Dres. Kurinchi S Gurusamy, lecturer, Brian R Davidson BMJ 2014;348:g2669 | |||||
Los cálculos biliares afectan aproximadamente 5-25 % de los adultos en el mundo occidental. Por lo tanto, es importante entender las consecuencias de un diagnóstico de cálculos biliares, las complicaciones asociadas, y el tratamiento de manera que los pacientes puedan ser advertidos adecuadamente. El propósito de esta revisión es actualizar a los médicos en el diagnóstico y tratamiento de los cálculos biliares. Fuentes y criterios de selección Se hicieron búsquedas en Medline , Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews , y evidencias clínicas en línea utilizando los términos de búsqueda " cálculos biliares " o " colelitiasis" , centrándose principalmente en las revisiones sistemáticas , meta-análisis y ensayos controlados aleatorios de alta calidad publicados en los últimos cinco años años, siempre que resultara posible y apropiado. ¿Qué son los cálculos biliares? Los cálculos biliares son depósitos cristalinos en la vesícula biliar1. La prevalencia de cálculos biliares varía entre el 5% y el 25% , con una mayor prevalencia en los países occidentales, las mujeres, los mayores de edad.2 Tradicionalmente, los cálculos biliares se clasificaron como cálculos de colesterol , cálculos de pigmento biliar, o mixtos (una combinación de colesterol y cálculos de pigmento) en función de su composición3, la que sólo puede ser determinada de forma fiable después de su remoción.4 Recientemente, se han identificado otros tipos de cálculos biliares sobre la base de su estructura microscópica y composición1. Sin embargo, la mayoría de los cálculos caen bajo el paraguas de colesterol ( 37-86 %), pigmento (2-27 % ), calcio (1-17 %) o mixtos ( 4-16 %) 1 4 Los tipos de cálculos biliares varían según: su causa, las medidas para impedir su formación, su aspecto en las radiografías, y su respuesta a la terapia de disolución. Las recomendaciones actuales para el diagnóstico y la gestión son, sin embargo, las mismas para todos los tipos de cálculos biliares. La obstrucción del conducto colédoco por cálculos puede causar ictericia o colangitis. La obstrucción del conducto pancreático o ampolla de Vater por cálculos del colédoco puede causar pancreatitis.  Los cálculos de colesterol se forman debido a la alteración en el equilibrio entre los factores proagregantes y factores antiagregantes en la bilis. Los factores que conducen a la formación de cálculos biliares incluyen el exceso de colesterol biliar, los bajos niveles de sales biliares, la disminución de la motilidad de la vesícula biliar, y la molécula de fosfatidilcolina que impide la cristalización de cholesterol.5 Factores de riesgo Los principales factores de riesgo de formación de cálculos de colesterol incluyen: • Sexo femenino • Embarazo • Tratamiento con altas dosis de estrógenos • Edad • Origen étnico (mayor prevalencia en los indios nativos americanos y una menor prevalencia en los estadounidenses negros, africanos y personas de China , Japón , India y Tailandia). • Rasgos genéticos • Obesidad • Niveles de triglicéridos séricos elevados • Bajos niveles de colesterol de alta densidad colesterol • Pérdida rápida de peso • Dieta alta en calorías • Dieta rica en hidratos de carbono refinados • Falta de actividad física • Cirrosis • Enfermedad de Crohn • Estasis de la vesícula biliar (por ejemplo , como resultado de la gastrectomía o vagotomía anterior ) 0,6 7 8 • Hemólisis e infecciones crónicas bacterianas o parasitarias se consideran los principales factores de riesgo para cálculos biliares y son causas prevenibles. ¿Se puede prevenir la formación de cálculos biliares? Aunque algunas de las causas de los cálculos biliares, como la obesidad, la pérdida rápida de peso, una dieta con alto poder calórico, una dieta rica en hidratos de carbono refinados , y la falta de actividad física se pueden prevenir por los cambios de estilo de vida, actualmente no hay evidencia de que las modificaciones de estilo de vida pueden reducir la incidencia de cálculos biliares. La hemólisis y las infecciones se pueden prevenir con la detección temprana de la enfermedad de células falciformes, la adopción de medidas adecuadas para la prevención de las crisis de drepanocitosis, y el uso de antibióticos profilácticos en los que han sido sometidos a esplenectomía o tenían infarto esplénico. Otra forma de prevenir la formación de cálculos biliares es remover