Avanzando hacia la personalización de la Medicina
Abril de 2014 - Silvia C. Carpallo
La Medicina Personalizada no es sólo el futuro, sino también el presente. Se ha cambiado la forma no sólo de diagnosticar, sino también de tratar, y eso es algo digno de celebrar, pero queda mucho por mejorar. Falta cohesión en el sistema, implantación en otras especialidades más allá de la Oncología, y faltan equipos multidisciplinares bien formados. Todo ello para adaptarse a un futuro que se prevé cambie por completo el sistema sanitario tal y como lo conocemos. Sobre estos y otros aspectos debatieron diversos expertos en la ya tradicional 9ª Reunión Internacional sobre Investigación Traslacional y Medicina Personalizada, organizada con la colaboración del Instituto Roche
Un cambio. Eso es lo que supone la Medicina Personalizada y la Genómica, un cambio a mejor, para el que aún no sabemos si vamos a tener recursos para adaptarnos. La ciencia evoluciona mucho más rápido que nuestros recursos, y es el momento de buscar soluciones. De buscar formas de recopilar y analizar la información, de conseguir aunar investigación y asistencia, de acortar los tiempos, y sobre todo, de encontrar los recursos para hacer todo esto posible. No es tan difícil, todos sabemos que hay bolsas de ineficiencia del sistema y que quizás dejando de hacer cosas que no aportan valor podríamos hacer otras que supusieran un verdadero cambio en el tratamiento de los pacientes.
Con el objetivo de buscar luz dentro de esta oscuridad, y de tomarse un momento para esa reflexión que incita a nuevas preguntas, se celebraba la 9ª Reunión Internacional sobre Investigación Traslacional y Medicina Personalizada, titulada "Fronteras en la Medicina Personalizada y Genómica", organizada por la Fundación Jiménez Díaz, con la colaboración del Instituto Roche.
Tal y como explicaba Jaime del Barrio, director del mismo, "es la novena reunión que hacemos, y en estos nueve años se ha avanzado mucho". Si bien reconoce que hay quienes dicen que no se ha avanzado tanto como en su momento se pensaba, "porque cuanto más sabemos más interrogantes se abren", explica que aquellos que defienden lo contrario dicen que "podemos decir que muchas de las cosas que se han ido descubriendo ya se aplican en la clínica".
En el terreno donde mejor puede observarse este hecho sin duda es en la Oncología, donde ya es habitual establecer tratamientos personalizados en base a la existencia, o no, de determinados tipos de marcadores genómicos. Pero en opinión de del Barrio, "es cierto que hay otras especialidades en las que va más despacio, aunque es cuestión de pocos años, dos o cuatro, que la Medicina Personalizada también irrumpa en estas especialidades, como las enfermedades del sistema nervioso central".
La principal dificultad para que esto no ocurra, como en todo lo relacionado con la Sanidad, es una cuestión más económica que otra cosa, y como siempre, de una falta de perspectiva a largo plazo en las políticas, puesto que "lo que sí que es verdad es que estamos viendo que muchas de las pruebas y de los tratamientos que serían coste efectivos, con relación a los que ya existen- insiste el director del Instituto Roche- no se están implantando, la mayoría de veces por desconocimiento, tanto de los gestores como de los profesionales". Profesionales, que además, deben de aprender a trabajar en equipos multidisciplinares.
No es la única barrera, otra de las principales es una cuestión político geográfica, y es que en algo tan importante y tan necesitado de organización y cohesión, contar con 17 autonomías diferentes gestionando de forma independiente, siempre es un factor a tener en cuenta. "Lo que pediría, sobre todo, es que las autoridades sanitarias incluyan la Medicina Personalizada en su agenda, como ya ocurre en otros países europeos cercanos a nosotros, demostrando que, en muy poco espacio de tiempo, económicamente sale más rentable", matiza del Barrio.
Así, resume explicando que "las barreras de los próximos 4 o 6 años son que la Medicina Personalizada esté en la agenda de las autoridades, que fluya mucho más el conocimiento a todos los niveles de la investigación y de la clínica, y estar también más pendientes de los pacientes. Porque si siempre decimos que son nuestro objetivo final, tenemos que escuchar que ya nos demandan este tipo de tratamientos. Y en todo esto va a estar el Instituto Roche en los próximos años".
Adaptarse a los cambios
Si estos eran las dificultades del presente, de lo siguiente que cabe hablar son de las múltiples posibilidades de cara al futuro. Para ello, Montserrat Baiget, jefa del Servicio de Genética del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, hacia su propia reflexión, previa a la intervención de los propios ponentes, en la explicaba, metafóricamente, que la Medicina Personalizada es como una larva a punto de convertirse en mariposa, y que cuando eso ocurra "el futuro de los sistemas sanitarios ya no será nunca más lo que fue". Bajo su criterio el cambio será "a nivel de ciencia, en el tipo de cuidados de salud que ofrecerá, pero también respecto a y quién y cómo los pagará", adelantando además que los sistemas de salud deberán de ser "cualquier cosa menos estables", para hacerse flexibles a los cambios de la población y de la propia tecnología.
