lunes, 2 de diciembre de 2019

Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales

Entre los tratamientos estándar para pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales están los siguientes:
  • Cirugía.
  • Análogos de la somatostatina.
  • Interferones.
  • Tratamiento para las metástasis hepáticas.
  • Radionúclidos.
  • Tratamiento de la fibrosis relacionada con el carcinoide.
  • Tratamiento sintomático.
Hay tratamientos en prueba en ensayos clínicos que incluyen los siguientes:
  • Terapias moleculares dirigidas.
  • Terapias para el alivio sintomático.
  • Terapias antifibróticas.[1]

Cirugía

El único tratamiento potencialmente curativo para los carcinoides gastrointestinales, que es posible en hasta 20 % de los pacientes, es la resección del tumor primario y ganglios linfáticos locales.[2-4] La cirugía endoscópica podría ser adecuada para algunos tumores de acuerdo con la ubicación, el número, el tamaño y el grado de malignidad.[4] La resección de tumores primarios no hepáticos está relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia que oscila de 69 a 139 meses.[5,6] Sin embargo, la extensión de la resección depende del sitio de origen de un tumor, el compromiso de las estructuras circundantes y la extensión de las metástasis.[1]

Análogos de la somatostatina

La formulación de productos de liberación prolongada de los análogos de la somatostatina ha sido importante para aliviar los síntomas del síndrome carcinoide. El resultado ha sido una mejoría sustancial en la calidad de vida con efectos adversos relativamente leves.[1,7] Los efectos inhibitorios de la somatostatina sobre la neurotransmisión, el funcionamiento motor y cognitivo, la contractibilidad del músculo liso, las secreciones glandulares y exocrinas, la motilidad intestinal y la absorción de los nutrientes e iones son mediados por inhibición del monofosfato de adenosina cíclico.[8,9] De manera experimental, la somatostatina demostró tener un efecto citostático en las células tumorales. Este efecto implica la hiperfosforilación del producto del gen retinoblastoma e interrupción del ciclo celular en G1, además de la apoptosis mediada por el receptor de la somatostatina (SSTR) subtipo 3 [sst(3)] (y en un menor grado, el SSTR subtipo [sst(2)]).[10-12] La somatostatina también parece tener algunas propiedades antiangiogénicas.[1] Sin embargo, solo un número pequeño de pacientes tratados con un análogo de la somatostatina presentan una regresión tumoral parcial.[1,4]
Los análogos de la somatostatina disponibles actualmente presentan una afinidad alta para el sst(2) y el subtipo 5 de SSTR, una afinidad baja para el subtipo 1 de SSTR y el subtipo 4 de SSTR y una afinidad mediana para el sst(3). (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario Centellografía con receptor de somatostatina). La octreotida, un análogo de la somatostatina de acción rápida y el primer fármaco bioterapéutico que se usa para tratar tumores carcinoides, muestra efectos beneficiosos que se limitan al alivio de los síntomas, donde alrededor de 70 % de los pacientes muestran resolución de la diarrea o rubefacción.[1,4]
Para el tratamiento de los carcinoides, la lanreotida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada que se administra cada 10 a 14 días, tiene una eficacia similar a la octreotida y es una fórmula aceptable para usarla en los pacientes.[13] Los efectos de la lanreotida en el alivio de los síntomas son comparables a los de la octreotida, donde el 75 a 80 % de los pacientes informaron de una disminución de la diarrea y la rubefacción; sin embargo parece haber poca mejoría en la respuesta tumoral en comparación con la octreotida de acción rápida.[1] Las fórmulas de acción prolongada de análogos de la somatostatina incluyen la octreotida de acción prolongada repetible (APR) y una preparación de depósito de acción prolongada de lanreotida. En un estudio en el que se comparó la octreotida subcutánea de acción rápida con la octreotida APR mensual se informó de un aumento en la mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de la enfermedad metastásica (143 meses vs. 229 meses a favor de la forma APR), representando un riesgo menor, de 66 % de defunción entre los pacientes tratados con las formulaciones APR.[14] En un estudio controlado aleatorizado sobre los tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino primitivo medio se observó una mejoría en cuanto a la progresión del tumor con la octreotida mensual tipo APR en comparación con el placebo. (Para obtener más información, consulte la sección de este sumario sobre Carcinoides yeyunales e ileales, en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).
La duración típica del tratamiento con análogos de la somatostatina es de cerca de 12 meses debido a taquifilaxia (que ocurre con menos frecuencia con las formulaciones de acción prolongada) o progresión de la enfermedad.[15-17] En el tratamiento de las crisis carcinoides, resulta eficaz la administración intravenosa de análogos de la somatostatina; las crisis se precipitan por lo general por anestesia e intervenciones quirúrgicas o radiológicas.[18] Los efectos adversos de los análogos de la somatostatina incluyen los siguientes:[19,20]
  • Náuseas.
  • Cólicos.
  • Diarrea.
  • Esteatorrea.
  • Anomalías de la conducción cardíacas y arritmias.
  • Trastornos endocrinos (por ejemplo, hipotiroidismo, hipoglucemia, o con mayor frecuencia hiperglucemia).
  • Atonía gástrica (muy pocas veces).
El barro biliar y la colelitiasis se presentan en por lo menos 50 % de los pacientes, pero pocos pacientes (1–3 %) manifiestan síntomas agudos que requieran colecistectomía.[21]

