lunes, 2 de diciembre de 2019

Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de páncreas

Este sumario proporciona información sobre el tratamiento del cáncer de páncreas exocrino. Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de páncreas:

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de páncreas en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 56 770.
  • Defunciones: 45 750.
La incidencia del carcinoma de páncreas ha tenido un incremento significativo durante las últimas décadas y se encuentra en cuarto lugar entre las principales causas de muerte por cáncer en los Estados Unidos. A pesar de las altas tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer de páncreas, no se comprenden bien sus características etiológicas.[2]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cáncer de páncreas son los siguientes:[3,4]
  • Antecedentes familiares de cáncer de páncreas.
  • Hábito de fumar cigarrillos.
  • Obesidad.
  • Pancreatitis crónica.
  • Ciertos trastornos genéticos (por ejemplo, los relacionados con los genes BRCA1, BRCA2, PALB2 y ATM).

Características anatómicas

AMPLIARAnatomía del páncreas; el dibujo muestra el páncreas, el estómago, el bazo, el hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares, el colon y el intestino delgado. Un recuadro muestra la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas. También se muestra el conducto biliar y el conducto pancreático.
Anatomía del páncreas.
Por lo general, los cánceres de páncreas se identifican según el sitio comprometido en el órgano. Los abordajes quirúrgicos difieren según se encuentren masas en la cabeza, el cuerpo, la cola o el gancho del páncreas.

Características clínicas

Los síntomas del cáncer de páncreas dependen del sitio del tumor en el páncreas y del grado de compromiso tumoral.
En los estadios tempranos del cáncer de páncreas no hay muchos síntomas perceptibles. A medida que el cáncer crece, es posible que desencadene los siguientes síntomas:
  • Ictericia.
  • Materia fecal de color claro u orina de color oscuro.
  • Dolor en el abdomen superior o medio, y en la espalda.
  • Pérdida de peso sin razón conocida.
  • Pérdida de apetito.
  • Fatiga.

Evaluación diagnóstica y estadificación

El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar por las siguientes razones:
  • No hay síntomas o signos perceptibles en los estadios tempranos del cáncer de páncreas.
  • Los signos del cáncer de páncreas, cuando están presentes, se parecen a los de muchas otras enfermedades, como la pancreatitis o una úlcera.
  • El páncreas está oculto por otros órganos del abdomen y es difícil de visualizar con claridad en las pruebas de imágenes.
Para tratar el cáncer de páncreas de forma adecuada, es primordial evaluar si el cáncer se puede resecar.

Imágenes

El uso de tecnología de imágenes sirve para el diagnóstico del cáncer de páncreas y para identificar a los pacientes con una enfermedad que no se puede resecar. Las siguientes son las pruebas de imágenes que se usan:[5]
  • Tomografía computarizada helicoidal.
  • Imágenes por resonancia magnética.
  • Ultrasonografía endoscópica.
  • En ocasiones, se usan técnicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la ultrasonografía laparoscópica para disminuir el uso de la laparotomía.[6,7]

Citología peritoneal

En una serie de casos de 228 pacientes, un resultado positivo en la prueba de citología peritoneal tuvo un valor pronóstico positivo de 94 %, especificidad de 98 % y sensibilidad de 25 % para determinar la irresecabilidad.[8]

Marcadores tumorales

No hay marcadores tumorales específicos para el cáncer de páncreas; los marcadores como el antígeno de cáncer (CA) 19-9 sérico tienen especificidad baja. La mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas tienen un CA 19-9 elevado en el momento del diagnóstico. Después del tratamiento definitivo o durante este, el aumento de las concentraciones de CA 19-9 permite identificar a los pacientes con crecimiento tumoral progresivo.[9][Grado de comprobación: 3iDiii] Sin embargo, la presencia de CA 19-9 normal no excluye una recidiva.

Pronóstico y supervivencia

Los siguientes son los factores primarios que influyen en el pronóstico:
  • Si el tumor está localizado y se puede resecar por completo.
  • Si el tumor se diseminó a los ganglios linfáticos u otros sitios.
El cáncer de páncreas exocrino casi nunca es curable y la tasa de supervivencia general (SG) es menor de 6 %.[10]
La tasa de curación más alta se produce cuando el tumor está verdaderamente localizado en el páncreas; sin embargo, este estadio de la enfermedad se presenta en menos de 20 % de los casos. Para los pacientes con enfermedad localizada y tumores pequeños (<2 cm) sin metástasis en los ganglios linfáticos ni diseminación más allá de la cápsula del páncreas, la resección quirúrgica completa se relaciona con una tasa de supervivencia actuarial a 5 años de 18 a 24 %.[11][Grado de comprobación: 3iA]
La resección quirúrgica es la base del tratamiento curativo y proporciona un beneficio de supervivencia para los pacientes con tumores de páncreas pequeños y localizados, pero solo se debe considerar si se acompaña de terapia sistémica. Los pacientes de enfermedad irresecable, metastásica o recidivante tienen menores probabilidades de beneficiarse con una resección quirúrgica.
Los pacientes con cáncer de páncreas en cualquier estadio se pueden considerar aptos para participar en ensayos clínicos debido a la respuesta precaria a la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía tal como se utilizan convencionalmente.

