lunes, 27 de junio de 2016

Leucemia linfocítica crónica (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Leucemia linfocítica crónica (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute





Instituto Nacional Del Cáncer

Leucemia linfocítica crónica: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

SECCIONES





Información general sobre la leucemia linfocítica crónica

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por leucemia linfocítica crónica (LLC) en los Estados Unidos en 2016:[1]
  • Casos nuevos: 18.960.
  • Defunciones: 4.660.
La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático.[2] En este trastorno, el recuento de linfocitos en la sangre generalmente es mayor o igual a 5.000/mm3 con un inmunofenotipo característico (células B positivas CD5 y CD23).[3,4] En la medida en que los análisis se convirtieron en instrumentos más sensibles para detectar células similares a las monoclonales B-LLC en la sangre periférica, los investigadores han detectado una linfocitosis monoclonal de células B (LMB) en 3% de los adultos mayores de 40 años y en 6% de aquellos mayores de 60 años.[5] Este diagnóstico y detección temprana podría indicar falsamente una mejoría en la supervivencia del grupo y podría de manera innecesaria ocasionar preocupación o resultar en una terapia en aquellos pacientes que hubieran permanecido sin ser diagnosticados durante su vida, circunstancia esta conocida en la literatura médica como sobrediagnóstico o pseudoenfermedad.[6,7]
En dos series determinadas con más de 900 pacientes a los que se les dio un seguimiento prospectivo durante una mediana de 5 a 7 años, la LLC manifiesta que requirió de quimioterapia se presentó en el 7% de los pacientes.[5,8] En un análisis de una base de datos con información de hasta 77 meses antes del diagnóstico, casi todos los pacientes con un diagnóstico de LLC presentaron clones de células B prediagnósticos que fueron identificados en la sangre periférica cuando estuvieron disponibles.[4,9]
En aquellos pacientes con LLC evolutiva, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de células madre alogénicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad.[10-14] El tratamiento antileucémico es generalmente innecesario al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones.[15] La mediana de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 años, esto acorde a datos de ensayos anteriores desde los años 70 incluyendo los 90.[15,16] Hay sin embargo, una gran variación en cuanto a la supervivencia en sentido individual, que va de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clínico de la enfermedad.[17]
Según se encontró en un informe, la LLC se presenta principalmente en pacientes de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida.[18] El curso clínico de esta enfermedad evoluciona de una linfocitosis poco activa sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia, incluyendo hemorragia e infección, son una causa principal de muerte en estos pacientes.[19] Anomalías inmunológicas, incluyendo anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, trombocitopenia inmunitaria y concentraciones reducidas de inmunoglobulinas pueden complicar el manejo de LLC.[20] Los factores de pronóstico que podrían ayudar a pronosticar el desenlace clínico incluyen el subgrupo citogenético, estado mutacional de inmunoglobulina, ZAP-70 y CD38.[2,21-29] (Para mayor información, consultar la sección sobre Factores pronósticos en la sección de este sumario Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica). Los pacientes que presentan linfoma no Hodgkin de multiplicación rápida de grado alto, generalmente linfoma difuso de células B grandes denominado transformación de Richter, tienen un pronóstico precario.[30] En los pacientes con LLC se ve un aumento en el riesgo de presentar otras neoplasias, aun antes del tratamiento.[31] En un análisis poblacional de casi dos millones de pacientes con cáncer de la base de datos National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) se indica que, en aquellos pacientes con LLC preexistente que después presentaron cáncer colorrectal y de mama, la supervivencia específica de cáncer es significativamente más baja (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,46; P < 0,001 para el cáncer colorrectal y CRI 1,41; P = 0,005 para el cáncer de mama) que la supervivencia específica por cáncer en los pacientes de cáncer colorrectal y de mama sin antecedentes de LLC; después de ajustar por edad, sexo, raza y estadio de la enfermedad y excluir las muertes relacionadas con LLC.[32]
La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las células B junto con el antígeno CD5 de las células T.[33] Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad clínica, el linfoma de células de manto. Las células B de la LLC expresan concentraciones relativamente bajas de inmunoglobulina de superficie de membrana (comparadas con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (κ o λ).[15] La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo, lo que confirma la población clonal característica.
El diagnóstico diferencial debe excluir la leucemia de células pilosas y la macroglobulinemia de Waldenström (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia de células pilosas y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos). La macroglobulinemia de Waldenström tiene una evolución natural y opciones terapéuticas similares a las de la LLC, con la excepción del síndrome de hiperviscosidad relacionado con la macroglobulinemia como resultado de una concentración alta de inmunoglobulina M. La leucemia prolinfocítica (LPL) es una entidad poco común que se caracteriza por un número excesivo de prolinfocitos en la sangre con un fenotipo típico que es positivo para CD19, CD20, e inmunoglobulina de superficie de membrana y negativo para CD5. Estos pacientes presentan esplenomegalia y una respuesta precaria a quimioterapia de dosis alta o baja.[15,34]
La cladribina (2-clorodeoxiadenosina) parece ser un agente activo (60% de remisión completa) para pacientes con leucemia prolinfocítica de células B.[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El alemtuzumab (campath-1H), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52, fue utilizado por 76 pacientes con leucemia prolinfocítica de células T después de no haber respondido ante la quimioterapia previa (usualmente pentostatina o cladribina) quienes lograron 51% de tasa de respuesta (intervalo de confianza 95%, 40–63%) y una mediana de tiempo hasta la evolución de 4,5 meses (con un intervalo , 0,1–45,4 meses).[36][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Estas tasas de respuesta han sido confirmadas por otros investigadores.[37] Los pacientes con LLC que muestran transformación prolinfocitoide mantienen el fenotipo clásico de LLC y tienen un pronóstico más precario que los pacientes con LPL.
La leucemia de linfocitos granulares grandes (LLG) se caracteriza por linfocitosis con un inmunofenotipo de linfocitos citotóxicos naturales (CD2, CD16 y CD56) o un inmunofenotipo de células T (CD2, CD3 y CD8).[38-40] Estos pacientes presentan con frecuencia neutrocitopenia y antecedentes de artritis reumatoide. La evolución natural es poco activa, marcada frecuentemente por anemia y esplenomegalia. Esta afección parece corresponder al espectro clínico del síndrome de Felty.[41] Un dato genético característico que se presenta en casi 50% de los pacientes con LLG de células T se trata de mutaciones en el transductor de señales y activador del gen de la transcripción 3 (STAT 3).[42] La terapia incluye dosis bajas de ciclofosfamida o metotrexato orales, ciclosporina y el tratamiento de las infecciones bacterianas adquiridas durante la neutrocitopenia grave.[38,40,43,44]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información sobre la LLC son:
Bibliografía
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Changes to This Summary (06/24/2016)

