Neuropatía periférica inducida por quimioterapia
> Lea el artículo en inglésGeneralmente empieza en manos y pies, y sube gradualmente por los brazos y las piernas. A veces se siente un hormigueo o un adormecimiento. Otras veces, es más como un pinchazo o un dolor ardiente, o sensibilidad a la temperatura. Puede incluir un dolor punzante y agudo, que puede hacer difícil realizar las tareas diarias como abotonarse la camisa, separar monedas en un bolso o caminar. Alrededor de 30 a 40% de los pacientes de cáncer tratados con quimioterapia experimentan estos síntomas: una afección llamada neuropatía periférica inducida por quimioterapia (chemotherapy-induced peripheral neuropathy, CIPN).
En la parte superior, numerosas fibras verdes (fluorescentes por tinción con la proteína pan-neuronal PGP9.5) muestran inervación normal en los tejidos de la piel tomados de la palma de la mano de un voluntario sano, donde la coloración azul representa el colágeno. En la parte inferior, la falta de color verde indica una pérdida de la inervación de la epidermis de la palma de la mano en un paciente con neuropatía crónica inducida por la quimioterapia. (Imágenes cortesía del doctor Patrick Dougherty del Centro Oncológico M. D. Anderson, producidas con la colaboración del laboratorio del doctor William Kennedy de la Universidad de Minnesota)"La neuropatía periférica puede ser un efecto secundario increíblemente debilitante", explicó la doctora Ann O'Mara, jefa del Programa de Cuidados Paliativos del NCI en la División de Prevención del Cáncer. "No podemos predecir quién la va a padecer ni en qué grado. Por lo tanto hay muchas preguntas sobre este tema, en cuanto a su prevención y tratamiento".
Fuera de los estudios clínicos, los síntomas de la CIPN son comúnmente tratados de forma similar a otros tipos de neuralgias; es decir, con una combinación de terapia física, terapias complementarias tales como masajes y acupuntura, y medicamentos que pueden incluir esteroides, antidepresivos, antiepilépticos y opiáceos para controlar el dolor grave. Pero estos tratamientos no han demostrado ser realmente eficaces para tratar la CIPN, y prácticamente todos los medicamentos para el tratamiento de la neuropatía periférica producen sus propios efectos secundarios.
Vivir con neuropatía
Cynthia Chauhan es una defensora de los derechos de los pacientes y muy activa entre quienes se interesan por el cáncer. Participa en varios consejos y comités que asesoran a los grupos de estudios clínicos patrocinados por el NCI, entre los que se incluyen el Grupo de Tratamiento del Cáncer de la Región Centro-Norte (North Central Cancer Treatment Group) y el Grupo Oncológico del Suroeste (Southwest Oncology Group), y es copresidenta del Grupo de Trabajo para la Defensa del Paciente del Consorcio para la Investigación Aplicada del Cáncer de Mama. También está muy familiarizada con la carga que supone la neuropatía periférica, así como con las deficiencias de los tratamientos actuales.
Superviviente por dos veces al cáncer, la señora Chauhan vive con una neuropatía periférica, llamada neuropatía idiopática, que surgió espontáneamente hace casi 15 años. Sus síntomas incluyen dolores punzantes, adormecimiento abrasador y hormigueo en sus manos y pies, así como una falta de sensibilidad a la temperatura. Su madre presentó CIPN crónica durante su tratamiento por cáncer de ovarios en estadio IV y, debido al dolor, tiene una dificultad horrible para dormir. "Pero sin los fármacos que causaron su neuropatía, ella no habría sobrevivido", dice la señora Chauhan. "Así que ella utiliza ese conocimiento para equilibrar los aspectos negativos.
"Soy optimista por naturaleza", continúa la señora Chauhan. "Me gusta concentrarme en lo que tengo y no en lo que no tengo, y todavía puedo caminar y usar mis manos; como artista que soy, mis manos son importantes para mí. Es muy positivo que todavía pueda usarlas".
Aunque ha probado varios medicamentos para su neuropatía, todos los fármacos sistémicos causaron efectos secundarios insoportables. Actualmente controla su dolor con parches de Lidoderm y con la práctica de visualización guiada y meditación, que según ella funcionan principalmente como una distracción del dolor. "Nada lo detiene. Está conmigo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sé que para algunas personas los medicamentos funcionan, y si alguien encuentra medicamentos eficaces bajo el cuidado de un médico realmente experimentado, es genial", dijo ella. "Pero para quienes estamos viviendo con esta afección, es fundamental que se realice más investigación básica y aplicada".
Medicamentos de quimioterapia asociados con la CIPN
- Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino)
- Vincristina
- Taxanos (docetaxel, paclitaxel)
- Epotilonas (ixabepilona)
- Bortezomib
- Talidomida
- Lenalidomida
El Comité Directivo para el Control de los Síntomas y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud del Instituto Nacional del Cáncer, del cual la señora Chauhan es miembro, se reunió en Rockville, Maryland, el año pasado para discutir estos asuntos. Este comité directivo es uno de varios comités que asesoran al NCI en su trabajo por mejorar la eficiencia de los estudios clínicos de forma que las hipótesis propuestas de tratamiento puedan traducirse más rápidamente en opciones nuevas de selección, así como de tratamiento y prevención para los pacientes.
Lo que realmente causa la CIPN, a nivel celular y tisular, es todavía en gran medida tema de especulación. Existe evidencia de que los nervios pueden sensibilizarse debido a cambios en la concentración de sales en el líquido que les rodea, o porque los canales que utilizan estas sales para activar los impulsos nerviosos pierden su funcionalidad. Estos y otros cambios podrían de hecho dañar la estructura de los nervios. (Véase la imagen de arriba).