la vesícula biliar en las personas sometidas a las operaciones contra la obesidad (ya que la pérdida rápida de peso es uno de los factores de riesgo de formación de cálculos biliares) y otras operaciones abdominales importantes para evitar la necesidad de cirugía futura aún más como resultado de la evolución de los síntomas de cálculos biliares. Actualmente no existe ninguna evidencia que sugiera que la colecistectomía profiláctica está indicada en cualquier grupo de pacientes sin cálculos biliares9 o que cualquiera de las anteriores medidas sugeridas de prevención de los cálculos biliares sean eficaces. ¿Cómo se presentan los cálculos biliares presentes? Cada año, aproximadamente el 2-4 % de las personas con cálculos biliares desarrollan síntomas, siendo el cólico biliar el síntoma más común (dolor en el cuadrante dolor abdominal superior derecho que duró más de media hora) 10 11 12 13 14 en ausencia de fiebre. La presencia de fiebre por lo general indica lacolecistitis aguda o colangitis. Otros síntomas comunes relacionados con los cálculos biliares incluyen el dolor epigástrico y la intolerancia a los alimentos fritos o grasos (síntomas como náuseas, distensión abdominal , flatulencia, cambios en las heces )14 El cuadro muestra las complicaciones resultantes de los cálculos biliares, e incluye a la colecistitis aguda (0,3 - 0,4 % anual), 11 12 13 15 a la pancreatitis aguda (0,04 a 1,5 % anual),15 la ictericia obstructiva (0,1-0,4 % anual), 12 13 15 y otras complicaciones más raras como la colangitis aguda y la obstrucción intestinal (íleo biliar). De éstos, la pancreatitis aguda y la colangitis son complicaciones que amenazan la vida, con una mortalidad del 3% al 20% después de un primer ataque de pancreatitis aguda16 y una mortalidad del 24% después de la colangitis aguda17 La frecuencia de complicaciones relacionadas con la litiasis biliar es mayor en personas con historia de cólicos previos no complicados.11 Pese a que se han reportado asociaciones entre los cálculos biliares y el cáncer de la vía biliar19 20 no se ha podido establecer un vínculo causal y se piensa que la asociación podría deberse a los factores causales comunes entre las dos enfermedades21. Complicaciones de los cálculos biliares • Colecistits aguda • Colédocolitiasis • Colangits aguda • Pancreatitis aguda • Mucocele de la vesícula biliar • Empiema de la vesícula biliar • Gangrena de la vesicular biliar • Peritonitis biliar • Vesícula en porcelana • Cáncer de vesícula ¿Cómo se deben investigar los presuntos cálculos biliares? La ecografía es actualmente el primer método de elección para el diagnóstico de cálculos biliares y tiene una precisión diagnóstica alta (90 % de sensibilidad y 88 % de especificidad), incluso cuando se realiza por no radiólogos.22 En base al acuerdo en una conferencia de consenso, el diagnóstico de colecistitis aguda se sospecha por la presencia de signos locales o sistémicos de inflamación, como el signo de Murphy (dolor en el cuadrante superior derecho por debajo del reborde costal en la inspiración profunda, sensibilidad 65 % y especificidad del 87% 23), fiebre, aumento de la cantidad de glóbulos blancos o de proteína C reactiva, y confirmado por la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear.24 Los signos radiológicos de la colecistitis aguda incluyen una pared engrosada de la vesícula biliar (> 4 mm), una vesícula biliar agrandada (diámetro del eje largo > 8 cm, diámetro del eje corto > 4 cm), o la acumulación de líquido alrededor de la vesícula.24 El diagnóstico de pancreatitis generalmente se sospecha por la presencia de dolor en la región epigástrica que se irradia a la espalda y se confirma por dolor abdominal difuso, aumento de los niveles de la amilasa sérica, amilasa en orina o lipasa sérica, y con el apoyo de las características radiológicas como un páncreas agrandados con colecciones de fluido peripancreático.25 La conferencia de consenso realizada por la Asociación Europea de Cirugía endoscópica concluyó que los cálculos del conducto biliar común se deben sospechar por la presencia de características clínicas que indican ictericia obstructiva, como coloración amarillenta de la piel y la orina oscura apoyada por un aumento de la bilirrubina sérica o del nivel de fosfatasa alcalina y se confirma con la colangiopancreatografía por resonancia magnética o ultrasonografía endoscópica 26 27 Fiebre y escalofríos en presencia de ictericia deben