Terapia paliativa

La paliación de los síntomas se puede lograr con un tratamiento convencional.
Las siguientes son las intervenciones paliativas que mejoran la calidad de vida sin afectar la SG:[12,13]
  • Descompresión biliar quirúrgica o radiológica.
  • Alivio de la obstrucción de la salida gástrica.
  • Control del dolor.
  • Atención psicológica para hacer frente a las situaciones psicológicas potencialmente discapacitantes relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de páncreas.[14]
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 7, 2019.
  2. Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, et al.: Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer 80 (11): 1830-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Tersmette AC, Petersen GM, Offerhaus GJ, et al.: Increased risk of incident pancreatic cancer among first-degree relatives of patients with familial pancreatic cancer. Clin Cancer Res 7 (3): 738-44, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Nöthlings U, Wilkens LR, Murphy SP, et al.: Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. J Natl Cancer Inst 97 (19): 1458-65, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Riker A, Libutti SK, Bartlett DL: Advances in the early detection, diagnosis, and staging of pancreatic cancer. Surg Oncol 6 (3): 157-69, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. John TG, Greig JD, Carter DC, et al.: Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 221 (2): 156-64, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al.: Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Ann Surg 228 (2): 182-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  8. Merchant NB, Conlon KC, Saigo P, et al.: Positive peritoneal cytology predicts unresectability of pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 188 (4): 421-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL: CA 19-9 is an index of response to neoadjunctive chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 172 (4): 350-2, 1996. [PUBMED Abstract]
  10. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 63 (1): 11-30, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  12. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  13. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  14. Passik SD, Breitbart WS: Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues. Cancer 78 (3 Suppl): 615-26, 1996. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas incluye los siguientes carcinomas:
Malignos
  • Carcinoma de células ductales (90 % de los casos).
  • Carcinoma de células acinosas.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Cistoadenocarcinoma (tipos seroso y mucinoso).
  • Carcinoma de células gigantes.
  • Adenocarcinoma invasivo relacionado con neoplasia quística mucinosa o neoplasia mucinosa papilar intraductal.
  • Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
  • Carcinoma mucinoso.
  • Pancreatoblastoma.
  • Neoplasia papilar quística (tumor de Frantz). Este tumor tiene un potencial maligno más bajo y a veces se cura con cirugía sola.[1,2]
  • Carcinoma mucinoso papilar.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Sin clasificación.
  • Carcinoma indiferenciado.
Neoplasias malignas limítrofes
  • Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia.[3]
  • Tumor quístico mucinoso con displasia.
  • Tumor sólido pseudopapilar.
Bibliografía
  1. Sanchez JA, Newman KD, Eichelberger MR, et al.: The papillary-cystic neoplasm of the pancreas. An increasingly recognized clinicopathologic entity. Arch Surg 125 (11): 1502-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  2. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al.: Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 212 (4): 432-43; discussion 444-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg 234 (3): 313-21; discussion 321-2, 2001. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de páncreas

El sistema de estadificación del cáncer de páncreas exocrino continúa en evolución. La estadificación clínica se orienta según la resecabilidad, que está muy influida por el criterio quirúrgico. Las directrices de consenso sobre la resecabilidad quirúrgica (por ejemplo, de la National Comprehensive Cancer Network, el MD Anderson Cancer Center, la American Hepato-Pancreato-Biliary Association y la International Hepato-Pancreato-Biliary Association) se siguen perfeccionando.
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis).[1]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

