martes, 31 de mayo de 2016

Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute





Instituto Nacional Del Cáncer

Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple): Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud





SECCIONES

Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas. Todas estas enfermedades se relacionan con una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma). Ellas incluyen la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmocitoma solitario de hueso, el plasmocitoma extramedular y el mieloma múltiple.
(Para mayor información, consultar la sección sobre Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström) en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por mieloma múltiple en los Estados Unidos para 2016:[1]
  • Casos nuevos: 30.330.
  • Defunciones: 12.650.

Presentación clínica y evaluación

Cuadro 1. Presentación clínica de las neoplasias de células plasmáticas
Neoplasia de células plasmáticasTipo de proteína MPatologíaPresentación clínica
GMSI = gammapatía monoclonal de significación indeterminada.
GMSIIgG κ o λ, o IgA κ o λ<10% de células plasmáticas en la médula óseaAsintomática, con prueba mínima de enfermedad (además de la presencia de una proteína M)[2]
Plasmocitoma solitario de huesoIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de hueso; <10% de células plasmáticas en la médula de un sitio no comprometidoAsintomática o sintomática
Plasmocitoma extramedularIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de tejido blando; se presenta con mayor frecuencia en la nasofaringe, las amígdalas o los senos paranasales [3]Asintomática o sintomática
Mieloma múltipleIgG κ o λ, o IgA κ o γCon frecuencia, múltiples lesiones óseasSintomática

Evaluación de pacientes con proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma)

