pulmonar menos severa. Desafortunadamente los datos concluyentes todavía faltan y hacer recomendaciones precisas es imposible.
Las recomendaciones para la anticoagulación en pacientes embarazadas con prótesis valvulares cardiacas sin duda serán de interés. Aunque existe un acuerdo en que la anticoagulación oral es el tratamiento de elección durante el segundo y tercer trimestre, la estrategia durante el primer trimestre sigue siendo controvertida.
Una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios tanto para la madre como para el niño parece favorecer la continuación del tratamiento, especialmente cuando la dosis del fármaco es baja. Cada vez que se suspende la anticoagulación oral (ya sea entre la semana 6 y 12 años o antes del parto), la determinación de la dosis adecuada de la heparina resulta fundamental.
Referencias
ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/guidelines-pregnancy-and-cvd.aspx
Apixaban versus Warfarina en Pacientes con fibrilación auricular
Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander, M.D., M.H.S., John J.V. McMurray, M.D., Renato D. Lopes, M.D., Ph.D., Elaine M. Hylek, M.D., M.P.H., Michael Hanna, M.D., Hussein R. Al-Khalidi, Ph.D., Jack Ansell, M.D., Dan Atar, M.D., Alvaro Avezum, M.D., Ph.D., M. Cecilia Bahit, M.D., Rafael Diaz, M.D., J. Donald Easton, M.D., Justin A. Ezekowitz, M.B., B.Ch., Greg Flaker, M.D., David Garcia, M.D., Margarida Geraldes, Ph.D., Bernard J. Gersh, M.D., Sergey Golitsyn, M.D., Ph.D., Shinya Goto, M.D., Antonio G. Hermosillo, M.D., Stefan H. Hohnloser, M.D., John Horowitz, M.D., Puneet Mohan, M.D., Ph.D., Petr Jansky, M.D., Basil S. Lewis, M.D., Jose Luis Lopez-Sendon, M.D., Prem Pais, M.D., Alexander Parkhomenko, M.D., Freek W.A. Verheugt, M.D., Ph.D., Jun Zhu, M.D., and Lars Wallentin, M.D., Ph.D. for the ARISTOTLE Committees and Investigators
Antecedentes
Los antagonistas de la vitamina K son muy eficaces para prevenir el accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular (FA), pero presentan varias limitaciones. El apixaban es un nuevo inhibidor oral del factor Xa que demostró su capacidad para reducir el ACV cuando se lo comparó con la aspirina.
Métodos
Estudio aleatorio, doble ciego que comparó el apixaban (5 mg/2 x día) con la warfarina (índice internacional normalizado 2,0 a 3,0) en 18.201 pacientes con FA y por lo menos un factor de riesgo adicional para ACV.
El criterio de valoración principal fue ACV isquémico o hemorrágico, o embolia sistémica.
El estudio se diseñó para evaluar ausencia de inferioridad en relación con los objetivos secundarios de evaluación de superioridad respecto del criterio principal de valoración y las tasas de hemorragia y muerte de cualquier causa.
Resultados
El tiempo medio de duración del estudio fue de 1,8 años. La tasa del criterio principal de valoración fue 1,27% por año en el grupo apixaban en relación con el 1,60% por año en el grupo warfarina (índice de riesgo con apixaban, 0,79; 95% intervalo de confianza [IC], 0,66-0,95; P < 0,001 de no inferioridad y P = 0,01 para superioridad). La tasa de hemorragia mayor fue del 2,13% por año en el grupo apixaban, en relación con el 3,09% por año en el grupo warfarina (índice de riesgo, 0,69; 95% IC, 0,60-0,80; P < 0,001).
Las tasas de muerte por cualquier causa fueron 3,52% y 3,94%, respectivamente (índice de riesgo, 0,89; 95% IC, 0,80-0,99; P = 0,047).
La tasa de ACV hemorrágico fue 0,24% por año en el grupo apixaban, en relación con el 0,47% por año en el grupo warfarina (índice de riesgo, 0,51; 95% IC, 0,35-0,75; P < 0,001).
La tasa de ACV isquémico o incierto fue 0,97% por año en el grupo apixaban y del 1,05% por año en el grupo warfarina (índice de riesgo, 0,92; 95% IC, 0,74-1,13; P = 0,42).
En los pacientes con FA y al menos un factor de riesgo para ACV, el empleo de aspixaban comparado con la warfarina, redujo significativamente el riesgo de ACV o de embolia sistémica en un 21%, de hemorragia mayor en el 31% y de muerte en el 11%. Por cada 1000 pacientes tratados durante 1,8 años, el apixaban, comparado con la warfarina, previno el ACV en 6 pacientes, la hemorragia mayor en 15 pacientes y la muerte en 8 pacientes.
El menor riesgo de ACV hemorrágico asociado con los nuevos anticoagulantes sugiere que existe un riesgo específico asociado con la warfarina, posiblemente relacionado con la inhibición de múltiples factores de la coagulación o por la interacción entre la warfarina y los complejos de factor tisular VIIa en el cerebro.
En conclusión, en los pacientes con FA, el apixaban fue superior a la warfarina en la prevención del ACV o la embolia sistémica, causó menos hemorragia y produjo menor mortalidad.
Apixaban versus Warfarin in Atrial Fibrillation
August 28, 2011 | C.B. Granger and Others
(DOI: 10.1056/NEJMoa1107039)
La grasa pericárdica se correlaciona con riesgo coronario
Estudio con ultrasonido intravascular (IVUS)
Paris, France, 28 August:
El engrosamiento de la grasa pericárdica se correlaciona con el remodelado arterial y con las placas no calcificadas responsables de los accidentes coronarios agudos. Estudio japonés presentado en el Congreso Europeo de Cardiología 2011 por el Dr Riyo Ogura.
"El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la relación entre la grasa pericárdica y los hallazgos del ultrasonido intravascular (IVUS), y la remodelación arterial en pacientes con enfermedad coronaria", dijo el Dr. Ogura.
Fueron estudiados ciento ocho pacientes consecutivos con lesiones de novo situado en una arteria coronaria nativa. El grosor de la grasa pericárdica en el ventrículo derecho se midió utilizando la ecocardiografía transtorácica, y la remodelación arterial de la lesión culpable fue evaluada por IVUS pre-intervención.
El índice de remodelado (RI) se calculó como la lesión dividida por la referencia de la membrana elástica externa en su área transversal. La remodelación positiva (RP) se definió como RI> 1,05, remodelación intermedia (IR) entre 0,95 y 1,05, y la remodelación negativa (NR ) como <0,95. Fueron considerados los resultados del IVUS incluida la excentricidad y la morfología de la placa rica en lípidos, fibrosas y calcificadas.
Se observó una relación significativa entre el grosor de la grasa pericárdica grasa y RI (r = 0,36, p = 0,0001). Los pacientes con un mayor grosor de la grasa pericárdica (> 10 mm, n = 55) se asociaron significativamente con el índice de masa corporal (25,2 ± 3,6 kg / m² frente a 23,9 ± 2,8 kg / m², p = 0,04), el alto nivel de triglicéridos en plasma (189,1 ± 103.8mg/dl vs 146,1 ± 80,9 mg / dl, p = 0,02), y la placa no calcificada fueron más comunes en pacientes con un mayor espesor del pericardio (PR, 43,6% vs 18,9%, p = 0,02 no calcificadas placa;. 89,1% vs.66.0%, p = 0,004).
No hubo una relación significativa entre el grosor de la grasa pericárdica y la excentricidad de la placa.
El análisis multivariado mostró que el alto espesor de la grasa pericárdica fue un factor independiente que afecta la remodelación coronaria positiva (odds ratio (OR): 3,05, p = 0,02).
En conclusión, el espesor de la grasa pericárdica se correlacionó significativamente con la remodelación de la arteria coronaria y con las placas no calcificadas relacionados con el síndrome coronario agudo.
Autores: Doctor Ogura, Riyo (Komatsushima, Japan)
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/relationship-epicardial-adipose-tissue-coronary-arterial-remodeling.aspx
Stents liberadores de drogas en lesiones de puentes de vena safena.
Original Text Prof Julinda Mehilli MD a , Jürgen Pache MD a, Mohamed Abdel-Wahab MD d, Stefanie Schulz MD a, Robert A Byrne MB BCh a, Klaus Tiroch MD c, Jörg Hausleiter MD a, Prof Melchior Seyfarth MD c, Ilka Ott MD a, Tareq Ibrahim MD b, Massimiliano Fusaro MD a, Prof Karl-Ludwig Laugwitz MD b, Prof Steffen Massberg MD a, Prof Franz-Josef Neumann MD e, Prof Gert Richardt MD d, Prof Albert Schömig MD a b, Adnan Kastrati MD a, for the Is Drug-Eluting-Stenting Associated with Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts? (ISAR-CABG) Investigators‡ The Lancet, Early Online Publication, 28 August 2011doi:10.1016/S0140-6736(11)61255-5Cite or Link Using DOI
Antecedentes
No existen estudios comparativos de envergadura y de tipo aleatorio sobre el empleo de stents liberadores de drogas en relación con stents metálicos simples para el tratamiento de las lesiones de puentes aortocoronarios con vena safena.
Métodos
En este estudio aleatorio, los pacientes con lesiones nuevas de injertos de vena safena fueron distribuidos para recibir uno de los siguientes 3 tipos de stents liberadores de drogas: stents de polímero liberador de paclitaxel, stent de polímero liberador de sirolimus y stents metálicos simples.
El trabajo fue ciego para los observadores que registraron los datos. El criterio principal de valoración fue la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio y revascularización de la lesión blanco al término de un año.
Resultados
De los 610 participantes, un grupo de 303 pacientes habían recibido stents liberadores de drogas y 307 stents metálicos simples. Los stents liberadores de drogas redujeron la incidencia del criterio principal de valoración en relación con los stents metálicos (44 [15%] vs 66 [22%] pacientes; índice de riesgo [HR] 0•64, 95% IC 0,44—0,94; P = 0,02).
La tasa de necesidad de revascularización se redujo en los stents liberadores de drogas (19 [7%] vs 37 [13%] pacientes; HR 0,49, 95% ICI 0,28—0,86; P = 0,01).
No se observaron diferencias significativas entre los stents liberadores de drogas y los stents metálicos simples respecto de todas las causas de mortalidad (15 [5%] vs 14 [5%] pacientes; HR 1,08, 95% IC 0,52—2,24; P = 0,83), infarto de miocardio (12 [4%] vs 18 [6%]; HR 0,66, 95% IC 0,32—1,37; P = 0,27), o trombosis probable o definitiva del stent (2 [1%] en ambos grupos; HR 1,00, 95% IC 0,14—7,10; P = 0,99).