Cuadro 1. Definiciones TNM para el cáncer de páncreas exocrino en estadio 0a
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Exocrine Pancreas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.
0Tis, N0, M0Tis = carcinoma in situ. Este incluye la neoplasia intraepitelial pancreática de grado alto (PanIn-3), la neoplasia mucinosa papilar intraductal con displasia de grado alto, la neoplasia intraductal tubulopapilar con displasia de grado alto y la neoplasia cística mucinosa con displasia de grado alto.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio 0. En la imagen, se observan células anormales en el páncreas.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el cáncer de páncreas exocrino en estadios IA y IBa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Exocrine Pancreas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.
IAT1, N0, M0T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio l; en la imagen de la izquierda, se observa el cáncer de páncreas en estadio lA. El cáncer está en el páncreas y el tumor mide 2 cm o menos. En el recuadro, se muestra que 2 cm es casi el tamaño de un maní. En el dibujo de la derecha, se observa el cáncer de páncreas en estadio lB. El cáncer está en el páncreas y el tumor mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm. En el recuadro, se muestra que 2 cm es casi el tamaño de un maní y que 4 cm es casi el tamaño de una nuez.
–T1a = tumor que mide ≤0,5 cm en su mayor dimensión.
–T1b = tumor que mide >0,5, pero <1 cm en su mayor dimensión.
–T1c = tumor que mide 1–2 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IBT2, N0, M0T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el cáncer de páncreas exocrino en estadios IIA y IIBa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Exocrine Pancreas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.
IIAT3, N0, M0T3 = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio llA; en la imagen, se observa el cáncer en el páncreas y el tumor mide más de 4 cm. En el recuadro, se observa que 4 cm es casi el tamaño de una nuez.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIBT1, N1, M0T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio llB; en la imagen, se observa cáncer en el páncreas y en 1 a 3 ganglios linfáticos cercanos.
–T1a = tumor que mide ≤0,5 cm en su mayor dimensión.
–T1b = tumor que mide >0,5, pero <1 cm en su mayor dimensión.
–T1c = tumor que mide 1–2 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0T3 = tumor que mide que mide >4 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el cáncer de páncreas exocrino en estadio IIIa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Exocrine Pancreas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.
IIIT1, N2, M0T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio lll; en la imagen, se observa cáncer en el páncreas y en a) 4 o más ganglios linfáticos cercanos y b) la arteria hepática común. También se observa la vena porta, el tronco celíaco (eje) y la arteria mesentérica superior.
–T1a = tumor que mide ≤0,5 cm en su mayor dimensión.
–T1b = tumor que mide >0,5, pero <1 cm en su mayor dimensión.
–T1c = tumor que mide 1–2 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N2, M0T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0T3 = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, cualquier N, M0T4 = tumor que compromete el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común, sin importar su tamaño.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el cáncer de páncreas en estadio IVa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Exocrine Pancreas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.
IVCualquier T, cualquier N, M1TX = tumor primario no evaluable.
AMPLIARCáncer de páncreas en estadio lV; en la imagen, se observan otras partes del cuerpo adonde el cáncer de páncreas se puede diseminar, como el pulmón, el hígado y la cavidad peritoneal. En el recuadro se observan las células cancerosas que se diseminan desde el páncreas, a través de la sangre y el sistema linfático, a otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ. Este incluye la neoplasia intraepitelial pancreática de grado alto (PanIn-3), la neoplasia mucinosa papilar intraductal con displasia de grado alto, la neoplasia intraductal tubulopapilar con displasia de grado alto y la neoplasia cística mucinosa con displasia de grado alto.
T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1a = tumor que mide ≤0,5 cm en su mayor dimensión.
–T1b = tumor que mide >0,5, pero <1 cm en su mayor dimensión.
–T1c = tumor que mide 1–2 cm en su mayor dimensión.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
T3 = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión.
T4 = tumor que compromete el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común, sin importar su tamaño.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N2 = metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Kakar S, Pawlik TM, Allen PJ: Exocrine Pancreas. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 337–47.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de páncreas