Interferones

El interferón más investigado para el tratamiento de la enfermedad carcinoide es el interferón α (IFN-α); comparable a los análogos de la somatostatina, el efecto más pronunciado del IFN-α es la inhibición de la progresión de la enfermedad y el alivio de los síntomas, donde casi 75 % de los pacientes dan cuenta de una resolución de la diarrea o la rubefacción.[1] El IFN-α es similar a otros IFN en estudio para el tratamiento de carcinoides (por ejemplo, IFN γ e interferones de leucocitos humanos), tiene efectos adversos sustanciales, como alopecia, anorexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre y un síndrome parecido a la gripe, además de mielodepresión; sin embargo el IFN-α tal vez tena mayor actividad antitumoral que los análogos de la somatostatina.[13] Tanto los quimioterapéuticos únicos y múltiples fármacos parecen tener una función menor en el tratamiento de estos tumores esencialmente quimiorresistentes; ningún protocolo ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetivas mayores de 15 %.[1]

Tratamiento de las metástasis hepáticas

El tratamiento de las metástasis hepáticas incluye la resección quirúrgica; la embolización de la arteria hepática; la crioablación y la ablación por radiofrecuencia (ARF), y el trasplante ortotópico de hígado.[1] En una revisión numerosa de 120 pacientes con tumores carcinoides, se informó una tasa de respuesta bioquímica de 96 % y una tasa de supervivencia a 5 años de 61 %, en pacientes cuyas metástasis hepáticas fueron resecadas de manera quirúrgica.[22] La tasa de supervivencia a 5 años sin tratamiento quirúrgico es de casi 30 %.[4] Para la embolización de la arteria hepática, el fármaco único que se utiliza con mayor frecuencia es polvo de gelatina; y, en más de 60 % de los tumores carcinoides, el uso de polvo de gelatina produjo una respuesta bioquímica y de disminución tumoral de 34 y 42 %, respectivamente.[23-25] También se llevaron cabo ensayos de oclusión arterial transcatéter con quimioembolización; la combinación más investigada es la ligadura de la arteria hepática con espuma de gelatina y doxorrubicina (4 ensayos y 66 pacientes) que produjo respuestas bioquímicas en 71 % de los pacientes y una regresión tumoral en cerca de 50 % de los pacientes.[1] Sin embargo, la duración de la respuesta puede ser corta luego de la embolización, y la embolización quizás se relacione con efectos adversos que van desde síntomas pasajeros (por ejemplo, dolor, náuseas, fiebre y fatiga), que se presentan entre el 30 y 70 % de los pacientes, pasando por anormalidades de las enzimas hepáticas, que se presentan hasta en 100 % de los pacientes (es decir, transaminitis y síndrome posembolización), hasta crisis carcinoides potencialmente mortales con emisión masiva de sustancias vasoactivas.[4]
En un ensayo prospectivo, se llevaron a cabo 80 sesiones ARF en 63 pacientes con metástasis hepáticas neuroendocrinas (incluso, 36 carcinoides), y 92 % de los pacientes dijeron sentir por lo menos alivio parcial. Entre los mismos 63 pacientes, 70 % presentaron alivio significativo o completo una semana después de la operación, con una morbilidad perioperatoria de 5 %; la duración del control de los síntomas fue de 11 ± 2,3 meses, y la mediana de supervivencia fue de 3,9 años luego del primer ARF.[26] Hay pocos ensayos de crioablación de metástasis hepáticas y los resultados en cuanto al trasplante de hígado para la enfermedad metastásica resultan decepcionantes, lo que refleja el carácter usual de la progresión de la enfermedad en los pacientes de trasplantes.[1]
Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