Conclusiones
En pacientes sometidos a procedimientos de angioplastia coronaria para lesiones nuevas de los puentes de vena safena, los stents liberadores de drogas son la mejor opción terapéutica debido a que reducen el riesgo de episodios adversos.
Correlación de la tolerancia a los triglicéridos y a la glucosa con los eventos cardiovasculares en pacientes con coronariopatía estable: "The Homburg Cream and Sugar study (HCS)"
Paris, France, 28 Agosto
El estudio Homburg Cream and Sugar (HCS) fue diseñado para determinar si la medición de triglicéridos postprandiales además de la evaluación de la tolerancia a la glucosa y los factores de riesgo tradicionales podría mejorar la predicción de eventos cardiovasculares.
Para facilitar el estudio se desarrolló un protocolo con una prueba metabólica para evaluar la tolerancia oral a los triglicéridos y a la glucosa de forma prospectiva. La prueba consistió en una carga oral de grasa (250 ml de crema bebida que contenía 75 g de grasa), seguida de una bebida con glucosa (250 ml de agua con 75 g de glucosa) tres horas más tarde. Los pacientes con tratamiento médico para la diabetes sólo recibieron la bebida crema.
Se tomaron dos sets de mediciones.
- En primer lugar triglicéridos en ayunas y posprandiales (TG).
- En segundo lugar las concentraciones de insulina y la tolerancia a la glucosa.
Dieciocho meses más tarde fueron seguidos para la evaluación de la variable principal combinada de muerte cardiovascular u hospitalización por eventos cardiovasculares.
Los resultados del estudio mostraron que la prueba combinada de la glucosa postprandial y de tolerancia a los triglicéridos es factible en la práctica clínica. Sin embargo, han surgido una serie de conclusiones específicas.
Notablemente las concentraciones postprandiales de triglicéridos no se correlacionaron con los puntos finales: cantidad de eventos CV criterio principal de valoración.
Los valores de triglicéridos en ayunas resultaron un factor predictivo, pero esta asociación se perdió en el análisis multivariado.
Sin embargo, tanto los niveles de triglicéridos en ayunas y postprandiales se correlacionaron fuertemente con el metabolismo de la glucosa.
Los pacientes con tolerancia normal a la glucosa mostraron menores concentraciones de TGD en ayunas y un menor aumento absoluto posprandial de TGD que aquellos con alteraciones del metabolismo de la glucosa (aunque el aumento medio fue comparable en relación a los TGD).
Así, en pacientes con tolerancia normal a la glucosa, tanto los niveles de triglicéridos en ayunas y postprandiales fueron identificados como marcadores independientes de los resultados cardiovasculares.
En las personas con intolerancia a la glucosa, sin embargo, los niveles de TG postprandiales no predijeron los resultados.
En cambio, en pacientes coronarios con tolerancia a la glucosa normal, los triglicéridos, tanto en ayunas o postprandiales, fueron marcadores independientes de los resultados cardiovasculares ".
Como antecedentes de este estudio Laufs observó que las concentraciones séricas de TGD se han asociado con el riesgo de ECV. Sin embargo, el alcance de esta participación no fue claro ni nconsistente en los resultados del estudio. "Es una cuestión de debate si los triglicéridos en el suero representan un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular", dijo, "y de qué manera estos valores se podrían interpretar en la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. El estudio HCS fue creada para aclarar esto".
Autores: Professor Laufs, Ulrich (Homburg, Germany)
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/HL1-HCS.aspx
Chocolate, enfermedad cardiovascular y metabólica: metaanálisis
Research: Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis
Los altos niveles de consumo de chocolate podría estar asociado con una reducción de un tercio en el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca, según un estudio presentado en el Congreso Europeo de Cardiología y publicado en The British Medical Journal.
Los hallazgos confirman los resultados de los estudios existentes que generalmente están de acuerdo sobre una posible relación beneficiosa entre el consumo de chocolate y la salud del corazón. Sin embargo, los autores subrayan que se necesitan más estudios para comprobar si realmente el chocolate es la causa de esta reducción de enfermedades cardiovasculares, o si puede ser explicado por algunas otras variables no medidas (confusores).
La Organización Mundial de la Salud predice que para el año 2030, casi 23,6 millones de personas morirán a causa de enfermedades del corazón. Sin embargo, el estilo de vida y la dieta son los factores clave en la prevención de las enfermedades del corazón, dice el documento.
Un número de estudios recientes han demostrado que comer chocolate tiene una influencia positiva en la salud humana debido a sus propiedades antioxidantes y anti-inflamatorias. Esto incluye la reducción de la presión arterial y mejorar la sensibilidad a la insulina (una etapa previa al desarrollo de la diabetes).
Sin embargo, la evidencia sobre cómo comer chocolate afecta el corazón sigue siendo poco clara. Por lo tanto, el Dr. Oscar Franco y sus colegas de la Universidad de Cambridge realizaron una revisión a gran escala de las pruebas existentes para evaluar los efectos de comer chocolate sobre los eventos cardiovasculares como ataque cardiaco y accidente cerebrovascular.
Los investigadores analizaron los resultados de siete grandes estudios que involucraron a más de 100.000 participantes con y sin enfermedad cardiaca existente. En cada estudio, se comparó el grupo con mayor consumo de chocolate contra del grupo con el menor consumo. Las diferencias en el diseño del estudio y la calidad también se tuvieron en cuenta para minimizar el sesgo.
Cinco estudios reportaron una relación beneficiosa entre los niveles más altos de consumo de chocolate y el riesgo de eventos cardiovasculares. Encontraron que los "niveles más altos de consumo de chocolate se asociaron con una reducción del 37% en la enfermedad cardiovascular y una reducción del 29% de los accidentes cerebrovasculares en comparación con los niveles más bajos." No se encontró una reducción significativa en relación con la insuficiencia cardíaca.
Los estudios no diferencian entre el chocolate “oscuro” o el chocolate con leche e incluyeron el consumo de tabletas de chocolate, bebidas, galletas y postres.
Los autores afirman que los hallazgos deben ser interpretados con cautela, en particular, porque el chocolate comercialmente disponible es muy calórico (alrededor de 500 calorías por cada 100 gramos) y el comer demasiado puede conducir a un aumento de peso lo que, a su vez, incrementa el riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, la conclusión de que, dados los beneficios de salud de comer chocolate, las iniciativas para reducir la grasa y el contenido actual de azúcar en la mayoría de los productos de chocolate debería ser explorada.
¿Qué se sabe sobre este tema
La prevalencia de trastornos cardiometabólicos está aumentando en todo el mundo
Se ha sugerido que el cacao y el chocolate tienen propiedades antihipertensivas, antiinflamatorias, antiaterogénicas, y antitrombóticas.
Lo que este estudio añade
Este meta-análisis de seis estudios de cohortes y un estudio transversal mostró que el aumento de la ingesta de chocolate fue significativamente asociado con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular
Esta asociación benéfica fue significativa para cualquier enfermedad cardiovascular (37% de reducción), diabetes (31%), y el accidente cerebrovascular (29%), pero no se encontró asociación significativa en relación con la insuficiencia cardíaca.
Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis Adriana Buitrago-Lopez visiting research assistant1 2 3, Jean Sanderson research associate1, Laura Johnson research associate1, Samantha Warnakula PhD student1, Angela Wood university lecturer in biostatistics1, Emanuele Di Angelantonio university lecturer in medical screening1, Oscar H Franco clinical lecturer in public health 1 1Department of Public Health and Primary Care, Cardiovascular Epidemiology Unit, University of Cambridge, Strangeways Research Laboratory, Cambridge CB1 8RN, UK; 2Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jose, Bogota, Colombia; 3Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.
BMJ 2011; 343:d4488 doi: 10.1136/bmj.d4488 (Published 29 August 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 343:d4488
Graves brechas en prevención secundaria
Estudio PURE en 17 países
France, 28 August:
Existe una enorme brecha en el uso de terapias probadas en prevención secundaria de enfermedades cardio -cerebro- vasculares de acuerdo a los resultados del estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological) study.
Enormes brechas de todo el mundo en el uso de medicamentos simples, baratos y probados para la prevención secundaria cardiovascular, de acuerdo al un estudio en 17 países (PURE).
"El estudio indica una gran brecha en la prevención secundaria a nivel mundial", dijo el doctor Salim Yusuf, autor principal y director ejecutivo de la Population Health Research Institute de la Universidad McMaster, en Canadá. "Encontramos tasas extremadamente bajas de uso de tratamientos de eficacia probada en todos los países, pero estos fueron más marcadas en los países de ingresos medios y bajos. "
El estudio, que comenzó el reclutamiento en el año 2002, incluyó a 154.00 adultos de entre 35 y 70 años que vivían en 17 países de altos, medianos y bajos ingresos. Es el único estudio multinacional de su clase. Todos los sujetos tenían un historial de enfermedades del corazón o un cerebrovascular. Entre la enorme cantidad de datos recogidos (en el ámbito nacional, comunitario e individual) se obtuvo en cada sujeto un registro de uso de la medicación, junto con información sobre su edad, el sexo, educación y los factores de riesgo como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la obesidad.Los resultados mostraron que incluso el uso de un tratamiento barato y disponible comúnmente como la aspirina varió hasta siete veces en los pacientes después de un evento coronario o accidente cerebrovascular entre los países de ingresos bajos y países de altos ingresos.
El uso de estatinas varió hasta 20 veces entre estos países.
"Esta es una tragedia mundial y representa una enorme oportunidad desperdiciada para ayudar a millones de personas con enfermedad cardíaca a muy bajo costo".
Como resultado Yusuf dijo que hay una "necesidad urgente" de enfoques sistemáticos para entender y resolver las causas de la brecha de tratamiento importante en la prevención secundaria en todas las comunidades."Los datos son muy preocupantes", dijo Yusuf, "e indican la necesidad de esfuerzos sistemáticos para entender por qué, incluso los medicamentos baratos son considerablemente subutilizados en todo el mundo. Esta es una tragedia mundial y representa una enorme oportunidad desperdiciada para ayudar a millones de personas con enfermedad cardíaca a muy bajo costo. "
No hubo una explicación clara de los resultados, que incluyeron un menor uso de medicamentos entre las mujeres. Algunas de las razones que sugirieron los investigadores del estudio PURE pueden ser la escasa disponibilidad de estos fármacos en los países de ingresos bajos y medianos, el costo relativamente alto de incluso las versiones genéricas, los efectos secundarios, las dificultades en el transporte, el acceso limitado a servicios de salud y la falta de conciencia de la necesidad de una terapia de por vida entre los pacientes y sus médicos.
