Recomendaciones para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento | 20 JUL 15
«No hacer»
Recomendaciones de la Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria de España acerca del uso racional de los recursos en salud. Una guía que orienta al médico práctico acerca los excesos de la medicina.
IntraMed agradece a semFYC la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.
Resumen
Después de la publicación del documento Recomendaciones «NO HACER», en junio de 2014, se ha querido avanzar y profundizar más en este proyecto con la intención de disminuir aún más las intervenciones innecesarias, aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Este documento presenta 15 nuevas propuestas de «no hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC.
Índice
15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC
1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.
Introducción
Durante la última década, el interés de las administraciones sanitarias, las sociedades científicas y los investigadores, ha estado orientado hacia el desarrollo de la medicina basada en la evidencia, en la promoción de la cultura de seguridad del paciente y la toma de decisiones compartidas en un modelo de atención centrado en el paciente. Ha sido en estos últimos años cuando se ha comenzado a poner el foco en la evaluación de la indicación de los test y de las pruebas diagnóstico-terapéuticas, en clara relación con la crisis económica y el gasto sanitario y también con el fin de aportar mayores beneficios a los pacientes.
En el año 2009, la Alianza Nacional de Médicos (National Physicians Alliance) de Estados Unidos, a través de la American Board Internal Medicine, pone en marcha un proyecto denominado «Choosing Wisely» (Elegir con Prudencia)1. Este proyecto pretende facilitar el encuentro entre profesionales y pacientes para tomar decisiones compartidas acerca de los cuidados más apropiados, teniendo en cuenta su situación concreta individual. Simultáneamente, el debate ético se orienta a promover la eficiencia y evitar el derroche, no solo desde el punto de vista del gasto sanitario, sino también desde el punto de vista de la protección del paciente2. Y en este sentido se propone que las sociedades científicas elaboren un listado con aquellos procedimientos o pruebas que no aportan valor, son innecesarios o incluso pueden ser perjudiciales2.
Se origina así una colección llamada «Less is more» (Menos es Más) que se publica en Archives of Internal Medicine, donde las sociedades científicas deben proponer cinco principales recomendaciones «no hacer». La primera lista la presentan las sociedades de medicina de familia, medicina interna y pediatría3. En la actualidad han publicado sus recomendaciones más de 70 sociedades científicas, y en febrero de 2014 ya se habían incorporado más de 90 recomendaciones en medicina de familia.
Paralelamente, desde 2007, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) durante el proceso de elaboración de sus guías, identifica aquellas prácticas clínicas que recomiendan no hacer («Do not do»)4, ya sea porque no aportan beneficio, o la relación entre daños y beneficios no está clara, o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistemático. En marzo de 2014, la base de datos «Do not do» contenía 972 recomendaciones4.
En un informe publicado en noviembre de 2014, la Academy of Medical Royal Colleges sostiene que los médicos tienen la obligación ética de reducir o evitar el gasto excesivo en el Sistema Nacional de Salud. Para ello, considera que las recomendaciones «no hacer» son un excelente recurso y sugiere que su aplicación, junto con otras medidas que reduzcan el uso de pruebas innecesarias y prescripciones inadecuadas, puede suponer un ahorro de más de 2.000 millones de libras esterlinas (2.738,38 millones de euros). Existen iniciativas similares en otros países de Europa: en Holanda se conoce con el nombre de «Choosing Wisely»; en Gales como «Prudent Healthcare»; en Italia como «Slow Medicine». Porque «hacer más no significa hacerlo mejor»5.
En España, a raíz de la propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de 2013 el proyecto de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas para consensuar recomendaciones «no hacer» basadas en la evidencia científica. Hasta la actualidad se han adherido a este proyecto 48 sociedades científicas y 22 de ellas han publicado sus recomendaciones. Las sociedades de Atención Primaria: la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), participaron conjuntamente en la elaboración de algunas propuestas.
Desde semFYC se decidió avanzar y profundizar más en este proyecto de forma muy participativa, abierta a todos los socios y con representantes de sus diferentes grupos de trabajo, para elaborar en el año 2014 las primeras 15 recomendaciones «No hacer» sobre situaciones muy frecuentes en la práctica clínica del médico de familia, tanto en Atención Primaria como en urgencias6.
En este documento se presentan otras 15 nuevas recomendaciones «No hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC. Siguiendo el proyecto inicial, mantenemos la expresión «No hacer» porque nos parece más contundente, más llamativa, pero queremos remarcar el sentido de «elegir sabiamente» o «elegir prudentemente» pues creemos que con estas expresiones se vislumbra más un espacio al acuerdo y a la singularidad del encuentro entre el médico y el paciente7.
Referencias bibliográficas
Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf. [Consultado en marzo de 2014.]
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Good Stewardship Working Group. The "top 5" lists in primary care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-90.
National Institute for Health and Care Excellence. Do not do recommendations. https://www.nice.org.uk/news/article/cut-nhs-waste-through-nice’s-‘do-not-do’-database. [Consultado en mayo de 2015.]
Malhotra A, Maughan D, Ansell J, Lehman R, Henderson A, Gray M, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ. 2015;350:h2308.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones NO HACER. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Doc33.RecomendacionesNoHacer/
Tranche Iparraguirre S, Marzo Castillejo M. No Hacer. Aten Primaria. 2015;47(4):191-2.
15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC
La hemoglobina glucosilada (HbA1C) determina el nivel medio de glucemia durante los 120 días previos a la prueba. Desde 2010, la American Diabetes Association la considera una prueba diagnóstica de diabetes cuando el resultado es igual o superior al 6,5 % y de prediabetes cuando se sitúa entre el 5,7 % y el 6,4 %. El control estricto de la glucemia se ha considerado un objetivo central en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.
Sin embargo, muchos pacientes con diabetes quizás se expongan a daños potenciales al intentar mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia.
En la última actualización de la revisión sistemática Cochrane sobre los efectos del control intensivo de la glucemia en diabéticos tipo 2 se identificaron 28 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con 18.717 participantes asignados al control intensivo de la glucemia y 16.195 asignados a los controles convencionales. Los ensayos se realizaron principalmente en Europa y Norteamérica. La duración media del periodo de intervención varió de 3 días a 12,5 años. Los resultados no muestran diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa ni en la mortalidad por cardiopatía con el control intensivo de la glucemia en comparación con los controles convencionales. El control intensivo de la glucemia pareció reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, mientras que aumentó el riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia.
Un estudio reciente confirma que los riesgos del tratamiento intensivo en los pacientes de edad avanzada con diabetes que no tienen un óptimo estado salud, probablemente exceden a los beneficios. Estos pacientes son más susceptibles a la hipoglucemia grave (sobre todo los tratados con insulina o sulfonilureas) y se exponen a daños potenciales al querer mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia. En los adultos mayores, la finalidad es mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad y evitar los efectos adversos del tratamiento. El objetivo del control de la glucemia debe centrarse en el paciente y no en conseguir un control estricto de las cifras de HbA1C.
Bibliografía
Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD008143.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-62.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) generalmente presentan síntomas persistentes de disnea y pueden experimentar exacerbaciones, a menudo precipitadas por una infección. En las exacerbaciones, los síntomas empeoran marcadamente y se necesita tratamiento adicional además del habitual con inhaladores.
Una revisión sistemática Cochrane concluye que, en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC, los corticoides sistémicos (orales o parenterales) han demostrado que disminuyen la probabilidad de fracaso terapéutico y las recaídas al mes, también aceleran la recuperación de los síntomas y mejoran la función pulmonar. Se desconoce si los beneficios del tratamiento parenteral son superiores al tratamiento oral, aunque sí se ha demostrado que los efectos adversos aumentan con el tratamiento parenteral.
Las recomendaciones de las guías han definido el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC con corticoides sistémicos entre 7 y 14 días. Actualmente, se plantea que periodos de tratamiento más cortos reducirían los efectos adversos acumulados (osteoporosis, hiperglucemia y debilidad muscular). En este sentido, una revisión sistemática Cochrane, que incluye los resultados del estudio REDUCE Randomized Clinical Trial, apoya que el tratamiento con corticoides orales durante 5 días en las exacerbaciones agudas de los pacientes con EPOC es mejor que con ciclos de tratamiento más largos (de 10 a 14 días). Sin embargo, esta revisión concluye que se necesitan más estudios que puedan repercutir favorablemente en la calidad de la evidencia, que actualmente se considera moderada. Los estudios de esta revisión no incluyeron a pacientes con EPOC leve o moderada.