Radionúclidos

Los cuatro conjugados radionúclidos que se usan con mayor frecuencia en el tratamiento de la enfermedad carcinoide son yodo I 131-metayodobencilguanidina 131I-MIBG), indio I 111 (111In), itrio Y 90 y lutecio Lu 177 (177Lu), con los últimos tres unidos a una variedad de análogos de la somatostatina. Sin embargo, la mediana de respuesta tumoral para los pacientes tratados con 131I-MIBG es menos de 5 %, aunque la modalidad parece en cierto modo más eficaz en lograr la estabilidad bioquímica (~50 %) o estabilidad tumoral (~70 %).[1] Aunque los análogos de la somatostatina radiomarcados con 111In son los radiopéptidos estudiados con mayor frecuencia hasta la fecha, lo que es un reflejo de su disponibilidad, y tienen beneficios terapéuticos similares al 131I-MIBG, el avance más promisorio en cuanto al tratamiento con radiopéptidos ha sido el desarrollo de 177Lu-octreotato, que emite radiación tanto de rayos β como γ.[1] En la serie más grande de pacientes que han sido tratados hasta la fecha con análogos de la somatostatina radiomarcados con lutecio (n = 131; 65 con carcinoide gastrointestinal), las tasas de remisión se correlacionaron de manera directa con absorción alta en la centellografía de octreotida preterapéutica y carga tumoral hepática limitada.[27] En pacientes con compromiso hepático extenso, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión fue más corta (26 meses) en comparación con pacientes que tenían ya sea enfermedad estable o regresión tumoral (>36 meses).

Tratamiento de la fibrosis relacionada con el carcinoide

La obstrucción intestinal secundaria a la fibrosis peritoneal es el síntoma de presentación inicial más común para los carcinoides del intestino delgado. La insuficiencia cardíaca secundaria a la fibrosis valvular del lado derecho representa una grave manifestación extraintestinal de la fibrosis carcinoide y se presenta en 20 a 70 % de los pacientes con enfermedad metastásica; y constituye tanto como el 50 % de la mortalidad carcinoide.[28,29] En la actualidad, no hay terapia farmacológica eficaz para ninguno de estos problemas clínicos. En el caso de obstrucción intestinal, la lisis quirúrgica de las adhesiones por lo general demanda mucho en el aspecto técnico debido al efecto tipo capullo de la fibrosis extensa estimulada por varios factores de crecimiento derivados del tumor.[30] Por lo general se requiere de reemplazo valvular para tratar la cardiopatía carcinoide.[1]

Tratamiento sintomático

Además del uso de fórmulas de liberación y acción prolongada con análogos de la somatostatina como fármacos principales para aliviar los síntomas carcinoides, el apoyo médico no específico de los pacientes incluye los siguientes aspectos:
  • Advertirles que eviten factores que inducen rubefacción o episodios de broncoespasmo como los siguientes:
    • Ingestión de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan capsaicina y nueces.
    • Situaciones de mucha tensión.
    • Algunos tipos de actividad física.
  • La diarrea se puede tratar con algunos tipos de fármacos antidiarréicos tales como la loperamida o el difenoxilato; una diarrea más pronunciada podría tratarse con ciproheptadina, un antagonista del receptor 5-HT subtipo 2, que es eficaz en por lo menos 50 % de los pacientes y que también podría aliviar la anorexia o caquexia en pacientes con síndrome carcinoide maligno.[1]
  • El bloqueo del receptor de la histamina 1 con la fexofenadina, la loratadina, la terfenadina o la difenhidramina podría ser beneficioso para tratar las erupciones de la piel, sobre todo en los tumores carcinoides gástricos que segregan histamina.
  • Los broncoespasmos se pueden controlar con la teofilina o con agonistas de los receptores adrenérgicos β2 como el albuterol.[1]
Las crisis carcinoides se manifiestan por una rubefacción intensa, fluctuaciones extremas de la presión sanguínea, broncoconstricción, disrritmias y confusión o sopor que dura horas o días y que pudiera estar provocadas por una inducción a la anestesia o un procedimiento radiológico invasivo.[18,31] Este trastorno potencialmente mortal se puede presentar luego de una manipulación de las masas tumorales (como la palpación en la cama), la administración de la quimioterapia o la embolización arterial hepática.[32] En contraste con el tratamiento de otras causas de hipotensión aguda, debe evitarse el uso de calcio y catecolaminas durante las crisis carcinoides debido a que estos fármacos provocan la emisión de mediadores tumorales bioactivos que podrían perpetuar o empeorar la situación. La infusión de plasma y la octreotida se usan para el apoyo hemodinámico. Por lo general, el uso de los análogos de la somatostatina ha reemplazado otras maniobras farmacológicas durante el tratamiento de las crisis, y su uso ha estado vinculado con aumentos de supervivencia. Resulta imperativo el uso profiláctico subcutáneo de la octreotida o la administración a tiempo de un análogo de la somatostatina de absorción lenta antes de llevar a cabo cualquier procedimiento a fin de prevenir la presentación de una crisis.[1]

Terapias moleculares dirigidas

Varias terapias dirigidas al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas y el blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) están en proceso de formulación.[1,33] Entre los fármacos terapéuticos en investigación están el anticuerpo monoclonal contra el VEGF, bevacizumab; los inhibidores de la tirosina cinasa del VEGFR, sunitinib, vatalanib y sorafenib y el inhibidor mTOR, everólimus (RAD001).