Las células idiotípicas del mieloma se pueden encontrar en la sangre de los pacientes de mieloma en todos los estadios de la enfermedad.[4,5] Por esta razón y cuando el tratamiento está indicado, se debe considerar un tratamiento sistémico para todos los pacientes con neoplasias de células plasmáticas sintomáticas. Los pacientes de GMSI o con mieloma latente asintomático no necesitan tratamiento inmediato pero se los debe vigilar cuidadosamente para detectar signos de evolución de la enfermedad.
El reto más importante estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables que no necesitan tratamiento de los pacientes de mieloma sintomático que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7]
Los pacientes con una proteína monoclonal (proteína M) (o mieloma) en el suero o la orina se deben evaluar con algunos de los siguientes criterios:
  • Medición y seguimiento de la proteína M sérica mediante electroforesis sérica o ensayos específicos de inmunoglobulina (Ig); sin embargo, la cuantificación específica de la Ig siempre sobreestima la proteína M porque el resultado incluye las Ig normales. Por este motivo, el punto de comparación y las mediciones de seguimiento de la proteína M se deben realizar con el mismo método.[8] Si una proteína M no es evidente, las cadenas ligeras libres (CLL) cuantitativas en el suero puede ser útil para realizar el seguimiento de la respuesta.
  • Medición y seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de proteína M excretadas en la orina durante 24 horas. Se mide la cantidad total de proteína excretada durante 24 horas y se multiplica este valor por el porcentaje de proteína M en la orina de acuerdo con lo que determina la electroforesis de proteínas concentradas en la orina. Un método más fácil, pero menos exacto, es el método que usa una electroforesis de manchas de proteínas en una muestra de orina.
  • Identificación de las cadenas pesadas y ligeras de la proteína M mediante electroforesis de inmunofijación.
  • Medición de hemoglobina, leucocitos, plaquetas y recuentos diferenciales.
  • Determinación del porcentaje de células plasmáticas en la médula. Tener en cuenta que la distribución de células plasmáticas en la médula puede variar en sitios diferentes. La médula ósea también se puede enviar para realizar pruebas citogenéticas e hibridación fluorescente in situ para determinar si hay marcadores genéticos de enfermedad de riesgo alto. (Para más información, consultar la sección sobre Factores genéticos y grupos de riesgo de este sumario).
  • Medición de las cadenas ligeras libres κ y λ en el suero. Esto es especialmente útil en los casos de discrasia de células plasmáticas oligosecretoras o para realizar el seguimiento de casos de amiloidosis de cadena ligera.[9] La proporción de CLL superior a 100 puede pronosticar un avance de más de 70% en el término de 2 años para pacientes de mieloma asintomático.[10]
  • Si se justifica desde el punto de vista clínico, se realizan aspirados con aguja de una lesión ósea lítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) agrandado(s) para determinar si son plasmocitomas.
  • Evaluación de la función renal con creatinina sérica y una depuración de creatinina.
  • La electroforesis de proteínas concentradas en la orina es muy útil porque diferencia las lesiones glomerulares de las lesiones tubulares. Las lesiones glomerulares, como las que dan por resultado depósitos glomerulares de amiloides o enfermedad de depósito de cadenas ligeras, dan por resultado la pérdida no selectiva de todas las proteínas séricas en la orina; la configuración de esta orina en la electroforesis se asemeja a la configuración sérica con un predominio de albúmina.
    En la mayoría de los pacientes de mieloma, la función de los glomérulos normalmente permite que se filtren en la orina solo las proteínas de peso molecular pequeño, como las cadenas ligeras. La concentración de proteínas en los túbulos aumenta a medida que se reabsorbe el agua. Esto conduce a la precipitación de proteínas y la formación de cilindros tubulares, que pueden lesionar las células tubulares. En las lesiones tubulares, la configuración característica de la electroforesis muestra un punto máximo pequeño de albúmina y un punto máximo más grande de una cadena ligera en la región de globulina; esta configuración tubular es la que habitualmente se encuentra en los pacientes de mieloma.
  • Medición de las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y, cuando está indicado por los síntomas clínicos, de las crioglobulinas y la viscosidad sérica.
  • Obtención de radiografías del cráneo, las costillas, las vértebras, la pelvis, la cintura escapular y los huesos largos.
  • Si la serie ósea es negativa, se debe realizar una prueba de imaginología por resonancia magnética (IRM) (o una tomografía computarizada espinal o una exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC, según la disponibilidad).[11-13]
  • Si se sospecha amiloidosis, realizar una aspiración con aguja de la grasa subcutánea abdominal y manchar la biopsia de la médula ósea para detectar sustancias amiloides como la manera más fácil y segura de confirmar el diagnóstico.[14]
  • Medición de la albúmina sérica y la microglobulina β-2 como factores pronósticos independientes.[15,16]
  • La presencia de células de mieloma en circulación se considera un factor pronóstico precario.[17] La leucemia de células plasmáticas primaria tiene un pronóstico particularmente precario.[18]
Estos estudios iniciales se deben comparar posteriormente con valores subsiguientes, cuando sea necesario decidir si la enfermedad permanece estable o evoluciona, responde al tratamiento o empeora.
Como se mencionó anteriormente, el reto más importante estriba en separar el grupo estable, asintomático de pacientes que no necesitan tratamiento de los pacientes sintomáticos de mieloma que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7,19]

Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

Los pacientes de GMSI tienen una proteína M sérica sin hallazgos de mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma, y tienen menos de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.[2,20-22] Los pacientes con mieloma latente tienen características similares, pero pueden tener más de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.
Estos tipos de pacientes son asintomáticos y no se deben tratar. Los pacientes de GMCI y con factores de riesgo relacionados con el avance de la enfermedad deben recibir un seguimiento cuidadoso porque es más probable que presenten mieloma (con mayor frecuencia), amiloidosis, linfoma linfoplasmocítico o leucemia linfocítica crónica y, pueden entonces necesitar tratamiento.[22-24]
Virtualmente todos los casos de mieloma múltiple están precedidos de un nivel gradualmente creciente de GMSI.[25-27] El riesgo anual de avance de una GMSI a una malignidad linfoide o neoplasia maligna de células plasmáticas varía de 0,5 a 1,0% en cohortes poblacionales.[28,29] Este riesgo oscila entre 2 y más de 20% en pacientes con riesgo más alto.
Entre los factores de riesgo que pronostican la evolución de la enfermedad, se incluyen los siguientes:
  • Proporción anormal de CCL en el suero.
  • GMSI sin clase IgG.
  • Concentración alta de proteína M sérica (≥15 g/l).[28]
En un estudio de cohortes de Suecia, se confirmaron los factores de riesgo más alto de la proporción anormal de CLL en el suero y la concentración alta de proteína monoclonal sérica.[29] Se describió el factor de riesgo adicional de inmunoparesis, que se define como la depresión recíproca de las otras clases de Ig (si un paciente tiene una proteína M IgG κ, la IgM e IgA estarán debajo de las concentraciones normales con "inmunoparesis"). La incorporación de perfiles de expresión génica para evaluar mejor el riesgo también está en evaluación clínica.[30]
Las gammapatías monoclonales que causan daño orgánico, en especial al riñón, el corazón o los nervios periféricos, necesitan tratamiento inmediato con las mismas estrategias que se aplicaron para las discrasias convencionales de células plasmáticas. Una gammapatía monoclonal que causa insuficiencia renal —por depósitos de anticuerpos o amiloidosis—, se considera como gammapatía monoclonal con repercusión renal. El aumento de la creatinina sérica, la disminución de las tasas de filtración glomerular y el aumento de la excreción urinaria de albúmina son todos los parámetros que pueden significar daño renal y son evaluados prospectivamente para los pacientes con GMSI de riesgo alto. Aunque la fracción terminal N del péptido natriurético cerebral es un marcador muy sensible de compromiso amiloide en el corazón, se debe considerar su baja especificidad. Estas pruebas adicionales se incluyen con la concentración de proteína M, niveles de CLL y proporción de CLL cuando se realiza el seguimiento de pacientes de GMSI.[31]

Plasmocitoma solitario de hueso

El paciente tiene un plasmocitoma solitario de hueso si se encuentran los siguientes elementos:
  • Una lesión lítica solitaria de células plasmáticas en la radiografía del esqueleto de un paciente que, por lo demás, es asintomático.
  • Menos de 10% de células plasmáticas en un examen de la médula ósea de un sitio no comprometido.[32-34]
Cuando está indicado clínicamente, las IRM pueden revelar lesiones óseas insospechadas que no se detectaron en las radiografías estándar. Las exploraciones de IRM de toda la columna vertebral pueden identificar otras lesiones óseas.[35]

Plasmocitoma extramedular

Un paciente tiene un plasmocitoma extramedular si se encuentran los siguientes elementos:
  • Tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales.
  • Hallazgos negativos en las radiografías del esqueleto y la biopsia de la médula ósea.[36-38]

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna sistémica de células plasmáticas que normalmente compromete sitios múltiples dentro de la médula ósea y secreta total o parcialmente un anticuerpo monoclonal.

Pronóstico

El mieloma múltiple es sumamente tratable pero rara vez curable. La mediana de supervivencia en la era anterior a la quimioterapia era de cerca de 7 meses. Después de la introducción de la quimioterapia, el pronóstico mejoró significativamente, con una mediana de supervivencia de 24 a 30 meses y una supervivencia a 10 años de 3%. Aún hubo más mejoras en el pronóstico debido a la introducción de tratamientos más nuevos, como pulsos de corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib y trasplante autógeno y alogénico de células madre, con medianas de supervivencia que ahora sobrepasan de 45 a 60 meses.[39-42] Los pacientes con leucemia de células plasmáticas o plasmocitomas de tejido blando (a menudo con morfología plasmoblástica) relacionados con el mieloma múltiple tienen desenlaces precarios.[18,43]
El mieloma múltiple es potencialmente curable cuando se presenta como plasmocitoma solitario del hueso o plasmocitoma extramedular. (Para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Plasmocitoma solitario del hueso y Plasmocitoma extramedular).

Amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas

El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis. La amiloidosis primaria puede dar por resultado una disfunción orgánica grave, especialmente en el riñón, el corazón o los nervios periféricos. Los síntomas y signos clínicos son los siguientes:
  • Fatiga.
  • Púrpura.
  • Lengua agrandada.
  • Diarrea.
  • Edema.
  • Parestesias en las extremidades inferiores.
Las concentraciones séricas elevadas de las troponinas cardíacas, la fracción terminal N del péptido natriurético cerebral y las CLL en suero son factores pronósticos precarios.[44,45] Un sistema de estadificación propuesto para la amiloidosis primaria sistémica basado en estas concentraciones séricas exige confirmación independiente y prospectiva.[44]
Bibliografía
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Información sobre los estadios de las neoplasias de células plasmáticas
  • Actualización: 11 de marzo de 2016








Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ®)—Health Professional Version - National Cancer Institute



National Cancer Institute

Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ®)–Health Professional Version





SECTIONS



Changes to This Summary (05/27/2016)

The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
General Information About Plasma Cell Neoplasms
Added text to state that the absence of plasma cells on flow cytometry of the bone marrow suggests a low risk of recurrence after radiation therapy of the isolated bone plasmacytoma (cited Paiva et al. as reference 35).
Revised text to state that magnetic resonance imaging (MRI) scans of the total spine and pelvis may identify other bony lesions.
Added text to state that accurate diagnosis of amyloidosis requires histologic evidence of amyloid deposits and characterization of the amyloidogenic protein using immunoelectron microscopy. In one series of 745 consecutive patients, 20% of patients with non-amyloid light chain amyloidosis had an innocent monoclonal gammopathy, indicating the significant risk of misdiagnosis (cited Fernández de Larrea et al. as reference 45).
Added POEMS Syndrome as a new subsection.
Treatment Option Overview for Plasma Cell Neoplasms
Revised Asymptomatic Plasma Cell Neoplasms (Smoldering Multiple Myeloma) subsection title.
Revised text of the criteria from the International Myeloma Working Group, which identifies patients with active myeloma who require therapy, to include bone lesions on skeletal radiography, whole-body MRI or spine and pelvis MRI, or positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) scans (cited Dimopoulos et al. as reference 6). An additional revision stated more than one focal lesion of at least 5 mm on skeletal bone survey, or if negative, total-body MRI, or MRI of the spine and pelvis, or PET-CT scan.
Treatment for Amyloidosis Associated With Plasma Cell Neoplasms
Added text to state that treatment depends on assessing the extent of systemic damage from the amyloidosis and the underlying plasma cell dyscrasia. Also added that a rising and elevated level of N-terminal pro brain natriuretic peptide may predict impending cardiac failure in the setting of cardiac amyloidosis, and early treatment should be considered for these patients (cited Merlini et al. as reference 1).
Treatment for Isolated Plasmacytoma of Bone
Added text to state that patients with a negative flow cytometry on bone marrow examination for plasma cell infiltration are also unlikely to relapse (cited Paiva et al. as reference 5).
Treatment for Multiple Myeloma
Revised list of parameters suggested for use as an initial approach to evaluate the patient (cited Rajkumar et al. as reference 1, and Dimopoulos et al. [J Clin Oncol 2015] as reference 2).
Added text to state that in fit patients, triple-drug regimens are considered standard treatment in the absence of a clinical trial and added the most commonly used triplets.
Added text to question whether as newer agents, such as carfilzomib and pomalidomide, move upfront into triplets, and with the introduction of the anti-CD38 monoclonal antibody daratumumab and the monoclonal antibody targeting SLAMF7 elotuzumab, will the stringent complete remissions equal or surpass autologous stem cell transplantation with less long-term toxicities? Added that additional unresolved questions about multiple myeloma therapies include: How to incorporate the newer agents such as daratumumab and elotuzumab upfront creating four or five drug regimens? Can a more personalized targeted approach be found to create a smaller cocktail? What about the financial toxicity of these advances?
