Cuestionado el test de detección precoz del cáncer de próstata
La reducción de mortalidad que se consigue con el test del PSA es pequeña | El tratamiento comporta un riesgo alto de impotencia e incontinencia urinaria
Salud | 27/11/2011 - 02:46h
Una prueba ampliamente utilizada para la detección precoz del cáncer de próstata, el test del PSA, se emplea de manera abusiva, a veces incorrecta y con importantes daños colaterales para algunos de los hombres a los que se hace la prueba. A raíz de los resultados de dos amplios estudios que han evaluado los beneficios y riesgos del test del PSA, oncólogos y urólogos coinciden en que debe dejar de realizarse de manera indiscriminada y defienden que se evalúe caso por caso a quién le conviene la prueba. La decisión de medir o no el PSA, según las últimas recomendaciones de las sociedades médicas, debe ser tomada de manera individual por cada hombre tras haber consultado con su médico qué ventajas y qué limitaciones tiene.
En los países desarrollados, con 650.000 casos diagnosticados en el 2008, el cáncer de próstata es el más frecuente entre la población masculina. Es el tercero en mortalidad, por detrás del de pulmón y del colorrectal, con 136.500 muertes en el 2008, según datos de la Sociedad Americana del Cáncer.
Al ser un cáncer tan frecuente en la población masculina como el de mama en la femenina, sería deseable tener un método de diagnóstico precoz equivalente a la mamografía. La lógica del diagnóstico precoz es que, si se detecta un tumor en sus inicios, la probabilidad de curación es mayor que si se detecta cuando ya se ha extendido a otros órganos.
Con este razonamiento, el test del PSA se ha empleado masivamente para la detección precoz del cáncer de próstata desde su introducción a finales de los años ochenta. Pero la biología del cáncer de próstata es diferente de la del cáncer de mama, y el equilibrio de beneficios y riesgos que se da en la mamografía no es el mismo que en el test del PSA.
La gran mayoría de los cánceres de próstata se acompañan de un nivel anormalmente alto de una proteína segregada por la próstata llamada antígeno prostático específico (PSA, por sus iniciales en inglés). Esta proteína es precisamente lo que se mide en el test para la detección precoz del cáncer de próstata.
El problema es que hay algunos cánceres en que el nivel de PSA sigue siendo normal, y que, por tanto, no se pueden detectar con el test. Y un problema adicional es que hay otras afecciones de la próstata que son benignas y que también elevan el PSA, como la hiperplasia (o aumento del tamaño de la próstata, común en hombres mayores de 50 años). Por tanto, cuando se detecta un nivel elevado de PSA en un análisis, es preciso realizar pruebas complementarias para comprobar si hay un tumor en la próstata. Estas pruebas suelen incluir un tacto rectal –en que un especialista palpa la próstata en busca de masas tumorales utilizando un guante adecuadamente lubricado– y, si persisten las sospechas, una biopsia que aclarará finalmente si hay células cancerosas en la próstata.
La biopsia no es una exploración inocua. Requiere acceder a la próstata y extraer células para analizarlas en el laboratorio, lo cual puede resultar doloroso y causar sangrados o infecciones urinarias. "El 85% de las biopsias de próstata son negativas", es decir, son falsas alarmas del PSA, informa Joan Carles, jefe de sección del servicio de oncología del hospital Vall d'Hebron.
En el otro 15%, las que son positivas, se plantea un dilema. ¿Qué hacer cuando se detectan células cancerosas en la próstata? Lo más habitual es intervenir. Al fin y al cabo, el objetivo de la detección precoz es curar el cáncer antes de que se extienda a otros órganos. En algunos casos se extirpa la próstata en una intervención quirúrgica. En otros se aplican tratamientos de radioterapia y hormonoterapia. Y se asume un riesgo de que estos tratamientos causen impotencia o incontinencia urinaria. El porcentaje de pacientes que sufren estas secuelas de manera permanente varía de unos hospitales a otros, pero en los mejores centros las cifras se sitúan en un 15% para la impotencia y en un 6% para la incontinencia urinaria.