Sin embargo, la sub-utilización de la medicación para la prevención secundaria no se limita a los países de ingresos bajos y medios. Incluso los tres países de altos ingresos estudiados (Canadá, Suecia y los Emiratos Árabes Unidos) se encuentra un número significativo de enfermos post-infarto de miocardio o con ictus que no toman regularmente su tratamiento preventivo. "Sin embargo, la aspirina, estatinas y diuréticos son de beneficio probado", dijo Yusuf. "Ellos son eficaces, son extremadamente seguras y son muy baratos."
* Los 17 países del estudio PURE son Canadá, Suecia, Emiratos Árabes Unidos (ingresos altos), Argentina, Brasil, Chile, Malasia, Polonia, Sudáfrica, Turquía (ingresos medios altos), China, Colombia, Irán (renta media baja), Bangladesh, India, Pakistán, Zimbabwe (bajos ingresos).
* Un informe completo del estudio PURE se publicará simultáneamente en la revista The Lancet.
The Lancet, Early Online Publication, 28 August 2011
doi:10.1016/S0140-6736(11)61215-4
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61215-4/fulltext
Nuevo estudio analiza los paros cardíacos ligados al deporte.
Por Genevra Pittman
NUEVA YORK (Reuters Health) - Un estudio realizado en Francia sugiere que los atletas jóvenes representarían sólo una fracción del total de paros cardíacos asociados con el deporte, ya que la mayoría de esos eventos -en los que el corazón se detiene sin aviso- ocurriría en adultos que practican deportes recreativos.
Los resultados aparecen luego de varias muertes súbitas en el campo de juego, como la de Wes Leonard, jugador de baloncesto de un colegio secundario de Michigan que se desplomó después de lanzar una pelota ganadora.
Los autores del nuevo estudio documentaron 820 casos de paro cardíacos asociado con el deporte en cinco años. Eso representa entre cuatro y cinco muertes anuales por millón de habitantes, aunque la tasa real sería aún más alta.
"No podemos transmitir el mensaje de que la práctica deportiva es peligrosa para la salud", dijo el doctor Eloi Marijon, del Centro de Investigación Cardiovascular de París.
Los resultados, según el equipo de Marijon, demuestran la importancia de realizar rápidamente las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) cuando una persona cursa un paro cardíaco.
Los datos surgen de combinar los informes de los servicios de ambulancia que atendieron paros cardíacos en personas que estaban haciendo ejercicio y los comunicados de prensa sobre esas emergencias.
El equipo analizó paros cardíacos asociados con el deporte que ocurrieron entre el 2005 y el 2010 en adolescentes y adultos de 60 de los 96 distritos de Francia.
Cincuenta de los 820 casos fueron en atletas competitivos de entre 10 y 35 años. Eso indica que, en promedio, ese grupo sufrió más paros cardíacos que la población general: 10 por millón de personas al año.
"Ese es uno de los hallazgos más importantes. Quizás esos jóvenes son más propensos a morir de muerte cardíaca", dijo el doctor Kim Harmon, especialista en medicina del deporte de la University of Washington en Seattle, y que revisó los resultados para Reuters Health.
Aun así, más del 90 por ciento de todos los paros cardíacos ocurrió durante la práctica de deportes recreativos, como andar en bicicleta o trotar, según publica la revista Circulation. Se trataba de hombres saludables de entre 35 y 65 años.
Menos de un tercio de las personas con paro cardíaco recibió RCP. En esos casos, la probabilidad de sobrevivir se triplicó. En total, 253 participantes llegaron con vida al hospital y 128 sobrevivieron.
Cada año, unos 300.000 estadounidenses tienen un paro cardíaco y la mayoría muere.
Durante años, los médicos debatieron si se debería evaluar a los atletas competitivos para detectar pequeños defectos cardíacos que podrían causar paro cardíaco. Pero, para Marijon, eso sería muy difícil de implementar en el caso de los atletas recreativos.
Además, se desconoce si los beneficios de la pesquisa poblacional superarían los costos y el riesgo de los "falsos-positivos" (resultados anormales que no habrían causado problemas).
Los expertos coinciden en que lo que ayuda a prevenir la muerte en personas con paro cardíaco es la administración inmediata de RCP o la desfibrilación, que es un choque eléctrico al corazón para restablecer el ritmo normal.
Según dijo Harmon, nada hace pensar que la frecuencia de estos eventos sea muy diferente en Estados Unidos comparado con otros países.
FUENTE: Circulation, online 25 de julio del 2011
Registro europeo de Fibrilación Auricular
Josep Brugada Terradellas
Objetivos: "The Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study" es un estudio piloto multicéntrico, prospectivo, de registro centinela que ha sido diseñado para describir la epidemiología clínica de los pacientes sometidos a un procedimiento de ablación por presentar fibrilación auricular (AFib), y los procesos de diagnóstico / terapéuticos aplicados en estos pacientes en toda Europa.
Métodos y resultados: a un total de 74 centros en 10 países europeos se les pidió que reclutaran a 20 pacientes consecutivos sometidos a un primer procedimiento de ablación por fibrilación auricular. Entre octubre de 2010 y mayo de 2011, 1.410 pacientes fueron incluidos, de los cuales 1391 se sometieron a una ablación por FA (98,7%).
La mediana de edad fue 60 años (RIC 52-66), y las mujeres 28%.
Registraban antecedentes de accidente cerebrovascular el 7% de los pacientes.
Las dos terceras partes presentan FA paroxística y el 38% fueron diagnosticados FA solitaria.
Los síntomas se presentaron en el 86% de los casos. Las indicaciones para la ablación eran en su mayoría FA sintomática, pero en más de un tercio de los pacientes también había un deseo de un estilo de vida libre de drogas y el mantenimiento del ritmo sinusal.
La ablación se realizó con un sistema de irrigación abierta en el 78%.
Las complicaciones se presentaron en el 7,7%. Se informó perforación cardíaca en el 0,8% de los pacientes y un evento cardioembólico en el 0,6%.
La duración media de hospitalización fue de 3 días (RIC 2-4).
Al momento del alta, el 91,4% de los pacientes estaban en ritmo sinusal.
Al 87,4% de los pacientes se les dio antagonistas de la vitamina K y al 67% medicamentos antiarrítmicos.
Hubo una muerte cardiovascular no relacionada con el procedimiento de ablación.
Registraban antecedentes de accidente cerebrovascular el 7% de los pacientes.
Las dos terceras partes presentan FA paroxística y el 38% fueron diagnosticados FA solitaria.
Los síntomas se presentaron en el 86% de los casos. Las indicaciones para la ablación eran en su mayoría FA sintomática, pero en más de un tercio de los pacientes también había un deseo de un estilo de vida libre de drogas y el mantenimiento del ritmo sinusal.
La ablación se realizó con un sistema de irrigación abierta en el 78%.
Las complicaciones se presentaron en el 7,7%. Se informó perforación cardíaca en el 0,8% de los pacientes y un evento cardioembólico en el 0,6%.
La duración media de hospitalización fue de 3 días (RIC 2-4).
Al momento del alta, el 91,4% de los pacientes estaban en ritmo sinusal.
Al 87,4% de los pacientes se les dio antagonistas de la vitamina K y al 67% medicamentos antiarrítmicos.
Hubo una muerte cardiovascular no relacionada con el procedimiento de ablación.
Conclusión: Este estudio piloto proporciona información relevante con respecto a la práctica clínica actual en toda Europa. Estos datos pueden ser útiles en el diseño de estrategias de manejo de los pacientes que sufren de fibrilación auricular en el futuro.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/711-4-AF-ablation-EU.aspx
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/711-4-AF-ablation-EU.aspx
La realidad del riesgo y el tratamiento
Autores: Lieven Annemans, (Bélgica)
Lista de autores: Delphine De Smedt, Annemans Lieven, Guy De Backer, Dirk De Bacquer, Kotseva Kornelia, David Wood.
Introducción y objetivos:
En la encuesta EUROASPIRE III se demostró que en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria (ECC) las directrices sobre la prevención de enfermedades del corazón son pobremente implementadas.
El objetivo de este proyecto fue evaluar la eficacia clínica potencial y la rentabilidad de la optimización de la prevención cardiovascular en 8 países EUROASPIRE III (Bélgica, Bulgaria, Croacia, Finlandia, Francia, Italia, Polonia, Reino Unido).
Métodos:
Se estimó el riesgo individual para eventos cardiovasculares (coronarios, insuficiencia vascular cerebral o cardíaca) para todos los pacientes en la base de datos EUROASPIRE III con base en la publicación de Framingham para eventos recurrentes. Se calibraron los datos más recientes de la UE con el fin de ajustarse a los avances en el tratamiento médico en las últimas décadas.
Se identificó para cada paciente, el tipo de prevención subóptimo, en su caso y los efectos de la intervención personalizada (para dejar de fumar, dieta y ejercicio, una mejor gestión de la presión arterial elevada y / o LDL-colesterol) se estimaron sobre la base de los meta- análisis publicados.
Los costos de la prevención y el ahorro de eventos evitados se basaron en datos de países específicos obtenidos a través de los coordinadores EUROASPIRE nacionales de los países participantes.
La modelización se basó en un total de 2.196 pacientes coronarios que no cumplían con uno o más de los objetivos. Se aplicó un horizonte temporal de 10 años.
Resultados: En general, los análisis de costo-efectividad de los 8 países mostraron resultados favorables, principalmente, con un promedio relación coste-efectividad incremental (ICER) de € 16.000 por QALY.
Las reducciones del riesgo relativo bajando la presión arterial intensificando el tratamiento y la terapia de reducción del colesterol LDL mostraron tener una mayor influencia en el índice de costo efectividad.
Sólo en una minoría de los pacientes con menor riesgo de eventos recurrentes la intensificación de la terapia preventiva no parece rentable.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/711-2-EUROASPIRE-III.aspx
La inanición en la juventud se relaciona con el riesgo cardiaco en la adultez
Los adultos que experimentaron hambrunas en la adolescencia son los más susceptibles, halla un estudio.
Mary Elizabeth Dallas
Las personas que experimentan inanición en su juventud están en mayor riesgo de enfermedad cardiaca más adelante en la vida, encontró un estudio reciente.
Investigadores de los Países Bajos que analizaron a mujeres que sobrevivieron a la hambruna holandesa de 1944 y 1945 hallaron que la relación es particularmente firme entre las que estaban desnutridas en la adolescencia.
Los autores del estudio afirman que sus hallazgos, que aparecen en la edición en línea del 25 de agosto de la revista European Heart Journal, proveen la primera evidencia directa sobre los efectos adversos de salud asociados con la hambruna, un problema que sigue siendo crítico por todo el mundo.
Para llevar a cabo el estudio, los investigadores holandeses examinaron a 7,845 mujeres que tenían menos de 21 años de edad y vivían en los Países Bajos al final de la segunda guerra mundial, una época en que una escases grave de alimentos limitó a la mayoría de adultos a no más de 800 calorías al día.
