CICLO: TECNOLOGÍA, INNOVACIÓN, TRANSFORMACIÓN
EEGa: punto de inflexión en UCI neonatal
La posibilidad de monitorizar de forma continua la función cerebral y la saturación regional de oxígeno en los tejidos ha dado un vuelco a los cuidados intensivos de los recién nacidos.
27/07/2015 00:00
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Uci neonatal (DM)
VISTA:
Aunque las infecciones y las patologías quirúrgicas son causa frecuente de ingreso en las UCI neonatales, los prematuros son sus "usuarios" mayoritarios. "La principal causa de ingreso y morbi-mortalidad en estas Unidades es la relacionada con la prematuridad y su patología asociada: distrés respiratorio, inmadurez, riesgo de hemorragia intracraneal y de secuelas neurológicas, riesgo de enfermedad pulmonar crónica, etc.", señala Lorenzo Sánchez de León, jefe de la Unidad de Neonatología del Hospital de Móstoles, de Madrid.
En la última década, el abordaje de estos pacientes ha sufrido una transformación radical de la mano de la tecnología médica puntera a todos sus procesos. Pero ha sido sin duda en la monitorización de estos niños donde se ha producido un antes y un después. Lo explica José Luis Fernández Trisac, responsable de la UCI Neonatal de la Maternidad HM Belén, de La Coruña: "Los sistemas sometidos a monitorización continua en neonatología clásicamente han sido el respiratorio y el cardiohemodinámico. En la actualidad, casi todos se pueden someter a este control y tenemos sistemas de monitorización neurológica, metabólica, dolor, estrés, etc.".
Monitorización continua
Entre todas estas posibilidades, los expertos destacan el cambio que ha supuesto el monitor de la función cerebral o EEG de amplitud (EEGa). "Nos permite monitorizar de forma continua el EEG en niños con encefalopatía o riesgo de daño neurológico por hipoxia al nacimiento así como tener un factor pronóstico de recuperación", dice Sánchez de León. Para Fernández Trisac, "la posibilidad de acceder a la monitorización de la función cerebral hace que podamos tomar decisiones clínicas de forma más precoz y, por ejemplo, cambiar nuestra actitud ante las sutiles crisis convulsivas del recién nacido, que son frecuentes en el periodo neonatal, crean una situación urgente y sólo un 20 por ciento provocan signos clínicos".
Entre todas estas posibilidades, los expertos destacan el cambio que ha supuesto el monitor de la función cerebral o EEG de amplitud (EEGa). "Nos permite monitorizar de forma continua el EEG en niños con encefalopatía o riesgo de daño neurológico por hipoxia al nacimiento así como tener un factor pronóstico de recuperación", dice Sánchez de León. Para Fernández Trisac, "la posibilidad de acceder a la monitorización de la función cerebral hace que podamos tomar decisiones clínicas de forma más precoz y, por ejemplo, cambiar nuestra actitud ante las sutiles crisis convulsivas del recién nacido, que son frecuentes en el periodo neonatal, crean una situación urgente y sólo un 20 por ciento provocan signos clínicos".
También destacan las posibilidades abiertas por avances como la espectroscopia próxima a los infrarrojos (NIRS), una técnica no invasiva que permite medir la oxigenación continua de órganos como el cerebro y el riñón, y valorar su grado de perfusión y compromiso hemodinámico.
"Poder determinar funciones que antes no se monitorizaban, como la cerebral o la saturación regional de oxígeno, ha dado un vuelco a la forma de controlar, gestionar y centralizar estas constantes, lo que actualmente se puede hacer de forma online. Esto permite, por ejemplo, prever posibles morbilidades o problemas futuros en estos niños", señala Julio Moreno, médico adjunto del Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios de Barcelona.
Por otro lado, tal y como señala Sánchez de León, los prematuros son muy inestables en términos de control respiratorio, con una alta incidencia de apneas y desaturaciones durante los primeros meses de vida. "Cada vez somos más agresivos en la retirada y acortamiento de la respiración mecánica para evitar o disminuir el daño pulmonar, por lo que es importante monitorizar estas alteraciones y minimizar el tiempo de hipo o hiperoxia. Los nuevos aparatos de oxigenoterapia, mucho más sensibles, con menos interferencias y capaces de calcular índices de perfusión tisular, son un gran avance en este sentido".
