La clínica y sus relaciones con los modos de vida | 15 ABR 18
¿Qué es la lumbalgia? ¿Por qué debe prevenirse?
El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común experimentado por personas de todas las edades.
Autor: Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw y colaboradores The Lancet 140-6736(18)
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| Introducción |
La lumbalgia es ahora la causa número uno de discapacidad a nivel mundial. Los mayores aumentos en la discapacidad causada por dolor lumbar en las últimas décadas ha ocurrido en los países de bajos y medianos ingresos, donde los sistemas de salud y sociales están mal equipados para hacer frente a esta creciente carga.
Rara vez se puede identificar una causa específica de dolor lumbar; por lo tanto, la mayoría de las lumbalgias se denominan no específicas. Se caracteriza por un rango de aspectos biofísicos, psicológicos y sociales que afectan la función, la participación social y la prosperidad financiera personal. El impacto financiero del dolor lumbar es intersectorial porque aumenta los costos tanto en la atención médica como en los sistemas de apoyo social.
La incapacidad atribuida al dolor lumbar varía sustancialmente entre países, y está influenciada por normas sociales, enfoques sanitarios y legislación locales. En los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de apoyo social formales e informales se ven negativamente afectados. Mientras que en los países de altos ingresos, la preocupación es que los enfoques de salud prevalentes para la espalda a la lumbalgia contribuye a la carga y el costo general en lugar de reducirlo.
Difundir modelos de atención médica de alto costo para los países de bajos y medianos ingresos complicarìa en lugar de aliviar la carga. Por lo tanto, la lumbalgia es un problema urgente de salud pública mundial.
Intervino en este trabajo un equipo de expertos internacionales líderes en el tema, con diferentes antecedentes profesionales y de países de todo el mundo que se reunieron para un taller en Buxton, Reino Unido, en junio de 2016. Se utilizaron diversos e importantes estudios interdisciplinarios y de varios países.
| ¿Qué es el dolor lumbar? |
Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecíficaEl dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad, y puede ser el resultado de varias anormalidades conocidas o desconocidas diferentes. Se define por la ubicación del dolor, generalmente entre los márgenes inferiores de las costillas y los pliegues de las nalgas. Comúnmente se acompaña de dolor en una o ambas piernas y en algunas personas se asocia con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores.
Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecífica. Hay algunas causas graves persistentes (malignidad, fractura vertebral, infección o trastornos inflamatorios como la espondiloartritis axial) que requieren identificación y tratamiento etiológico específico, pero representan una proporción muy pequeña de casos.
Las personas con lumbalgia suelen tener dolor concurrente en otros sitios del cuerpo, y más problemas generales físicos y mental, en comparación con las personas que no informan dolor lulmbar. El efecto combinado del dolor lumbar y la comorbilidad suele ser más que el efecto del dolor lumbar o la comorbilidad solos y da como resultado más atención médica, típicamente una peor respuesta a diversos tratamientos.
Por lo tanto, muchas personas que consultan por dolor lumbar tienen diversos problemas en los que los factores psicológicos, sociales y biofísicos, así como las comorbilidades y mecanismos de procesamiento del dolor impactan tanto en la experiencia del dolor como en la discapacidad asociada.
| Causas de dolor lumbar |
Muchos hallazgos en las imágenes (radiografía, tomografía computarizada [TC] e imagen de resonancia magnética [IRM]) identificados en personas con dolor lumbar también son comunes en personas sin tanto dolor, y su importancia en el diagnóstico da origen a mucho debate.
Sin embargo, al menos en personas <50 años, algunas anomalías en IRM son más comunes en aquellos con lumbalgia que en aquellos sin lumbalgia. Se ha comprobado que varios hallazgos en IRM se asociaron razonablemente fuerte con la lumbalgia, incluido el cambio Modic tipo 1, la protrusión discal, la extrusión discal y la espondilólisis.
Sin embargo, la evidencia es insuficiente para saber si los hallazgos de IRM pueden ser útiles para predecir el inicio de una lumbalgia en el futuro o su evolución. Es importante destacar que no hay evidencia de que las imágenes mejoren los resultados del paciente y las guías constantemente están en contra del uso rutinario de imágenes para personas con lumbalgia.
| Síntomas neurológicos asociados con la lumbalgia |
El dolor radicular ocurre cuando hay afectación de la raíz nerviosa; comúnmente llamada ciática. El término ciática es utilizado de manera inconsistente por médicos y pacientes para diferentes tipos de dolor en la pierna o la espalda y debe ser evitado.
