PSICOTERAPIA Y EDUCACIÓN
Propuestas más allá del psicofármaco en la patología mental grave
Los psicofármacos, piedra angular en el tratamiento psiquiátrico, tienen aliados para salvar sus limitaciones. La estimulación eléctrica busca un papel más relevante, apoyándose en la evidencia de su seguridad y eficacia.
María Sánchez-Monge / Sonia Moreno. Madrid | 30/01/2017 00:00
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Adriana Isabel Giménez, Roberto Rodríguez-Jiménez y Iosune Torio aplican TEC a un paciente. (Luis Camacho)
El tratamiento de las enfermedades mentales sigue centrándose en los psicofármacos, tan alabados en ciertos círculos como vilipendiados por una parte de la sociedad. Su uso racional constituye un viejo debate en el que conviene diferenciar la patología leve de la grave. Un informe difundido en 2015 por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios cifraba en un 200 por ciento el incremento del consumo de antidepresivos entre 2000 y 2013 y señalaba que podría explicarse por "un aumento de la incidencia de trastornos del estado de ánimo, por la mayor detección diagnóstica por parte de los médicos de atención primaria, así como por la extensión de las indicaciones terapéuticas autorizadas".
La última razón enlazaría con lo que Roberto Rodríguez-Jiménez, psiquiatra del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, denomina "los malestares de la vida que muchas veces atendemos los psiquiatras".
- El modelo puesto en marcha en el Centro San Juan de Dios de Ciempozuelos se basa en la participación creciente en actividades en el medio comunitario
Exceso de prescripción
Javier García Campayo, psiquiatra del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, cree que "en todos los países occidentales se pautan demasiados psicofármacos". Coincide con Rodríguez-Jiménez en que "en depresión y ansiedad leves no estaría recomendada su prescripción; lo ideal sería la psicoterapia". Y añade otra causa del excesivo consumo: "En la práctica, como casi no se ofrece psicoterapia, el tratamiento habitual son los psicofármacos". Es un tema no resuelto en el que confluyen varios factores, entre ellos el económico.
Javier García Campayo, psiquiatra del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, cree que "en todos los países occidentales se pautan demasiados psicofármacos". Coincide con Rodríguez-Jiménez en que "en depresión y ansiedad leves no estaría recomendada su prescripción; lo ideal sería la psicoterapia". Y añade otra causa del excesivo consumo: "En la práctica, como casi no se ofrece psicoterapia, el tratamiento habitual son los psicofármacos". Es un tema no resuelto en el que confluyen varios factores, entre ellos el económico.
Cuestión aparte es el tratamiento de la patología mental grave, en la que García Campayo recalca que los psicofármacos constituyen la piedra angular y otros planteamientos "tienen un papel coadyuvante". En todo caso, "los aspectos psicoeducativos y psicoterapéuticos son claves".
En casos refractarios a los medicamentos, el resto de terapias biológicas, como la electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda, representarían una opción no suficientemente aprovechada.
Los psicofármacos, aun siendo indispensables en la actualidad, tienen una utilidad limitada. Entre otras razones porque, tal y como expone Rodríguez-Jiménez, "en los últimos años no se han producido demasiados cambios. Han aparecido algunas nuevas moléculas, pero todas actúan sobre los mismos sistemas de neurotransmisión de hace 40 años". Los especialistas tienen grandes esperanzas en otros fármacos que se están investigando, entre ellos los que actúan sobre el sistema glutamatérgico, que en la esquizofrenia podrían atacar síntomas hoy huérfanos, como los cognitivos o los negativos.
Plan de rehabilitación
El psicofármaco es imprescindible en trastorno mental grave, pero no suficiente. Si nos quedamos en el plano farmacológico no abordamos un conjunto de factores que van a ser determinantes para lograr la verdadera rehabilitación". Así lo expone Juan Jesús Muñoz, coordinador de rehabilitación del Área de Salud Mental del Centro San Juan de Dios, de Ciempozuelos (Madrid).
El psicofármaco es imprescindible en trastorno mental grave, pero no suficiente. Si nos quedamos en el plano farmacológico no abordamos un conjunto de factores que van a ser determinantes para lograr la verdadera rehabilitación". Así lo expone Juan Jesús Muñoz, coordinador de rehabilitación del Área de Salud Mental del Centro San Juan de Dios, de Ciempozuelos (Madrid).