La guía GesEPOC recomienda utilizar prednisolona 40 mg/día durante 7-10 días en todas las exacerbaciones que sean, como mínimo, moderadas. En la guía aparecen nuevos datos que sugieren que la duración podría ser incluso inferior. Si los corticoides se han utilizado durante un corto periodo de tiempo, se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal.
Bibliografía
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31.
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD001288.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agentes profilácticos de elección para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes de alto riesgo. En los pacientes con traumatismos de extremidades inferiores que no precisan intervención quirúrgica y requieren vendajes, escayolas u ortesis, la indicación de la profilaxis con HBPM es controvertida.
Las conclusiones de una revisión Cochrane apoyan el uso de HBPM en pacientes ambulatorios cuando se requiere la inmovilización de las extremidades inferiores. En esta revisión se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 1.490 pacientes. La incidencia de TEV en los pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que habían sido inmovilizados con yeso o un aparato ortopédico durante al menos 1 semana, y que no recibieron profilaxis, fue del 4,3 % al 40 %. El número de eventos fue significativamente menor en los pacientes que recibieron inyecciones subcutáneas diarias de HBPM durante la inmovilización (tasas de eventos que van del 0 % al 37 %; odds ratio (OR) 0,49 (intervalo de confianza [IC] 95 % 0,34-0,72); con evidencia mínima de heterogeneidad. Las hemorragias importantes fueron extremadamente raras (0,3 %) y no se detectó ninguna trombocitopenia inducida por heparina.
En caso de traumatismo de extremidad inferior sin fractura se deben valorar otros posibles factores de riesgo. La indicación de profilaxis con HBPM se hará en función de la presencia de factores de riesgo y de la necesidad o no de inmovilización y reposo, administrándose la HBPM durante el periodo de inmovilización de la extremidad inferior.
Bibliografía
INFAC. Heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria. Vol. 20, nº 9; 2012. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkcevi04/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_9.pdf [Consultado en mayo de 2015]
National Institute for Health and Clinical Excellence clinical guideline 92. Venous thromboembolism: reducing the risk. 2010; pp. 333-51. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG92. Consultado en mayo de 2015.
Testroote M, Stigter WAH, de Visser DC, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD006681.
En el mundo, el cáncer de cuello de útero (CCU) es la tercera neoplasia más frecuente en las mujeres. Contrariamente, en España, la incidencia y la mortalidad por CCU se sitúan entre las más bajas del mundo, con pequeñas diferencias entre las comunidades autónomas.
Durante más de 50 años, la citología cervical convencional o de base líquida ha sido el test estándar para la detección precoz del CCU. En los países donde la citología se ha aplicado cada 3-5 años de forma adecuada y sistemática (Finlandia, Suecia, Reino Unido, Países Bajos) se ha observado una reducción de un 70-80 % de la incidencia y mortalidad por CCU. Asimismo, en la mayoría de las mujeres con diagnóstico de CCU no se había realizado una citología en los 5-10 años previos al diagnóstico.
El nuevo modelo de carcinogénesis basado en la persistencia del virus del papiloma humano (VPH) centra las nuevas estrategias de prevención del CCU en el factor causal (vacunas y test del VPH). La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común. Aproximadamente, el 80 % de la población femenina está expuesta al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses. El VPH persiste en una pequeña proporción en mujeres que desarrollan lesiones precancerosas que pueden progresar a CCU invasor.
Actualmente, las diversas sociedades científicas recomiendan el cribado del CCU en aquellas mujeres con edades comprendidas entre los 25 y 65 años y que ya han iniciado su actividad sexual. Se recomienda no realizar ninguna prueba de cribado antes de los 25 años. Se aconseja realizar citología cervical (convencional o de base líquida) cada 3 años entre los 25 y 35 años, y la prueba de VPH cada 5 años entre los 35 y 65 años. Algunas sociedades proponen dejar de hacer la citología e iniciar la prueba de VPH a partir de los 30 años. El co-test (combinación de citología y prueba de VPH) no añade mayor rendimiento y eficacia a la prueba de VPH como método único, y además conlleva un mayor gasto de recursos.
Bibliografía
Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, Bartolomé-Moreno C, Vilarrubí-Estrella M, et al.; Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de prevención del cáncer del PAPPS. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:24-41.
Red de Programas de Cribado de Cáncer. Cribado de cáncer de cuello de útero. Recomendaciones de la Red de Programas de Cribado de Cáncer. Abril 2014 [consultado el 4 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.programascancerdemama.org/images/archivos/Cribado_cervix_consenso.pdf
Torné Bladé A, del Pino Saladrigues M, Cusidó Gimferrer M, Alameda Quitllet F, Andia Ortiz D, Castellsagué Piqué X, et al. Guía de Cribado del Cáncer de cuello uterino en España, 2014. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(Supl. 1):1-53.
La cefalea es un síntoma neurológico que hace referencia a los dolores y molestias localizados en cualquier parte de la cabeza. Las cefaleas primarias, entre las que se encuentran la migraña, la cefalea tensional, la cefalea en acúmulos, la cefalea crónica diaria y la neuralgia del trigémino, representan el 95 % de las cefaleas. El 5 % restante corresponde a cefaleas secundarias, generalmente de instauración brusca, por algún trastorno craneal o cerebral (hemorragias, infartos, tumores, etc.), aunque también pueden estar causadas por infecciones o por automedicación.
Cuando la evaluación de las características del dolor (periodicidad, duración, factores desencadenantes) y la exploración neurológica son sugestivas de una cefalea primaria, las pruebas de imagen (radiografías, tomografías, resonancia magnética) y el electroencefalograma no suelen modificar la actitud diagnóstica o terapéutica posterior. Además, aunque el riesgo es pequeño, las pruebas radiológicas no son inocuas por la acumulación de radiación y son costosas. Los resultados de las pruebas también podrían ser poco claros y conllevar nuevas pruebas que ocasionen un sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Las pruebas de imagen estarían indicadas cuando se sospeche una cefalea secundaria o cuando la cefalea se presente en edades avanzadas, en enfermos oncológicos, inmunodeprimidos o con trastornos de la coagulación, y ante cefalea acompañada de los siguientes signos de alarma: aparición reciente y explosiva, frecuencia e intensidad que aumentan rápidamente, despierta al paciente, va acompañada de vómitos no justificados por otra causa, falta de coordinación, sensación de hormigueo o entumecimiento, u otros síntomas no justificados, o también si se acompaña de un déficit neurológico.
Bibliografía
Beithon J, Gallenberg M, Johnson K, Kildahl P, Krenik J, Liebow M, et al. Institute for clinical systems improvement. Diagnosis and treatment of headache [Internet]. 2013. Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/qwrznq/Headache.pdf. [Inglés]
Health Quality Ontario. Neuroimaging for the evaluation of chronic headaches: An evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(26):1-57.
Hodgkinson S, Pollit V, Sharpin C, Lecky F; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline Development Group. Early management of head injury: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;22:348.
El término rinosinusitis hace énfasis en que esta afección involucra las fosas nasales (rinitis) y los senos paranasales (sinusitis). La rinosinusitis aguda se define como la respuesta inflamatoria de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales, que provoca un drenaje purulento (anterior, posterior o ambos) que no supera las 4 semanas y se acompaña de obstrucción nasal y dolor o presión facial, o todo ello. Cuando estos síntomas y signos de rinosinusitis aguda están presentes durante 10 o más días desde el inicio de los síntomas, o cuando los síntomas o signos empeoran hasta 10 días después de una inicial mejora, cabe sospechar que existe una rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB). Si estos síntomas y signos de rinosinusitis aguda están presentes menos de 10 días y no empeoran, se debe sospechar una rinosinusitis aguda vírica (RSV). Habitualmente, las rinosinusitis comienzan con un cuadro viral que presenta una sobreinfección bacteriana. Otros signos y síntomas adicionales como tos, dolor dental, dolor o presión en el oído, fatiga, halitosis, y dolor de cabeza, se consideran de apoyo diagnóstico.