Abordajes terapéuticos generales

Como ha de esperarse, los abordajes terapéuticos para los carcinoides gastrointestinales varían de acuerdo a la ubicación anatómica. En 2004, se publicó una declaración de consenso con relación al diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos (NET) a nombre de la European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS),[4] con abordajes específicos detallados sobre el tratamiento de los carcinoides gastrointestinales.
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Carcinoides gástricos

Los carcinoides gástricos tipo l que miden menos de 1 cm son de crecimiento lento con riesgo mínimo de invasión y pueden extraerse mediante resección endoscópica de la mucosa.[1-3] En caso de tumores poco frecuentes, más grandes o invasores, se puede llevar a cabo una escisión local, pero los casos excepcionales con lesiones multifocales grandes podrían requerir resección gástrica. Se necesita un seguimiento anual con vigilancia endoscópica y repetición de gastroscopias con biopsias gástricas múltiples; el tratamiento con análogos de la somatostatina quizás prevenga la recidiva.[4]
En los carcinoides tipo ll, la cirugía se enfoca en extraer la fuente de la hipergastrinemia, típicamente mediante escisión de los gastrinomas duodenales en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo l vía duodenotomía con resección de las metástasis a los ganglios linfáticos.[5-7] Debido a su curso por lo general benigno, similar a los tumores tipo l, los tumores tipo ll por lo general se pueden tratar mediante una nueva resección endoscópica (en especial, para los tumores <1 cm) seguida de una vigilancia endoscópica estrecha.[1,3] La escisión quirúrgica liberal o la resección gástrica con linfadenectomía regional, se llevan a cabo en caso de tumores multifocales grandes o para tumores con invasión profunda de las paredes o con angioinvasión.[3] En los pacientes con tumores múltiples, el tratamiento con análogos de la somatostatina se puede usar para reducir el crecimiento tumoral en particular cuando la hipergastrinemia no ha podido revertirse mediante cirugía.[4]
Los carcinoides gástricos esporádicos tipo lll, que son más malignos que los tumores de tipo l y tipo ll, se tratan mediante resección gástrica y linfadenectomía regional.[3] Los tumores que miden más de 2 cm o que tienen un tipo histológico de atípica o invasión de la pared gástrica se tratan de manera más apropiada con una gastrectomía o gastrectomía radical.[1,8,9] La mayoría de estos tumores son metastásicos en el momento de su presentación.[8] La supervivencia a 5 años podría llegar al 50 %, pero en los pacientes con metástasis a distancia, es solo de 10 %.[10,11]
La subtipificación de los carcinoides gástricos resulta útil para predecir su potencial maligno y la supervivencia a largo plazo y es una guía para el tratamiento.[12] A partir de una población combinada de 24 hospitales suizos, se llevó a cabo un estudio de 65 pacientes con carcinoides gástricos (51 tipo I, 1 tipo II, 4 tipo III, y 9 precariamente diferenciados [designados en el estudio como tipo IV]), el tratamiento varió de acuerdo con el tipo de tumor. Entre todos los pacientes, 3 no recibieron un tratamiento específico, 40 fueron sometidos a endoscopia o escisión quirúrgica (en 10 casos combinada con antrectomía), 7 se sometieron a gastrectomía total y uno se sometió a resección gástrica proximal; no se pudo llevar a cabo una extirpación radical en 2 de 4 pacientes con tumores tipo lll y 7 de 9 pacientes con tumores precariamente diferenciados. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). Las tasas brutas de supervivencia fueron 96,1 y 73,9 %, respectivamente, para los tipos de tumor l (nada diferentes de la población general) pero solo 33,3 % y 22,2 % para los TNE precariamente diferenciados.[12][Grado de comprobación: 3iiD]