Las mujeres, a las que se estudió a mediados de los 90, fueron divididas en tres grupos: las que nunca pasaron hambre; las que se vieron gravemente afectadas por la hambruna; y las que se vieron moderadamente afectadas por la escases de alimentos.
Los investigadores hallaron que el riesgo de enfermedad cardiaca era ligeramente superior en general para las mujeres que habían sido moderadamente expuestas a la hambruna que en aquellas que no se habían visto expuestas. Sin embargo, las mujeres que resultaron gravemente afectadas por la hambruna en su juventud tenían un riesgo significativamente elevado de enfermedad cardiaca.
Las que tenían el mayor riesgo eran las mujeres que tenían entre 10 y 17 años cuando ocurrió la hambruna y que fueron gravemente afectadas por ésta. En la adultez, esas mujeres tenían un riesgo 38 por ciento más elevado de enfermedad cardiaca. Al tomar otros factores de riesgo en consideración, como el tabaquismo y la educación, los investigadores señalaron que las mujeres seguían presentando un aumento de 27 por ciento en el riesgo de enfermedad cardiaca. Las que habían sido moderadamente expuestas al hambre no tuvieron un aumento en el riesgo.
Sin embargo, el estudio señaló que las mujeres expuestas a la hambruna, sobre todo las que tenían de 18 a 21 años de edad en esa época, presentaban un riesgo más bajo de accidente cerebrovascular que las que no habían resultado afectadas por la escases de alimentos.
Los autores de un editorial que acompaña al informe anotaron que los hallazgos tienen una relevancia actual dado que la Organización para la Agricultura y la Alimentación de las Naciones Unidas reporta que 925 millones de personas están desnutridas en todo el mundo.
"Dado que la incidencia de ECV [enfermedad cardiovascular] es la principal causa de muerte mundialmente, y aumenta en muchos lugares del planeta, esto amerita más investigación sobre el impacto de la desnutrición en periodos sensibles del crecimiento y la maduración", escribieron la primera autora del estudio Annet van Abeelen, estudiante de doctorado en epidemiología del Centro Médico de la Universidad de Utrecht, y colegas.
Aunque los investigadores citaron estilos de vida malsanos, cambios en el metabolismo o estrés traumático como explicaciones posibles del aumento en el riesgo de enfermedad cardiaca de los adultos que experimentaron hambruna en su juventud, sugirieron que se necesita más investigación sobre esta relación.
"Un mayor conocimiento en este campo podría llevar a oportunidades únicas de prevención en un futuro", explicó en un comunicado de prensa de la revista van Abeelen, quien es también estudiante doctoral en epidemiología del departamento de epidemiología clínica, bioestadística y bioinformática del Centro Médico Académico de la Universidad de Ámsterdam.
"Nuestro estudio indica que el crecimiento que se ha visto impedido por la desnutrición en la niñez tardía, seguido por una recuperación posterior, podría tener consecuencias metabólicas que contribuyen a un mayor riesgo de enfermedades más adelante en la adultez", concluyó van Abeelen.
FUENTE: European Heart Journal, news release, Aug. 25, 2011
Un año de evolución del estudio que comparó el stent liberador de sirolimus con el stent liberador de everolimus
Takeshi Kimura - Stephan Windecker, Kimura Takeshi, Igarashi Keiichi, Kadota Kazushige, Kozuma Ken, Tanabe Kengo, Morino Yoshihiro, Akasaka Takashi, Takatsu Yoshiki, Nishikawa Hideo, Yamamoto Yoshito, Nakagawa Yoshihisa, Hayashi Yasuhiko, Iwabuchi Masashi, Umeda Hisashi, Okada Hisayuki, Kimura Kazuo, Kawai Kazuya, Morimoto Takeshi.
Antecedentes
Estudios previos demostraron que el stent liberador de everolimus (EES) fue superior al stent liberador de paclitaxel. Se han realizado estudios comparativos entre el EES y el stent liberador de sirolimus (SES), pero carecieron de potencia suficiente para evaluar ciertos parámetros.
Métodos
El estudio RESET (Randomized Evaluation of Sirolimus-eluting versus Everolimus-eluting stent Trial), fue un estudio abierto, prospectivo aleatorio y multicéntrico realizado en Japón que compare el EES con el SES.
El criterio principal de valoración fue la necesidad de revascularización de lesiones blanco después del año del procedimiento.
El criterio de valoración de seguridad se definió como la combinación de muerte o infarto de miocardio a los 3 años del procedimiento.
Los resultados clínicos se analizaron según el principio de intención de tratar. Cada criterio de valoración se analizó mediante curvas de Kaplan-Meier y se las comparó con pruebas de rango logarítmico.
Resultados
Entre febrero y Julio de 2010, se incorporaron al estudio 3197 pacientes provenientes de 100 centros cardiológicos. Los participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir EES (1597 pacientes con 1967 lesiones) o SES (1600 pacientes con 1960 lesiones). La población estudiada presentaba una tasa alta de pacientes de edad avanzada, con diabetes y angioplastias previas. Ambos grupos eran homogénos en las distintas variables analizadas.
El EES no fue inferior al SES respecto del criterio principal de valoración que se produjo en el 4,3% y el 5,0% de los pacientes, respectivamente (P < 0,0001 para no inferioridad y P = 0, para superioridad). Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de muerte, infarto de miocardio, revascularización de lesiones blanco, revascularización de arteria blanco y la combinación de muerte o infarto de miocardio.
La tasa de trombosis del stent fue muy baja en ambos grupos (EES: 0,39% y SES: 0,38%, P = NS).
Al analizar los subgrupos, el EES comparado con el SES tuvo una tasa significativamente inferior al SES, respecto de la revascularización de lesiones blanco en los pacientes diabéticos dependientes de insulina s (EES [N = 175]: 5,4%, SES [N = 163]: 12,3%, P = 0,03).
Conclusiones
En este extenso estudio, el EES no fue inferior al SES respect de la tasa de revascularización de lesiones blanco al término de un año. En ambos grupos la tasa de trombosis fue muy baja.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/707-4-RESET.aspx
La ira pronostica la mortalidad alejada en pacientes con infarto de miocardio.
Temas: Prevención de la enfermedad cardiovascular. Evaluación del riesgo y tratamiento
Autor: Doctor Bonaguidi, Franco (Pisa, Italia)
La ira y el estrés se asocian con pronóstico negativo en pacientes con infarto de miocardio, según los resultados de un estudio de diez años llevado a cabo por el Instituto de Fisiología Clínica (IFC) en Pisa, Italia.
Cada vez hay más conciencia de que los factores psicológicos cumplen una función importante en el desencadenamiento y la modulación de la cardiopatía isquémica. Las emociones negativas, como la hostilidad, la ira, la depresión, la ansiedad y el aislamiento social, son cardiotóxicas, mientras que los sentimientos positivos, caracterizados por la imaginación, la empatía y los intereses espirituales, son cardioprotectores. La personalidad tipo D (del inglés distress: sufrimiento, angustia) se describe como la de alguien con tendencia a vivir emociones negativas y experimentar fuerte inhibición para expresarlas, y se la ha asociado con vulnerabilidad especial a la cardiopatía isquémica.
El doctor Franco Bonaguidi, investigador y psicólogo en un equipo multidisciplinario de cardiólogos y epidemiólogos en el Instituto IFC, que se especializa en enfermedades cardiovasculares, dijo: “Desde hace mucho me interesa la relación importante, pero todavía difícil de aprehender, entre los rasgos de personalidad, las emociones negativas y el pronóstico en cardiología. Esto es importante en el grupo de pacientes en recuperación de un infarto agudo de miocardio, quienes son especialmente vulnerables (ya que están en mayor riesgo que los pacientes con enfermedad coronaria estable).
La buena nueva es que estos pacientes tienen la oportunidad de cambiar su conducta, ya que el haber experimentado recientemente una enfermedad que puede ser mortal (como el infarto agudo de miocardio) con frecuencia lleva a las personas a hacer un balance de su vida y reevaluar sus prioridades. Es el momento adecuado para la intervención psicológica y la terapia conductual, de ser necesaria”.
El objetivo del estudio fue determinar si los rasgos de personalidad y en especial las repuestas conductuales proclives a la ira, pueden afectar el pronóstico en pacientes que sobrevivieron a un infarto agudo de miocardio.
Participaron del estudio 228 pacientes hospitalizados en 13 Unidades Coronarias de Italia entre 1990 y 1995, con diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Antes del alta, los pacientes recibieron una evaluación psicológica mediante el cuestionario de Cattell sobre rasgos de personalidad y el inventario PSY.
El cuestionario determina los factores secundarios obtenidos de un análisis factorial de las puntuaciones de 16 factores primarios (Extraversión, Ansiedad, Sensibilidad, Autocontrol). El inventario PSY mide 6 rasgos psicológicos, cubiertos sólo en parte por el perfil de la personalidad tipo A (Responsabilidad, Energía, Conducta obsesiva, Ira, Trastornos relacionados con el estrés y la falta de tiempo).
Tras el alta los pacientes ingresaron a un programa de seguimiento clínico de diez años, durante los que se registraron 51 episodios cardíacos. Al analizar factores tales como edad y sexo del paciente, variables psicológicas, datos clínicos (factores de riesgo tradicionales, valores máximos de las enzimas que indican necrosis cardíaca, el índice de puntuación de la motilidad de la pared ventricular izquierda y la variabilidad de la frecuencia cardíaca), los resultados muestran que los únicos factores que pueden pronosticar episodios cardíacos son las alteraciones relacionadas con el estrés y la ira, con un riesgo relativo de 2,30 y 1,90 respectivamente. Los pacientes con puntuación alta en la escala de Ira tenían mayor riesgo de sufrir un nuevo episodio, 2,30 veces superior en relación con aquéllos que tenían puntuación baja en la misma escala.
Expresando los resultados como supervivencia sin infarto con el método de Kaplan-Meier 10 años después del infarto, los pacientes con puntuación de Ira alta muestran una supervivencia sin infarto significativamente menor (57,4%) que el otro grupo (78,5%).
Los resultados de este trabajo confirman los de otros estudios importantes. Un metaanálisis reciente de 25 estudios de Chida y Steptoe (J Am Coll Cardiol. 2009) indica que la ira y la hostilidad se asocian con enfermedad coronaria tanto en la población sana como en la que ya sufre enfermedad coronaria.
La ira es un factor pronóstico reconocido de evolución adversa en pacientes con enfermedad cardiovascular. Es una emoción primitiva que no se puede suprimir voluntariamente. Su función puede ser constructiva cuando sirve para superar obstáculos y alcanzar ciertos objetivos.