A pesar de la falta de especificidad de los síntomas y su duración, la presencia de los tres síntomas principales (rinorrea, obstrucción nasal y dolor facial) y la duración de estos constituyen el mejor enfoque diagnóstico disponible para la RSAB no complicada. La sospecha clínica de una RSAB no requiere de un estudio radiológico para su confirmación diagnóstica. Los estudios por imagen mediante radiología convencional no modifican el tratamiento ni sirven para hacer el diagnóstico diferencial con la RSV. El estudio radiológico está justificado en caso de RSAB recurrente o cuando los síntomas hacen necesario descartar otras causas de rinosinusitis.
Bibliografía
Kaplan A. Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis: clinical summary. Can Fam Physician. 2014;60(3):227-34.
Robertson PJ, Brereton JM, Roberson DW, Shah RK, Nielsen DR. Choosing wisely: our list. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(4):534-6.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39.
La osteoporosis se caracteriza por una pérdida de masa ósea y cambios en la estructura ósea que causan fragilidad y contribuyen a la aparición de fracturas, principalmente vertebrales, de cuello femoral y muñeca. Aunque la osteoporosis se asocia a baja densidad mineral ósea (DMO), los eventos clínicos relevantes en esta son las fracturas por fragilidad. En la práctica clínica es importante identificar a los pacientes con un alto riesgo de fractura y decidir quién y cómo debe ser tratado.
En las mujeres posmenopáusicas que han sufrido una fractura de cadera, cualquier otra fractura no vertebral por fragilidad o una fractura vertebral clínica, se aconseja tratamiento farmacológico para la osteoporosis (prevención secundaria). La mayoría de guías recomiendan los bifosfonatos orales como primera línea de tratamiento farmacológico.
Contrariamente, y como muestran los resultados de tres revisiones sistemáticas Cochrane para tres bifosfonatos (alendronato, etidronato, risedronato), en las mujeres posmenopáusicas con osteopenia el tratamiento con bifosfonatos no ha demostrado reducción de fracturas. Por consiguiente, no se justifica el tratamiento generalizado con bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura. Para la evaluación del riesgo de fractura se dispone de herramientas como el FRAX® o la QFRACTURE®, las cuales tienen en cuenta los antecedentes de fracturas, los antecedentes familiares de fractura de cadera, el bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 18,5 kg/m2), el tabaquismo, el consumo de alcohol y el tratamiento con glucocorticoides, y además están disponibles como calculadoras on-line.
Los bifosfonatos son fármacos generalmente seguros y normalmente bien tolerados, pero se ha generado preocupación sobre los efectos adversos relacionados con su uso a largo plazo. La revisión llevada a cabo por la Agencia Europea del Medicamento sugiere un aumento del riesgo de fracturas atípicas de fémur en las mujeres posmenopáusicas tratadas de forma preventiva con bifosfonatos (sobre todo con alendronato, que es el más utilizado) a partir de los 3 a 5 años del inicio del tratamiento. Otros riesgos que se han descrito son la osteonecrosis mandibular, el dolor óseo y muscular, la fibrilación auricular y los efectos inflamatorios a nivel ocular. La relación entre el uso de bifosfonatos y los posibles efectos adversos atípicos apoya más la recomendación de no iniciar tratamientos con bisfosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura osteoporótica. En este sentido, se debe considerar la posibilidad de retirar los bifosfonatos en aquellas mujeres posmenopáusicas con bajo riesgo de fractura y reevaluar periódicamente.
Las medidas preventivas no farmacológicas (dieta rica en calcio, evitar el tabaco y el sedentarismo, tomar el sol y la prevención de caídas) han demostrado ser eficaces para evitar las fracturas osteoporóticas y, por su seguridad y bajo coste, deberían aconsejarse a toda la población con baja densidad mineral ósea o con riesgo de fractura.
Bibliografía
Grupo de Trabajo de enfermedades Reumatológicas de la semFYC. Osteoporosis. Manejo: Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/e-commerce/tienda/catalogo/
López García-Franco A, Arribas Mir L, del Cura González I, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, Gutiérrez Teira B, et al. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:82-98.
Nota informativa Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Bisfosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur. AEMPS; abril 2011.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003376.
Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.
Los antagonistas de la vitamina K, tales como la warfarina y el acenocumarol, son ampliamente utilizados para la prevención y el tratamiento de enfermedades tromboembólicas. En las consultas de Atención Primaria cada vez más pacientes toman anticoagulantes orales para múltiples indicaciones. En España, el fármaco más utilizado es acenocumarol (Sintrom®). La vida media del acenocumarol es bastante corta (8-10 horas).
Cuando los pacientes tratados con anticoagulantes sintéticos deben someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico poco invasivo, se presenta la disyuntiva de retirar el tratamiento anticoagulante, lo cual incrementa el riesgo de complicación tromboembólica, o la de mantenerlo, con el consiguiente riesgo aumentado de hemorragia durante la intervención o después de esta. Se consideran procedimientos terapéuticos poco invasivos las extracciones dentales, las infiltraciones, la cirugía de cataratas, la cirugía de partes blandas y los procedimientos diagnósticos poco invasivos, como un electromiograma o una punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
Algunos autores recomiendan reducir o suspender los anticoagulantes 2 o 3 días antes de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico que involucre un posible sangrado. Sin embargo, en los últimos años se tiende a un enfoque más conservador. Actualmente se considera que es mejor no modificar el tratamiento anticoagulante indicado para la enfermedad de base (que podría conllevar una complicación tromboembólica), ya que las medidas hemostáticas locales son suficientes para controlar los posibles problemas de sangrado. No obstante, en todos los casos es necesario evaluar el riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto, así como el riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante, y tomar la decisión de forma individualizada para cada paciente.
Bibliografía
INFAC. Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía, ¿mantener o suspender? Vol. 17, nº 8; 2009. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/infac_v17_n8.pdf. [Consultado en mayo de 2015]
Wahl MJ. Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med. 2014;127(4):260-7.
Wahl MJ, Pinto A, Kilham J, Lalla RV. Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(2):136-57.
El paracetamol (acetominofeno) es uno de los medicamentos más populares y ampliamente utilizado para el tratamiento del dolor agudo y crónico y la fiebre. El paracetamol puede dispensarse con receta médica y también sin ella. Muchos medicamentos combinados llevan asociado paracetamol en el mismo producto.
Generalmente, cuando se usa de acuerdo con las instrucciones del prospecto, el paracetamol es un fármaco seguro. Sin embargo, la sobredosis aguda, las dosis crónicas de más de 4 a 6 g/día e incluso dosis más bajas en ciertas poblaciones, pueden estar asociadas a hepatotoxicidad (alteración enzimática, hepatitis aguda e incluso muerte).
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU., en el año 2009, publicó un informe que sugería que, en la mayoría de los casos, la dosis de 650 mg es capaz de proporcionar el mismo beneficio que la de 1 g, pero cuando se tienen en cuenta los posibles efectos indeseables (hepatotoxicidad), el balance beneficio riesgo es superior para la dosis de 650 mg.
Las recomendaciones de este informe fueron:
Bibliografía
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U.S. Food and Drug Administration. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: FDA advierte que el medicamento antipirético y analgésico acetaminofén (paracetamol) puede causar reacciones poco comunes pero serias en la piel. U.S. Department of Health and Human Services. Agosto, 2013. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM364488.pdf
U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Prescription Acetaminophen Products to be Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed Warning Will Highlight Potential for Severe Liver Failure. U.S. Department of Health and Human Services http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm
La hiperuricemia, frecuente en la población, se define como el aumento de la concentración de ácido úrico de la sangre por encima de 7 mg/dl (0,42 mmol/l) en el hombre, o de 6 mg/dl (0,36 mmol/l) en la mujer. Las concentraciones séricas de ácido úrico aumentan con la edad y son superiores en los hombres que en las mujeres.
La hiperuricemia puede incrementarse con la obesidad, la ingesta elevada de alcohol y las dietas con alimentos ricos en purinas, como la carne roja y el marisco. La causa más frecuente es el déficit en la excreción renal de ácido úrico (excreción en la orina inferior a 330 mg/día, en más del 90 % de los casos) que puede deberse a alteraciones de la función renal o fármacos que dificultan la depuración renal de urato.
En la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares, cuando no hay enfermedad renal de base. Los tres ensayos clínicos que comparan alopurinol frente a placebo no muestran diferencias en la tasa de filtración glomerular, creatinina sérica o proteinuria entre el grupo alopurinol y los pacientes no tratados. Los tres ensayos son pequeños, de corta duración y presentan un alto riesgo de sesgo.