Ensayos clínicos en curso

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Carcinoides duodenales

Los carcinoides duodenales son poco comunes y no hay consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirúrgico.[1] En un revisión retrospectiva de 24 pacientes con un diagnóstico patológico de tumor carcinoide duodenal, la mayoría de los tumores (89 %) midieron menos de 2 cm de diámetro y la mayoría (85 %) estaban limitados a la mucosa o submucosa. Se identificaron metástasis de los ganglios linfáticos en muestras quirúrgicas en 7 (54 %) de 13 pacientes a los que se les examinaron los ganglios linfáticos, incluso 2 pacientes con tumores que miden menos de 1 cm, que estuvieron limitados a la submucosa. Durante una media de seguimiento de 46 meses, la tasa de supervivencia específica de la enfermedad fue de 100 % y solo 2 pacientes presentaron recidivas en ganglios linfáticos regionales. No se informó de metástasis a distancia o síndrome carcinoide en ningún paciente.[1][Grado de comprobación: 3iiB] Los autores de este estudio concluyeron que si bien los carcinoides duodenales son de crecimiento lento, la presencia de metástasis ganglionares regionales no puede predecirse de manera fiable a partir del tamaño del tumor o profundidad de la invasión, y su efecto en la supervivencia no resulta claro.
En general, una escisión endoscópica de un carcinoide duodenal primario parece lo más apropiado para los tumores que miden menos de 1 cm.[1] Los carcinoides duodenales que miden menos de 2 cm podrían extirparse localmente; para los tumores entre 1 y 2 cm, la resección completa está garantizada por una escisión operatoria de grosor total.[1,2] Se indica un seguimiento con endoscopia para los tumores mayores de 1 cm que podrían resultar difíciles de extraer totalmente de manera endoscópica y deberían evaluarse mediante ecografía endoscópica antes de intentar una resección endoscópica debido a su potencial para invadir más allá de la submucosa.[3]
El tratamiento apropiado de los tumores que miden más de 2 cm puede ser problemático.[2] Sin embargo, en general, estos tumores se pueden tratar con escisión operatoria de grosor total y linfadenectomía regional. La linfadenectomía se lleva a cabo aún en presencia de imaginología preoperatoria negativa debido a la tasa alta de metástasis en los ganglios linfáticos que presentan estos tumores.[1]
Además, algunos autores recomiendan que en caso de tumores que miden más de 2 cm, la linfadenectomía regional incluya los ganglios linfáticos en los siguientes lugares:
  • Posterior al duodeno y la cabeza del páncreas y anterior a la vena cava inferior.
  • Posterior o lateral a las vías biliares o la vena porta.
  • Anterior a la arteria hepática común.[1,4]
Independientemente del tamaño del tumor primario, los ganglios linfáticos anómalos que se detecten en los estudios de imaginología preoperatorios o al momento de una cirugía deben extirparse. Debido a que se conoce muy poco sobre la evolución natural de las metástasis macroscópicas evidentes en los ganglios linfáticos no resecados, se podrían respaldar los tratamientos no operatorios. Los pacientes con ganglios afectados por cáncer deben someterse a vigilancia radiográfica continua independientemente del tamaño del tumor primario.[1]
Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideración especial debido a que difieren clínica, histológica e inmunohistoquímicamente de los tumores carcinoides que se presentan en otros lugares del duodeno.[5] Aunque su escasa frecuencia impide el establecimiento de una evolución natural definitiva, estos tumores parecen comportarse de manera impredecible y podrían ser vistos como un tumor carcinoide de una categoría peculiar cuando se están tomando en cuenta las opciones de tratamiento.[2] En comparación con los tumores en otros sitios del duodeno, aún los tumores carcinoides ampulares y periampulares pequeños (<1 cm) exhiben un comportamiento maligno diferente y peculiar y podrían hacer metástasis temprana.[5,6]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Mullen JT, Wang H, Yao JC, et al.: Carcinoid tumors of the duodenum. Surgery 138 (6): 971-7; discussion 977-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Zyromski NJ, Kendrick ML, Nagorney DM, et al.: Duodenal carcinoid tumors: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg 5 (6): 588-93, 2001 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  3. Yoshikane H, Tsukamoto Y, Niwa Y, et al.: Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: evaluation with endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 39 (3): 375-83, 1993 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  4. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Makhlouf HR, Burke AP, Sobin LH: Carcinoid tumors of the ampulla of Vater: a comparison with duodenal carcinoid tumors. Cancer 85 (6): 1241-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Hatzitheoklitos E, Büchler MW, Friess H, et al.: Carcinoid of the ampulla of Vater. Clinical characteristics and morphologic features. Cancer 73 (6): 1580-8, 1994. [PUBMED Abstract]