plantear la sospecha de colangitis. Si los pacientes que presentan síntomas que sugieren cálculos biliares, están sistémicamente bien, y no tienen características que sugieran colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis, es razonable estudiarlos mediante una ecografía electiva , seguida de referencia electiva a un cirujano general si hay cálculos biliares. Si se sospecha de complicaciones de los cálculos biliares, la remisión urgente al cirujano se justifica porque una pronta confirmación del diagnóstico y tratamiento de las complicaciones se asocian con mejores resultados. Las características que sugieren la presencia de complicaciones incluyen fiebre, escalofríos, hipotensión, dolor epigástrico irradiado a la espalda, orina oscura, ictericia, signo de Murphy, dolor abdominal difuso, o un resultado positivo para los pigmentos biliares en orina. Dependiendo de la presentación clínica, se pueden realizar pruebas de sangre , tales como el recuento de glóbulos blancos, niveles de proteína C reactiva, la amilasa sérica, bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina; pruebas de orina para verificar los niveles de amilasa y lipasa orina; y las exploraciones radiológicas como la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética , la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica para confirmar o descartar la presencia de cálculos biliares y de sus complicaciones. ¿Cómo se trata la enfermedad por cálculos biliares? Cálculos biliares asintomáticos La distinción entre los cálculos biliares sintomáticos y asintomáticos puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser leves y variados. Si bien las complicaciones de los cálculos biliares pueden ser diagnosticadas mediante uno o más de los criterios descritos, en los pacientes que presentan dolor abdominal superior vago o síntomas dispépticos, puede resultar muy difícil discernir si los síntomas están relacionados con cálculos biliares. En un estudio, el 90% de los pacientes con cólicos biliares clásicos tuvo altas tasas de alivio de los síntomas después de la colecistectomía, lo que sugiere que el cólico biliar es un indicador bastante fiable de enfermedad por cálculos biliares sintomática.28 Alrededor del 70 % de los pacientes con dolor abdominal superior sin restricciones por la intensidad o duración del dolor tenía alivio de los síntomas después de la colecistectomía. Sólo el 55 % de los pacientes con síntomas dispépticos tenía alivio de los síntomas, lo que sugiere que en una proporción importante de las personas el dolor abdominal superior vago o la dispepsia no pueden estar relacionados con la litiasis biliar.28 Actualmente no existe evidencia de que las modificaciones del estilo de vida tales como la disminución de la ingesta de alimentos grasos o aumentar ejercicio disminuya o impida la incidencia de los síntomas en las personas con cálculos biliares asintomáticos. Ningún tratamiento se recomienda actualmente para pacientes con cálculos biliares asintomáticos (con independencia de si se trata de colesterol, biliares o mixtos) a excepción de los pacientes con vesícula de porcelana (que normalmente se identifican mediante ecografía) , debido a la asociación con el cáncer de la vesícula biliar.29 La razón para que desaconseje la cirugía para los cálculos biliares asintomáticos es a causa de las complicaciones asociadas a la intervención quirúrgica, aunque esto es un tema de debate en curso. En los pacientes con cálculos biliares asintomáticos sometidos a cirugía abdominal mayor (por otros motivos), parece razonable ofrecer una colecistectomía, ya que las adherencias relacionadas con esa operación de gran envergadura pueden hacer imposible en el futuro realizar cirugías de acceso mínimo. No existen, sin embargo, pruebas de ensayos controlados aleatorios o revisiones sistemáticas para apoyar esta declaración. Cálculos biliares sintomáticos La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) es la opción preferida para el tratamiento de los cálculos biliares, con independencia de que los cálculos biliares sean de colesterol, biliares o mixtos. Las evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los estudios de cohortes muestran que la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la terapia de disolución de ácidos biliares con ácido ursodesoxicólico tiene una baja tasa de curación, con sólo el 27 % de los pacientes con disolución de los cálculos