La decisión de iniciar un tratamiento hipouricemiante se debe evaluar individualmente en función de los beneficios y riesgos potenciales. Hay que tener en cuenta que, a veces, los niveles séricos de ácido úrico vuelven a la normalidad sin el uso de fármacos, únicamente con modificaciones en el estilo de vida del paciente (pérdida de peso, disminución de la ingesta alcohólica o dieta pobre en purinas) y con la sustitución del fármaco causante, cuando ello sea posible.
Bibliografía
Montané Esteva E. Manejo farmacológico de la hiperuricemia. Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vol. 21, núm. 1. 2009. ISSN 0213-7801. Disponible en: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/bit_v21_n01e.pdf
Sutaria S, Katbamma R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1422-31.
Vinik O, Wechalekar MD, Falzon L, Buchbinder R, van der Heijde DM, Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl. 2014;92:70-4.
Con el envejecimiento, las personas enfrentan más problemas de salud, principalmente con las enfermedades crónicas (la hipertensión, la diabetes y el cáncer, entre otras) que requieren un tratamiento continuo. Como estas condiciones suelen presentarse de forma simultánea, es casi inevitable la polifarmacia, es decir, el consumo diario de cuatro o más fármacos, que pueden suponer un mayor riesgo de interacciones y reacciones adversas no deseadas o peligrosas. A estos riesgos se suman problemas por cambios en el organismo que modifican la farmacocinética y la farmacodinámica, posibles errores de prescripción indebida y la automedicación, incluyendo plantas medicinales y suplementos dietéticos.
En las personas mayores, se considera que los medicamentos son apropiados cuando tienen una clara indicación basada en la evidencia, son bien tolerados por la mayoría y son coste-efectivos. Sin embargo, existen múltiples factores que afectan a la calidad de utilización de medicamentos en el paciente anciano. Los más importantes son: la infrautilización de medicación apropiada, medicación inapropiada, sobreutilización, interacciones, inadecuada comunicación entre niveles asistenciales, medicamentos genéricos, cambios de marcas.
En los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias, la mayoría basadas en la opinión de expertos, para el abordaje de la polimedicación y para la prescripción de medicamentos en los pacientes ancianos.
Bibliografía
CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios Stopp. Vol. 28, nº 1; 2012. Disponible en: http://dx.doi.org/10.11119/BTA2012-28-01. [Consultado en mayo de 2015]
INFAC. Medicación en el anciano. Vol. 17, nº 6; 2009. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n6.pdf [Consultado en mayo de 2015]
Las primeras referencias en la literatura médica en cuanto a la idea de realizar exámenes de salud periódicos en la población adulta datan del siglo xix. A principios del siglo xx, los resultados de un estudio desarrollado por la Metropolitan Life Insurance mostraron que las personas que se realizaban exámenes anuales de salud presentaban menor mortalidad de la esperada. Sobre la base de estos resultados, la American Medical Association recomendó un examen físico anual a todas las personas mayores de 35 años. Durante varias décadas diversos grupos abogaron por realizar exámenes de salud y test de cribado (análisis de sangre y orina, radiografías de tórax, electrocardiogramas), a pesar de que en aquellos años no se disponía de información científica para justificar tales intervenciones.
En la década de 1970 se realizó la primera revisión acerca de la evidencia científica sobre la eficacia del cribado en diversas enfermedades. Esta revisión fue publicada en un Journal Family Practice en el año 1975 y a partir de esta revisión empezaron a surgir dudas acerca de las intervenciones que se realizaban en la consulta en ausencia de evidencias.
Una revisión Cochrane publicada en el 2012 concluye que los chequeos generales de salud no reducen la morbimortalidad global, ni por causas cardiovasculares ni cáncer, aunque se incrementa el número de nuevos diagnósticos. La mayoría de los estudios no han evaluado los efectos adversos de los procedimientos diagnósticos que se derivan y los efectos psicológicos. Se concluye que los beneficios de un chequeo de salud anual son cuestionables y someten a los pacientes a exploraciones innecesarias, algunas con posibles complicaciones o efectos secundarios.
Se ha demostrado que determinadas actividades preventivas específicas para algunas enfermedades concretas son eficaces. La decisión de realizar pruebas de cribado se debe hacer teniendo en cuenta la edad del paciente, el sexo y los posibles factores de riesgo. Diversos grupos de expertos, como la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, la United Service Preventive Task Force y el propio Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, generan recomendaciones sobre las intervenciones preventivas específicas basadas en la evidencia científica.
Bibliografía
Canadian Task Force on Preventive Health Care. Guidelines. www.canadiantaskforce.ca/guidelines/
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD009009.
Mar CD ACP Journal Club. Review: primary care-based general health checks improve surrogate but not clinical outcomes. Ann Intern Med. 2014;160(12):JC5.
PAPPS. Aten Primaria. Vol. 46. Extraordinario IV - Junio 2014 pp. 1-117. http://www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf
Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. Jan 2014;64(618):e47-53.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.uspreventiveservicestaskforce.org
El esguince de tobillo es una de las lesiones articulares más frecuentes, pero menos del 15 % de estas lesiones presentan una fractura ósea.
Las reglas de Ottawa (Ottawa ankle rules) son un sencillo grupo de reglas de decisión clínica utilizadas en el diagnóstico de lesiones de pie o tobillo que sirve de ayuda a la hora de decidir cuándo es necesario realizar radiografías del pie. Son criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el número de radiografías y limitar el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir coste y tiempos de espera, sin omitir fracturas importantes.
Las reglas de Ottawa para lesiones de pie o tobillo son simples y fáciles de emplear, han sido validadas en varios estudios y representan una herramienta clínica. La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea:
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.
Leddy JJ, Kesari A, Smolinski RJ. Implementation of the Ottawa ankle rule in a university sports medicine center. Med Sci Sports Exerc. 2002 ;34(1):57–62.
El síndrome coronario agudo (SCA) se produce por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario, y provoca la aparición de angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, entidades todas ellas englobadas en el SCA. El electrocardiograma (ECG) permite agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con elevación del segmento ST (SCACEST) y sin elevación del segmento ST (SCASEST).
El diagnóstico se basa en tres aspectos clave: la historia clínica, las alteraciones electrocardiográficas y las alteraciones enzimáticas. Un paciente es diagnosticado de SCASEST si tiene dolor torácico de características coronarias, de presentación aguda, y alteraciones del ECG consistentes en infradesnivelación del segmento ST de manera transitoria o persistente, cambios de la onda T con inversión de esta, aplanamiento, «seudonormalización» y, en ocasiones, sin cambio del ECG considerable en su inicio. Tras la determinación de biomarcadores (troponinas), se definirá el IAM sin elevación del segmento ST cuando estas sean positivas, o se determina la AI, cuando sean negativas.
El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCASEST. El ECG deberá realizarse siempre que sea posible durante el episodio de dolor.
Los pacientes ancianos son más propensos a tener un SCASEST en lugar de presentar un infarto con elevación del ST.
Bibliografía
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.
Breall JA, Aroesty JM, Simons M. Overview of the acute management of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction Literature review current through: Apr 2015. | This topic last updated: Oct 23, 2014.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte prematura. Entre el amplio abanico de trastornos que se consideran las ECV, se identifican fundamentalmente: la cardiopatía coronaria, las enfermedades cerebrovasculares y las arteriopatías periféricas. En España, las ECV constituyen la primera causa de muerte en la población general, por delante del cáncer.
La dieta saludable, el ejercicio físico regular, el control del peso, la abstinencia de fumar, y el control y adecuado tratamiento de otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial, la diabetes o la hiperlipidemia) permiten reducir significativamente la incidencia de ECV en la población general. La modificación de estos factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura, tanto en las personas con ECV establecida (prevención secundaria) como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo (prevención primaria).
La hiperlipidemia es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria. Sin embargo, en España el riesgo atribuible al mismo parece ser menor que el de otros factores de riesgo, como el sobrepeso y el tabaquismo. Además, el impacto de los niveles de colesterol sobre la mortalidad cardiovascular en los países del sur de Europa es muy inferior al de otros países (norte de Europa o Estados Unidos).
La base del tratamiento de la hiperlipidemia es la dieta, el ejercicio físico y la reducción de peso. El tratamiento farmacológico consiste en el uso de estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular. En el caso de un nivel muy alto de triglicéridos están indicados los fibratos.