El diagnóstico de dolor radicular se basa en los hallazgos clínicos, incluyendo un historial de dolor en las piernas que sigue la geografía de uno o más dermatomas, dolor en las piernas peor que el dolor de espalda, empeoramiento del dolor en las piernas durante la tos, el estornudo o un esfuerzo, y en la prueba de levantar la pierna estirada.
| La radiculopatía se caracteriza por la presencia de debilidad, pérdida de sensibilidad o de los reflejos asociados con una raíz nerviosa particular, o una combinación de estos, y puede coexistir con dolor radicular. |
La hernia de disco junto con la inflamación local es la causa más común de dolor radicular y radiculopatía. Las hernias de disco son, sin embargo, un hallazgo frecuente en las imágenes de la población asintomática, y a menudo se resuelven o desaparecen con el tiempo, independientemente de la resolución de dolor.
> Estenosis espinal lumbar
La estenosis espinal lumbar se caracteriza clínicamente por dolor u otra incomodidad al caminar o extender el pie, que se irradia en uno o ambos miembros inferiores y típicamente se alivia con el reposo o la flexión lumbar (claudicación neurogénica).
Por lo general, es causada por el estrechamiento del canal o forámen espinal debido a una combinación de cambios degenerativos como la osteoartritis facetaria, la hipertrofia del ligamento amarillo (ligamento flavium), y discos abultados.
El consenso de expertos es que el diagnóstico clínico del síndrome de estenosis espinal lumbar requiere tanto la presencia de síntomas y signos característicos como la confirmación por imagen del estrechamiento del canal o forámenes espinales de la zona lumbar. Se cree que los síntomas de la estenosis de la columna lumbar son el resultado de la congestión venosa o isquemia de las raíces nerviosas en la cola de caballo debido a su compresión.
| Causas patológicas específicas del dolor lumbar |
Un estudio de 1172 presentaciones inflamatorias de episodios agudos (<2 semanas) de lumbalgia en atención primaria en Australia hallò un 0,9% de causas de lumbalgia en los participantes con fractura, (8 de 11 casos), seguido por trastornos inflamatorios (2 de 11 casos).
La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesariasUna revisión de Uganda de 204 pacientes derivados a un hospital de clínica ortopédica con el síntoma principal de lumbalgia mostró que el 4% tenía anormalidades graves en la columna dorsal debidas a tuberculosis, el 3, 5% a fracturas vertebrales por compresión, el 1% a brucelosis y otro 1% a malignidad.
Estas diferencias en los patrones de las causas patológicas podrían reflejar la carga actual de enfermedades infecciosas y sus manifestaciones como la lumbalgia en los países de bajos ingresos.
Las llamadas banderas rojas o signos de alarma son historias de casos o hallazgos clínicos que se cree que aumentan el riesgo de una enfermedad grave; sin embargo, el 80% de las personas con lumb algia tiene al menos una bandera roja a pesar de que menos del 1% tiene un trastorno grave. Casi todas las banderas rojas individuales recomendadas son poco informativas y no cambian sustancialmente las probabilidades post test de una anormalidad seria.
La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesarias. Los médicos, sin embargo, se debe considerar si el cuadro clínico general podría indicar una causa grave del dolor, recordando que el cuadro puede desarrollarse con el tiempo. La guía de EE. UU. para imágenes recomienda aplazar la de imagen hasta después de haber realizado una prueba terapéutica, siempre que haya factores de riesgo débiles para cáncer o espondiloartritis axial.
| ¿Qué tan común es el dolor lumbar? |
La media del período de prevalencia global en 1 año en la población adulta es de alrededor del 37%, alcanza su punto máximo en la mitad de la vida, y es más común en las mujeres que en hombres. La lumbalgia que se acompaña de limitación de la actividad aumenta con la edad.
La prevalencia promedio en países de altos ingresos es más elevada que en los países de de medianos y bajos ingresos pero a nivel mundial no hay diferencia entre las areas rurales y urbanas.
Jackson combinó los resultados de 40 publicaciones que estudiaron la prevalencia de dolor lumbar persistente en 28 países de África, Asia, Medio Oriente y América del Sur (n = 80.076) y halló que la lumbalgia crónica fue 2,5 veces más prevalente en la población activa que en las poblaciones que no trabajan, por razones que no están claras.
También hay diferencias entre hombres y mujeres en las regiones de bajos y medianos ingresos y también podría diferir de en la de países de altos ingresos e incluso, difieren entre las regiones de bajos ingresos.