Added text to include two additional therapeutic agents that are available for induction therapy, either alone or in combinations: daratumumab (monoclonal antibody targeting CD38) and elotuzumab (monoclonal antibody targeting SLAMF7).
Added text to state that a meta-analysis of 3,254 individual patients from seven randomized trials showed that lenalidomide was associated with an increased risk of hematologic second primary malignancies (3.1% in patients who received lenalidomide vs. 1.4% in those who did not); this risk was confined to the combination of lenalidomide and melphalan but was not higher for lenalidomide with either cyclophosphamide or dexamethasone (cited Palumbo et al. as reference 29).
Added text to state that a meta-analysis of 1,685 patients from six of the randomized trials confirmed that thalidomide added to melphalan plus prednisone (MP) improves the median overall survival (OS) from 32.7 months to 39.3 months (cited Fayers et al. as reference 48 and level of evidence 1iiA).
Added text to state that a prospective, randomized trial of 260 newly diagnosed patients aged 65 years and older compared bortezomib plus melphalan plus prednisone (VMP) with bortezomib plus thalidomide plus prednisone; with a median follow-up of 72 months, the median OS favored the VMP arm, 63 months versus 43 months (cited Mateos et al. as reference 58 and level of evidence 1iiA).
Added text to state that in a prospective, randomized trial of 929 patients with relapsed or refractory multiple myeloma, carfilzomib and dexamethasone were compared with bortezomib and dexamethasone (cited Dimopoulos et al. [Lancet Oncology 2016] as reference 65 and level of evidence 1iiDiii); with a median follow-up of about 1 year, the median progression-free survival (PFS) was 18.7 months for the carfilzomib combination compared with 9.4 months for the bortezomib combination.
Revised text to state that in two phase II trials of newly diagnosed patients aged 65 years and older, carfilzomib combined with cyclophosphamide and dexamethasone in 58 patients or with MP in 68 patients achieved at least a partial response in 95% of the patients and a near complete response (nCR) in 90% of the patients (cited Moreau et al. as reference 68 and level of evidence 3iiiDiv).
Revised text to state that in two trials of 53 and 45 patients with newly diagnosed disease, carfilzomib combined with lenalidomide and dexamethasone achieved an nCR or stringent complete response in 62% of the patients in both trials and an 18- to 24-month PFS of 92% also in both trials (cited Korde et al. as reference 70 and level of evidence 3iiiDiv).
Added Ixazomib as a new subsection.
Added Daratumumab as a new subsection.
Added Elotuzumab as a new subsection.
Added Histone deacetylase inhibitors as a new subsection.
Added text about the new combination regimen, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd) versus lenalidomide and dexamethasone (Rd) and stated that in a prospective, randomized trial in 474 newly diagnosed patients with myeloma, VRd was compared with Rd (cited Durie as reference 90 and level of evidence 1iiA). Also added that with a median follow-up of 55 months, the VRd group had superior PFS and OS.
Added option of carfilzomib plus pomalidomide plus dexamethasone to list of combination regimens (cited Shah et al. as reference 97).
Added Cook et al. as reference 114.
Revised the Tandem autologous bone marrow or peripheral stem cell transplantation followed by autologous or allogeneic transplantation subsection title.
Added Moreau et al. as reference 126, Bruno et al. as reference 127, Gahrton et al. asreference 128, and Rosiñol et al. as reference 129.
Refractory Multiple Myeloma
Added text to state that a cellular therapy for refractory myeloma has been introduced that consists of autologous T-cells transduced with an anti-CD19 chimeric antigen receptor after myeloablative chemotherapy and autologous stem cell transplantation, with anecdotal responses. Other molecular targets and expanded clinical approaches are being investigated (cited Garfall et al. as reference 3 and level of evidence 3iiiDiv).
This summary is written and maintained by the PDQ Adult Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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  • Updated: May 27, 2016
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