La decisión de tratar o no la hipercolesterolemia no solo depende de su nivel, sino también de la valoración del riesgo cardiovascular de forma global. El cálculo de este riesgo es interesante desde un punto de vista clínico porque permite valorar de una manera más eficiente la introducción de tratamiento hipolipemiante en pacientes que no han padecido un evento cardiovascular, es decir, en prevención primaria. Las personas con un riesgo cardiovascular bajo no se beneficiarán del tratamiento con estatinas y, por el contrario, los efectos adversos a largo plazo señalan un balance beneficio riesgo poco favorable.
En prevención primaria, la promoción de estilos de vida saludables a través de la dieta y la actividad física y el abandono del tabaco deben permanecer como actividades preferentes.
Bibliografía
INFAC. Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Vol. 22, nº 7; 2014. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_7_bis.pdf
Lobos Bejarano JM, Galve E, Royo-Bordonada MA, Alegría Ezquerra E, Armario P, Brotons Cuixart C, et al. Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense. Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):913-19.
National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification. Cardiovascular risk assessment and the modifications of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE guideline. [Consultado en mayo de 2015; citado el 25 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13637/66552/66552.pdf.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-S45.
Autores Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones «No hacer». ISBN: 978-84-15037-55-2
Coordinador: Salvador Tranche Iparraguirre. GdT de Neurología
Asesora metodológica: Mercè Marzo Castillejo. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones «No hacer»
Mariano Blasco Valle. GdT de Lípidos
Francisco Brotons Muntó. GdT de Nefrourología
Mª Jesús Cerecedo Pérez. GdT de Salud Mental
Ana González González. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Fernando Lago Deibe. GdT de Lípidos
María José Lázaro Gómez. GdT de Seguridad del Paciente
Fernando León Vázquez. GdT de Enfermedades Reumatológicas
José Mª Lobos Bejarano. GdT de Enfermedades Cardiovasculares
Carles Llor Vilà. GdT de Enfermedades Infecciosas
Miguel Ángel Martínez Adell. GdT de Atención al Mayor
Mercè Marzo Castillejo. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Enrique Mascarós Balaguer. GdT de Enfermedades Respiratorias
Juanjo Mascort Roca. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
Antonio Montaño Barrientos. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Ayose Pérez Miranda. GdT de Urgencias y Atención Continuada
Alba Riesgo García. GdT de Urgencias y Atención Continuada
J. Antonio Sánchez Sánchez. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Ermengol Sempere Verdú. GdT de Utilización de Fármacos
Salvador Tranche Iparraguirre. GdT de Neurología
Carmen Vela Vallespín. GdT de Cáncer del PAPPS
Resumen
Después de la publicación del documento Recomendaciones «NO HACER», en junio de 2014, se ha querido avanzar y profundizar más en este proyecto con la intención de disminuir aún más las intervenciones innecesarias, aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Este documento presenta 15 nuevas propuestas de «no hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC.Índice
15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC
1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.
Introducción
Durante la última década, el interés de las administraciones sanitarias, las sociedades científicas y los investigadores, ha estado orientado hacia el desarrollo de la medicina basada en la evidencia, en la promoción de la cultura de seguridad del paciente y la toma de decisiones compartidas en un modelo de atención centrado en el paciente. Ha sido en estos últimos años cuando se ha comenzado a poner el foco en la evaluación de la indicación de los test y de las pruebas diagnóstico-terapéuticas, en clara relación con la crisis económica y el gasto sanitario y también con el fin de aportar mayores beneficios a los pacientes.
En el año 2009, la Alianza Nacional de Médicos (National Physicians Alliance) de Estados Unidos, a través de la American Board Internal Medicine, pone en marcha un proyecto denominado «Choosing Wisely» (Elegir con Prudencia)1. Este proyecto pretende facilitar el encuentro entre profesionales y pacientes para tomar decisiones compartidas acerca de los cuidados más apropiados, teniendo en cuenta su situación concreta individual. Simultáneamente, el debate ético se orienta a promover la eficiencia y evitar el derroche, no solo desde el punto de vista del gasto sanitario, sino también desde el punto de vista de la protección del paciente2. Y en este sentido se propone que las sociedades científicas elaboren un listado con aquellos procedimientos o pruebas que no aportan valor, son innecesarios o incluso pueden ser perjudiciales2.
Se origina así una colección llamada «Less is more» (Menos es Más) que se publica en Archives of Internal Medicine, donde las sociedades científicas deben proponer cinco principales recomendaciones «no hacer». La primera lista la presentan las sociedades de medicina de familia, medicina interna y pediatría3. En la actualidad han publicado sus recomendaciones más de 70 sociedades científicas, y en febrero de 2014 ya se habían incorporado más de 90 recomendaciones en medicina de familia.
Paralelamente, desde 2007, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) durante el proceso de elaboración de sus guías, identifica aquellas prácticas clínicas que recomiendan no hacer («Do not do»)4, ya sea porque no aportan beneficio, o la relación entre daños y beneficios no está clara, o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistemático. En marzo de 2014, la base de datos «Do not do» contenía 972 recomendaciones4.
En un informe publicado en noviembre de 2014, la Academy of Medical Royal Colleges sostiene que los médicos tienen la obligación ética de reducir o evitar el gasto excesivo en el Sistema Nacional de Salud. Para ello, considera que las recomendaciones «no hacer» son un excelente recurso y sugiere que su aplicación, junto con otras medidas que reduzcan el uso de pruebas innecesarias y prescripciones inadecuadas, puede suponer un ahorro de más de 2.000 millones de libras esterlinas (2.738,38 millones de euros). Existen iniciativas similares en otros países de Europa: en Holanda se conoce con el nombre de «Choosing Wisely»; en Gales como «Prudent Healthcare»; en Italia como «Slow Medicine». Porque «hacer más no significa hacerlo mejor»5.
En España, a raíz de la propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de 2013 el proyecto de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas para consensuar recomendaciones «no hacer» basadas en la evidencia científica. Hasta la actualidad se han adherido a este proyecto 48 sociedades científicas y 22 de ellas han publicado sus recomendaciones. Las sociedades de Atención Primaria: la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), participaron conjuntamente en la elaboración de algunas propuestas.
Desde semFYC se decidió avanzar y profundizar más en este proyecto de forma muy participativa, abierta a todos los socios y con representantes de sus diferentes grupos de trabajo, para elaborar en el año 2014 las primeras 15 recomendaciones «No hacer» sobre situaciones muy frecuentes en la práctica clínica del médico de familia, tanto en Atención Primaria como en urgencias6.
En este documento se presentan otras 15 nuevas recomendaciones «No hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC. Siguiendo el proyecto inicial, mantenemos la expresión «No hacer» porque nos parece más contundente, más llamativa, pero queremos remarcar el sentido de «elegir sabiamente» o «elegir prudentemente» pues creemos que con estas expresiones se vislumbra más un espacio al acuerdo y a la singularidad del encuentro entre el médico y el paciente7.
Referencias bibliográficas
Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf. [Consultado en marzo de 2014.]
Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform: The Top Five list. N Engl J Med. 2010;362:283-5.
Good Stewardship Working Group. The "top 5" lists in primary care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-90.
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Malhotra A, Maughan D, Ansell J, Lehman R, Henderson A, Gray M, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ. 2015;350:h2308.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones NO HACER. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Doc33.RecomendacionesNoHacer/
Tranche Iparraguirre S, Marzo Castillejo M. No Hacer. Aten Primaria. 2015;47(4):191-2.
15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC
| 1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población. |
Sin embargo, muchos pacientes con diabetes quizás se expongan a daños potenciales al intentar mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia.
En la última actualización de la revisión sistemática Cochrane sobre los efectos del control intensivo de la glucemia en diabéticos tipo 2 se identificaron 28 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con 18.717 participantes asignados al control intensivo de la glucemia y 16.195 asignados a los controles convencionales. Los ensayos se realizaron principalmente en Europa y Norteamérica. La duración media del periodo de intervención varió de 3 días a 12,5 años. Los resultados no muestran diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa ni en la mortalidad por cardiopatía con el control intensivo de la glucemia en comparación con los controles convencionales. El control intensivo de la glucemia pareció reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, mientras que aumentó el riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia.