Este riesgo se asume pese a que, en la gran mayoría de los casos, no sería necesario intervenir. El cáncer de próstata es por lo general una enfermedad de evolución lenta con la que se puede convivir durante décadas sin que llegue a causar molestias. Se ha demostrado que un tercio de los hombres mayores de 50 años tienen cáncer de próstata, aunque la mayoría de ellos nunca llegan a saberlo. Pero hay una minoría de casos en que el cáncer de próstata es agresivo y puede llegar a causar la muerte del paciente. A falta de una prueba que permita distinguir los cánceres de próstata de evolución rápida de los de evolución lenta, por precaución suelen tratarse todos como si pudieran ser agresivos.
La prueba del PSA se ha utilizado, así, de manera masiva durante veinte años sin que nadie hubiera evaluado bien su eficacia. Se daba por supuesto que los beneficios de la detección precoz justificarían los riesgos de las biopsias y los tratamientos innecesarios. Finalmente, un gran estudio europeo y otro estadounidense han cuantificado los pros y contras de la prueba. Con resultados sorprendentes.
El estudio europeo, en el que han participado 182.160 hombres de 50 a 74 años, ha detectado cánceres de próstata en un 8,2% de los hombres que se hacen la prueba del PSA y en un 4,8% de los hombres que no se la hacen. Por tanto, el PSA permite detectar casi el doble de cánceres. Lo sorprendente es que la mortalidad por cáncer de próstata en los nueve años siguientes sólo es un 20% más baja en hombres en que se analiza el PSA. Lo cual demuestra que una parte sustancial de los cánceres detectados no son mortales y no requerirían un tratamiento agresivo.
La investigación no ha observado ningún beneficio de medir el PSA en hombres menores de 55 años ni en mayores de 70. Sólo ha detectado una reducción de mortalidad en la franja de 55 a 69. Una reducción modesta, además: haría falta hacer la prueba del PSA a 1.410 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata en un periodo de nueve años. Y que, para prevenir esta muerte, haría falta tratar de cáncer de próstata a 48 hombres.
El estudio estadounidense, con 76.693 participantes de 55 a 74 años, no ha conseguido detectar que la prueba del PSA reduzca la mortalidad sobre un periodo de 7 años. Pero "es un estudio menos consistente que el europeo", advierte Joaquim Bellmunt, jefe del servicio de oncología del hospital del Mar. Su principal inconveniente es que más de la mitad de los hombres a los que no les tocó hacerse la prueba del PSA en el estudio –el llamado grupo control– se la hicieron por su cuenta, lo que distorsionó los resultados.
En conjunto, "los datos indican que el test del PSA puede ayudar a reducir la mortalidad por cáncer de próstata en la franja de edad de 55 a 69 años", sostiene Joaquim Bellmunt. Decidir si esta reducción de mortalidad justifica los inconvenientes de diagnosticar y tratar cánceres que nunca llegarían a causar síntomas, añade el oncólogo, "es una cuestión que debe individualizarse para cada paciente".
A raíz de estos dos estudios, la Sociedad Americana de Cáncer y la Asociación Urológica Americana han elaborado nuevas recomendaciones sobre la detección precoz del cáncer de próstata. Ambas sociedades recomiendan que cada paciente decida con la ayuda de un médico si quiere medirse o no el PSA.
Ambas sociedades coinciden también en que el PSA no debe medirse en hombres con una esperanza de vida inferior a diez años. "Hoy día aún es habitual pedir la prueba del PSA para mayores de 75 años y no tiene sentido", sostiene Bellmunt. "Aunque tengan cáncer de próstata, no es preciso complicarles la vida con biopsias y tratamientos agresivos porque morirán por otra causa".
Una vez analizados los pros y contras del test del PSA, ¿qué hacen los especialistas que mejor conocen la cuestión? "Yo no me he hecho la prueba", contesta Joan Carles. A sus 51 años, por edad podría ser candidato a hacérsela. Pero no tiene antecedentes familiares que le hagan sospechar de un riesgo alto de sufrir un cáncer de próstata agresivo. "Y si me saliera un PSA elevado, probablemente me haría una biopsia y, si saliera positiva, probablemente me trataría el cáncer", afirma. Desde su punto de vista, en su caso concreto, "los riesgos superan a los beneficios".
Una estrategia alternativa, apunta Bellmunt, es esperar a ver cómo evoluciona el cáncer antes de iniciar ningún tratamiento. De este modo, se podrían tratar únicamente los cánceres agresivos y se evitarían los efectos secundarios de tratar los más inocuos. Pero aún ningún estudio ha avalado esta estrategia, aunque se ha iniciado uno para evaluarla.
