Una terapia transforma el abordaje de la hemofilia con inhibidores

El anticuerpo monoclonal emicizumab demuestra una alta reducción de hemorragias tratadas en pacientes con anticuerpos.

Sonia Moreno | 29/04/2018 00:00

Guy Young, del Hospital Infantil de Los Ángeles, y Rebeca Kruse-Jarres, del Centro Washington de Coagulopatías, en Seattle. (José L. Pindado)

El tratamiento actual de la hemofilia -basado en la administración del factor VIII para el tipo A, el más frecuente- asegura la calidad de vida de los pacientes, pero esa expectativa da un vuelco cuando el enfermo desarrolla inhibidores frente a la terapia. De hecho, la aparición de inhibidores o anticuerpos anti-factor VIII es la complicación más preocupante del tratamiento de la hemofilia A, lo que sucede en un 30 por ciento de los enfermos graves. En la hemofilia B, la aparición de anticuerpos frente al factor IX es escasa, en torno al 1-6 por ciento de los casos graves. Con todo, los inhibidores complican el manejo de la enfermedad y en no pocas ocasiones abocan al paciente a sufrir hemorragias, comprometiendo así su vida.

La introducción del anticuerpo monoclonal emicizumab para tratar la hemofilia A con inhibidores ha supuesto una mejoría llamativa en el manejo de estos pacientes. Frente al abordaje convencional, con agentes de derivación, la profilaxis subcutánea con emicizumab reduce en un alto porcentaje las hemorragias tratadas, en adultos y adolescentes y en niños, como atestiguan los estudios Haven 1 y 2, recientemente publicados en The New England Journal of Medicine. Dos de sus autores, Guy Young, director del Programa de Trombosis y Hemostasia del Hospital Infantil de Los Ángeles, y Rebeca Kruse-Jarres, directora del Centro Washington de Coagulopatías, en Seattle, han compartido en una reunión de especialistas en Madrid, su experiencia con este nuevo tratamiento.

Ambos destacan a DM la relevancia del fármaco. "Es el principal avance en décadas en la hemofilia", afirma Kruse-Jarres. En el estudio con pacientes de doce años y mayores, el anticuerpo monoclonal redujo un 88 por ciento las hemorragias tratadas en comparación con el abordaje convencional.

Pero los datos en la población infantil, niños menores de 12 años, fueron todavía mejores, dice Young: una reducción de las hemorragias tratadas del 99 por ciento, incluidas las articulares, que pueden causar pérdida de movilidad. "Como médico, es muy satisfactorio contar con un tratamiento así. Cambia completamente la vida de los pacientes", afirma Young, recordando anécdotas de sus pacientes, entre ellos, niños que debían pasar largas temporadas inmovilizados y a los que ya les ha aconsejado que se "deshagan de la silla de ruedas". También alude a la comodidad de administración del fármaco: "Había dos grandes necesidades en el tratamiento de la hemofilia: terapias preventivas de las hemorragias más eficaces para los pacientes con inhibidores y simplificar los tratamientos. Este fármaco cumple con las dos a la vez".

Marcadores predictivos

No se sabe a ciencia cierta qué enfermos con hemofilia desarrollarán anticuerpos frente al tratamiento. Young recuerda que, "salvo por la presencia de una mutación de supresión completa del gen, que es muy rara, lo cierto es que cuando comenzamos un tratamiento profiláctico en un niño, desconocemos si acabará teniendo inhibidores. Sí disponemos de factores predictores de riesgo, que nos indican si esto es más o menos probable". Por ejemplo, hay más probabilidades en pacientes con una historia familiar de inhibidores, "pero no ocurre siempre; de hecho, en la consulta tenemos a hermanos con y sin anticuerpos", matiza Young. También hay identificadas mutaciones genéticas de riesgo. Además, se han asociado "a un tratamiento muy intensivo instaurado precozmente en un pequeño periodo de tiempo; por ejemplo, cuando hay que evitar en el niño hemorragias cerebrales".

Kruse-Jarres apunta que "lo habitual es que los inhibidores aparezcan en los primeros años de vida del paciente, coincidiendo con la instauración de la terapia. Se solía pensar que después de 50 exposiciones al factor VIII era difícil desarrollarlos. Sin embargo, estamos viendo que también aparecen más adelante, en ciertas personas, como las que requieren tratamientos intensivos debido a un trauma".

Los pacientes con hemofilia y sin inhibidores también podrán beneficiarse de esta nueva opción terapéutica. El estudio Haven 3, "cuyos resultados esperamos que se publiquen en las próximas semanas", avanza Guy, analiza el tratamiento profiláctico con emicizumab en pacientes adolescentes y adultos con hemofilia A sin anticuerpos frente al factor VIII.

A la espera de los datos concretos, Roche, la compañía que desarrolla el fármaco bajo el nombre comercial de Hemlibra, ha comunicado que la agencia americana de regulación de los medicamentos, la FDA, ha concedido la designación de "terapia innovadora" a emicizumab para estos pacientes, con el objeto de agilizar su desarrollo, a la vista de los resultados de eficacia obtenidos.

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Terapia génica, en el horizonte

La terapia génica ya se está ensayando en fases avanzadas tanto para la hemofilia A como para la B. Guy Young valora que "por primera vez existe la posibilidad de un tratamiento curativo", pero matiza que los tratamientos ahora analizados se dirigen a un grupo limitado de pacientes: "No es una terapia para niños, puesto que se estudia en pacientes a partir de 18 años, y puede que tarde en llegar a la población pediátrica, debido a ciertos obstáculos biológicos que se deben superar". Tampoco estaría indicada de momento en enfermos con inhibidores, si bien hay investigación experimental que sugiere que la terapia génica podría eliminar esos anticuerpos, "aunque se trata aún de un hallazgo preliminar".