Debido a que la etiología subyacente puede variar según el fármaco quimioterapéutico, así como de un paciente a otro, es necesario llevar a cabo más investigaciones con modelos animales, además de estudios clínicos, para tratar de definir las causas de la CIPN e identificar medios para prevenirla o aliviarla, dijo el doctor Charles Loprinzi, catedrático bajo los auspicios de la fundación Regis para la Investigación del Cáncer de Mama de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, quien presidió la reunión del comité directivo.
“Necesitamos un enfoque diversificado”, explicó el doctor Loprinzi. "Si podemos entender mejor lo que causa la CIPN en los animales y qué antídotos podrían ser útiles para prevenirla y tratarla, sin que esto signifique necesariamente que [los antídotos] serán exactamente los mismos para los seres humanos, esto nos dará la oportunidad de seleccionar los compuestos más prometedores. Aquellos que alivien con éxito un grupo de síntomas en los animales pueden ser transferidos a estudios clínicos en los seres humanos".
Adopción de las medidas adecuadas
"De hecho, he sido muy afortunada de no haberla padecido antes… probablemente es sólo un efecto secundario del tratamiento de quimioterapia que he estado recibiendo durante las últimas 10 semanas (Taxol). Y es por eso que estamos descansando de la quimio esta semana", escribió la doctora Susan Niebur en 2007 de su experiencia con la neuropatía periférica en su blog Toddler Planet, donde ella documenta su experiencia como madre y superviviente de cáncer inflamatorio de mama.
"Con un poco de suerte esta semana de descanso dará a mi sistema tiempo para recuperarse y para que disminuya el dolor. Mis piernas ya empiezan a responder (¡no más silla de ruedas!), y ya puedo sentir mi pie izquierdo. Mi pie derecho y la pierna, hasta la rodilla, todavía hormiguean y duelen al contacto, pero espero que eso también se resuelva en los próximos días". Más de 2 años después de terminar su quimioterapia, la doctora Niebur aún tiene algunos síntomas residuales de neuropatía en su pie derecho y ocasionalmente en su mano, pero ella escribió en un correo electrónico que ahora es principalmente entumecimiento, "y una molestia más que otra cosa".
Los resultados registrados directamente por los pacientes durante y después de la quimioterapia, como los descritos por la doctora Niebur, podrían ser parte importante en la investigación de la CIPN en el futuro. Una herramienta que fue creada por el NCI y que se usa de ordinario para registrar los efectos adversos de tratamientos de cáncer en estudios clínicos, (llamada Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) "no es suficiente para ayudarnos a comprender completamente esta afección", dijo el doctor Loprinzi. "En lugar de tener a un proveedor de atención médica que resuma los síntomas de un paciente, es preferible que los pacientes registren directamente sus síntomas".
Por lo general, los resultados registrados por los pacientes incluyen información mucho más detallada y precisa para una variedad de síntomas. El Comité Directivo identificó varias herramientas, incluso un cuestionario de 20 puntos para los pacientes denominado EORTC-QLQ-CIPN20, que parece recoger mejor la información a este nivel.
La investigación clínica futura
Varios compuestos nuevos han mostrado efectos positivos en estudios piloto en pacientes con CIPN o con neuropatía relacionada con la diabetes o el VIH. El Comité Directivo ha recomendado que aquellos que parecen más prometedores sean probados en estudios clínicos grandes aleatorizados y controlados por placebo. Algunos de estos estudios ya están aceptando pacientes, mientras que otros están todavía en fase de planificación. Puede encontrarse más información acerca de estos estudios clínicos en la página web del NCI.
Entre los compuestos químicos que parecen ser prometedores en el tratamiento del dolor asociado con la CIPN, se encuentran los antidepresivos duloxetina (vea el estudio clínico reportado en la edición en inglés del 23 de febrero) y venlafaxina, los cuales son inhibidores de la reabsorción de la serotonina y de la norepinefrina (noradrenalina). Otra sustancia prometedora es un compuesto tópico del relajante muscular baclofeno, del antidepresivo amitriptilina y del analgésico ketamina.
Para prevenir la aparición de la CIPN, el Comité recomendó ampliar las pruebas clínicas de calcio y de magnesio intravenosos, los cuales redujeron aproximadamente a la mitad los síntomas de la CIPN comparado con el placebo en un estudio realizado en pacientes que recibieron oxaliplatino; el péptido llamado glutatión, que se piensa se une a los metales pesados y se ha mostrado prometedor en estudios clínicos pequeños de pacientes tratados con quimioterapias a base de platino; la acetil L-carnitina, una sustancia que ha sido efectiva en modelos animales y en pacientes con diabetes y VIH; y el antioxidante ácido alfalipoico.
También se confía en que los estudios farmacogenómicos ayuden a identificar a los pacientes con mayor o menor probabilidad de padecer la CIPN. Un estudio de este tipo está previsto en la Clínica Mayo para determinar cómo la variación en los genes que controlan el metabolismo del taxano y el carboplatino puede repercutir en el riesgo que tiene una persona de padecer la CIPN.
"Yo soy una persona relativamente conservadora, en la forma en que practico la medicina y la investigación", dijo el doctor Loprinzi. "Pero este tema me entusiasma. Sólo estamos empezando a explorarlo. En los próximos años, según vayamos obteniendo resultados, tengo bastaste confianza de que uno o dos de esos compuestos, o posiblemente más, probarán ser beneficiosos para los pacientes".
—Brittany Moya del Pino
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