Por ejemplo, en África, los hombres parecen informar lumbalgia con más frecuencia que las mujeres. Lo que no sucede en América, lo que podría reflejar a la cultura africana, en la cual los hombres suelen hacer un trabajo físico duro, así como las desigualdades de género podrían dar lugar a que las mujeres no declaren su dolor.
| Carga e impacto del dolor lumbar |
El estudio GBD de 2015 calculó la carga de enfermedad para 315 causas en 195 países y territorios desde 1990 hasta 2015 y proporciona una evaluación exhaustiva de los patrones y niveles de enfermedades agudas y crónicas y carga y discapacidad de los personas en todo el mundo. La lumbalgia fue la responsable de vivir casi 60 millones de años con discapacidad en 2015, que aumentó un 54% desde 1990. Es la causa número uno de discapacidad a nivel mundial, así como en 14 de las 21 regiones mundiales del GBD 21.
Menos del 28% de los casos prevalentes (n = 151 millones) cayeron en las categorías grave y más grave; pero estos casos representaron el 77% de todas las discapacidades causada s por dolor lumbar.
Por lo tanto, la mayoría de las personas con dolor lumbar tienen bajos niveles de discapacidad, pero el efecto aditivo de aquellos, combinado con la elevada discapacidad en una minoría sustancial, da como resultado una carga social muy elevada. En países de altos ingresos, la incapacitad dada por la lumbalgia está relacionada con el nivel socioeconómico, la satisfacción laboral y el potencial de compensación monetaria.
El aumento general en el mundo de la carga de lumbalgia se debe casi por completo al aumento y envejecimiento de la población, tanto en los países de altos ingresos como de bajos y medianos ingresos, en contraposición a una mayor prevalencia.
| Incapacidad laboral |
Por otro lado, las políticas ocupacionales para la salud musculoesquelética, como las regulaciones para el trabajo físico pesado y el levantamiento de peso, suelen estar ausentes o mal monitoreadas.
Una encuesta de 10.839 residentes de una comunidad urbana de raza negra en Zimbabwe hallò que el dolor lumbar estaba entre las 5 principales denuncias de salud y motivo de limitación de la actividad. Una encuesta entre 500 agricultores de zonas rurales de Nigeria mostró que más de la mitad redujo su carga de trabajo agrícola debido a la lumbalgia. Por lo tanto, la discapacidad asociada al dolor lumbar puede contribuir al ciclo de la pobreza en las regiones más pobres del mundo.
En los países de altos ingresos, las diferencias en los sistemas de compensación, la falta de diferencias en la exposición o factores individuales, en gran parte son responsables de las diferencias nacionales en las tasas y el alcance de la discapacidad laboral atribuida a la lumbalgia.
En Europa, esta afección es la causa más común en los certificados de licencia médica y jubilación anticipada. Sin embargo, la incapacidad laboral debial a la lumbalgia varía mucho entre los países trabajo.
Por ejemplo, en Noruega y Suecia, en 2000, las tasas de ausencias por enfermedades a corto plazo en personas con problemas de salud fueron similares (5,1% y 6,4%, respectivamente), pero la tasa de ausencia por enfermedad médicamente certificada a más largo plazo fue muy diferente (22% y 15%, respectivamente).
En EE. UU., el dolor lumbar representa más días de trabajo perdidos que cualquier otra condición musculoesquelética ocupacional, pero aunque 58 de cada 10.000 trabajadores estadounidenses presentaron una demanda en 1999, la cifra comparable de Japón durante el mismo año fue solo uno de 10.000.
| Identidad social y desigualdad |
Froud y col. revisaron 42 estudios cualitativos de países de altos ingresos, y hallaron que muchas personas que viven con lumbalgia lucharon para cumplir con sus expectativas y obligaciones sociales y ese logro podría amenazar la credibilidad de su sufrimiento, poniendo en peligro las demandas por discapacidad. Aunque aquellos con dolor lumbar buscan lograr los niveles de salud premórbidos, con el tiempo, muchos comprueban que no es unn objetivo realista y viven con menores expectativas.
Del mismo modo, MacNeela y col, revisaron 38 estudios cualitativos separados, también de países de altos ingresos, y hallaron algunos temas comunes, que incluyen: preocupación y miedo acerca de las consecuencias sociales del dolor lumbar crónico, desesperanza, tensión familiar, aislamiento social, pérdida de trabajo y falta de dinero, decepción con las visitas al médico (en particular con los médicos generales), aceptando el dolor y aprendiendo estrategias para su autocuidado.