La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad principal, siempre que sea factible; en algunas ocasiones, la resección lleva a la supervivencia a largo plazo y ofrece una paliación eficaz.[1-3][Grado de comprobación: 3iA] A menudo el tratamiento se orienta según la resecabilidad, pero a veces varía según el criterio quirúrgico y la experiencia. Se debe considerar la derivación a un centro con un número alto de casos.[4]
La adición de quimioterapia posoperatoria mejora la supervivencia general, pero la función de la quimiorradioterapia continúa siendo polémica.
Las complicaciones del cáncer de páncreas son las siguientes:
  • Malabsorción: con frecuencia, la malabsorción causada por insuficiencia exocrina contribuye a la desnutrición. La atención que se preste a la restitución de las enzimas pancreáticas puede ayudar a aliviar este problema. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ La nutrición en el tratamiento del cáncer).
  • Dolor: los bloqueos en los nervios del tronco celíaco y en los nervios intrapleurales pueden ofrecer un control analgésico muy eficaz y a largo plazo para algunos pacientes. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas exocrino en cualquier estadio es precaria. La participación en ensayos clínicos es una alternativa adecuada para el tratamiento de pacientes con cualquier estadio de la enfermedad y se debe tener en cuenta antes de escoger abordajes paliativos.
La información sobre ensayos clínicos en curso para el cáncer de páncreas está disponible en el portal de Internet del NCI.
Cuadro 6. Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas
Estadio (criterios de estadificación TNM)Opciones de tratamiento
Cáncer de páncreas en estadio I y estadio IICirugía
Quimioterapia posoperatoria
Quimiorradioterapia posoperatoria
Cáncer de páncreas en estadio IIIQuimioterapia
Quimiorradioterapia
Cirugía paliativa
Cáncer de páncreas en estadio IVTerapia paliativa
Quimioterapia
Cáncer de páncreas recidivanteTerapia paliativa
Quimioterapia
Bibliografía
  1. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Lidsky ME, Sun Z, Nussbaum DP, et al.: Going the Extra Mile: Improved Survival for Pancreatic Cancer Patients Traveling to High-volume Centers. Ann Surg 266 (2): 333-338, 2017. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio I y cáncer de páncreas en estadio II:
  1. Cirugía: resección radical del páncreas que incluye:
    • Procedimiento de Whipple (resección pancreaticoduodenal).
    • Pancreatectomía total cuando sea necesaria para obtener márgenes adecuados.
    • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.[1,2]
  2. Quimioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia.[3]
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria: resección radical del páncreas seguida de quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU), y radioterapia.[4-8]

Cirugía

La resección completa produce tasas de supervivencia a 5 años de 18 a 24 %, pero el control definitivo continúa siendo precario debido a la alta incidencia de recidiva local y a distancia del tumor. En consecuencia, también se recomienda la terapia sistémica como parte del tratamiento.[9-11][Grado de comprobación: 3iA]
Alrededor de 20 % de los pacientes presentan cáncer de páncreas susceptible de tratarse con resección quirúrgica local; las tasas de mortalidad operatoria son de entre 1 a 16 %.[12-16] A partir de la información de la base de datos de reclamos de Medicare, un estudio nacional de cohorte de más de 7000 pacientes sometidos a pancreoduodenectomía entre 1992 y 1995 reveló tasas de mortalidad intrahospitalaria más elevadas en hospitales con carga asistencial baja (<1 pancreoduodenectomía por año), en comparación con hospitales con carga asistencial alta (>5 por año) (16 vs. 4 %, respectivamente; P < 0,01).[12]