"Lo que hace cinco años veíamos como futuro, ya es una realidad, nos estamos encontrando con problemas y oportunidades que nunca habíamos pensado que pasarían, y no estamos preparados". En especial, Baiget señalaba que han de adaptarse los modelos de negocio, puesto que lo tradicional no servirá ante este nuevo escenario, y para ello habrá que repensar en cómo habrá que gastar el dinero, para desinvertir en aquello que no aporte valor, y apostar por la Medicina Personalizada. En este sentido señalaba que incluso los test de biomarcadores, que acompañan actualmente a los fármacos, tampoco serán el futuro, ya que "también dejarán de tener sentido, porque conociendo la información del genoma ya lo sabremos todo, por lo que tampoco tendrá mucho futuro".
Por todo ello, insistía en que es clave comenzar a preparar los sistemas de salud para triunfar en este futuro complejo. Según la jefa de servicio de genética, "habrá subidas y bajadas, las cosas siempre se ponen de moda y luego llegan a su tamaño normal".
Conectar la información
Uno de los pasos importantes para afrontar este futuro y poder avanzar es regular y organizar la información, que es mucha. En este sentido, intervenía para clarificar un poco más la cuestión Joaquín Arenas, director del Instituto de Investigación del Hospital Doce de Octubre i+12 de Madrid.
El experto se centraba en dar luz a cómo funcionan las llamadas Plataformas Ómicas y Bioinformáticas en el sistema de I+D español, declarando que "la importancia de estas plataformas es que los nuevos desarrollos tecnológicos han posibilitado una nueva generación de conocimiento, y una canalización muy efectiva, para la transferencia de ese conocimiento a la práctica clínica". De hecho, Arenas aseguraba que "las plataformas son uno de los factores clínicos más importantes para el éxito de los programas traslaciones", explicando que la red contribuye de una manera decisiva a este nuevo paradigma de la Medicina Predictiva y Personalizada.
Haciendo un poco de historia al asunto, hay que recordar que estas plataformas surgen en el año 2003, a través de la iniciativa de Genoma España, pero no es hasta 2010 que el Instituto de Salud Carlos III se plantea la falta de disponibilidad presupuestaria por parte Fundación Genoma para continuar con estas plataformas, y se decide a incorporar estas plataformas al sistema de las estructuras horizontales del apoyo de la investigación del ISCIII, junto con la incipiente red de biobancos.
Joaquín Arenas explicaba entonces todos los pormenores referentes a las Plataformas de Recursos Biomoleculares y Bioinformáticos. Para empezar que los porqués de la creación de estas plataformas tecnológicas se justifican en que es necesario poner una organización para estructurar estas tecnologías de alto coste, que además son perecederas y transitorias debido a los rápidos ritmos de renovación. Igualmente es necesario tener regulado a un equipo de profesionales altamente cualificados, con una formación multidisciplinar, y con todo ello, dar una rápida rentabilización del servicio, abordando múltiples proyectos. Las limitaciones de estas plataformas, sin embargo, son que se tiene un menor número de profesionales cualificados, la distancia física entre las mismas, y la menor diversificación de las aplicaciones.
Otra de las ideas que aportaba el experto es que las plataformas tecnológicas por primera vez coinciden y se estructuran dentro del Plan Estatal I+D+i a través del Plan Estratégico de Salud. Además, todas estas tecnologías ómicas (proteómica, genómica, bioinformática) están también dentro de los objetivos de la estrategia. "Hay instrumentos y líneas de investigación prioritarias que nos señalan la hoja de ruta a la que nos debemos a tener".
Para entender el funcionamiento de las Plataformas de Recursos Biomoleculares y Bioinformáticos, hay que tener en cuenta que se dividen en diferentes programas de trabajo, estructurados en cinco diferentes organizaciones: el Banco Nacional de ADN (BNADN), el Instituto Nacional de Bioinformática (INB), la Plataforma en Red de Proteómica (ProteoRed), el Centro Nacional de Genotipado (CeGen), y el Banco Nacional de Líneas Celulares (BNLC). Muchas de ellas tienen estructura en red.