Carcinoides yeyunales e ileales

Al momento del diagnóstico, 58 a 64 % de los pacientes con tumores carcinoides del intestino delgado presentan enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos regionales o el hígado.[1] Un tratamiento quirúrgico temprano debe incluir la extirpación del mesenterio por resección en cuña y resección de las metástasis en los ganglios linfáticos que rodean la artería y vena mesentérica para preservar el suministro vascular intestinal y para limitar la resección intestinal.[2] Con resecciones macroscópicas radicales de los tumores, los pacientes pueden permanecer sin síntomas por largo tiempo; sin embargo, debido a la tenacidad de los tumores carcinoides, los pacientes deben someterse a vigilancia de por vida.
El tratamiento quirúrgico de los carcinoides avanzados implica la remoción profiláctica de la metástasis mesentéricas de manera temprana, debido a que después la enfermedad podría ser imposible de controlar quirúrgicamente.[3] La cirugía podría tener que repetirse si quedan restos de metástasis mesentéricas durante la primera cirugía o el cáncer progresó después de la primera cirugía.[2] Estas operaciones son difíciles debido a la fibrosis entre las regiones del intestino, y la cirugía a veces produce fístulas, devascularización intestinal o creación de un intestino corto.[3] En los pacientes con enfermedad metastásica inoperable, la supervivencia a 5 años es de casi 50 % en aquellos con metástasis hepáticas inoperables y de cerca de 40 % para aquellos con metástasis mesentéricas y hepática.[4,5]
El efecto de la octreotida (30 mg intramuscular de acción prolongada cada 28 días) sobre el tiempo transcurrido hasta la progresión tumoral en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino primitivo medio se evaluó en un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo.[6] A pesar que se planificó una participación de 162 pacientes en este estudio, este se suspendió debido a una inscripción lenta, luego que 85 pacientes evaluables se habían inscrito. En un análisis interino, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión del tumor fue de 14,3 meses en el grupo de octreotida versus 6 meses en el grupo de placebo (cociente de riesgos instantáneos = 0,34; intervalo de confianza 95 %, 0,20–0,59; P < 0,0001). La calidad de vida fue similar en ambos grupos de tratamiento. No hubo diferencia en cuanto a la supervivencia general, pero cerca de tres cuartos del grupo de control recibieron octreotida en el momento de progresión de la enfermedad.[6][Grado de comprobación: 1iDiii].

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 97 (4): 934-59, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Makridis C, Rastad J, Oberg K, et al.: Progression of metastases and symptom improvement from laparotomy in midgut carcinoid tumors. World J Surg 20 (7): 900-6; discussion 907, 1996. [PUBMED Abstract]
  4. Makridis C, Ekbom A, Bring J, et al.: Survival and daily physical activity in patients treated for advanced midgut carcinoid tumors. Surgery 122 (6): 1075-82, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Hellman P, Lundström T, Ohrvall U, et al.: Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node and liver metastases. World J Surg 26 (8): 991-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  6. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C, et al.: Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 27 (28): 4656-63, 2009. [PUBMED Abstract]

Carcinoide de apéndice

Casi 90 % de los carcinoides del apéndice miden menos de 1 cm y no están localizados en la base del apéndice; constantemente estos tumores se curan mediante apendicectomía.[1]
Los carcinoides de apéndice que miden más de 2 cm requieren una hemicolectomía del lado derecho y una linfadenectomía ileocecal debido al riesgo significativo de metástasis.[1] Para los tumores que miden de 1 a 2 cm el tratamiento resulta polémico, pero la hemicolectomía podría resultar apropiada si hay invasión del mesoapéndice, si queda tumor residual en los márgenes resecados, o ante la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos. Para las lesiones del mismo tamaño en la pared del apéndice, la apendicectomía sola podría acarrear un riesgo bajo de metástasis. Entre las indicaciones aceptables para la hemicolectomía están piezas quirúrgicas que muestran una actividad proliferativa alta (índice Ki67 alto), índice mitótico alto o signos de angioinvasión, pero las pruebas son limitadas y los parámetros histológicos para la evaluación del riesgo de carcinoma de apéndice que mide de 1 a 2 cm requiere definición.[1-3] A los pacientes que tienen concentraciones séricas elevadas de la cromogranina A se les debe dar un seguimiento cercano ya que esto puede indicar la necesidad de una operación amplia. Aunque la supervivencia es excelente cuando hay tumores locorregionales, la supervivencia a 10 años es de cerca de 30 % cuando hay metástasis a distancia.[1]
Los carcinoides o adenocarcinoides de células caliciformes son una variante poco común del carcinoide del apéndice con características endocrinas y exocrinas mixtas.[1] A menudo se presentan en un apéndice difusamente inflamado por lo general en pacientes en una edad tardía (cerca de 50 años), estos tumores son malignos y suelen presentan metástasis peritoneales u ováricas, y ocasionalmente una apariencia de adenocarcinomas mucinosos.[2-4] Estos no expresan los receptores de la somatostatina y no pueden visualizarse mediante centellografía conindio In 111-octreotida. Los carcinoides de células caliciformes se tratan con hemicolectomía del lado derecho y linfadenectomía combinada con quimioterapia. En caso de diseminación tumoral, se puede requerir de una reducción quirúrgica amplia con peritonectomía y ooforectomía.[1] Los carcinoides de células caliciformes cuentan con una tasa de supervivencia a 10 años de cerca de 60 %.[2]

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Bibliografía
  1. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Goede AC, Caplin ME, Winslet MC: Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 90 (11): 1317-22, 2003. [PUBMED Abstract]
  3. Stinner B, Rothmund M: Neuroendocrine tumours (carcinoids) of the appendix. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 729-38, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.