Quimioterapia posoperatoria

Anteriormente, en múltiples ensayos aleatorizados se estableció que la monoterapia con gemcitabina adyuvante [17] o la monoterapia con 5-FU adyuvante [3] mejoran la supervivencia general (SG) a los 6 meses de la resección quirúrgica en comparación con la cirugía sola. En estudios más recientes se evaluaron los regímenes de combinación que podrían mejorar aún más los desenlaces después de la resección quirúrgica.
Para los pacientes con buen estado funcional, se debe considerar la quimioterapia con FOLFIRINOX adyuvante (oxaliplatino, leucovorina, irinotecán y 5-FU) o la combinación de gemcitabina y capecitabina. Sin embargo, para pacientes de más edad o aquellos con estado funcional precario, se puede considerar la gemcitabina adyuvante o la monoterapia con 5-FU. En Asia, la combinación S-1 (tegafur, gimeracilo y oteracilo potásico) es una opción apropiada para reemplazar las terapias con gemcitabina.
Datos probatorios (quimioterapia posoperatoria):
  1. FOLFIRINOX: PRODIGE-24 (NCT01526135) fue un ensayo de fase III aleatorizado y sin anonimato en el que 493 pacientes con resecciones R0/R1 se asignaron al azar en una proporción 1:1 para recibir 6 ciclos de gemcitabina (1000 mg/m2 los días 1, 8 y 15 de un ciclo de 28 días) o 12 ciclos de FOLFIRINOX (oxaliplatino 85 mg/m2, leucovorina 400 mg/m2, irinotecán 150 mg/m2 y 5-FU 2400 mg/m2 durante 46 horas cada 2 semanas).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 33,6 meses, la mediana de supervivencia sin enfermedad (SSE) fue de 21,6 meses con FOLFIRINOX y de 12,8 meses con gemcitabina (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,58; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,46–0,73, P = 0,001).
    • La mediana de SG fue de 54,4 meses con FOLFIRINOX y de 35,0 meses con gemcitabina (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,48–0,86, P = 0,003).
    • Los efectos tóxicos fueron más altos con la quimioterapia combinada; 75,9 % de los pacientes tratados con FOLFIRINOX tuvieron efectos tóxicos de grado 3/4 (comparados con 52,9 % de aquellos que recibieron gemcitabina), con tasas similares de neutropenia (aunque 62,2 % de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX recibieron un factor estimulante de colonias de granulocitos). De los pacientes que recibieron FOLFIRINOX, 33 % interrumpieron el tratamiento en forma prematura, comparados con 21 % de los pacientes que recibieron gemcitabina sola.
  2. Gemcitabina y capecitabina: en el ensayo European Study for Pancreatic Cancer (ESPAC-4 [(NCT00058201]), se asignó al azar a 732 pacientes con cáncer de páncreas resecado para recibir 6 ciclos de gemcitabina sola (1000 mg/m2 administrados semanalmente durante 3 de cada 4 semanas) o capecitabina oral (1660 mg/m2) administrada durante 21 días, seguida de 7 días de descanso [un ciclo]).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 43,2 meses, la mediana de SG de los pacientes en el grupo de gemcitabina/capecitabina fue de 28,0 meses (IC 95 %, 23,5–31,5) comparada con 25,5 meses para el grupo de gemcitabina sola (IC 95 %, 22,7–27,9; CRI, 0,82; P = 0,032). El tratamiento con gemcitabina/capecitabina produjo una mejora en la SG calculada a 5 años desde 16,3 % con gemcitabina sola hasta 28,8% con gemcitabina/capecitabina.
    • No hubo diferencias significativas en las tasas generales de efectos tóxicos de grado 3/4 entre los grupos de tratamiento. En comparación con la gemcitabina sola, la capecitabina se relacionó con tasas más altas de diarrea grado 3/4 (5 vs. 2 %), neutropenia (38 vs. 24 %) y eritrodisestesia palmoplantar (7 vs. 0 %).
    • No se presentaron efectos significativos en la calidad de vida de los grupos de tratamiento.
    • A partir de estos resultados, la combinación adyuvante de gemcitabina y capecitabina debería ser el nuevo estándar de atención después de una resección por cáncer de páncreas.
  3. S-1: el estudio Japan Adjuvant Study Group of Pancreatic Cancer (JASPAC-01) fue un ensayo multicéntrico de ausencia de inferioridad de fase III que se llevó a cabo en el Japón, en el que se asignó al azar a 385 pacientes para recibir 6 ciclos de gemcitabina (1000 mg/m2 administrados semanalmente durante 3 de cada 4 semanas) o S-1 (tegafur, gimeracilo y oteracilo potásico) (administrado por vía oral 2 veces al día durante 4 semanas, seguido de un descanso de 2 semanas).[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio predeterminado para la descontinuación temprana se cumplió en el análisis provisional de eficacia cuando se completaron todos los protocolos de tratamiento. En el análisis provisional temprano, el CRIde mortalidad fue de 0,57 (IC 95 %, 0,44–0,72; P de la ausencia de inferioridad < 0,001, P de la superioridad < 0,001). Estos resultados se relacionaron con una SG a 5 años de 24,4 % en el grupo de gemcitabina y 44,1 % en el grupo de S-1.
    • La leucopenia de grado 3/4, la neutropenia y la transaminitis hepática se observaron con mayor frecuencia en el grupo de gemcitabina; la estomatitis y la diarrea se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de S-1.
    • En los pacientes japoneses, la quimioterapia adyuvante con S-1 puede ser el nuevo estándar de atención para los pacientes sometidos a resección pancreática. Se necesitan más estudios para validar estos resultados en pacientes de otras ascendencias diferentes a la asiática.
    • Es posible que el perfil farmacocinético y farmacodinámico de S-1 sea diferente en las poblaciones de pacientes orientales y occidentales porque en la población occidental se han notificado con mayor frecuencia los efectos tóxicos gastrointestinales de grado 3/4, en especial la diarrea. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no ha aprobado el uso de ES-1.
  4. Gemcitabina: el Charité Onkologie (CONKO)-001 fue un ensayo multicéntrico de fase III con 368 pacientes con cáncer de páncreas resecado, que se asignaron al azar para recibir 6 ciclos de gemcitabina adyuvante u observación.[17][Grado de comprobación: 1iiDii] A diferencia de los ensayos anteriores, el criterio principal de valoración fue la SSE.
    • En el seguimiento a largo plazo del estudio CONKO-001, con una mediana de seguimiento de 136 meses, se demostró una mejora significativa de la SG que favorece la gemcitabina (mediana de supervivencia 22,8 meses vs. 20,2 meses; CRI, 0,76; IC 95 %, 0,61–0,95, P = 0,01). Cuando se comparó con la observación sola, la gemcitabina, produjo una mejora de la tasa de supervivencia a 5 años de 20,7 % para el grupo de gemcitabina versus 10,4 % para el grupo de observación sola; a los 10 años, los valores de las tasas de supervivencia fueron de 12,2 % para el grupo de gemcitabina versus 7,7 % para el grupo de observación sola.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. Gemcitabina o 5-FU: en el ensayo ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 1088 pacientes que se habían sometido a resección macroscópica completa, a 6 meses de 5-FU (425 mg/m2) y leucovorina (20 mg/m2) los días 1 al 5, cada 28 días, o a 6 meses de gemcitabina (1000 mg/m2) los días 1, 8 y 15, cada 28 días.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de SG fue de 23,0 meses (IC 95 %, 21,1– 25,0) para los pacientes tratados con 5-FU y leucovorina y de 23,6 meses (IC 95 %, 21,4–26,4) para aquellos tratados con gemcitabina (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,81–1,08; P = 0,39).