The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
Stage I, II, III, and IV CLL
Added text to state that a prospective, randomized trial of 447 patients who were previously untreated compared ofatumumab plus chlorambucil with chlorambucil alone (cited Hillmen et al. as reference 18 and level of evidence 1iiDiii).
Added text to state that a prospective trial of 474 previously treated patients who attained partial or complete remission to second- or third-line chemotherapy were randomly assigned to 2 years of maintenance therapy with ofatumumab versus observation (cited van Oers et al. as reference 19 and level of evidence 1iiDiii).
Added Byrd et al. as reference 21.
Added text to state that a prospective, randomized trial of 269 previously untreated patients who were aged 65 years or older compared ibrutinib with chlorambucil. (cited Burger et al. as reference 25 and level of evidence 1iiA).
Added text to state that a prospective, randomized trial of 578 previously treated patients compared ibrutinib plus bendamustine plus rituximab with bendamustine plus rituximab (cited Chanan-Khan et al. as reference 26 and level of evidence 1iDiii).
Added text to state that these randomized trials established the rationale for first-line use of ibrutinib in patients with CLL, especially for high-risk patients with 17p- disease. These trials also established the use of ibrutinib for patients with relapsed disease.
Added option to list of standard treatments to include venetoclax, a highly selective inhibitor of B-cell lymphoma 2.
Added text to state that in a phase I dose escalation study, 56 previously treated patients received venetoclax, resulting in a 79% response rate, including patients with adverse prognosis resistant to fludarabine or with 17p deletion (cited Roberts et al. as reference 27 and level of evidence 3iiiDiv). Also added that these data led to U.S. Food and Drug Administration approval for use in relapsed disease.
Added text to state that in 64 previously untreated patients, the combination of idelalisib plus rituximab resulted in a progression-free survival (PFS) rate of 83% at 3 years (cited O'Brien et al. as reference 28 and level of evidence 3iiiDiii).
Added Mulligan et al. as reference 39.
Added text to state that with a 36-month median follow-up, the median PFS was better for fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab (FCR), but there was no difference in OS at 3 years (cited Eichhorst et al. as reference 48 and level of evidence 1iiDiii).
Revised text to state that a combination chemotherapy was used in a trial of 817 patients that compared FCR with fludarabine and cyclophosphamide and at a median follow-up of 5.9 years showed improved OS at 6 years for the rituximab combination.
Added Thompson et al. as reference 60.
Added Fischer et al. as reference 63.
Added text to state that patients who relapse after allogeneic stem cell transplantation may respond well and durably to salvage regimens (cited Rozovski et al. as reference 104).
This summary is written and maintained by the PDQ Adult Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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  • Updated: June 24, 2016
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