Más allá de cierto nivel o cuando hay vulnerabilidad subyacente debida a factores genéticos o ambientales, la ira puede desencadenar cambios hemodinámicos, neurológicos y endocrinológicos desfavorables a través de la activación simpática excesiva y puede contribuir a hábitos de vida autodestructivos, adicción a la comida o al alcohol.
La ira se vuelve destructiva cuando es impotente y se manifiesta en queja, resentimiento, irritabilidad y frustración. A veces la ira enmascara el dolor, una emoción más profunda y dolorosa. Reconocer los propios estados de ánimo puede generar crecimiento psicológico y espiritual que tiene impacto favorable sobre el bienestar espiritual. Como escribe Shakespeare: "Dad palabras al dolor; la tristeza que no habla murmura en el fondo del corazón, que no puede más, hasta que le quiebra" (Macbeth, acto IV, escena III).
Estos resultados sugieren la necesidad de un enfoque terapéutico multidimensional que comprenda el tratamiento físico y farmacológico, pero también la psicoterapia dirigida no sólo a la ira sino a un sufrimiento más profundo, a menudo expresado por la ira.
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/anger-predicts-mortality-mi.aspx
Cómo la terapia grupal con un grupo combinado ayuda a los pacientes cardíacos deprimidos.
Autora: Murphy, Barbara (Melbourne, Australia). Colaboradores: Marian Worcester1,2, Alyna Turner1,2, Rosemary Higgins1, Peter Elliott1,2, Hema Navaratnam1, Michael Le Grande1, Alan Goble1 - (1) Heart Research Centre, Melbourne, Australia (2) University of Melbourne, Melbourne, Australia
El tratamiento de la depresión es un paso clave para prevenir la discapacidad y la muerte prematura.
Un programa de ocho semanas ayudó a los pacientes a adoptar conductas saludables y estado de ánimo más positivo
Investigadores del Heart Research Centre, Melbourne, Australia, demostraron los beneficios del programa grupal de 8 semanas ‘Beating Heart Problems’ en un estudio aleatorizado controlado. Según la investigadora principal del Centro, la doctora Barbara Murphy, los participantes deprimidos aparentemente se beneficiaron con el contacto con sus pares no-deprimidos: “En grupos para pacientes deprimidos el progreso puede ser lento. Con nuestro programa, en pacientes deprimidos y no deprimidos juntos en un grupo, observamos que los pacientes deprimidos mejoraban notablemente.Creemos que los pacientes no deprimidos fueron modelos positivos para los deprimidos y los ayudaron a adoptar conductas saludables y estado de ánimo más positivo”.
Tras el infarto de miocardio o la cirugía de derivación aortocoronaria, dos de cada cuatro pacientes experimentan síntomas de depresión. Para algunos, esos síntomas continúan durante meses e incluso años. Los pacientes deprimidos tienen mayor tendencia a sufrir otro episodio agudo en el año posterior a su infarto y mayor probabilidad de muerte en los años siguientes. Tratar la depresión es un paso clave para prevenir la discapacidad y la muerte prematura.
El programa Beating Heart Problems emplea principios de la terapia cognitiva conductual, que ayuda a los pacientes a identificar ‘pensamientos poco útiles’ y reemplazarlos por otros más útiles. “Con frecuencia la causa de la depresión no son los hechos reales de nuestras vidas, sino cómo los consideramos” dice la doctora Murphy.
“El programa Beating Heart Problems ayuda a los pacientes a centrarse en los pensamientos sobre su infarto o su problema cardíaco y hallar modos más útiles de pensar. De la misma manera, podemos practicar modos más útiles de pensar sobre la actividad física, la alimentación saludable y dejar de fumar”.
“El programa está centrado en el paciente. No le decimos qué conductas debe cambiar o qué debe pensar. Alentamos a los pacientes del grupo a que cambien los hábitos de vida que desean cambiar y a que trabajen a su propio ritmo.”
El programa de 8 semanas cubre varios temas: manejo de la depresión, la ansiedad y la ira, actividad física, alimentación saludable, y dejar de fumar. Los pacientes deprimidos que concurrieron al programa también aumentaron significativamente su actividad física y mostraron mejorías considerables en las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, el colesterol ‘bueno’ en sangre.
Se sabe desde hace tiempo que el aumento de la actividad física mejora los síntomas depresión, tanto en pacientes cardíacos como en la población general. Los pacientes que no concurrieron al programa no obtuvieron estos beneficios.
El estudio, subvencionado por Australian Rotary Health, la Eirene Lucas Foundation and Perpetual Trustees, se efectuó con 275 pacientes del Royal Melbourne Hospital y del Melbourne Private Hospital, ambos en Victoria, Australia. Todos los pacientes habían estado hospitalizados recientemente tras un infarto de miocardio o una cirugía de derivación aortocoronaria.
“Estamos muy entusiasmados con estos resultados” dice la doctora Murphy. “La depresión debilita mucho a los pacientes cardíacos y su proceso de recuperación es más prolongado y difícil. Nuestro programa contribuye a facilitar el proceso de recuperación. Y un punto fuerte del programa es que haya pacientes no deprimidos en el grupo”.
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/behaviour-therapy-benefits.aspx
¿Cuándo se demasiado tarde para la reperfusión en el IAM/ST?
Esta fue la pregunta que se planteó en un simposio que abordó el tema del momento de la revascularización en los pacientes estables con IAM con elevación del segmento ST.
Los estudios han sugerido que alrededor de un tercio de los pacientes IAM/ST llegan el hospital más de 24 horas después de la aparición de los síntomas. Las razones de la demora, sugiere Frans Van de Werf de la Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica, pueden deberse a que los pacientes - o sus médicos - confunden los síntomas del infarto de miocardio. No ayuda la tendencia a que los síntomas de dolor en el pecho pueden desaparecer y luego reaparecer.
La "hipótesis de la arteria abierta", propuesta por el doctor Eugene Braunwald, en 1989, sugiere que los pacientes que experimentan una IAM/ST siempre obtienen beneficios de la angioplastia, incluso si se realiza tarde. Más que el beneficio que se deriva de la limitación de tamaño del infarto (como ocurre con la apertura anticipada) el beneficio se considera más probable que se derive de una reducción en el desarrollo de arritmias y de la remodelación que podría conducir a la insuficiencia cardíaca. "Si bien todos estamos de acuerdo en que los beneficios de la reperfusión disminuyen de manera exponencial con el tiempo, todavía hay controversia sobre cuando deja de ser beneficioso realizar una angioplastia", dijo Van de Werf.
Existen pruebas del beneficio de hasta 12 horas después de la aparición de infarto estaba firmemente establecida por el Oxford Fibrinolytic Therapy Trialist group, que en 1994 realizó un meta-análisis de todos los ensayos aleatorios sobre fibrinólisis con más de 1.000 pacientes con IAM/ST. Los resultados mostraron que los pacientes tratados dentro de una hora de inicio de los síntomas ("la hora de oro") mostraban 39 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados. Sin embargo, el análisis también mostró que los beneficios disminuían con el tiempo. Por lo tanto, para los pacientes tratados entre dos y tres horas después de infarto, 30 vidas fueron salvadas por 1.000 pacientes tratados, y en los pacientes tratados entre siete y 12 horas, 21 vidas fueron salvadas por cada 1000. Aunque estos estudios no se han realizado con angioplastia se ha supuesto que los resultados comparables se pueden extrapolar.
Sin embargo, la evidencia procedente del estudio Occluded Artery Trial (OAT) de 2006 indica que los beneficios a más de 24 horas son poco probables. En este estudio 2.166 pacientes estables con IAM/ST con oclusiones totales de la arteria relacionada con el infarto fueron aleatorizados para angioplastia de rutina más stent y tratamiento médico óptimo o la terapia médica óptima solamente entre tres y 28 días después del infarto de miocardio. Los resultados en "cuatro años de seguimiento mostraron que la tasa acumulada de eventos primarios (un compuesto de la insuficiencia de muerte, reinfarto o insuficiencia cardíaca) no fue diferente entre el grupo angioplastia y el grupo con tratamiento médico (p = 0,20), aunque las tasas de reinfarto no fatal fueron mayor entre los pacientes tratados con angioplastia (p = 0,08).
Una explicación de esta mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo de angioplastia, sugiere Vladimir Dzavik de University Health Network en Toronto, Canadá, puede ser el aumento en la incidencia de la trombosis tardía del stent. Aunque no se encontraron diferencias cuando los datos se volvieron a analizar los datos del OAT en función de si los pacientes recibieron stents liberadores de fármacos o stents de metálicos, Dzavik cree que la introducción de los nuevos stents con fármacos podrían cambiar la historia.
La terapia con células madre puede hacer un caso para la reperfusión
La introducción de la terapia con células madre para el IAM/ST aportará un fuerte argumento para la revascularización tardía, de acuerdo con Andreas Zeiher de la Universidad de Frankfurt, Alemania. "No tendría ningún sentido infundir células madre en una arteria ocluida", dijo, "porque las células no tendrían ninguna posibilidad de llegar a donde se supone que deben estar." Los resultados del año 2006 del estudio piloto REPAIR-AMI probaron en más de 200 pacientes que la infusión intracoronaria de células progenitoras derivadas de médula ósea se asoció a una reducción de la muerte, la recurrencia de infarto de miocardio y de cualquier procedimiento de revascularización (p = 0,01).
Las células madre ejercen sus beneficios mediante la adhesión a la zona fronteriza del infarto y a la liberación de factores que protegen a los cardiomiocitos de la muerte celular adicional - y también puede contribuir a la formación de vasos sanguíneos. Más adelante en el año -Zeiher y sus colegas- esperan comenzar a reclutar pacientes para el estudio Bone Marrow Cells in Acute Myocardial Infarction (BAMI), con el objetivo de emplear células madre para pacientes que, cuatro días después de la reperfusión, todavía tienen una fracción de eyección por debajo del 45% . El estudio, cuyo objetivo es reclutar a 3.000 pacientes, ha sido financiado por una subvención de la Unión Europea y está siendo coordinado por el CES. "El objetivo de este trabajo será ver si podemos prevenir la progresión a la insuficiencia cardíaca", dice Zeiher.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/late-stemi-contoversies.aspx
Eplerenona
Efectos de la eplerenona versus placebo en la mortalidad cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes en clase II de la NYHA con falla sistólica.
Estudio de análisis de grupos de alto riesgo
Autores: Bertram Pitt - Piotr Ponikowski Lista de autores: Pitt Bertram, McMurray John, Krum Henry, van Veldhuisen Dirk J, Swedberg Karl, Shi Harry, Vincent John, Pocock Stuart, Zannad Faiez
En la insuficiencia cardíaca crónica moderada a grave y en la insuficiencia cardíaca pos infarto de miocardio, los antagonistas de la aldosterona mostraron que mejoran la supervivencia.