después del tratamiento con ácido ursodesoxicólico y sólo 55 % de los pacientes cuidadosamente seleccionados pueden estar libres de litiasis después de las ondas de choque de la litotricia extracorpórea . La tasa de cálculos biliares recurrentes también es alta; más del 40% de los pacientes presentan recurrencia de cálculos biliares dentro de cuatro años después de la disolución completa o de la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Durante tres meses, sólo el 26 % de los pacientes se mantuvo libre de cólicos después del tratamiento con ácido ursodeoxicólico en comparación con el 33 % después del placebo, y alrededor del 2 % de las personas tenía complicaciones por cálculos biliares después del tratamiento con ácido ursodeoxicólico, que es similar a la tasa anual de complicaciones en los que no reciben tratamiento alguno.15 30 31 32 33 34 En los pacientes que no son aptos para la colecistectomía debido a su estado de salud general, la colecistectomía percutánea (drenaje externo temporal de los contenidos de la vesícula biliar a través de un tubo que se inserta bajo control radiológico) puede ser considerada en caso de emergencia, a pesar de que una revisión sistemática reveló que el papel de la colecistectomía percutánea en el manejo de estos pacientes no fue claro.35 Cuando la condición del paciente ha mejorado, la colecistectomía podrá ser evaluada. Con base en la evidencia de los ensayos controlados aleatorios, la observación vigilante podría ser una alternativa adecuada a la cirugía en un pequeño porcentaje de personas que no tienen síntomas graves recurrentes.36 37 Es, sin embargo , imposible predecir aquellos pacientes que tendrán recurrencia de los síntomas. Colecistectomía: riesgos y beneficios Aunque la colecistectomía es un procedimiento relativamente seguro con pocas complicaciones graves, lesiones de la vía biliar resultantes de la cirugía son una complicación grave, con potenciales consecuencias a largo plazo.38 La mortalidad global a corto plazo después de la cirugía varía entre 0% y 0,3 %9 Aunque tradicionalmente se piensa que menos del 0,5 % de las personas que se someten a una colecistectomía desarrollan luego una lesión de la vía biliar,9 un estudio de más de 50.000 pacientes no seleccionados del Registro Sueco de Cirugía Biliar, reveló que el 1,5 % de los pacientes sometidos a colecistectomía entre 2005 y 2010 desarrolló una lesión de la vía biliar, aunque sólo una quinta parte de estas lesiones (0,3 %) son injurias parciales o totales de los ductos biliares.38 Los pacientes con lesión de la vía biliar tuvieron una mayor mortalidad a un año en comparación con aquellos que no tuvieron injuria.38 La colecistectomía se realiza generalmente mediante laparoscopía39 debido a la menor duración de la estancia hospitalaria, menor dolor, retorno más rápido al trabajo, y a un mejor resultado estético. La colecistectomía laparoscópica se puede realizar como un procedimiento ambulatorio y generalmente implica cuatro incisiones que miden menos de 1 cm cada una. La intolerancia a las grasas es un cuadro que se puede desarrollar en una pequeña proporción de las personas después de la colecistectomía, y una dieta baja en grasas, se recomienda en estos pacientes. Sin embargo, actualmente no hay pruebas sólidas para apoyar la utilidad de ese tipo de dieta. En los pacientes con cálculos biliares sintomáticos y cálculos del conducto biliar común, las opciones de tratamiento incluyen la colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar, la colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de la vía biliar y la colecistectomía laparoscópica con esfinterotomía endoscópica.40 La evidencia de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios indican que no hay pruebas de diferencias en la morbilidad o en la incidencia de cálculos retenidos entre la esfinterotomía endoscópica y la exploración laparoscópica de la vía biliar. Hay inconsistencia en los datos en cuanto a si hay alguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos abordajes.40 ¿Cuándo es el momento óptimo para la cirugía? El momento de la cirugía para las diversas indicaciones es controvertido. En pacientes con cólico biliar no hay razón médica para retrasar la cirugía, los retrasos poder ser causados sólo por la disponibilidad de recursos (aunque la cirugía puede ser retrasada por los cirujanos que recomiendan la reducción de peso para los pacientes particulares). Las