Carcinoide colónico

Los carcinoides colónicos son por lo general exofíticos y grandes (>5 cm), pero muy pocas veces sangran. En pocas ocasiones las lesiones del lado derecho son visibles en la centellografía con indio In 111-octreotida. Muchos de estos tumores son muy malignos, tienen una tasa de proliferación alta y con frecuencia presentan más metástasis hepáticas que metástasis de los ganglios linfáticos regionales.[1] Estos tumores del colon se tratan con frecuencia de forma similar a los adenocarcinomas del colon.[2] Se deben hacer intentos para lograr una resección radical mediante hemicolectomía o colectomía parcial con linfadenectomía, pero con frecuencia solo se logra una citorreducción. La tasa de supervivencia general a 5 años es de 40 % y es ligeramente peor que la tasa de supervivencia para el adenocarcinoma del colon.[1]

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Bibliografía
  1. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004. [PUBMED Abstract]

Carcinoides rectales

En general, los carcinoides rectales con frecuencia se presentan como lesiones muy pequeñas aisladas.[1] El sistema TNM se usa para los carcinoides rectales, pero el tamaño parece ser uno de los mejores indicios de recidiva. Los carcinoides rectales se evalúan mediante ecografía endoscópica (EE) o imaginología por resonancia magnética (IRM). Los tumores que miden menos de 1 cm se pueden extirpar de forma inocua por escisión endoscópica. [2-5] Se deben examinar histológicamente las piezas extirpadas para descartar invasión muscular.[2,6-8] Un informe sobre los pacientes con carcinoide rectal en la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) mostró que la tasa de supervivencia a 5 años para pacientes de carcinoide en estadio l fue de 97 %.[9]
Para los pacientes con tumores que miden más de 2 cm o que presentan invasión muscular observada en la EE o IRM, lo recomendable es una resección quirúrgica con resección abdominoperineal (RAP) o una resección anterior baja (RAB) debido a la tasa alta de metástasis ganglionares y riesgo de enfermedad metastásica a distancia. En el informe de la base de datos SEER, los pacientes con carcinoide rectal en estadio ll o lll presentaron tasas de supervivencia a 5 años de 84 % y 20 %, respectivamente.[9] En un informe del National Cancer Database, entre 3287 pacientes con carcinoide rectal, las tasas de supervivencia a 5 años para pacientes con enfermedad en estadio ll o lll fueron de 87,3 % y 35,5 %, respectivamente.[10]
Se ha suscitado un intenso debate sobre si es necesaria la escisión local o la resección rectal (es decir, RAP o RAB) para los tumores que miden de 1 a 2 cm. Aunque es posible reconocer tumores con atipia particular e índice mitótico alto antes de someterse a una operación más radical, la presencia de invasión muscular o metástasis regional por lo general amerita una resección local. En una serie multicéntrica con 100 pacientes que se sometieron a resección anterior de carcinoide rectal, la tasa de metástasis ganglionar para los pacientes con tumores de entre 1 y 2 cm fue de 31 %.[11] En estas serie, un tamaño tumoral mayor de 1 cm e invasión linfovascular fueron los dos factores pronósticos más fuertes de metástasis de ganglios linfáticos. En los pacientes con metástasis a distancia, el pronóstico es por lo general precario, con una tasa de supervivencia general a 5 años de casi 30 %.[12]

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  2. Koura AN, Giacco GG, Curley SA, et al.: Carcinoid tumors of the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer 79 (7): 1294-8, 1997. [PUBMED Abstract]
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  6. Suzuki H, Ikeda K: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 33 (5): 437-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Vogelsang H, Siewert JR: Endocrine tumours of the hindgut. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 739-51, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.
  9. Landry CS, Brock G, Scoggins CR, et al.: A proposed staging system for rectal carcinoid tumors based on an analysis of 4701 patients. Surgery 144 (3): 460-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  10. Chagpar R, Chiang YJ, Xing Y, et al.: Neuroendocrine tumors of the colon and rectum: prognostic relevance and comparative performance of current staging systems. Ann Surg Oncol 20 (4): 1170-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Shields CJ, Tiret E, Winter DC, et al.: Carcinoid tumors of the rectum: a multi-institutional international collaboration. Ann Surg 252 (5): 750-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]