Recientemente el Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF), demostró reducción del criterio principal de valoración que fue la combinación de muerte de causa cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca (índice de riesgo [HR], 0,63; 95% intervalo de confanza [IC], 0,54 a 0,74; P < 0,001) en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica en clase funcional II de la NYHA.
Se desconocía si la eplerenona podía mejorar los resultados en pacientes con sintomatología leve, especialmente en los pacientes de alto riesgo (edad ≥ 75 años, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%, fracción de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, diabetes y presión arterial baja.
Métodos
Se incorporaron al estudio 2737 pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional II de la New York Heart Association y fracción de eyección igual o menor al 35% que fueron distribuidos en un grupo que recibió eplerenona (hasta 50 mg/día) o placebo. Hubo que interrumpir precozmente el tratamiento por razones éticas debido a la eficacia del fármaco y los pacientes fueron seguidos durante 7 meses.
Resultados y conclusiones
En el subgrupo de pacientes ≥ 75 años el índice de riesgo para el criterio principal de valoración fue de 0,66 (95% IC 0,49-0,88; P = 0,0044). El índice de riesgo fue también altamente significativo en los pacientes con baja fracción de eyección, diabetes, baja tasa de filtrado glomerular y con baja presión arterial.
Además, en estos subgrupos los criterios secundarios de valoración de cualquier causa de hospitalización y hospitalización por insuficiencia cardíaca fueron significativamente favorables para la epleronona en relación con el grupo placebo (P < 0,01). Se observó hiperpotasemia en el grupo que recibió eplerenona, pero sin alcanzar valores críticos.
El beneficio de la eplerenona sobre el criterio de valoración principal persistió durante los 7 meses siguientes y fue significativamente superior al placebo (HR 0,66; 95% IC 0,57-0,77; P < 0,0001).
La eficacia y seguridad de la eplerenona en pacientes de alto riesgo y la persistencia del beneficio durante los 7 meses de seguimiento, junto con los beneficios observados en el estudio EPHESUS muestran evidencia sólida a favor de este fármaco y su posicionamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y síntomas leves.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/707-3-EMPHASIS.aspx
The CRISP AMI Randomized Trial
Balón intraaórtico de contrapulsación y el tamaño del infarto de miocardio en pacientes con infarto agudo de cara anterior sin shock. Manesh R. Patel, MD;
El balón intraaórtico de contrapulsación es un componente de la revascularización en pacientes que se encuentran en shock cardiogénico. En modelos animales se observó que reduce el tamaño del infarto de miocardio cuando se lo aplica antes de la reperfusión.
Los autores de este estudio evaluaron el empleo rutinario del balón intraaórtico de contrapulsación antes de la reperfusión en pacientes con infarto de miocardio de cara anterior y supradesnivel del segmento ST, pero sin estado de shock. El objetivo fue evaluar si el procedimiento reducía el tamaño del infarto.
Métodos
Estudio multicéntrico, aleatorio abierto y controlado realizado en 30 instituciones de 9 países. El Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI Acute Myocardial Infarction (CRISP AMI) incorporó a 337 pacientes con infarto agudo de miocardio de cara anterior y supradesnivel del segment ST que no estaban en estado de shock. El estudio se realizó entre junio de 2009 y febrero de 2011.
El balón intraaórtico de contrapulsación se colocó antes del procedimiento de angioplastia intraluminal coronaria y se lo mantuvo funcionando durante un mínimo de 12 horas. Estos pacientes se compararon con un grupo que solo recibió angioplastia intraluminal coronaria.
El criterio principal de valoración fue el tamaño del infarto expresado como el porcentaje de masa ventricular izquierda medida por imagen de resonancia magnética 3 a 5 días después de la angioplastia.
Los criterios secundarios de valoración fueron cualquier causa de muerte dentro de los 6 meses y complicaciones vasculares y hemorragia mayor dentro de los 30 días.
Resultados
La mediana de tiempo entre el primer contacto y el momento de la angioplastia fue de 77 minutos (rango 53 a 114 minutos) para el grupo de pacientes que recibió el balón intraaórtico de contrapulsación y de 68 minutos (rango, 40 a 100 minutos) para el grupo que sólo fue sometido a la angioplastia (P = 0,04). No hubo diferencias significativas en el tamaño del infarto de miocardio entre ambos grupos, más bien se observó reducción no significativa en el grupo que no fue sometido al balón intraaórtico de contrapulsación.
No se observaron diferencias significativas en la mortalidad dentro de los 6 meses del tratamiento invasivo.
Richard W. Smalling, MD, PhD; Holger Thiele, MD; Huiman X. Barnhart, PhD; Yi Zhou, PhD; Praveen Chandra, MD; Derek Chew, MD; Marc Cohen, MD; John French, MBChB, PhD; Divaka Perera, MD; E. Magnus Ohman, MD Author Affiliations: Division of Cardiology, Departments of Medicine (Drs Patel and Ohman) and Biostatistics and Bioinformatics (Dr Barnhart), Clinical Trials Statistics Group (Dr Zhou), Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; Division of Cardiology, Memorial Hermann Heart and Vascular Institute, University of Texas, Houston (Dr Smalling); Departments of Internal Medicine and Cardiology, University of Leipzig Heart Center, Leipzig, Germany (Dr Thiele); Division of Cardiology, Medanta-The Medicity, Haryana, India (Dr Chandra); Department of Cardiovascular Medicine, Flinders Medical Center, Bedford Park, Australia (Dr Chew); Division of Cardiology, Newark Beth Israel Medical Center, Newark, New Jersey (Dr Cohen); Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Liverpool, Australia (Dr French); and Cardiovascular Division, King's College, London, England (Dr Perera).
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00833612
Publicación en JAMA: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/jama.2011.1280?etoc
IC pre y posparto
Insuficiencia cardíaca pre y posparto
Karen Sliwa-Hahnle (Cape Town, South Africa)
Existe información insuficiente sobre la enfermedad cardiovascular en las mujeres en edad fértil. El embarazo asociado a enfermedad cardíaca está considerado de alto riesgo y es la principal causa de muerte no obstétrica tanto en países en desarrollo como en países desarrollados.
El Dr. G Sinagra, deTrieste, Italia, destacó la complejidad del tratamiento de la enfermedad valvular en la mujer embarazada. En general, las insuficiencias son mejor toleradas que las estenosis, pero ambas deben ser controladas por un grupo multidisciplinario formado por el obstetra, el cardiólogo y el anestesista.
Se recomienda evitar el embarazo en la mujer con hipertensión pulmonar. El Dr. Sitbon de Clamart, Francia, destacó el hecho de que la mayoría de los casos de mala evolución fallecen dentro de los 14 días después del parto y esto hace imprescindible el control de la paciente en una unidad de cuidados intensivos.
El Dr. Chessa de Milán, Italia, informó sobre el tratamiento de la mujer embarazada con cardiopatía congenita. El embarazo en estas circunstancias afecta tanto a la madre como al feto y cada caso debe ser evaluado individualmente. Debido a que la insuficiencia cardíaca derecha con hipotensión es de alto riesgo, el Dr. Chessa propone en determinadas circunstancias, el reemplazo profiláctico de la válvula pulmonar en los casos de regurgitación moderada y grave. Se ignora, sin embrago, si este tratamiento evita las complicaciones por arritmias.
La miocardiopatía periparto es una complicación grave de etiología incierta que pone en peligro la vida de la paciente. Se presenta inmediatamente antes del parto y hasta dentro de los 6 meses después del mismo. El profesor Denise Hilfiker-Kleiner presentó datos nuevos sobre la fisiopatología de la miocardiopatía periparto.
Originariamente, se especuló que se debería a inflamación, mecanismos autoinmunes y apoptosis. Recientes investigaciones mostraron que se produce un desequilibrio en el estrés oxidativo vinculado a la división proteolítica de la hormona prolactina que se transforma en una potente molécula antiangiogénica, proapoptótica y proinflamatoria.
Las primeras experiencias con bromocriptina son prometedoras para la prevención y el tratamiento de la miocardiopatía periparto. Existen estudios en evolución en Alemania y en África y la European Society of Cardiology inició un registro sobre la miocardiopatía periparto que se desarrollará durante el año 2011.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/132-Sliwa-Hahnle.aspx
Controversias: HDL
Temas de controversia en prevención cardiovascular
¿Dónde estamos respecto del Colesterol HDL?
Julian Halcox (Cardiff, United Kingdom)
En una sesión fascinante Phillip Barter, Ulf Landmesser, Kastelein John y Christopher Cannon, propusieron a los asistentes un viaje desde la ciencia básica de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) en la biología vascular, a través de los estudios clínicos más recientes acerca del rol del HDL para el futuro de la terapia en este campo.
Al abrir la sesión hizo hincapié en que el HDL tiene una función mucho más amplia y compleja en la biología vascular que simplemente la mediación del transporte reverso del colesterol. Tiene funciones antioxidantes, antiinflamatorias, antiproliferativas y antiapoptóticas, vasodilatadoras, en la reparación vascular y la más novedosa de las funciones metabólicas de todas las HDL es que puede tener un papel que desempeñar en la protección de la pared vascular de la aterosclerosis.
Silenciar la expresión del DHCR24 (24-dehidrocolesterol reductasa) atenúa el efecto protector de las HDL en un modelo animal de lesión vascular independiente de la salida del colesterol. La identificación de esta vía como un nuevo blanco potencial para la terapia está en estudio. El colesterol HDL también parece mejorar el metabolismo de la glucosa estimulando la síntesis y secreción de insulina y aumentando la captación muscular de glucosa. Un reciente análisis de los datos del estudio publicado en Circulation ILUMINATE sugirió que el Torcetrapib mejora la sensibilidad a la insulina y deja sin efecto el aumento de la glucosa y la HbA1c en pacientes coronarios en tratamiento con estatinas.
Ulf Landmesser continuó este tema presentando datos que ilustran los efectos beneficiosos de HDL saludable sobre la inflamación, la reparación del endotelio y la generación de óxido nítrico que son menos evidentes en los pacientes coronarios. La pérdida de la actividad de la HDL paraoxonasa asociada puede ser relevante ya que puede aumentar la expresión de la apolipoproteína C-III aunque con más de 1000 diferentes lípidos y más de 70 proteínas presentes entre las funciones del HDL se necesita más investigación para saberlo con certeza.
John Kastelein nos llevó a la práctica clínica desafiando los conocimientos recibidos mediante la presentación de los datos que demuestran que altos niveles de HDL pueden no tener un efecto protector en algunos pacientes con enfermedad coronaria. Que el aumento de la capacidad de flujo reverso de colesterol HDL paradójicamente puede estar asociada con un peor resultado clínico, aunque se requieren mayores estudios.
