VISIÓN ESTRATÉGICA DEL TDAH
El diagnóstico es principalmente clínico
Fernando Mulas, director del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (Invanep), aclara que se basa sobre todo en información que aportan padres y profesores. A veces es controvertido por la variabilidad sintomática del afectado.
Enrique Mezquita. Valencia. | dmredaccion@diariomedico.com | 28/04/2014 00:00
Fernando Mulas, director del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (Invanep). (Jaume Cosialls)
VISTA:
El diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es clave para su correcto y precoz abordaje, y el interés por poner de relieve el peso de la enfermedad lleva a Diario Médico y Sandoz a colaborar en el proyecto Visión Estratégica en TDAH, que en las próximas semanas analizará el reto sanitario que supone la enfermedad desde distintas perspectivas. Según explica a DM Fernando Mulas, director del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (Invanep), ese diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la historia clínica médica -incluyendo la información que aportan los padres y profesores sobre posibles actuaciones que concuerden con los síntomas cardinales del TDAH: inatención, hiperactividad e impulsividad- y en los distintos cuestionarios clínicos específicos, como el Conners o el ADHD Rating Scale. En este contexto, Mulas reconoce que el diagnóstico "en ocasiones resulta controvertido por la variabilidad sintomática de los afectados y/o la subjetividad en la valoración de las respuestas a los cuestionarios por parte del examinador".
- "Las valoraciones neuropsicológicas perfilan con detalles objetivos los resultados de un estudio de las funciones cerebrales superiores"
En los últimos decenios se han producido sucesivas clasificaciones diagnósticas referidas a los síntomas del TDAH, y se ha aprobado recientemente su inclusión como un trastorno del neurodesarrollo en la última clasificación del DSM-5. Otros cambios son también la ampliación de la edad de aparición de síntomas hasta los 12 años, el reconocimiento del TDAH del adulto, la no exclusión del diagnóstico asociado de trastorno autista y la desaparición de los clásicos tres subtipos, que se han sustituido por presentaciones clínicas. Para Mulas, "la controversia derivada de las distintas clasificaciones y los cambios futuros que se irán produciendo con el tiempo ponen de relieve el carácter subjetivo anteriormente referido, por lo que es oportuno complementar la sospecha diagnóstica en primer lugar con la realización complementaria de valoraciones neuropsicológicas que perfilen con detalles objetivos los resultados de un estudio de las funciones cerebrales superiores, como pueden ser el CPT o el Wisconsin, incluidos en el estudio de las funciones ejecutivas (FE)".
Además, la valoración de las FE permite el diseño de planes, la selección de conductas, la autorregulación de los procesos para la consecución del objetivo previsto, la flexibilidad y la organización de la tarea propuesta, así como un control evolutivo de los efectos de la intervención terapéutica. Por otra parte, aunque el TDAH es un trastorno de evidente base neurobiológica (hasta en un 70-80 por ciento se describe una implicación genética), también puede estar relacionado con otras muchas causas de afectaciones cerebrales o factores de riesgo, como la prematuridad, "por lo que pueden plantearse exploraciones complementarias, especialmente las neurofisiológicas". Al respecto, el registro EEG "es obligado ante la sospecha de ausencias relacionadas con trastornos atencionales, y también permite objetivar alteraciones paroxísticas que, aunque no requieran de entrada un tratamiento específico, aconsejan un seguimiento". Dada la base anatómica y bioquímica del TDAH es explicable que a su vez condicione un funcionamiento neurofisiológico peculiar, hasta ahora no bien perfilado. En este escenario, en 2013 la FDA aprobó el uso de una técnica de registro de EEG cuantificado denominada NEBA (Neuropsychiatric Electroencephalography Based Aid), que analiza el cociente de ondas Thetha/Beta.
- "El registro EEG es obligado ante la sospecha de ausencias relacionadas con trastornos atencionales y permite objetivar alteraciones paroxísticas"
Otras prácticas
El experto añade que "en la práctica clínica también realizamos potenciales evocados P300, de evidencia científica contrastada, y encontramos habitualmente un alargamiento de la latencia y disminución de la amplitud". Con eso se pueden objetivar los pacientes respondedores a la intervención cuando los valores se normalizan en un control de seguimiento. "La latencia está relacionada con la velocidad de procesamiento, y la amplitud con la relevancia, categorización, control inhibitorio y memoria de trabajo".
El experto añade que "en la práctica clínica también realizamos potenciales evocados P300, de evidencia científica contrastada, y encontramos habitualmente un alargamiento de la latencia y disminución de la amplitud". Con eso se pueden objetivar los pacientes respondedores a la intervención cuando los valores se normalizan en un control de seguimiento. "La latencia está relacionada con la velocidad de procesamiento, y la amplitud con la relevancia, categorización, control inhibitorio y memoria de trabajo".
Por otra parte, hay técnicas que pueden tener diferentes encajes en TDAH. "El estudio se puede completar con determinaciones analíticas, que incluyen el metabolismo del hierro y la cuantificación de las hormonas tiroideas. Y en un futuro inmediato veremos cómo se avanza en los estudios genéticos sobre los genes candidatos relacionados con determinados endofenotipos en el TDAH, que permitirán orientaciones mas precisas sobre algunos tipos de pacientes respondedores y sobre posibilidades pronósticas en la evolución clínica de estos sujetos".
- "En un futuro inmediato veremos avanzar los estudios genéticos sobre los genes candidatos relacionados con endofenotipos en TDAH"
Respecto a las exploraciones de neuroimagen, considera que, "por el momento, deberían limitarse a la investigación y sólo hacerse ante la sospecha de una patología cerebral subyacente -en el Invanep hemos presentado varios casos asociados a hidrocefalias crónicas-, igual que están indicadas exploraciones complementarias cuando se consideren otras patologías primarias causantes de los síntomas de TDAH".
Registro
En la obtención del potencial evocado P300 el casco registra la actividad eléctrica cerebral del niño ante una misma imagen repetitiva (un coche), y alternándola de forma esporádica con otra (un barco). El estímulo infrecuente es el que define la onda.
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