El cáncer, pista de aterrizaje del ‘tratagnóstico’ con imagen PET

A la capacidad diagnóstica del radiofármaco se une cada vez más una vertiente de tratamiento.

Sonia Moreno | 26/03/2018 00:00

PET, en el Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid. (Luis Camacho)

El concepto del tratagnóstico, o como se conoce más, teragnóstico (acuñado de los términos en inglés therapy y diagnosis), alude a la posibilidad de combinar un biomarcador predictivo, identificado con exactitud mediante la tomografía por emisión de positrones (PET), con la terapia de precisión, dirigida solo a la célula tumoral. Esta idea tan atractiva no es nueva. De hecho, en 1946 el endocrino Sam Seidlin publicó el primer estudio sobre la eficacia de tratar con yodo radioactivo el cáncer de tiroides metastásico.

En los últimos años, la mejora en los equipos -en especial, con la introducción de la imagen mixta PET y tomografía computarizada, PET/TC- y el desarrollo de radiofármacos está reavivando el concepto. Muestra de ello son los avances clínicos expuestos con las terapias basadas en lutecio para ciertos tumores neuroendocrinos y el cáncer de próstata. Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica y director de Investigación Clínica del Centro del Cáncer MD Anderson Madrid, ya avanzaba las positivas posibilidades de radionúclidos como el lutecio dotatate sobre un grupo específico de tumores neuroendocrinos, los de intestino medio (grados I y II en progresión y con receptores de somatostatina), tras realizar un estudio en fase III con este tipo tumoral y participar en los trabajos internacionales de registro del fármaco derivados del Netter 1, publicado en The New England Journal of Medicine, que mostraba un aumento de la supervivencia en neuroendocrinos de intestino medio que expresaban receptores a la somatostatina.

Terapias muy dirigidas

"Este radiofármaco es un análogo de la somatostatina (el octreótido) que consta de un átomo radioactivo (el lutecio). El resultado es la aplicación del octreótido con una radioactividad asociada, el lutecio, que permite aplicar una medicina de precisión, considera Grande, y fenómeno que, globalmente, José Manuel Cordero, presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Nuclear y miembro del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital La Paz, de Madrid, no duda en calificar como "terapias muy dirigidas, con emisores de radiación que pueden beneficiar a pacientes o tumores seleccionados y que forman parte de lo que conocemos hoy como teragnosis".

Además de los tumores neuroendocrinos, el cáncer de próstata es otro de los que se beneficia de esa unión entre diagnóstico y tratamiento. Los dos tipos tumorales comparten una menor afinidad por la glucosa, cuando un análogo de ésta (FDG) forma parte del radiofármaco PET más empleado. De ahí que para la detección del cáncer prostático apareciera, primero, la colina, y más recientemente, el antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA). Esta molécula, una parte del fosfolípido de la membrana celular prostática, puede estar radiomarcada con galio 68 (Ga-68) para utilizarla en el diagnóstico o bien con lutecio 177 (Lu-177), para el tratamiento.

La imagen con PET puede controlar de forma muy precoz el cambio funcional, más rápido que el morfológico, de los procesos tumorales

Antonio Maldonado, jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid, destaca que, según han demostrado ya diversos estudios, "el PSMA es capaz de detectar cerca del 70 por ciento de recidivas del cáncer prostático y cambiar el manejo del oncólogo en radioterapia en un 50 por ciento de los casos. De hecho, en los países donde se cuenta con autorización, el PSMA es el radiofármaco de preferencia en cáncer de próstata". En España, por el momento, solo se está utilizando dentro del contexto de la investigación en la Fundación General de la Universidad de Málaga.

José Ramón García Garzón, coordinador PET/RM de Cetir, del grupo Ascires, en Barcelona, ve en la introducción de la técnica PET/TC_con Ga-PSMA un nuevo paradigma en el diagnóstico del cáncer de próstata: "Ya habíamos demostrado que la colina era superior a FDG, pero los últimos estudios, entre ellos, una revisión que acabamos de publicar en la Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, apoyan la superioridad del PSMA".

En realidad, el actual desarrollo de estos radiofármacos aporta novedades continuas. Es el caso del PSMA, con el que ha empezado a investigarse su aplicación clínica marcado con el isótopo emisor de partículas alfa actinio 225. Los primeros trabajos, que han sido realizados por médicos del Hospital Universitario de Heidelberg, en Alemania, están arrojando esperanzadores resultados, debido a que su rango de acción sobre los tejidos afectos es mucho más precisa.