De cara al futuro, los médicos esperan que se desarrollen nuevas pruebas de diagnóstico que permitan distinguir, analizando las células obtenidas en la biopsia, qué cánceres de próstata son agresivos y cuáles serán de evolución lenta y merecen un tratamiento más conservador.
Cuestionado el test de detección precoz del cáncer de prósta
En los países desarrollados, con 650.000 casos diagnosticados en el 2008, el cáncer de próstata es el más frecuente entre la población masculina. Es el tercero en mortalidad, por detrás del de pulmón y del colorrectal, con 136.500 muertes en el 2008, según datos de la Sociedad Americana del Cáncer.
Al ser un cáncer tan frecuente en la población masculina como el de mama en la femenina, sería deseable tener un método de diagnóstico precoz equivalente a la mamografía. La lógica del diagnóstico precoz es que, si se detecta un tumor en sus inicios, la probabilidad de curación es mayor que si se detecta cuando ya se ha extendido a otros órganos.
Con este razonamiento, el test del PSA se ha empleado masivamente para la detección precoz del cáncer de próstata desde su introducción a finales de los años ochenta. Pero la biología del cáncer de próstata es diferente de la del cáncer de mama, y el equilibrio de beneficios y riesgos que se da en la mamografía no es el mismo que en el test del PSA.
La gran mayoría de los cánceres de próstata se acompañan de un nivel anormalmente alto de una proteína segregada por la próstata llamada antígeno prostático específico (PSA, por sus iniciales en inglés). Esta proteína es precisamente lo que se mide en el test para la detección precoz del cáncer de próstata.
El problema es que hay algunos cánceres en que el nivel de PSA sigue siendo normal, y que, por tanto, no se pueden detectar con el test. Y un problema adicional es que hay otras afecciones de la próstata que son benignas y que también elevan el PSA, como la hiperplasia (o aumento del tamaño de la próstata, común en hombres mayores de 50 años). Por tanto, cuando se detecta un nivel elevado de PSA en un análisis, es preciso realizar pruebas complementarias para comprobar si hay un tumor en la próstata. Estas pruebas suelen incluir un tacto rectal –en que un especialista palpa la próstata en busca de masas tumorales utilizando un guante adecuadamente lubricado– y, si persisten las sospechas, una biopsia que aclarará finalmente si hay células cancerosas en la próstata.
La biopsia no es una exploración inocua. Requiere acceder a la próstata y extraer células para analizarlas en el laboratorio, lo cual puede resultar doloroso y causar sangrados o infecciones urinarias. "El 85% de las biopsias de próstata son negativas", es decir, son falsas alarmas del PSA, informa Joan Carles, jefe de sección del servicio de oncología del hospital Vall d'Hebron.
En el otro 15%, las que son positivas, se plantea un dilema. ¿Qué hacer cuando se detectan células cancerosas en la próstata? Lo más habitual es intervenir. Al fin y al cabo, el objetivo de la detección precoz es curar el cáncer antes de que se extienda a otros órganos. En algunos casos se extirpa la próstata en una intervención quirúrgica. En otros se aplican tratamientos de radioterapia y hormonoterapia. Y se asume un riesgo de que estos tratamientos causen impotencia o incontinencia urinaria. El porcentaje de pacientes que sufren estas secuelas de manera permanente varía de unos hospitales a otros, pero en los mejores centros las cifras se sitúan en un 15% para la impotencia y en un 6% para la incontinencia urinaria.
Este riesgo se asume pese a que, en la gran mayoría de los casos, no sería necesario intervenir. El cáncer de próstata es por lo general una enfermedad de evolución lenta con la que se puede convivir durante décadas sin que llegue a causar molestias. Se ha demostrado que un tercio de los hombres mayores de 50 años tienen cáncer de próstata, aunque la mayoría de ellos nunca llegan a saberlo. Pero hay una minoría de casos en que el cáncer de próstata es agresivo y puede llegar a causar la muerte del paciente. A falta de una prueba que permita distinguir los cánceres de próstata de evolución rápida de los de evolución lenta, por precaución suelen tratarse todos como si pudieran ser agresivos.