En la misma línea, Segundo Rite, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, destaca los avances en el soporte respiratorio, especialmente en el no invasivo: "en la actualidad, permite que un porcentaje muy alto de prematuros no llegue a precisar intubación y ventilación asistida gracias al desarrollo de estos soportes, especialmente la CPAP nasal, lo que sin duda está contribuyendo a un notable descenso de la mortalidad entre estos recién nacidos".
En la misma línea, Segundo Rite, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, destaca los avances en el soporte respiratorio, especialmente en el no invasivo: "en la actualidad, permite que un porcentaje muy alto de prematuros no llegue a precisar intubación y ventilación asistida gracias al desarrollo de estos soportes, especialmente la CPAP nasal, lo que sin duda está contribuyendo a un notable descenso de la mortalidad entre estos recién nacidos".
Lesión cerebral
Las nuevas técnicas diagnósticas también están jugando un papel determinante. "Pruebas como la ecografía cerebral o RM son esenciales en la toma de decisiones que, conjuntamente con los padres, deben hacerse ante un recién nacido con una situación clínica muy grave o evidencia de lesión cerebral severa que condicionen un riesgo alto futuro de parálisis cerebral. También es útil en este sentido el monitor de EEG, puesto que hoy sabemos que registros como el brote-supresión tienen una clara relación con un pronóstico ominoso", explica Sánchez de León.
Las nuevas técnicas diagnósticas también están jugando un papel determinante. "Pruebas como la ecografía cerebral o RM son esenciales en la toma de decisiones que, conjuntamente con los padres, deben hacerse ante un recién nacido con una situación clínica muy grave o evidencia de lesión cerebral severa que condicionen un riesgo alto futuro de parálisis cerebral. También es útil en este sentido el monitor de EEG, puesto que hoy sabemos que registros como el brote-supresión tienen una clara relación con un pronóstico ominoso", explica Sánchez de León.
Respecto al siguiente paso en la evolución de estas UCI, para Fernández Trisac, el futuro pasa por los sistemas de monitorización con dispositivos autocontrolados y con sistemas de alarmas y/o objetivos "inteligentes". Julio Moreno opina que el gran reto sigue siendo conseguir avances que permitan recuperar o al menos mejorar las funciones cerebrales del recién nacido cuando éstas están alteradas, "un campo en el que aún falta mucha investigación e innovación".
Grandes prematuros: recreando el ambiente uterino
Entre los avances de los cuidados intensivos del recién nacido destaca la posibilidad de calcular de forma continua el gasto cardiaco por termodilución o análisis de la onda de pulso; el uso de monitores de función pulmonar durante la reanimación neonatal y las gráficas de función respiratoria, que mejoran el manejo en los niños que requieren ventilación mecánica. "Todos son prometedores, pero algunos necesitan aún una mayor validación para su uso en neonatología", apunta Lorenzo Sánchez de León, del Hospital de Móstoles. Estas tecnologías han abierto otras posibilidades en el abordaje de los prematuros. Es el caso del actual manejo del niño inmaduro, que se basa en la aplicación de medidas para crear en las UCI un ambiente lo más similar posible al del útero para niños de menos de 500 gramos o nacidos a las 23 semanas. "El abordaje de grandes prematuros ha cambiado radicalmente. Hemos pasado de una situación en la que se metían fríamente en una incubadora a aplicarles cuidados centrados en el desarrollo, en los que la participación de la familia, el contacto piel con piel, los cambios de luz, la adecuación acústica, la posición fetal y aspectos dirigidos a simular la situación del desarrollo intrauterino en la vida extrauterina juegan un papel fundamental. Ello ha supuesto un cambio increíble en el desarrollo de estos niños, mejorando significativamente su morbi-mortalidad", señala Julio Moreno, del San Juan de Dios de Barcelona.
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