Un estudio reciente confirma que los riesgos del tratamiento intensivo en los pacientes de edad avanzada con diabetes que no tienen un óptimo estado salud, probablemente exceden a los beneficios. Estos pacientes son más susceptibles a la hipoglucemia grave (sobre todo los tratados con insulina o sulfonilureas) y se exponen a daños potenciales al querer mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia. En los adultos mayores, la finalidad es mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad y evitar los efectos adversos del tratamiento. El objetivo del control de la glucemia debe centrarse en el paciente y no en conseguir un control estricto de las cifras de HbA1C.
Bibliografía
Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD008143.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-62.
| 2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente. |
Una revisión sistemática Cochrane concluye que, en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC, los corticoides sistémicos (orales o parenterales) han demostrado que disminuyen la probabilidad de fracaso terapéutico y las recaídas al mes, también aceleran la recuperación de los síntomas y mejoran la función pulmonar. Se desconoce si los beneficios del tratamiento parenteral son superiores al tratamiento oral, aunque sí se ha demostrado que los efectos adversos aumentan con el tratamiento parenteral.
Las recomendaciones de las guías han definido el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC con corticoides sistémicos entre 7 y 14 días. Actualmente, se plantea que periodos de tratamiento más cortos reducirían los efectos adversos acumulados (osteoporosis, hiperglucemia y debilidad muscular). En este sentido, una revisión sistemática Cochrane, que incluye los resultados del estudio REDUCE Randomized Clinical Trial, apoya que el tratamiento con corticoides orales durante 5 días en las exacerbaciones agudas de los pacientes con EPOC es mejor que con ciclos de tratamiento más largos (de 10 a 14 días). Sin embargo, esta revisión concluye que se necesitan más estudios que puedan repercutir favorablemente en la calidad de la evidencia, que actualmente se considera moderada. Los estudios de esta revisión no incluyeron a pacientes con EPOC leve o moderada.
La guía GesEPOC recomienda utilizar prednisolona 40 mg/día durante 7-10 días en todas las exacerbaciones que sean, como mínimo, moderadas. En la guía aparecen nuevos datos que sugieren que la duración podría ser incluso inferior. Si los corticoides se han utilizado durante un corto periodo de tiempo, se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal.
Bibliografía
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31.
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD001288.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.
| 3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización. |
Las conclusiones de una revisión Cochrane apoyan el uso de HBPM en pacientes ambulatorios cuando se requiere la inmovilización de las extremidades inferiores. En esta revisión se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 1.490 pacientes. La incidencia de TEV en los pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que habían sido inmovilizados con yeso o un aparato ortopédico durante al menos 1 semana, y que no recibieron profilaxis, fue del 4,3 % al 40 %. El número de eventos fue significativamente menor en los pacientes que recibieron inyecciones subcutáneas diarias de HBPM durante la inmovilización (tasas de eventos que van del 0 % al 37 %; odds ratio (OR) 0,49 (intervalo de confianza [IC] 95 % 0,34-0,72); con evidencia mínima de heterogeneidad. Las hemorragias importantes fueron extremadamente raras (0,3 %) y no se detectó ninguna trombocitopenia inducida por heparina.
En caso de traumatismo de extremidad inferior sin fractura se deben valorar otros posibles factores de riesgo. La indicación de profilaxis con HBPM se hará en función de la presencia de factores de riesgo y de la necesidad o no de inmovilización y reposo, administrándose la HBPM durante el periodo de inmovilización de la extremidad inferior.
Bibliografía
INFAC. Heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria. Vol. 20, nº 9; 2012. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkcevi04/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_9.pdf [Consultado en mayo de 2015]
National Institute for Health and Clinical Excellence clinical guideline 92. Venous thromboembolism: reducing the risk. 2010; pp. 333-51. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG92. Consultado en mayo de 2015.
Testroote M, Stigter WAH, de Visser DC, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD006681.
| 4. No realizar citologías de cribado anualmente. |
Durante más de 50 años, la citología cervical convencional o de base líquida ha sido el test estándar para la detección precoz del CCU. En los países donde la citología se ha aplicado cada 3-5 años de forma adecuada y sistemática (Finlandia, Suecia, Reino Unido, Países Bajos) se ha observado una reducción de un 70-80 % de la incidencia y mortalidad por CCU. Asimismo, en la mayoría de las mujeres con diagnóstico de CCU no se había realizado una citología en los 5-10 años previos al diagnóstico.
El nuevo modelo de carcinogénesis basado en la persistencia del virus del papiloma humano (VPH) centra las nuevas estrategias de prevención del CCU en el factor causal (vacunas y test del VPH). La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común. Aproximadamente, el 80 % de la población femenina está expuesta al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses. El VPH persiste en una pequeña proporción en mujeres que desarrollan lesiones precancerosas que pueden progresar a CCU invasor.
Actualmente, las diversas sociedades científicas recomiendan el cribado del CCU en aquellas mujeres con edades comprendidas entre los 25 y 65 años y que ya han iniciado su actividad sexual. Se recomienda no realizar ninguna prueba de cribado antes de los 25 años. Se aconseja realizar citología cervical (convencional o de base líquida) cada 3 años entre los 25 y 35 años, y la prueba de VPH cada 5 años entre los 35 y 65 años. Algunas sociedades proponen dejar de hacer la citología e iniciar la prueba de VPH a partir de los 30 años. El co-test (combinación de citología y prueba de VPH) no añade mayor rendimiento y eficacia a la prueba de VPH como método único, y además conlleva un mayor gasto de recursos.
Bibliografía
Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, Bartolomé-Moreno C, Vilarrubí-Estrella M, et al.; Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de prevención del cáncer del PAPPS. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:24-41.
Red de Programas de Cribado de Cáncer. Cribado de cáncer de cuello de útero. Recomendaciones de la Red de Programas de Cribado de Cáncer. Abril 2014 [consultado el 4 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.programascancerdemama.org/images/archivos/Cribado_cervix_consenso.pdf
Torné Bladé A, del Pino Saladrigues M, Cusidó Gimferrer M, Alameda Quitllet F, Andia Ortiz D, Castellsagué Piqué X, et al. Guía de Cribado del Cáncer de cuello uterino en España, 2014. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(Supl. 1):1-53.
| 5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones. |
Cuando la evaluación de las características del dolor (periodicidad, duración, factores desencadenantes) y la exploración neurológica son sugestivas de una cefalea primaria, las pruebas de imagen (radiografías, tomografías, resonancia magnética) y el electroencefalograma no suelen modificar la actitud diagnóstica o terapéutica posterior. Además, aunque el riesgo es pequeño, las pruebas radiológicas no son inocuas por la acumulación de radiación y son costosas. Los resultados de las pruebas también podrían ser poco claros y conllevar nuevas pruebas que ocasionen un sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Las pruebas de imagen estarían indicadas cuando se sospeche una cefalea secundaria o cuando la cefalea se presente en edades avanzadas, en enfermos oncológicos, inmunodeprimidos o con trastornos de la coagulación, y ante cefalea acompañada de los siguientes signos de alarma: aparición reciente y explosiva, frecuencia e intensidad que aumentan rápidamente, despierta al paciente, va acompañada de vómitos no justificados por otra causa, falta de coordinación, sensación de hormigueo o entumecimiento, u otros síntomas no justificados, o también si se acompaña de un déficit neurológico.
Bibliografía
Beithon J, Gallenberg M, Johnson K, Kildahl P, Krenik J, Liebow M, et al. Institute for clinical systems improvement. Diagnosis and treatment of headache [Internet]. 2013. Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/qwrznq/Headache.pdf. [Inglés]
Health Quality Ontario. Neuroimaging for the evaluation of chronic headaches: An evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(26):1-57.
Hodgkinson S, Pollit V, Sharpin C, Lecky F; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline Development Group. Early management of head injury: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;22:348.
| 6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda. |
A pesar de la falta de especificidad de los síntomas y su duración, la presencia de los tres síntomas principales (rinorrea, obstrucción nasal y dolor facial) y la duración de estos constituyen el mejor enfoque diagnóstico disponible para la RSAB no complicada. La sospecha clínica de una RSAB no requiere de un estudio radiológico para su confirmación diagnóstica. Los estudios por imagen mediante radiología convencional no modifican el tratamiento ni sirven para hacer el diagnóstico diferencial con la RSV. El estudio radiológico está justificado en caso de RSAB recurrente o cuando los síntomas hacen necesario descartar otras causas de rinosinusitis.
Bibliografía
Kaplan A. Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis: clinical summary. Can Fam Physician. 2014;60(3):227-34.