Incidiendo más concretamente en algunos de estos, Arenas hablaba de que en esta nueva etapa, ProteoRed- ISCIII pretende ajustar sus objetivos a los previstos a la acción estratégica de Salud del Plan Nacional de I+D+i, siendo su objetivo fundamental ofrecer servicios de proteómica en el desarrollo y ejecución de proyectos que tienen un enfoque genómico y proteómico. En este contexto pretende potenciar su orientación biomédica, y en concreto se propone generar el conocimiento en proteómica necesario, para que los centros puedan funcionar con las mayores garantías; así como formar especialistas en proteómica, colaborar y dar soporte técnico-científico a los proyectos de biomedicina y ciencias de la salud a nivel estatal, comportándose como una plataforma de servicios, y fomentar el desarrollo y competitividad de las empresas con actividad en este sector en España. En total existen diecinueve servicios de proteómica por toda España, con seis nodos diferentes en País Vasco, Valencia, Barcelona, Madrid, Córdoba y Salamanca.
Abriendo más perspectivas, Joaquín Arenas explicaba igualmente que el Centro Nacional de Genotipado (CeGen-ISCIII) se trata de una plataforma tecnológica creada en 2003, que actualmente se encuentra dentro de esa Plataforma de Recursos Moleculares y Bioinformáticos del ISCIII. Su objetivo no es otro que el de realizar proyectos de genotipado de SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms), CNVs (Copy Number Variations) e InDels (Insertions and Deletions) a gran escala y bajo coste, tanto en humanos como en cualquier otra especie u organismo vivo. Entre sus proyectos destacan los estudios de asociación de enfermedades humanas, los estudios en farmacogenética, los análisis de ligamiento en humanos y otras especies, estudios en genética de poblaciones, análisis de metilación y nutrigenómica.
Un complejo entramado legal
Si esa era la información referente a la estructura de cómo se organiza la información genética, queda por aclarar cómo se legisla y se regula la misma. Un factor desde luego nada desdeñable. Tener claro cuáles son los principios generales es fundamental y en el caso de la Medicina Personalizada, el Derecho también los ha anunciado.
Para abordar este tema participaba en esta reunión Pilar Nicolás, de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, de la Universidad de Deusto, que insistía en que la Medicina Personalizada tiene una legislación mucho más concreta que otros ámbitos más generales de la Medicina.
Sin embargo, para entender la misma era necesario tener en cuenta que existen muchas fronteras (geográficas, tecnológicas, económicas, institucionales profesionales, vitales, etc.), y también aquellas fronteras que se concluyen al observar que la Medicina Personalizada plantea conflictos, tanto en la esfera privada de la vida de las personas, como en la esfera social. "El límite entre estos ámbitos me parece que es permeable, porque hay relación entre unos ámbitos u otros", matizaba Nicolás, que replicaba que ante esos conflictos, "el Derecho actúa y ha actuado".
Otra cuestión a plantear es la complejidad existente en este tipo de normativa, ya que hay normas de distinta naturaleza que tiene distinta fuerza vinculante. Un ejemplo de ello podría ser una Guía de Práctica Clínica, que pese a no tener un valor legislativo, sí podría tener valor a la hora de sentenciar un juez. Pero por lo general, el problema de estas normas es que son múltiples, y a veces se solapan. Pueden venir de distintos ámbitos, como internacional, nacional o autonómicos, o de diferentes sectores, "porque inciden en la regulación de los derechos de los pacientes, pero también en las normas que regulan la cohesión del sistema sanitaria, o la normativa más general de protección de datos, y todas estas normas hay que combinarlas y pueden surgir incluso a veces contradicciones".
Detallando cuáles eran esos conflictos en las fronteras y de la visualización del Derecho como sistema de solución de conflictos, Pilar Nicolás ponía como ejemplo la clarificación de ello a través del Artículo 45 de la Ley de Investigación Biomédica, en la que se establecen diversas garantías.
En cuanto a la accesibilidad y a la equidad especifica se debe garantizar la igualdad en el acceso a los análisis genéticos sin consideraciones económicas y sin requisitos previos relativos a posibles opciones personales. Sobre la protección de datos se establece la garantía del derecho a la intimidad y el respeto a la voluntad del sujeto en materia de información, así como la confidencialidad de los datos genéticos de carácter personal. Igualmente se habla de la gratuidad de todo el proceso de donación, cesión, almacenaje de muestras biológicas y de la necesidad de obtener previamente el consentimiento escrito del sujeto fuente, o en su caso de sus representantes legales. Por último, se incluye el hecho de que los datos obtenidos de los análisis genéticos no podrán ser tratados ni cedidos con fines distintos a los previstos en esta Ley.
Un sueño con luces y sombras
Si los andamios ya están puestos, solo nos queda continuar construyendo este impactante rascacielos. Y esa es la parte más difícil. Aunque parece que son muchos los avances, también son muchos los traspiés y los retos que van surgiendo. De hecho, esta reunión era una muestra de esas dos caras de la moneda.