La prueba del PSA se ha utilizado, así, de manera masiva durante veinte años sin que nadie hubiera evaluado bien su eficacia. Se daba por supuesto que los beneficios de la detección precoz justificarían los riesgos de las biopsias y los tratamientos innecesarios. Finalmente, un gran estudio europeo y otro estadounidense han cuantificado los pros y contras de la prueba. Con resultados sorprendentes.
El estudio europeo, en el que han participado 182.160 hombres de 50 a 74 años, ha detectado cánceres de próstata en un 8,2% de los hombres que se hacen la prueba del PSA y en un 4,8% de los hombres que no se la hacen. Por tanto, el PSA permite detectar casi el doble de cánceres. Lo sorprendente es que la mortalidad por cáncer de próstata en los nueve años siguientes sólo es un 20% más baja en hombres en que se analiza el PSA. Lo cual demuestra que una parte sustancial de los cánceres detectados no son mortales y no requerirían un tratamiento agresivo.
La investigación no ha observado ningún beneficio de medir el PSA en hombres menores de 55 años ni en mayores de 70. Sólo ha detectado una reducción de mortalidad en la franja de 55 a 69. Una reducción modesta, además: haría falta hacer la prueba del PSA a 1.410 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata en un periodo de nueve años. Y que, para prevenir esta muerte, haría falta tratar de cáncer de próstata a 48 hombres.
El estudio estadounidense, con 76.693 participantes de 55 a 74 años, no ha conseguido detectar que la prueba del PSA reduzca la mortalidad sobre un periodo de 7 años. Pero "es un estudio menos consistente que el europeo", advierte Joaquim Bellmunt, jefe del servicio de oncología del hospital del Mar. Su principal inconveniente es que más de la mitad de los hombres a los que no les tocó hacerse la prueba del PSA en el estudio –el llamado grupo control– se la hicieron por su cuenta, lo que distorsionó los resultados.
En conjunto, "los datos indican que el test del PSA puede ayudar a reducir la mortalidad por cáncer de próstata en la franja de edad de 55 a 69 años", sostiene Joaquim Bellmunt. Decidir si esta reducción de mortalidad justifica los inconvenientes de diagnosticar y tratar cánceres que nunca llegarían a causar síntomas, añade el oncólogo, "es una cuestión que debe individualizarse para cada paciente".
A raíz de estos dos estudios, la Sociedad Americana de Cáncer y la Asociación Urológica Americana han elaborado nuevas recomendaciones sobre la detección precoz del cáncer de próstata. Ambas sociedades recomiendan que cada paciente decida con la ayuda de un médico si quiere medirse o no el PSA.
Ambas sociedades coinciden también en que el PSA no debe medirse en hombres con una esperanza de vida inferior a diez años. "Hoy día aún es habitual pedir la prueba del PSA para mayores de 75 años y no tiene sentido", sostiene Bellmunt. "Aunque tengan cáncer de próstata, no es preciso complicarles la vida con biopsias y tratamientos agresivos porque morirán por otra causa".
Una vez analizados los pros y contras del test del PSA, ¿qué hacen los especialistas que mejor conocen la cuestión? "Yo no me he hecho la prueba", contesta Joan Carles. A sus 51 años, por edad podría ser candidato a hacérsela. Pero no tiene antecedentes familiares que le hagan sospechar de un riesgo alto de sufrir un cáncer de próstata agresivo. "Y si me saliera un PSA elevado, probablemente me haría una biopsia y, si saliera positiva, probablemente me trataría el cáncer", afirma. Desde su punto de vista, en su caso concreto, "los riesgos superan a los beneficios".
Una estrategia alternativa, apunta Bellmunt, es esperar a ver cómo evoluciona el cáncer antes de iniciar ningún tratamiento. De este modo, se podrían tratar únicamente los cánceres agresivos y se evitarían los efectos secundarios de tratar los más inocuos. Pero aún ningún estudio ha avalado esta estrategia, aunque se ha iniciado uno para evaluarla.
De cara al futuro, los médicos esperan que se desarrollen nuevas pruebas de diagnóstico que permitan distinguir, analizando las células obtenidas en la biopsia, qué cánceres de próstata son agresivos y cuáles serán de evolución lenta y merecen un tratamiento más conservador.
Cuestionado el test de detección precoz del cáncer de prósta
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