Robertson PJ, Brereton JM, Roberson DW, Shah RK, Nielsen DR. Choosing wisely: our list. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(4):534-6.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39.
| 7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura. |
En las mujeres posmenopáusicas que han sufrido una fractura de cadera, cualquier otra fractura no vertebral por fragilidad o una fractura vertebral clínica, se aconseja tratamiento farmacológico para la osteoporosis (prevención secundaria). La mayoría de guías recomiendan los bifosfonatos orales como primera línea de tratamiento farmacológico.
Contrariamente, y como muestran los resultados de tres revisiones sistemáticas Cochrane para tres bifosfonatos (alendronato, etidronato, risedronato), en las mujeres posmenopáusicas con osteopenia el tratamiento con bifosfonatos no ha demostrado reducción de fracturas. Por consiguiente, no se justifica el tratamiento generalizado con bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura. Para la evaluación del riesgo de fractura se dispone de herramientas como el FRAX® o la QFRACTURE®, las cuales tienen en cuenta los antecedentes de fracturas, los antecedentes familiares de fractura de cadera, el bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 18,5 kg/m2), el tabaquismo, el consumo de alcohol y el tratamiento con glucocorticoides, y además están disponibles como calculadoras on-line.
Los bifosfonatos son fármacos generalmente seguros y normalmente bien tolerados, pero se ha generado preocupación sobre los efectos adversos relacionados con su uso a largo plazo. La revisión llevada a cabo por la Agencia Europea del Medicamento sugiere un aumento del riesgo de fracturas atípicas de fémur en las mujeres posmenopáusicas tratadas de forma preventiva con bifosfonatos (sobre todo con alendronato, que es el más utilizado) a partir de los 3 a 5 años del inicio del tratamiento. Otros riesgos que se han descrito son la osteonecrosis mandibular, el dolor óseo y muscular, la fibrilación auricular y los efectos inflamatorios a nivel ocular. La relación entre el uso de bifosfonatos y los posibles efectos adversos atípicos apoya más la recomendación de no iniciar tratamientos con bisfosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura osteoporótica. En este sentido, se debe considerar la posibilidad de retirar los bifosfonatos en aquellas mujeres posmenopáusicas con bajo riesgo de fractura y reevaluar periódicamente.
Las medidas preventivas no farmacológicas (dieta rica en calcio, evitar el tabaco y el sedentarismo, tomar el sol y la prevención de caídas) han demostrado ser eficaces para evitar las fracturas osteoporóticas y, por su seguridad y bajo coste, deberían aconsejarse a toda la población con baja densidad mineral ósea o con riesgo de fractura.
Bibliografía
Grupo de Trabajo de enfermedades Reumatológicas de la semFYC. Osteoporosis. Manejo: Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/e-commerce/tienda/catalogo/
López García-Franco A, Arribas Mir L, del Cura González I, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, Gutiérrez Teira B, et al. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:82-98.
Nota informativa Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Bisfosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur. AEMPS; abril 2011.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003376.
Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.
| 8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos. |
Cuando los pacientes tratados con anticoagulantes sintéticos deben someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico poco invasivo, se presenta la disyuntiva de retirar el tratamiento anticoagulante, lo cual incrementa el riesgo de complicación tromboembólica, o la de mantenerlo, con el consiguiente riesgo aumentado de hemorragia durante la intervención o después de esta. Se consideran procedimientos terapéuticos poco invasivos las extracciones dentales, las infiltraciones, la cirugía de cataratas, la cirugía de partes blandas y los procedimientos diagnósticos poco invasivos, como un electromiograma o una punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
Algunos autores recomiendan reducir o suspender los anticoagulantes 2 o 3 días antes de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico que involucre un posible sangrado. Sin embargo, en los últimos años se tiende a un enfoque más conservador. Actualmente se considera que es mejor no modificar el tratamiento anticoagulante indicado para la enfermedad de base (que podría conllevar una complicación tromboembólica), ya que las medidas hemostáticas locales son suficientes para controlar los posibles problemas de sangrado. No obstante, en todos los casos es necesario evaluar el riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto, así como el riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante, y tomar la decisión de forma individualizada para cada paciente.
Bibliografía
INFAC. Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía, ¿mantener o suspender? Vol. 17, nº 8; 2009. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/infac_v17_n8.pdf. [Consultado en mayo de 2015]
Wahl MJ. Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med. 2014;127(4):260-7.
Wahl MJ, Pinto A, Kilham J, Lalla RV. Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(2):136-57.
| 9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz. |
Generalmente, cuando se usa de acuerdo con las instrucciones del prospecto, el paracetamol es un fármaco seguro. Sin embargo, la sobredosis aguda, las dosis crónicas de más de 4 a 6 g/día e incluso dosis más bajas en ciertas poblaciones, pueden estar asociadas a hepatotoxicidad (alteración enzimática, hepatitis aguda e incluso muerte).
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU., en el año 2009, publicó un informe que sugería que, en la mayoría de los casos, la dosis de 650 mg es capaz de proporcionar el mismo beneficio que la de 1 g, pero cuando se tienen en cuenta los posibles efectos indeseables (hepatotoxicidad), el balance beneficio riesgo es superior para la dosis de 650 mg.
Las recomendaciones de este informe fueron:
- limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg;
- disminuir la dosis máxima diaria en adultos de 4 000 mg a 3 250 mg (o menos, en caso de consumo crónico de alcohol);
- limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg;
- limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media;
- eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos;
- incluir en el prospecto claras advertencias sobre las dosis a utilizar.
Bibliografía
U.S. Food and Drug Administration. June 29-30, 2009: Joint Meeting of the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee with the Anesthetic and Life Support Drugs Advisory Committee and the Nonprescription Drugs Advisory Committee: Meeting Announcement. U.S. Department of Health and Human Services. http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm
U.S. Food and Drug Administration. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: FDA advierte que el medicamento antipirético y analgésico acetaminofén (paracetamol) puede causar reacciones poco comunes pero serias en la piel. U.S. Department of Health and Human Services. Agosto, 2013. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM364488.pdf
U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Prescription Acetaminophen Products to be Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed Warning Will Highlight Potential for Severe Liver Failure. U.S. Department of Health and Human Services http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm
| 10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos. |
La hiperuricemia puede incrementarse con la obesidad, la ingesta elevada de alcohol y las dietas con alimentos ricos en purinas, como la carne roja y el marisco. La causa más frecuente es el déficit en la excreción renal de ácido úrico (excreción en la orina inferior a 330 mg/día, en más del 90 % de los casos) que puede deberse a alteraciones de la función renal o fármacos que dificultan la depuración renal de urato.
En la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares, cuando no hay enfermedad renal de base. Los tres ensayos clínicos que comparan alopurinol frente a placebo no muestran diferencias en la tasa de filtración glomerular, creatinina sérica o proteinuria entre el grupo alopurinol y los pacientes no tratados. Los tres ensayos son pequeños, de corta duración y presentan un alto riesgo de sesgo.
La decisión de iniciar un tratamiento hipouricemiante se debe evaluar individualmente en función de los beneficios y riesgos potenciales. Hay que tener en cuenta que, a veces, los niveles séricos de ácido úrico vuelven a la normalidad sin el uso de fármacos, únicamente con modificaciones en el estilo de vida del paciente (pérdida de peso, disminución de la ingesta alcohólica o dieta pobre en purinas) y con la sustitución del fármaco causante, cuando ello sea posible.
Bibliografía
Montané Esteva E. Manejo farmacológico de la hiperuricemia. Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vol. 21, núm. 1. 2009. ISSN 0213-7801. Disponible en: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/bit_v21_n01e.pdf
Sutaria S, Katbamma R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1422-31.
Vinik O, Wechalekar MD, Falzon L, Buchbinder R, van der Heijde DM, Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl. 2014;92:70-4.
| 11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados. |
En las personas mayores, se considera que los medicamentos son apropiados cuando tienen una clara indicación basada en la evidencia, son bien tolerados por la mayoría y son coste-efectivos. Sin embargo, existen múltiples factores que afectan a la calidad de utilización de medicamentos en el paciente anciano. Los más importantes son: la infrautilización de medicación apropiada, medicación inapropiada, sobreutilización, interacciones, inadecuada comunicación entre niveles asistenciales, medicamentos genéricos, cambios de marcas.
En los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias, la mayoría basadas en la opinión de expertos, para el abordaje de la polimedicación y para la prescripción de medicamentos en los pacientes ancianos.