Quimiorradioterapia posoperatoria

La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia con quimiorradioterapia o sin esta) para el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo polémica porque los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados no tienen suficiente potencia estadística y proporcionan resultados contradictorios.[4-8]
Datos probatorios (quimiorradioterapia posoperatoria):
En varios ensayos de fase III, se examinó el beneficio posible para la SG de la quimiorradioterapia posoperatoria adyuvante con 5-FU:
  1. Gastrointestinal Study Group (GITSG): en un pequeño ensayo aleatorizado conducido por el GITSG en 1985, se comparó la cirugía sola con la cirugía seguida de quimiorradiación.[4][Grado de comprobación: 1iiA];[5][Grado de comprobación: 2A]
    • Los investigadores notificaron una mejora significativa, pero moderada, en la supervivencia a medio y largo plazo en comparación con la resección sola con un bolo posoperatorio de 5-FU y un ciclo dividido de radiación regional en una dosis de 40 Gy.
  2. European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC): un intento realizado por la EORTC para reproducir los resultados del ensayo del GITSG no permitió confirmar un beneficio importante de la quimiorradioterapia adyuvante en comparación con la resección sola;[6][Grado de comparación: 1iiA] sin embargo, en este ensayo se trató a pacientes de cáncer de páncreas y de cánceres periampulares (con un posible mejor pronóstico).
    • Un análisis del subconjunto de pacientes con tumores primarios de páncreas indicó una tendencia hacia mejor mediana de SG a 2 años y 5 años con la terapia adyuvante (17,1 meses, 37 y 20 %, respectivamente) que con la cirugía sola (12,6 meses, 23 y 10 %, respectivamente); P = 0,09 de la mediana de supervivencia).
  3. En un análisis actualizado de un ensayo ESPAC-1 posterior, se examinó solo a los pacientes sometidos a una aleatorización estricta después de la resección pancreática. Los pacientes se asignaron a 1 de 4 grupos (observación, quimioterapia con un bolo de 5-FU, quimiorradioterapia con un bolo de 5-FU o quimiorradioterapia seguida de quimioterapia adicional).[7,8,22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con un diseño factorial de 2 × 2 notificado en el momento de una mediana de seguimiento de 47 meses, solo se observó una mediana del beneficio para la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia posoperatoria con 5-FU. No obstante, la interpretación de estos resultados fue difícil por una tasa alta de incumplimiento con el tratamiento y la ausencia de un análisis de los cuatro grupos por separado en el diseño de 2 × 2.
  4. U.S. Gastrointestinal Intergroup: este grupo notificó los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (Radiation Therapy Oncology Group [RTOG]-9704) en el que participaron 451 pacientes con cáncer de páncreas resecado que se asignaron para recibir infusión posoperatoria de 5-FU con infusión de 5-FU y radioterapia simultánea, o gemcitabina adyuvante con infusión de 5-FU y radiación simultánea.[23][Grado de comprobación: 1iiA] Los criterios principales de valoración fueron la SG de todos los pacientes y la SG de los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas.
    • En una actualización del ensayo RTOG-9704 que se realizó 5 años después, se notificó que los pacientes con tumores en la cabeza del páncreas (n = 388) tuvieron una mediana de supervivencia de 20,5 meses y una SG a 5 años de 22 % con gemcitabina, versus una mediana de supervivencia de 17,1 meses y una SG a 5 años de 18 % con 5-FU (CRI, 0,84; IC 95 %, 0,67–1,05; P = 0,12).[24]
    • El análisis univariante no mostró diferencias en la SG; sin embargo, en el análisis multivariante, los pacientes del grupo de gemcitabina con tumores en la cabeza del páncreas exhibieron una tendencia a la mejoría de la SG (P = 0,08). La recaía a distancia sigue siendo el sitio predominante de fracaso inicial (78 %).
El ensayo de fase III RTOG-0848 del EORTC/U.S. Gastrointestinal Intergroup en el que se evalúa el efecto de la quimiorradioterapia adyuvante después de un ciclo completo de gemcitabina con erlotinib se cerró y sus resultados están pendientes.
Se justifica la realización de más ensayos para determinar cuál es la terapia sistémica más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadios I y II