Los factores genéticos asociados con un aumento de HDL-colesterol no tienen un impacto en la enfermedad CV- haciendo hincapié en la complejidad del campo y en los desafíos a que nos enfrentamos con la función del HDL. Un nuevo recombinante Apo-A1 (CER-001) diseñado en forma de pre-beta HDL parece ser altamente eficaz en la mediación de la salida del colesterol y sólo resta pasar al estudio clínico en una prueba de regresión con IVUS en pacientes con síndromes coronarios agudos.
La sesión fue clausurada por Chris Cannon quien presentó los datos del ensayo DEFINE con el fármaco Anacetrapib, uno de los dos nuevos inhibidores de la CETP en desarrollo clínico avanzado. Este agente tiene un efecto dramático sobre el metabolismo lipídico más del doble de C-HDL y una reducción de LDL-C de más de un tercio, sin tener un impacto negativo en el equilibrio electrolítico, en la presión arterial, la inflamación y la función renal. Este agente está siendo estudiado en un ensayo clínico a gran escala de los pacientes con EAC (REVEAL) como el otro antagonista de CETP dalcetrapib (Dal-resultados), que también ha tenido algunos resultados iniciales prometedores presentados en este congreso.
El consenso abrumador fue que el colesterol HDL, aunque complejo, sigue siendo un factor atractivo potencial para la terapia. Sin embargo, el colesterol LDL sigue siendo el objetivo principal de lípidos para la gestión de riesgo de ECV y todavía se necesitan estudios definitivos sobre los agentes moduladores de HDL antes de que un más amplio tratamiento de rutina de HDL pueda ser recomendado.
Marcapasos marco regulatorio
Marcapasos y tostadoras, regulados por las mismas normas en UE
Por Ben Hirschler
PARIS (Reuters) - Los marcapasos y las tostadoras eléctricas tienen poco en común, pero en Europa comparten el mismo marco regulatorio y cada vez más médicos creen que ese sistema normativo ya no cumple la función que debería.
El tema se ubicó este año en un primer plano en el encuentro anual de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), que está instando a una reforma de todo el esquema europeo de evaluación y aprobación de nueva tecnología médica.
El impulso para el cambio en Europa reactiva un debate caliente a ambos lados del Atlántico sobre cómo encarar la innovación en dispositivos que suelen salvar vidas, mientras al mismo tiempo se controlan sus riesgos.
En Estados Unidos, las firmas de tecnología médica miran con envidia el régimen regulatorio laxo de Europa y algunos republicanos emplearon el ejemplo europeo para regañar a la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA) por su proceso de aprobación más lento.
Los dispositivos de alta tecnología -desde stent coronarios y válvulas cardíacas artificiales hasta prótesis para reemplazo de caderas y rodillas- pueden ciertamente obtener autorización más rápido en Europa que en Estados Unidos.
Pero eso no siempre es bueno, según el doctor Alan Fraser, cardiólogo de la Cardiff University que dirigió una revisión de las regulaciones en la Unión Europea para la SEC.
"Suele suceder que los ensayos clínicos son realizados luego de la aprobación en Europa pero antes de la aprobación en Estados Unidos", indicó Fraser en una entrevista.
"Cuando hubo episodios aislados de dispositivos que fueron asociados con complicaciones, estos ocurrieron de manera desproporcionada en países con aprobación más temprana, y eso suele ser en Europa", agregó el experto.
Tanto en medicina cardíaca como en otras áreas se han producido problemas con una serie de dispositivos implantables, pero no sólo en Europa.
Según un paquete de medidas adoptado hace más de 20 años, los productores que comercializan estos dispositivos en Europa deben satisfacer los "requerimientos esenciales" sobre seguridad y desempeño, pero no necesariamente deben mostrar que el aparato beneficia a los pacientes.
PEDIDO DE UN SISTEMA EUROPEO UNIFICADO
Europa tampoco cuenta con un proceso centralizado de aprobación de dispositivos médicos, a diferencia de Estados Unidos, por lo que los fabricantes son libres de buscar autorización en cualquier país del bloque regional.
La sospecha es que esto lleva a las compañías a elegir las agencias de regulación que ofrecen menos complicaciones y revisiones más rápidas para autorizar la venta de sus productos.
A la SEC, en cambio, le gustaría que exista un sistema único coordinado en Europa, con más evaluaciones previas a la comercialización y mayor vigilancia luego de la aprobación, como parte de una iniciativa para acortar la brecha entre los sistemas de diversas partes del mundo.
"Al menos queremos ponernos de acuerdo en un proceso similar", dijo el presidente de la SEC, doctor Michel Komajda, del Hospital Pitie Salpetriere en París. "No sé si esto terminará con estándares realmente globales pero creo que es útil tener debates transatlánticos", añadió.
Dolor precordial
Dolor de pecho, ¿coronario o no?
- La Troponina de alta sensibilidad es un excelente discriminador.
- El uso de un algorritmo precoz para la toma de decisiones acorta el tiempo de incertidumbre y facilita el uso más eficiente de los recursos financieros reduciendo la cantidad de coronariografías precoces evitables.
La utilización de las determinaciones de alta sensibilidad de las troponinas cardíacas (hs-cTnT) en la práctica clínica ha ayudado a los médicos a detectar y tratar a los pacientes con infarto agudo de miocardio antes que con las pruebas convencionales. Pero, la alta sensibilidad de los ensayos también han causado bastante confusión entre los médicos en cuanto a la interpretación, en particular en los casos de elevaciones menores.
Ahora, muchos pacientes con trastornos cardiovasculares, tales como taquiarritmias, urgencias hipertensivas e insuficiencia cardíaca también tienen tests "positivos de troponina" debido a su alta sensibilidad en ausencia de una obstrucción coronaria.
Los resultados del estudio multicéntrico internacional APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation) podrían ayudar en este sentido. Fueron analizadas las características completas de 887 pacientes que se habían presentado al servicio de urgencias con dolor torácico agudo. Los investigadores de este estudio se centraron en el diagnóstico diferencial clínico más difícil en pacientes con dolor torácico agudo: IAM vs otras patologías cardiacas o no. Se dieron cuenta que mediante la aplicación de un algoritmo simple, que contempla la presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma, los valores al ingreso y los cambios de hs-cTnT en la primera hora distingue con precisión a los dos grupos. Los cambios absolutos de hs-cTnT fueron mucho más discriminatorios que los cambios relativos.
Sorprendentemente, los cambios absolutos de hs-cTnT tan bajos como 0,005 mcg / l tuvieron la mejor capacidad de discriminación en el diagnóstico diferencial del IAM y las otras enfermedades cardíacas o no. 98,4% de los pacientes con IAM tenían al ingreso valores por encima de 0.028 mcg / l, o cambios absolutos de más de 0.005 mcg / l en la primera hora.
La alta precisión diagnóstica de la utilización combinada de hs-cTnT en la presentación y una hora más tarde, agrega un área bajo la curva de 0,94. En tiempos de escasez de recursos, la asignación eficiente de los recursos de diagnóstico invasivo será cada vez más decisiva en la práctica clínica.
Los pacientes que consultan por dolor torácico agudo son muy diferentes en cuanto a edad y comorbilidades, por lo tanto, la actitud con respecto a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos también debe serlo.
El nivel de probabilidad pre-test necesarios para emplear procedimientos de diagnóstico más invasivas - tales como una angiografía coronaria – no sólo varía mucho entre los pacientes, sino también los médicos y debería incorporarse a un análisis de la curva de decisiones.
Los investigadores demostraron que, una vez más, el uso combinado de los valores de presentación de hs-cTnT y su cambio a principios de la primera hora resultaron de gran ayuda con el fin de asignar correctamente los diagnósticos más invasivos en pacientes con dolor torácico agudo y al mismo tiempo condujeron a una reducción sustancial de coronariografía precoces evitables.
En resumen, los umbrales óptimos de troponina hs-cTnT para la toma de decisiones terapéuticas - tanto al inicio del estudio y posteriormente, - continúa siendo un tema de debate. La aplicación del algoritmo de los investigadores puede llevar a tomar decisiones terapéuticas más tempranas reduciendo el tiempo de incertidumbre para los pacientes y facilitando un uso más eficiente de los recursos financieros y una reducción sustancial coronariografías evitables .
Colaboradores: Philip Haaf, MD1; Beatrice Drexler, MD1; Tobias Reichlin, MD1,2; Raphael Twerenbold, MD1; Miriam Reiter, MD1; Julia Meissner, MD1; Nora Schaub, MD1; Claudia Stelzig, MSc1; Michael Freese, RN1; Amely Heinzelmann, MD1; Christophe Meune, MD PhD1,3; Cathrin Balmelli, MD1; Heike Freidank, MD4; Katrin Winkler, MD5,6; Willibald Hochholzer, MD1,7; Kris Denhaerynck1 and Christian Mueller, MD1,2 1Department of Internal Medicine, University Hospital, Basel; 2Department of Cardiology, University Hospital, Basel; 3Paris Descartes University, Cardiology department, Cochin Hospital, APHP, Paris, France; 4Department of Laboratory Medicine, University Hospital, Basel, all in Switzerland; 5Servicio de Pneumologia, Hospital del Mar - IMIM, UPF, CIBERES, ISC III, Barcelona, Spain; 6Servicio de Urgencias, Hospital del Mar - IMIM, Barcelona, Spain; 7TIMI Study Group, Cardiovascular Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA
Mortalidad después IAM
¿De qué mueren los pacientes después de un infarto con tratamiento óptimo?
- El riesgo de muerte está relacionado con la con la edad (> 75 años), la gravedad de la enfermedad cardiaca (tamaño del infarto, enfermedad más arteria coronaria más extendida), enfermedades asociadas, como diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares, cáncer o la persistencia del hábito de fumar.
- La angiografía coronaria durante la hospitalización inicial y parece reducir el riesgo de muerte.
El registro francés de infarto agudo de miocardio con elevación del ST y sin elevación del ST- (FAST-MI) es una encuesta nacional de pacientes hospitalizados por IAM en Francia a finales de 2005, durante un período de un mes. Los pacientes incluidos serán seguidos por un período de 10 años después del primer ataque al corazón. A los tres años, menos del 5% de los pacientes se han perdido durante el seguimiento.
De una población de 3.670 pacientes incluidos en el registro, 3.262 sobrevivieron a la hospitalización inicial, y tenía una prescripción de fármacos completa al alta disponible. Entre ellos, 1.586 (49%) recibieron tratamiento óptimo (TMO).
A los tres años la supervivencia fue del 88% en pacientes tratados de manera óptima, en comparación con el 77,5% en aquellos que no recibieron todos los medicamentos recomendados. Después de tomar en cuenta el perfil inicial de los pacientes y la severidad de su evento coronario, hubo una reducción del 18% en el riesgo de muerte en pacientes que recibieron terapia médica óptima.