- Realizar una prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivo terapéutico claro).
- Considerar tratamientos no farmacológicos.Revisión periódica de la medicación (incluye plantas medicinales, medicamentos sin receta y suplementos dietéticos).
- Interrumpir terapia innecesaria.
- Considerar como posible RAM (reacción adversa a medicamentos) cualquier nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia urinaria, cambios de comportamiento, depresión, etc.).
- Sustituir por alternativas más seguras.
- Usar dosis recomendadas en ancianos (fórmulas de cálculo del aclaramiento renal).
- Monitorizar fármacos problemáticos (p. ej., iones en tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II [IECA/ARA II]).
- Promover la adherencia al tratamiento.
Bibliografía
CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios Stopp. Vol. 28, nº 1; 2012. Disponible en: http://dx.doi.org/10.11119/BTA2012-28-01. [Consultado en mayo de 2015]
INFAC. Medicación en el anciano. Vol. 17, nº 6; 2009. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n6.pdf [Consultado en mayo de 2015]
| 12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas. |
En la década de 1970 se realizó la primera revisión acerca de la evidencia científica sobre la eficacia del cribado en diversas enfermedades. Esta revisión fue publicada en un Journal Family Practice en el año 1975 y a partir de esta revisión empezaron a surgir dudas acerca de las intervenciones que se realizaban en la consulta en ausencia de evidencias.
Una revisión Cochrane publicada en el 2012 concluye que los chequeos generales de salud no reducen la morbimortalidad global, ni por causas cardiovasculares ni cáncer, aunque se incrementa el número de nuevos diagnósticos. La mayoría de los estudios no han evaluado los efectos adversos de los procedimientos diagnósticos que se derivan y los efectos psicológicos. Se concluye que los beneficios de un chequeo de salud anual son cuestionables y someten a los pacientes a exploraciones innecesarias, algunas con posibles complicaciones o efectos secundarios.
Se ha demostrado que determinadas actividades preventivas específicas para algunas enfermedades concretas son eficaces. La decisión de realizar pruebas de cribado se debe hacer teniendo en cuenta la edad del paciente, el sexo y los posibles factores de riesgo. Diversos grupos de expertos, como la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, la United Service Preventive Task Force y el propio Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, generan recomendaciones sobre las intervenciones preventivas específicas basadas en la evidencia científica.
Bibliografía
Canadian Task Force on Preventive Health Care. Guidelines. www.canadiantaskforce.ca/guidelines/
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD009009.
Mar CD ACP Journal Club. Review: primary care-based general health checks improve surrogate but not clinical outcomes. Ann Intern Med. 2014;160(12):JC5.
PAPPS. Aten Primaria. Vol. 46. Extraordinario IV - Junio 2014 pp. 1-117. http://www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf
Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. Jan 2014;64(618):e47-53.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.uspreventiveservicestaskforce.org
| 13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces. |
Las reglas de Ottawa (Ottawa ankle rules) son un sencillo grupo de reglas de decisión clínica utilizadas en el diagnóstico de lesiones de pie o tobillo que sirve de ayuda a la hora de decidir cuándo es necesario realizar radiografías del pie. Son criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el número de radiografías y limitar el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir coste y tiempos de espera, sin omitir fracturas importantes.
Las reglas de Ottawa para lesiones de pie o tobillo son simples y fáciles de emplear, han sido validadas en varios estudios y representan una herramienta clínica. La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea:
- Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos 6 centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral o medial.
- Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto metatarsiano.
- Incapacidad para soportar el peso corporal inmediatamente después de ocurrir la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física en urgencias.
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.
Leddy JJ, Kesari A, Smolinski RJ. Implementation of the Ottawa ankle rule in a university sports medicine center. Med Sci Sports Exerc. 2002 ;34(1):57–62.
| 14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico. |
El diagnóstico se basa en tres aspectos clave: la historia clínica, las alteraciones electrocardiográficas y las alteraciones enzimáticas. Un paciente es diagnosticado de SCASEST si tiene dolor torácico de características coronarias, de presentación aguda, y alteraciones del ECG consistentes en infradesnivelación del segmento ST de manera transitoria o persistente, cambios de la onda T con inversión de esta, aplanamiento, «seudonormalización» y, en ocasiones, sin cambio del ECG considerable en su inicio. Tras la determinación de biomarcadores (troponinas), se definirá el IAM sin elevación del segmento ST cuando estas sean positivas, o se determina la AI, cuando sean negativas.
El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCASEST. El ECG deberá realizarse siempre que sea posible durante el episodio de dolor.
Los pacientes ancianos son más propensos a tener un SCASEST en lugar de presentar un infarto con elevación del ST.
Bibliografía
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.
Breall JA, Aroesty JM, Simons M. Overview of the acute management of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction Literature review current through: Apr 2015. | This topic last updated: Oct 23, 2014.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
| 15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias. |
La dieta saludable, el ejercicio físico regular, el control del peso, la abstinencia de fumar, y el control y adecuado tratamiento de otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial, la diabetes o la hiperlipidemia) permiten reducir significativamente la incidencia de ECV en la población general. La modificación de estos factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura, tanto en las personas con ECV establecida (prevención secundaria) como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo (prevención primaria).
La hiperlipidemia es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria. Sin embargo, en España el riesgo atribuible al mismo parece ser menor que el de otros factores de riesgo, como el sobrepeso y el tabaquismo. Además, el impacto de los niveles de colesterol sobre la mortalidad cardiovascular en los países del sur de Europa es muy inferior al de otros países (norte de Europa o Estados Unidos).
La base del tratamiento de la hiperlipidemia es la dieta, el ejercicio físico y la reducción de peso. El tratamiento farmacológico consiste en el uso de estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular. En el caso de un nivel muy alto de triglicéridos están indicados los fibratos.
La decisión de tratar o no la hipercolesterolemia no solo depende de su nivel, sino también de la valoración del riesgo cardiovascular de forma global. El cálculo de este riesgo es interesante desde un punto de vista clínico porque permite valorar de una manera más eficiente la introducción de tratamiento hipolipemiante en pacientes que no han padecido un evento cardiovascular, es decir, en prevención primaria. Las personas con un riesgo cardiovascular bajo no se beneficiarán del tratamiento con estatinas y, por el contrario, los efectos adversos a largo plazo señalan un balance beneficio riesgo poco favorable.
En prevención primaria, la promoción de estilos de vida saludables a través de la dieta y la actividad física y el abandono del tabaco deben permanecer como actividades preferentes.
Bibliografía
INFAC. Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Vol. 22, nº 7; 2014. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_7_bis.pdf
Lobos Bejarano JM, Galve E, Royo-Bordonada MA, Alegría Ezquerra E, Armario P, Brotons Cuixart C, et al. Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense. Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):913-19.
National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification. Cardiovascular risk assessment and the modifications of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE guideline. [Consultado en mayo de 2015; citado el 25 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13637/66552/66552.pdf.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-S45.
Autores Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones «No hacer». ISBN: 978-84-15037-55-2
Coordinador: Salvador Tranche Iparraguirre. GdT de Neurología
Asesora metodológica: Mercè Marzo Castillejo. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones «No hacer»
Mariano Blasco Valle. GdT de Lípidos
Francisco Brotons Muntó. GdT de Nefrourología
Mª Jesús Cerecedo Pérez. GdT de Salud Mental
Ana González González. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Fernando Lago Deibe. GdT de Lípidos
María José Lázaro Gómez. GdT de Seguridad del Paciente
Fernando León Vázquez. GdT de Enfermedades Reumatológicas
José Mª Lobos Bejarano. GdT de Enfermedades Cardiovasculares
Carles Llor Vilà. GdT de Enfermedades Infecciosas
Miguel Ángel Martínez Adell. GdT de Atención al Mayor
Mercè Marzo Castillejo. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Enrique Mascarós Balaguer. GdT de Enfermedades Respiratorias
Juanjo Mascort Roca. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
Antonio Montaño Barrientos. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Ayose Pérez Miranda. GdT de Urgencias y Atención Continuada
Alba Riesgo García. GdT de Urgencias y Atención Continuada
J. Antonio Sánchez Sánchez. GdT de Medicina Basada en la Evidencia
Ermengol Sempere Verdú. GdT de Utilización de Fármacos
Salvador Tranche Iparraguirre. GdT de Neurología
Carmen Vela Vallespín. GdT de Cáncer del PAPPS
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