pruebas de un ensayo controlado aleatorio que comparó la cirugía temprana dentro de las 24 horas de ingreso en el hospital versus la cirugía retardada con un promedio de espera de alrededor de cuatro meses en lista de espera, mostró que el retraso de la cirugía incrementó la tasa de complicaciones (0 % en el grupo temprano versus 22,5 % en el grupo tardío) y la estancia hospitalaria (un promedio de un día adicional).41 El momento de la colecistectomía en pacientes con colecistitis aguda también es controvertido. Aunque la creencia tradicional era permitir que la inflamación se asiente y realizar la colecistectomía laparoscópica después de un período de al menos seis semanas , una revisión sistemática sobre este tema ha demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana realizada dentro de una semana de la aparición de los síntomas puede evitar complicaciones de los cálculos biliares mientras se espera la cirugía.42 La colecistectomía laparoscópica temprana también puede disminuir la estancia hospitalaria en unos cuatro días sin aumentar las complicaciones quirúrgicas (aproximadamente 5-6 % en cada grupo) o la proporción de personas que requieren la conversión de laparoscópica a cirugía abierta (aproximadamente el 20 % en cada grupo).42 Si bien la mayoría de las complicaciones relacionadas con la vesícula biliar durante el tiempo de espera en el grupo de tratamiento tardío en los estudios incluidos en la revisión sistemática fueron la recurrencia o no resolución de la colecistitis aguda, existe un potencial para nuevos episodios de dolor, pancreatitis, ictericia obstructiva mientras se espera. Las evidencias de un ensayo controlado aleatorio mostraron que la morbilidad después de la colecistectomía laparoscópica entre siete y 45 días fue de aproximadamente dos o tres veces mayor que la cirugía realizada temprana; por lo tanto, la cirugía dentro de este plazo no se recomienda.43 Para el momento de la cirugía en pacientes con pancreatitis aguda leve (sin insuficiencia orgánica o complicaciones locales), la evidencia de una revisión sistemática que incluyó sólo un ensayo controlado aleatorio pequeño mostró que la realización de la cirugía lo más pronto posible (en lugar de esperar hasta que los síntomas se estabilicen y los resultados del análisis de sangre vuelvan a los niveles normales) disminuyó la estadía en el hospital por un día.44 Aunque los expertos han expresado su preocupación de que la gravedad de la pancreatitis puede no ser evidente hasta las 48 horas y la cirugía en pacientes con severa pancreatitis (insuficiencia orgánica o complicaciones locales) dentro de las 48 horas podría ser peligrosa. Retrasar la operación por 48 horas supera esta preocupación. Las dos circunstancias en las que la colecistectomía temprana puede no ser adecuada son en pacientes con pancreatitis aguda grave y en los que se presentan durante embarazo.9 44 Se necesitan ensayos adicionales para resolver estos problemas. ¿Cuál es el impacto de la enfermedad de cálculos biliares en los servicios de salud y la sociedad? En 2004 en los Estados Unidos, un total de 1,8 millones de consultas ambulatorias se relacionaron con cálculos biliares.46 Cada año se realizan en los Estados Unidos más de 0,5 millones de colecistectomías47 y 70000 en Inglaterra.48 El costo de la colecistectomía y la pérdida de tiempo de trabajo debido a los síntomas relacionados con los cálculos biliares y su tratamiento tienen un impacto importante en los servicios de salud y en la sociedad. Preguntas para la investigación futura ¿Pueden las modificaciones de estilo de vida tales como el aumento de la actividad física, una dieta baja en grasas y la dieta prevenir o reducir el desarrollo de cálculos biliares o pueden disminuir la incidencia y la severidad de los síntomas relacionados con ellos? ¿Cuál es el momento óptimo para la colecistectomía en pacientes sintomáticos pacientes con pancreatitis y en las mujeres embarazadas? ¿Cuál es la técnica quirúrgica óptima para evitar complicaciones relacionadas con la colecistectomía laparoscópica? ¿Cuál es el enfoque óptimo para reducir los síntomas de la colecistectomía y facilitar una mayor cirugía ambulatoria y un retorno más rápido al trabajo? ¿Qué nuevos enfoques podrían utilizarse en pacientes con cálculos biliares sintomáticos que no son aptos para someterse a la cirugía? Consejos para no especialistas
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