Estrategias para sacar a la luz la hepatopatía metabólica grasa

Los hepatólogos quieren mejorar la detección de una enfermedad muy prevalente oculta tras su indolencia. Implicar a otros especialistas y el diseño de nuevas fórmulas diagnósticas ayudan a la búsqueda activa de enfermos.

Sonia Moreno | 27/02/2018 00:00

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Algunos de los agentes terapéuticos en ensayo para tratar la esteatohepatitis no alcohólica. (NEJM)

La introducción de los antivirales de acción directa para la hepatitis C ha reducido drásticamente las cirrosis descompensadas y los trasplantes por esa indicación. Los hepatólogos aspiran ahora a repetir ese caso de éxito con otra enfermedad hepática: la esteatosis no alcohólica o hígado graso. Sin embargo, disminuir el impacto de este trastorno en la población resulta todo un reto, en parte debido al estrecho vínculo de la enfermedad con los hábitos poco saludables pero bien arraigados en nuestro estilo de vida.

En Estados Unidos, entre otros países, donde el hígado graso afecta a un 30 por ciento de la población, se cataloga ya de epidemia. Los datos de prevalencia en España estiman que la enfermedad hepática por depósito graso o esteatosis no alcohólica es del 25 por ciento de la sociedad, pero lo que preocupa a los especialistas en este momento es el grupo de esas personas que tendrán esteatohepatitis -en torno al 5 por ciento de la población general-, definida por la presencia de inflamación y en los casos más avanzados por fibrosis. En los últimos años, y en especial durante 2017, han aparecido estudios científicos que indican que, de esos factores, el que impacta en la supervivencia del paciente es la fibrosis. Por todo ello, Manuel Romero-Gómez, director de la Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla, concede que "si lo que estamos viendo es la punta del iceberg de un problema de salud, deberíamos centrarnos en aquellos pacientes con fibrosis significativa, la que está dañando el hígado".

El empleo de nuevas fórmulas de detección como ‘Hepamet score’ puede contribuir a detectar a más pacientes con fibrosis hepática

Fórmulas

El especialista recuerda que "los enfermos con mayor riesgo son aquellos que presentan obesidad, diabetes, síndrome metabólico, ecografía alterada (por ejemplo, hígado hiperecogénico) y niveles elevados de transaminasas. En colaboración con otros especialistas, como los médicos de familia, internistas, endocrinos y cardiólogos, hay que plantear una búsqueda activa de esos enfermos". Para ello, Romero-Gómez propone una nueva herramienta mucho más precisa que las fórmulas habituales en la práctica clínica, en concreto el modelo Nafld fibrosis score -que combina parámetros antropométricos con diversos factores de riesgo- o FIB-4 -inicialmente diseñada para medir la fibrosis en la hepatitis C-. La superioridad de este nuevo modelo en la detección no invasiva de la fibrosis con respecto a los otros métodos viene avalada por un estudio multicéntrico, presentado por Javier Ampuero, del Hospital Virgen del Rocío, en la reunión anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), que se ha celebrado en Madrid. El modelo se basa en los datos del registro español Hepamet, que recoge información de 1.850 pacientes con enfermedad hepática metabólica grasa, término que prefiere Romero-Gómez, pues subraya la presencia de alteración metabólica.

Faltaba el índice ‘HOMA'

"La fórmula Hepamet score se basa en diez variables que ya recogían los otros modelos, pero añade el cociente de la insulina entre glucosa (HOMA), un marcador de prediabetes". Precisamente, esa conexión entre hígado graso y resistencia insulínica resulta clave en un estudio que apareció el pasado noviembre en Journal of Hepatology, donde se mostraba que las personas con enfermedad hepática metabólica grasa tienen el doble de riesgo de cáncer de colon, si son hombres; de mama, en las mujeres, o multiplican por dieciséis el cáncer de hígado.

"Nuestra intención es que esa herramienta esté a disposición de los diferentes especialistas para que puedan distinguir en la población general quiénes deberían derivarse al hepatólogo. Calculamos que esto sería un 2, 5 por ciento de la población general".

Junto a la detección de una enfermedad oculta muy prevalente, otra gran dificultad que se plantea es la ausencia de tratamientos eficaces. O mejor dicho: la ausencia de tratamientos farmacológicos. Fue el grupo de Romero-Gómez, en Sevilla, el que demostró en un estudio que la intervención estructurada con dieta y ejercicio durante un año, si logra reducir al menos el 10 por ciento del peso, erradica la inflamación y regenera la fibrosis. La limitación de esta estrategia estriba en que solo el 10 por ciento de los individuos del estudio alcanzaron esa disminución de peso. "Ahora nuestro objetivo es detectar a los pacientes para inculcarles un estilo de vida que les permita curar la enfermedad. Tenemos que pensar en cómo fabricamos esta pastilla con medidas de salud pública. Por eso estoy muy orgulloso de la ley antiobesidad andaluza", remata.

Otros derroteros de la investigación en el hígado graso buscan biomarcadores, principalmente, en la metabolómica, que ayuden a determinar el momento de evolución de la enfermedad, que no siempre sigue un itinerario lineal (grasa, inflamación, fibrosis, cirrosis), apunta Juan Turnes, jefe de Servicio del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra y secretario de la AEEH.

La dieta y el ejercicio tienen un efecto terapéutico evidenciado en la esteatosis, pero muy pocos individuos consiguen adherirse

Turnes es responsable de la campaña #hígadosano, impulsada por la asociación científica para hacer más visible la enfermedad hepática, una entidad "que incluye más trastornos además del hígado graso. De hecho, en nuestro país la principal causa de enfermedad hepática es el consumo de alcohol", matiza.

Para el especialista, los niveles elevados de transaminasas deberían tener un impacto en el paciente y en el médico similar al que genera el colesterol o la glucemia altos, que enseguida encienden todas las alarmas para corregirlos. La determinación de las transaminasas constituye "un parámetro analítico absolutamente rutinario, que identifica a la gran mayoría de pacientes con enfermedad hepática, evitando que el diagnóstico se produzca cuando el pronóstico ya es poco favorable".

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Combinación

"Se están evaluando muchos fármacos para la esteatohepatitis en diferentes fases de ensayo", afirma el hepatólogo Juan Turnes, quien participa en el estudio clínico de dos de las moléculas más avanzadas. "Lo interesante es que no hay una única diana terapéutica y, probablemente, ninguno de estos fármacos será por sí solo la solución; habrá que estudiar combinaciones".