Tumores carcinoides gastrointestinales metastásicos

Aunque aún no se ha establecido la función definitiva de la cirugía en la enfermedad metastásica, la resección conservadora del intestino, los tumores mesentéricos y las áreas fibróticas podría mejorar de forma sustancial los síntomas y la calidad de vida en pacientes con carcinoides metastásicos hepáticos, mesentéricos y peritoneales. Si el estado del paciente es tal que la cirugía no representa un riesgo mayor que la enfermedad en sí, se debe extirpar el tumor primario a fin de prevenir una emergencia con obstrucción, perforación y hemorragia.[1] A pesar de la aceptación común de que la resección deber ser por lo menos de 90 % de la carga tumoral para proveer paliación, cerca de 60 % de los pacientes con cirugía sola presentarán recidiva de los síntomas; la tasa de supervivencia a 5 años es entre 35 y 80 % dependiendo de la experiencia del centro hospitalario.[2,3] Debido a que el tratamiento con análogos de la somatostatina puede lograr tasas similares de alivio sintomático con menos efectos adversos. En cada paciente debe sopesarse cuidadosamente los beneficios del tratamiento quirúrgico de los tumores carcinoides gastrointestinales contra los riesgos potenciales de una exploración abierta. Sin embargo, la citorreducción tumoral quizá potencie el tratamiento farmacológico mediante la reducción de la secreción de sustancias bioactivas.[4]
El tratamiento de las metástasis hepáticas podría incluir resección quirúrgica, embolización arterial hepática; crioablación y ablación de radiofrecuencia; y trasplante de hígado ortotópico. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Tratamiento de las metástasis hepáticas en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales). La cirugía de citorreducción para las metástasis hepáticas de los carcinoides gastrointestinales, se puede llevar a cabo de manera inocua con morbilidad y mortalidad mínimas y producir una regresión de los síntomas y una supervivencia más prolongada en la mayoría de los pacientes.[5] En una revisión amplia que incluyó a 120 pacientes con carcinoides, se dio cuenta de una tasa de respuesta bioquímica de 96 % y una tasa de supervivencia a 5 años de 61 % en aquellos pacientes cuyas metástasis hepáticas fueron resecadas de manera quirúrgica.[6][Grado de comprobación: 3iiDii
En caso de metástasis hepáticas, la ubicación y la resección del tumor primario se deben tomar en cuenta aún entre pacientes cuya neoplasia primaria es asintomática. En un estudio retrospectivo que incluyó a 84 pacientes, a 60 de los cuales se les resecó la neoplasia primaria, el grupo que fue sometido a resección presentó una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) mayor, de 56 meses, en comparación con 25 meses de SSP en el grupo primario sin resección (P < 0,001). La mediana de tiempo de supervivencia para el grupo de resección fue mayor, de 159 meses cuando se comparó con 47 meses del grupo sin resección (P < 0,001).[7][Grado de comprobación: 3iiDii ]
Aunque la respuesta de los tumores carcinoides ante la radioterapia de haz externo es muy limitada, la radioterapia paliativa ejerce cierta eficacia para las metástasis óseas y encefálicas y en el tratamiento de las metástasis de la columna vertebral.[4]
El tratamiento monoquimioterapéutico o poliquimioterapéutico parece ser poco beneficioso para tratar los carcinoides gastrointestinales debido a que ningún régimen ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetiva mayor de 15 %.[4]
El tratamiento con radionúclidos como los yodo I 131-metayodobencilguanidina y lutecio Lu 177-octreotato podría ser beneficioso. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Análogos de la somatostatina en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).
Los análogos de la somatostatina y el interferón α son los fármacos principales que se usan en el tratamiento del síndrome carcinoide. Para obtener más información, consultar la sección sobre Análogos de la somatostatina y la sección sobre Interferones en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales. El tratamiento de los síntomas del síndrome carcinoide podría incluir modificaciones en la dieta y el uso de varios fármacos antidiarréicos, antihistamínicos para las erupciones cutáneas, y teofilina o agonistas del receptor adrenérgico beta-2 para los broncoespasmos. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Tratamiento sintomático en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).
Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

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  1. Läuffer JM, Zhang T, Modlin IM: Review article: current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther 13 (3): 271-87, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, et al.: Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 108 (6): 1091-6, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Hodul P, Malafa M, Choi J, et al.: The role of cytoreductive hepatic surgery as an adjunct to the management of metastatic neuroendocrine carcinomas. Cancer Control 13 (1): 61-71, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1): 29-37, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Givi B, Pommier SJ, Thompson AK, et al.: Operative resection of primary carcinoid neoplasms in patients with liver metastases yields significantly better survival. Surgery 140 (6): 891-7; discussion 897-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Tumores carcinoides gastrointestinales recidivantes

El pronóstico de cualquier paciente con carcinoide ya tratado que presenta enfermedad progresiva o recidivante es precario. La decisión de un tratamiento ulterior dependerá de muchos factores, incluso de los tratamientos previos, el sitio de recurrencia y las consideraciones personales del paciente. Los intentos de volver a extirpar los tumores de crecimiento lento (por ejemplo, resecciones repetidas o resecciones hepáticas múltiples) son dignos de tomarse en cuenta luego de una evaluación exhaustiva, ya que una reducción ulterior del volumen tumoral podría servir como paliativo a largo plazo. La recidiva en cualquier sitio único también podría ser potencialmente resecable. Los ensayos clínicos también puede ser apropiados y deben tomarse en cuenta siempre que sea posible.
Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI .

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Modificaciones a este sumario (11/14/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
El título de este sumario se cambió de Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales a Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos es:
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tumores-carcinoides-gi/pro/tratamiento-carcinoides-gi-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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