El PSMA detecta cerca del 70 por ciento de recidivas del cáncer prostático y cambia el manejo oncológico en un 50 por ciento de casos

El manejo con radionúclidos en Europa cuenta con una experiencia de más de una década, hecho que no se ha reproducido en España. Grande considera que, "tal vez, las agencias españolas de seguridad nuclear sean más restrictivas", aunque siempre es deseable, cuando no esencial, disponer de datos derivados de estudios en fase III con niveles de evidencia de primer nivel". No obstante, el oncólogo médico considera que la asunción de estas terapias deben formar parte del tratamiento multidisciplinar del cáncer porque refuerza el abordaje global.

Maldonado lamenta que la velocidad en el desarrollo no sea equiparable a la de la regulación de los compuestos empleados en diagnóstico, que se han considerado fármacos desde un inicio, y, por tanto, se han sometido a exhaustivos procesos de evaluación. Este especialista, pionero en la introducción de la imagen con PET en España en 1995, alega que "la colina se emplea en la obtención de imágenes de PET para la detección precoz de recidivas del cáncer de próstata bajo el sistema de uso compasivo desde 2006. Mientras, en países de nuestro entorno, los pacientes ya se están beneficiando del uso del PSMA. Estas trabas reguladoras impiden el avance de la medicina nuclear en España". En ese punto recuerda que las indicaciones, alrededor de una treintena en trece tumores, para el uso del PET con FDG en oncología se mantienen inamovibles desde hace más de una década "y no parece que la situación vaya a cambiar en nuestro entorno". Pero la situación "ha cambiado mucho desde entonces: la PET/TC se ha generalizado; en España hay unas 90 cámaras, repartidas en todas las comunidades autónomas. La PET con FDG ya se ha incorporado como un equipo de rutina en el hospital".

Más indicaciones

Entre las aplicaciones que podrían añadirse a las ya existentes, Maldonado destaca "la evaluación de la respuesta a la terapia en determinados tumores, como el de mama o el de pulmón, donde podría aportarse una información sobre el control, importante para el oncólogo".

Por su parte García Garzón considera que "si al principio costó que la imagen con PET entrara en el diagnóstico, su uso ya está asentado en diversos tumores. Ahora el siguiente paso es su aplicación en la respuesta a la terapia. Cada vez hay más tratamientos dirigidos en oncología y, a diferencia de lo que ocurre con la quimioterapia y la radioterapia, estos tratamientos moleculares no eliminan a la célula, sino que la adormecen. La imagen con PET puede controlar precozmente el cambio funcional, más rápido que el morfológico. Hay que definir los criterios de respuesta. Los de la TC están muy claros pero en la PET falta estandarizarlos", afirma. Entre las indicaciones que podrían revisarse también destaca la del cáncer de mama y, en concreto, el tumor localmente avanzado en pacientes jóvenes.

A las posibilidades terapéuticas actuales en cáncer de tiroides, genitourinarios, neuroendocrinos y próstata, según enumera Grande, podrían ir uniéndose otras, en las vertientes diagnóstica y terapéutica, en traumatología, como lesiones óseas o fascitis, entre otras, sin olvidar el área dedicada a la neurología y encabezada por el diagnóstico molecular del Alzheimer, señala Cordero, quien también apunta a algunas innovadoras líneas de investigación que se han empezado a abrir en cáncer de mama. Ambos especialistas tampoco olvidan los estudios encaminados a valorar las opciones de futuro que parecen brindar los radiofármacos o emisores de radiación en combinación con otros tratamientos antioncológicos como la quimioterapia tradicional, los antiangiogénicos o las terapias moleculares dirigidas.

A ello contribuirán nuevos trazadores, que exijan menos medidas de protección radiológica, gracias a una precisión milimétrica, y que aumenten su especificidad para cada tumor. Ejemplos son los radiofármacos que usan como isótopo de marcaje el circonio para anticuerpos monoclonales, incluidos los fármacos inmunoterápicos anti-PD-1 y anti-PD-L1, con los que hay en marcha estudios clínicos en cáncer de vejiga, de mama triple negativo, de pulmón no microcítico y en melanoma.

La optimización de la tecnología también contribuirá al impulso de todo este potencial, destaca José Ramón García Garzón, cuyo centro incorpora el próximo mes un equipo PET/RM, el segundo que habrá en España. "Se abre así una sinergia entre PET y resonancia magnética, con la que esperamos un cambio en la estadificación de diversos tumores".

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Según Enrique Grande, la administración de este radiofármaco está perfectamente establecida en el tratamiento del cáncer de tiroides y es una indicación princeps. No obstante, el panorama se está ampliando para tratar tumores neuroendocrinos, así como en cáncer de próstata con el emisor alfa 223-radio y el 177-lutecio-PSMA. Grande considera oportuno que los ensayos con estos emisores recogieran datos a más largo plazo; estudios con un seguimiento de entre cinco y diez años.