El análisis de los factores relacionados con la mortalidad durante estos tres años en los pacientes que recibieron tratamiento óptimo mostró que el riesgo de muerte estaba relacionado con la edad avanzada (> 75 años), la gravedad de la enfermedad cardiaca (infarto mayor, una enfermedad coronaria más extensa), condiciones asociadas como diabetes mellitus, derrames cerebrales, cáncer o el tabaquismo persistente. Los pacientes que habían tenido una angiografía coronaria durante la hospitalización inicial tenían un riesgo significativamente reducido de morir.
Estos hallazgos sugieren que todavía hay margen de mejora en los pacientes que reciben el mejor tratamiento médico posible, de estos pacientes, el 12% mueren durante los 3 años siguientes al primer ataque al corazón.
Un uso más amplio de la angiografía coronaria y la revascularización del miocardio durante la hospitalización inicial es probable que tengan una influencia favorable en los resultados a largo plazo. Además, son necesarios esfuerzos adicionales en el manejo de los grandes infartos, de prevenir y tratar la insuficiencia cardiaca, y en las condiciones asociadas como la diabetes. Fumar también es una conducta de riesgo que debe ser combatida sin tregua.
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/FAST-MI-secondary-prevention-therapy.aspx
IAM / EPOC
Infarto de miocardio y otras enfermedades asociadas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Birgitte F. Sode, Morten Dahl,Børge G. Nordestgaard* Department of Clinical Biochemistry, Herlev Hospital, Copenhagen University Hospital, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Herlev Ringvej 75, DK-2730 Herlev, Dinamarca brno@heh.regionh.dk
Objetivos
El infarto de miocardio es la enfermedad asociada más importante en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la que tiene mayores posibilidades terapéuticas y preventivas para mejorar el pronóstico global de los pacientes con EPOC. Los autores evaluaron la importancia del infarto de miocardio y otras enfermedades asociadas en pacientes con EPOC en la población general.
Métodos y resultados
Se emplearon datos de toda la población danesa desde 1980 hasta 2006, que comprendieron 140 millones de años- persona de seguimiento. Utilizaron información de cuatro registros nacionales con seguimiento del 100% y detectaron los casos de EPOC diagnosticados alguna vez (n = 313.958) y los casos nuevos de primer infarto de miocardio (n = 422.344), cáncer de pulmón (n = 116.629), fractura de cadera (n = 53.756), depresión (n = 93.038) y diabetes mellitus (n = 292.228).
Los índices de riesgo con ajuste multifactorial para la asociación de por vida con el EPOC diagnosticado alguna vez fueron 1,26 (IC del 95% 1,25-1,27) para el infarto de miocardio, 2,05 (2,03-2,08) para el cáncer de pulmón, 2,12 (2,07-2,17) para la fractura de cadera, 1,74 (1,70-1,77) para la depresión y 1,21 (1,20-1,23) para la diabetes mellitus, en relación con los controles.
Las estimaciones de riesgo más altas fueron en mujeres y en los grupos etarios más jóvenes. Antes de la primera hospitalización por EPOC, los cocientes de probabilidades (odds ratios, OR) con ajuste multifactorial fueron 1,47 (1,44-1,49) para el infarto de miocardio, 3,68 (3,52-3,84) para el cáncer de pulmón, 1,16 (1,13-1,18) para la fractura de cadera, 1,88 (1,80-1,96) para la depresión y 1,16 (1,13-1,18) para la diabetes mellitus, en relación con controles emparejados. Los valores correspondientes tras la hospitalización por EPOC fueron 0,74 (0,73-0.76), 1,48 (1,45-1,51), 1,23 (1,20-1,27), 1,21 (1,18-1,24) y 0,83 (0,81-0,85), respectivamente.
Conclusión
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asoció con mayores tasas de infarto de miocardio, cáncer de pulmón, diabetes, fractura de cadera y depresión, pero la fuerza de estas asociaciones se modificó después de la primera hospitalización por EPOC. Estas asociaciones pueden estar relacionadas con factores genéticos o de hábitos de vida y ambientales y por lo tanto es probable que estos factores tengan impacto adverso sobre la salud, aparte de la EPOC en sí.
ns. Mitral
El estudio STICH: Influencia de la plástica de la válvula mitral sobre la supervivencia en el tratamiento quirúrgico para la insuficiencia cardíaca isquémica
STICH: Influence of mitral valve repair on survival in the surgical treatment for Ischemic heart failure trial
Autores: MA Deja, V Rao, B Sun, YL Chua, R Daly, M Senni, L Menicanti, E Velazquez
La insuficiencia mitral (IM) funcional disminuye la supervivencia en pacientes con miocardiopatía isquémica. Aún no se sabe si la revascularización quirúrgica mejora la supervivencia en la insuficiencia mitral isquémica. La plástica mitral durante la derivación aortocoronaria (DAC), para aumentar la supervivencia en pacientes con IM moderada sigue en discusión.
El estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) aleatorizó a 1.212 pacientes a recibir tratamiento médico (TM) basado en la evidencia o TM con DAC, pero dejó para el cirujano la decisión sobre el reemplazo de la válvula mitral. En este trabajo se evalúa la influencia pronóstica de la gravedad de la IM al inicio del estudio y se compara la supervivencia de pacientes con IM de diversa gravedad según la asignación a TM o DAC. Se compara también la supervivencia entre los pacientes con IM de moderada a grave con plástica de la válvula mitral o sin ella durante la DAC en relación con los pacientes asignados a TM.
Métodos
Los pacientes con fracción de eyección ≤ 35% y enfermedad coronaria con posibilidad de efectuar DAC fueron aleatorizados en 99 servicios de todo el mundo a tratamiento médico (TM) con DAC o sin ella.
La gravedad de la IM se determinó al inicio del estudio como ausente/mínima, leve, moderada o grave. La decisión de tratar la válvula mitral durante la DAC se dejó en manos del cirujano. El criterio principal de valoración fue la muerte por todas las causas y se evaluó en 1.207 (99,6%) de los 1.212 pacientes aleatorizados durante los últimos cuatro meses de 2010.
Resultados
De los 1212 pacientes aleatorizados, 435 (36%) tenían IM ausente/mínima, 554 (46%) leve, 181 (15%) moderada y 39 (3%) grave. Si se excluyen las superposiciones, hubo 401 pacientes con IM ausente/mínima, 493 con IM leve y 195 con IM de moderada a grave disponibles para el análisis por protocolo.
En la rama de tratamiento médico, se produjeron 67 muertes (33%) en pacientes con IM ausente/mínima, 107 (47%) con IM leve y 53 (51%) con IM de moderada a grave. La DAC disminuyó significativamente la mortalidad en los pacientes con IM leve (86 muertes [32%]).
En pacientes con IM de moderada a grave, se produjeron 22 muertes (52%) entre los pacientes con DAC sola y 21 muertes (43%) entre 49 pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral. Tras ajustar para las variables pronosticas basales índice de riesgo para la DAC con cirugía mitral vs. DAC sola fue 0,45 (IC del 95% 0,23-0,90; p=0,025).
Conclusiones
En pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo e IM leve, la DAC sola aumenta la supervivencia. En pacientes con IM de moderada a grave, agregar la plástica de la válvula mitral a la DAC tiende a disminuir el riesgo perioperatorio y aumenta la supervivencia en relación con la DAC sola o el TM solo.
Comentario: Alec Vahanian (Francia)
El estudio STICH fue un estudio aleatorizado con 1212 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%, en quienes era posible la DAC. Esta presentación es un subanálisis de los resultados centrado sobre la influencia pronóstica de la gravedad de la IM. Se compara la supervivencia entre pacientes con IM de moderada a grave, según se haya realizado o no la plástica de la válvula mitral cuando se efectuó la DAC.
Los pacientes con IM moderada o grave tuvieron peores características en la consulta y mayor riesgo operatorio. La evaluación al comienzo del estudio genera los siguientes comentarios. Primero, hay limitaciones en la evaluación de la gravedad de la IM. No se proporcionan los criterios precisos para la cuantificación. Segundo, las diferentes características de los pacientes con IM isquémica con disfunción ventricular izquierda dan lugar a preguntarnos si la IM es el huevo o la gallina.
En pacientes que, según la aleatorización, recibieron tratamiento médico, la evolución fue peor en los pacientes con IM y el pronóstico fue paralelo a la gravedad de la IM. Al no haber análisis multifactorial, sin embargo, no es posible saber si la IM fue un factor pronóstico independiente de mala evolución.
Los pacientes sometidos a reemplazo tuvieron peor FEVI, pero su mortalidad operatoria fue de sólo el 2%. La mortalidad por todas las causas fue del 41% a los 5 años, significativamente menor que la de los pacientes sometidos a DAC sola o a tratamiento médico. Estos datos se deben interpretar con cautela por varios motivos: la decisión para el reemplazo de la válvula mitral se dejó para el cirujano y esto bien podría llevar a la heterogeneidad en las técnicas de reparación con las consecuencias inherentes sobre los resultados. La falta de aleatorización, así como de análisis multifactorial, no permite sacar una conclusión firme sobre el valor agregado del reemplazo de la válvula mitral. Por último, falta información sobre la incidencia de IM residual o, más importante aún, de IM recidivante, que es un factor pronóstico muy importante en estos pacientes.
En el futuro, debemos mejorar la evidencia para el empleo de reparación de la válvula mitral en pacientes que sufren IM isquémica y son sometidos a DAC. A estos fines, será necesario trabajar en varias direcciones: evaluar la estrategia mediante estudios aleatorizados, que constituyen la única manera de controlar los numerosos factores de confusión presente en la IM isquémica; la evaluación preoperatoria debe emplear una cuantificación uniforme de la IM en reposo e idealmente durante el estrés.
También son necesarios estudios de la viabilidad miocárdica en estos pacientes con baja fracción de eyección. Asimismo, se deben mejorar las técnicas, tanto para la anuloplastia como para los dispositivos de reestructuración ventricular izquierda. Por último, será importante evaluar las posibilidades de las técnicas con catéter en este grupo de pacientes que a menudo son de alto riesgo quirúrgico debido a sus morbilidades asociadas.
En resumen, los datos de este trabajo son interesantes porque corresponden a una gran serie con seguimiento prolongado y exhaustivo, pero no son suficientes para aumentar el nivel de evidencia de las recomendaciones sobre el reemplazo de la válvula mitral durante la DAC del nivel C al nivel B.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pages/710-6-STICH.aspx
MÁS?... ►
IntraMed - Artículos - Congreso Europeo de Cardiología 2011: - Enviado mediante la barra Google
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