Este psicólogo puso en marcha hace ocho años un programa destinado a mejorar la atención a los usuarios (el término paciente quedó desterrado) con patología mental muy grave. El Plan de Rehabilitación en Unidades de Salud Mental de Larga Estancia (Reule) nació con el objetivo de implantar un modelo rehabilitador en el hospital psiquiátrico, "que tradicionalmente era más asistencialista".
El proyecto implicó, para empezar, un cambio de paradigma, con un incremento del ratio de psicólogos, terapeutas ocupacionales e incluso figuras como integradores sociales. En la organización de los usuarios se siguió un modelo jerárquico, teniendo en cuenta dos variables: años de institucionalización y funcionamiento psicosocial. "Todo orientado para que el último nivel fuera destinado a reingresar en la comunidad".
En definitiva, se trataba de dar una oportunidad a los enfermos más graves, a los que con frecuencia se ha aparcado en las unidades de cuidados psiquiátricos prolongados. "Es lo que se denomina larga estancia, con esta jerga peyorativa que en realidad significa indefinida", puntualiza Luis Fernández, terapeuta ocupacional del centro.
El cambio de paradigma implica una participación creciente en actividades en el medio comunitario -como acudir a centros de día- como paso previo al alta. Hay que tener en cuenta que "las personas que salen de aquí tienen un promedio de nueve años de institucionalización y algunos llegan a más de 20", expone Muñoz.
Esquizofrenia
La mayoría de los ingresados tienen enfermedades del espectro psicótico y en menor medida trastornos de la personalidad graves, que a veces se solapan. También hay casos de trastorno bipolar y depresiones resistentes. "Hay un pequeño reducto de otras patologías, como trastornos obsesivo-compulsivos graves o algún trastorno orgánico", explica el psicólogo.
La mayoría de los ingresados tienen enfermedades del espectro psicótico y en menor medida trastornos de la personalidad graves, que a veces se solapan. También hay casos de trastorno bipolar y depresiones resistentes. "Hay un pequeño reducto de otras patologías, como trastornos obsesivo-compulsivos graves o algún trastorno orgánico", explica el psicólogo.
Muchos de los recursos que se emplean (psicoterapia, educación, terapia ocupacional...) ya estaban disponibles en el centro, pero se utilizaban con otra filosofía. "Si el enfoque es más biologicista al final todo se reduce a dar la pastilla y entretener al usuario. Pero si realmente crees que esa ocupación es productiva y tiene que ir dirigida a normalizar su vida, posiblemente consigas cosas". El éxito del Plan Reule se plasma cada vez que se da el alta a un enfermo que con el modelo tradicional estaría abocado a permanecer ingresado toda su vida (o casi).
La inflamación irrumpe en la investigación psiquiátrica
La conexión entre cambios inmunes e inflamatorios y el daño en el sistema nervioso central impulsa en parte la búsqueda de nuevos tratamientos para la enfermedad mental. Esta posibilidad se aparta de la investigación sobre los neurotransmisores, mucho más trillada, y además de plantear la identificación de fármacos que controlen la patología psiquiátrica, también podría desvelar nuevos biomarcadores para estos trastornos, como se sugiere en una revisión sobre la inflamacion en la esquizofrenia, publicada en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, con Juan Carlos Leza, de la Universidad Complutense, como primer firmante.
En esquizofrenia han surgido estudios sobre los beneficios de sumar antiinflamatorios a antipsicóticos. En esta enfermedad se ha constatado un nivel menor de antioxidantes en el cerebro, así como un exceso de marcadores inflamatorios.
En depresión también se ha comprobado que los pacientes que no responden a los fármacos más habituales, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, presentan mayores marcadores séricos de inflamación. Y cierto grado de depresión no es infrecuente en enfermos con patología inflamatoria, como la artritis reumatoide. Sobre esa premisa, un proyecto promovido desde la Universidad de Cambridge, en Reino Unido, explora si la activación del sistema inmune innato se asocia con estados depresivos, y si en ellos podrían ser útiles los antiinflamatorios.
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