Por una parte Antonio L. Andreu, director del Instituto Carlos III, anunciaba grandes avances, como el hecho de que el Instituto de Salud Carlos III vaya a participar como miembro dentro de la Alianza Americana de Medicina Personalizada, porque "representa exactamente nuestra idea de donde debe ir el futuro".
Insistiendo además en convencer a los asistentes a este foro de la importancia de unificar las agendas individuales en una agenda colectiva, para poder dar grandes saltos cualitativos, explicando que "la Medicina Personalizada debe de ser uno de los espacios donde hacer esto posible", el director del ISCIII apuntaba a que uno de los 5 ejes las estrategias del Instituto era de hecho la Medicina Predictiva y Personalizada. Entre los retos que se planteaba, destacaba un proyecto que definía como "complejo a la par que emocionante", como era el de "alinear la hoja estratégica del estado español con la hoja estratégica de Europa de forma totalmente sincrónica", de manera que los objetivos del Horizonte 2020 sean llevados de la misma manera a España.
Sin embargo, en la otra cara de la moneda, otros expertos se dedicaban a desgranar y analizar la situación actual de la Medicina Personalizada en España, y descubrían que aún queda mucho por mejorar en lo ya existente, antes de avanzar hacia nuevos proyectos.
Para empezar, Gabriel Capellá, director de Investigación e Innovación del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, explicaba que "la necesidad de mapas fiables de actividad en genética y genómica es uno de los puntos clave". Resumía además algunos de los otros retos actuales que aún están por trabajar, tales como la falta de especialidad en Genética y la falta de definición de la cartera de servicios en Genética del SNS; la necesidad de desarrollar proyectos de "Proof of concept"; y el pensar en una posible vía de financiación de estos proyectos que puede pasar por las compras públicas innovadoras. Especialmente remarcaban la necesidad de que el Ministerio de Sanidad liderase mucho más al respecto, puesto que "nos hemos quedado un poco atrás".
Dando más datos, Juan Cruz Cigudosa, presidente de la Asociación Española de Genética Humana, insistía en que dentro del SNS la aplicación de Medicina Personalizada es muy heterogénea, tal y como se apreciaba en un estudio que él mismo había realizado en un total de 31 hospitales españoles.
Para el mismo, a través de una serie de encuestas, preguntaba en qué indicaciones se utilizaban herramientas como el Array CGH, Paneles de NGS y Exomas. Poniendo como ejemplo el caso concreto de las indicaciones para las que se realizaba el Array CGH, concluía que lo hacían el 73 por ciento de los hospitales en casos de discapacidad intelectual o retrasos del desarrollo, en un 57 por ciento en los casos de síndrome polimalformativo, en un 30 por ciento en los trastornos del espectro autista, en un 20 por ciento en la caracterización de alteraciones cromosómicas, y en un 13 por ciento en ecografías fetales. Teniendo en cuenta que estas son las indicaciones más conocidas para el Array CGH, las cifras desvelan una realidad muy diferente a la esperada. Igualmente, el número de pruebas realizadas variaban de 0 a 1000 según el hospital al que se preguntase.
Con el resto de datos extraídos del mismo, llegaba a la conclusión que la Genómica no está implantada de forma homogénea en el SNS, con una importante diferencia entre los diferentes hospitales. En cuanto a la producción de datos, si bien hay hospitales que han incorporado la tecnología, también hay centros de investigación públicos que actúan con gestión privada, sin asunción de riesgos.
Sobre los principales déficits, Cruz señalaba que no se incorporan profesionales; no se asegura la eficacia de las tecnologías; los programas de calidad son escasos; y no se adaptan las guías clínicas, por lo que "no estamos haciendo lo que debemos desde el punto de vista clínico".
Si bien estos eran los "peros", su intervención también tenía momentos para el optimismo, recordando que podemos mejorar y que hay mucho que aportar. "La genómica es el paradigma de la predicción, estamos preparados, no podemos intervenir genéticamente de momento, pero podemos prevenir mucho más, por eso es tan importante lo que estamos haciendo". Concretaba esta declaración aportando datos como que el diagnóstico genético postnatal ha supuesto una mejora del 1000 por ciento en el diagnóstico, es decir "multiplicamos por 10 nuestra capacidad de diagnosticar", e igualmente en el prenatal se mejora en un 40 por ciento. Cifras que llaman a la motivación de seguir trabajando al respecto.
Para conseguir estas mejoras, Cruz hacía un último apunte, y era el hecho de que "no hay profesionales". En su opinión, "para cambiar el hospital necesitamos menos aparatos y más profesionales, más genetistas y bioinformáticos, y menos técnicos y grandes equipos. La imprescindibilidad del genetista no viene del aparato, viene de su conocimiento en genética"
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