A nivel mundial, el dolor lumbar contribuye a la desigualdad. En países de bajos y medianos ingresos, la pobreza y la desigualdad podrían aumentar a medida que se ve afectada la participación en el trabajo.
Por otra parte, los sistemas formales de retorno al trabajo no suelen ser adecuados, y los trabajadores pueden ser despedidos, poniendo más presión sobre los medios de subsistencia de la familia y la comunidad. En Australia, Schofield y col. Hallaron que las personas que abandonan precozmente su actividad laboral como resultado de su lumbalgia tienen sustancialmente menos riqueza a los 65 años, incluso después del ajuste por el nivel educativo, pueden cobrar una jubilación menor.
| Costo del dolor lumbar |
Solo unos pocos estudios han informado otros costos de servicios no médicos directos, como los costos de transporte a citas, visitas a complementarias y profesionales alternativos, y ayuda informal no capturada por el sistema de salud, lo que significa que la mayoría de los estudios subestiman los costos totales del dolor lumbar.
El impacto económico relacionado con el dolor lumbar es comparable a otras condiciones prevalentes y de alto costo, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la salud mental y las enfermedades autoinmunes. Los salarios de reemplazo representan el 80-90% de los costos totales, y consis tentemente un pequeño porcentaje de estos casos80.
Algunos de los variación en los costos de dolor lumbar con el tiempo podría ser explicado por los cambios en la legislación de discapacidad y la asistencia sanitaria prácticas. Por ejemplo, en los Países Bajos, los costos asociados con dolor lumbar se redujeron sustancialmente entre 1991 y 2007 después de un cambio en la legislación que la reducción de las pensiones por discapacidad y la aplicación de pruebas basadas criterios para las prácticas médicas.7,81
Estimaciones de costos médicos directos asociados con baja dolor de espalda también son todos de países de altos ingresos, con el Estados Unidos tiene los costos más altos, atribuible a un mayor enfoque médicamente intensivo y mayores tasas de cirugía en comparación con otros países de altos ingresos (apéndice)8,82.
En el Reino Unido en 2006, una de cada siete de todas las consultas registradas con médicos generales fueron para problemas musculoesqueléticos con quejas de dolor de espalda siendo el más común (417 consultas por año para el dolor lumbar por 10 000 personas registradas),83 y en Sudáfrica, espalda baja el dolor es la sexta queja más común vista en primaria cuidado de la salud.84
Además de la medicina convencional, enfoques médicos complementarios y alternativos son popular entre las personas que tienen dolor de espalda baja. Por ejemplo, en los EE. UU. El 44% de la población usó al menos uno terapia complementaria o alternativa de atención de la salud en 1997;85 y la razón más común fue dolor de espalda baja.86
| Historia Natural |
La mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran sustancialmente dentro de las 6 semanasEl dolor lumbar se entiende cada vez más como una enfermedad duradera condición con un curso variable en lugar de episodios de ocurrencias no relacionadas.87 Alrededor de la mitad las personas que se ven con dolor lumbar en la atención primaria tienen una trayectoria de dolor continuo o fluctuante de baja frecuencia intensidad, algunos se recuperan, y algunos tienen persistente dolor lumbar severo.88
Una revisión sistemática89 (33 cohortes, 11 166 participantes) proporciona evidencia sólida que la mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran sustancialmente dentro de las 6 semanas, y a los 12 meses los niveles de dolor promedio son bajo (6 puntos en una escala de 100 puntos, 95% CI 3-10). Sin embargo, dos tercios de los pacientes aún reportan algo de dolor a los 3 meses; 67% (IC 95% 50-83) y 12 meses; 65% (54-75)89,90.
Las recurrencias del dolor lumbar son comunes pero en 2017 revisión sistemática (siete estudios, 1780 participantes) encontró que la investigación no proporciona estimaciones robustas del riesgo de recurrencia del dolor lumbar. La mejor evidencia sugiere que alrededor del 33% de las personas tendrá una recurrencia dentro de 1 año de recuperarse de un episodio anterior.91
| Factores de riesgo y factores desencadenantes de los episodios de dolor lumbar |
Una revisión sistemática92 (ocho cohortes; 5165 participantes) encontraron evidencia consistente de que las personas que han tenido episodios previos de dolor lumbar están en mayor riesgo de un nuevo episodio. Del mismo modo, las personas con otras afecciones crónicas, como asma, dolor de cabeza, y diabetes, son más propensos a informar dolor lumbar.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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