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  1. Quimioterapia preoperatoria o radioterapia.
  2. Otras técnicas de radiación.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA 304 (10): 1073-81, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001. [PUBMED Abstract]
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  10. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995. [PUBMED Abstract]
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  19. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al.: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389 (10073): 1011-1024, 2017. [PUBMED Abstract]
  20. Uesaka K, Boku N, Fukutomi A, et al.: Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine for resected pancreatic cancer: a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial (JASPAC 01). Lancet 388 (10041): 248-57, 2016. [PUBMED Abstract]
  21. Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA 310 (14): 1473-81, 2013. [PUBMED Abstract]
  22. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004. [PUBMED Abstract]
  23. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008. [PUBMED Abstract]
  24. Regine WF, Winter KA, Abrams R, et al.: Fluorouracil-based chemoradiation with either gemcitabine or fluorouracil chemotherapy after resection of pancreatic adenocarcinoma: 5-year analysis of the U.S. Intergroup/RTOG 9704 phase III trial. Ann Surg Oncol 18 (5): 1319-26, 2011. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III

Opciones de tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III

Si bien el cáncer de páncreas en estadio III y estadio IV es incurable, es posible que la evolución natural de la enfermedad en estadio III (localmente avanzada) sea diferente a la de la enfermedad en estadio IV. En una serie de autopsias, se demostró que 30 % de los pacientes que presentaban enfermedad en estadio III murió sin indicios de metástasis a distancia.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Por lo tanto, los investigadores han tenido dificultades para justificar la administración de quimiorradiación a los pacientes con enfermedad en estadio III.
Las siguientes son las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio III:
  1. Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta.
  2. Quimiorradioterapia:
    • Quimioterapia seguida de quimiorradiación para los pacientes sin enfermedad metastásica.
  3. Cirugía paliativa: derivación quirúrgica biliar o gástrica paliativa, colocación percutánea radiológica de una endoprótesis biliar o colocación endoscópica de una endoprótesis biliar.[2,3]

Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta

La quimioterapia es la modalidad principal de tratamiento para los pacientes con cánceres de páncreas localmente avanzados; se utilizan los mismos regímenes que los usados para tratar pacientes con enfermedad metastásica.
Datos probatorios (quimioterapia):
  1. FOLFIRINOX versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico de fase II/III, se incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con un puntaje de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2] y 5-fluorouracilo [5-FU, 400 mg/m2] administrado como bolo, seguido de 2400 mg/m2 administrado durante 46 horas como infusión continua cada 2 semanas) o gemcitabina (1000 mg/m2 semanales durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte = 0,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,45–0,73; P < 0,001).
    • La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y de 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde progresión de la enfermedad = 0,47; IC 95 %, 0,37–0,59; P < 0,001).
    • FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4 % de los pacientes en este grupo presentaron neutropenia febril. Al cabo de 6 meses, 31 % de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX presentaron un deterioro específico de la calidad de vida en comparación con 66 % del grupo de gemcitabina (CRI = 0,47; IC 95 %, 0,30–0,70; P < 0,001).
    • A partir de este ensayo, FOLFIRINOX se considera una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado.
  2. Gemcitabina y nab-paclitaxel versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico internacional de fase III (NCT00844649) participaron 861 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico (estado funcional de Karnofsky ≥70) que no habían recibido quimioterapia para la enfermedad metastásica.[5][Grado de comprobación: 1iiA] Se excluyó a los pacientes que recibieron gemcitabina adyuvante o cualquier otra quimioterapia. Los pacientes se asignaron al azar para recibir gemcitabina semanal (1000 mg/m2) y nab-paclitaxel (125 mg/m2 de área de superficie corporal) durante 3 de 4 semanas, o monoterapia con gemcitabina (1000 mg/m2 semanal durante 7 de 8 semanas y luego semanal durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 8,5 meses en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina en comparación con 6,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde muerte 0,72; IC 95 %, 0,62–0,83; P < 0,001).
    • La mediana de SSP fue de 5,5 meses en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina, y de 3,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde progresión de la enfermedad 0,69; IC 95 %, 0,58–0,82; P < 0,001).
    • La combinación de nab-paclitaxel y gemcitabina fue más tóxica que la gemcitabina. Los efectos tóxicos de grado 3 más comunes en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina fueron neutropenia (38 %), fatiga (17 %) y neuropatía (17 %), la neutropenia febril se presentó en 3 % de los pacientes. En el grupo de gemcitabina sola los efectos tóxicos más comunes de grado 3 fueron neutropenia (27 %), fatiga (1 %) y neuropatía (1 %); la neutropenia febril se presentó en 1 % de los pacientes.
    • En el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina, la mediana de tiempo desde la neuropatía de grado 3 a la neuropatía de grado 1 o su resolución fue de 29 días. De los pacientes con neuropatía periférica de grado 3, 44 % fueron aptos para reiniciar el tratamiento con una dosis reducida dentro de una mediana de 23 días desde el inicio de un episodio de grado 3.
    • A partir de este ensayo, la combinación de nab-paclitaxel y gemcitabina es una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado.
    • Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida de este régimen y este estudio no aborda la eficacia de paclitaxel y gemcitabina versus FOLFIRINOX.
  3. Gemcitabina versus 5-FU: la gemcitabina ha mostrado actividad en pacientes con cáncer de páncreas y es un fármaco útil para paliación.[6-8] En un ensayo de fase III de gemcitabina versus 5-FU como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, se notificó una mejora significativa de la supervivencia para los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue de 18 % con gemcitabina en comparación con 2 % con 5-FU; P = 0,003).[7][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. Gemcitabina sola versus gemcitabina y erlotinib: el National Cancer Institute of Canada realizó un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con la combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/d) para pacientes con carcinomas de páncreas avanzados o metastásicos.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de erlotinib prolongó la supervivencia de forma moderada cuando se combinó con gemcitabina en comparación con gemcitabina sola (CRI = 0,81; IC 95 %, 0,69–0,99; P = 0,038).
    • La mediana de supervivencia fue de 6,2 meses y la tasa de supervivencia a 1 año fue de 23 % para los pacientes que recibieron erlotinib. La mediana de supervivencia fue de 5,9 meses y la tasa de supervivencia a 1 año fue de 17 % para los pacientes que recibieron un placebo.
  5. Análogo del platino o fluoropirimidina versus gemcitabina como fármaco único: en muchos estudios de fase III se evaluó un régimen combinado con un análogo del platino (cisplatino u oxaliplatino) o una fluoropirimidina en comparación con la gemcitabina como fármaco único.[10,11]
    • En ninguno de estos ensayos de fase III se observó una ventaja estadísticamente significativa en favor del uso de la quimioterapia combinada como tratamiento de primera línea para el cáncer de páncreas metastásico.
  6. 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (régimen OFF) versus el mejor cuidado médico de apoyo (MCA): la quimioterapia de segunda línea podría ser beneficiosa después de la progresión de la enfermedad durante un régimen con gemcitabina. Los investigadores del Charité Onkologie (CONKO)-003 asignaron al azar a los pacientes tratados con quimioterapia de segunda línea al régimen OFF o MCA.[12]; [13][Grado de comprobación: 3iA] El régimen OFF consistió en leucovorina (200 mg/m2) seguida de 5-FU (2000 mg/m2 [infusión continua de 24 horas] los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 los días 8 y 22). Luego de un descanso de 3 semanas, el siguiente ciclo comenzó el día 43. El ensayo se terminó de forma prematura debido a la falta de participantes y solo se asignó al azar a 46 pacientes al régimen OFF o al MCA.
    • La mediana de supervivencia con la quimioterapia de segunda línea fue de 4,82 meses (IC 95 %, 4,29–5,35) con el régimen de tratamiento OFF y de 2,30 meses (IC 95 %, 1,76–2,83) con MCA solo (CRI = 0,45; IC 95 %, 0,24–0,83).
    • La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina con el régimen OFF y de 7,90 meses para gemcitabina con el MCA.
    • El cierre prematuro del estudio y la cantidad tan reducida de pacientes hicieron engañosos los valores de P. Por tanto, es posible que la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF se relacione de forma equivocada con una mejor supervivencia.

Quimiorradioterapia

La función de la quimiorradiación en el cáncer de páncreas localmente avanzado continúa siendo polémica. En el Cuadro 7 se resumen los estudios aleatorizados de fase III de quimiorradiación para el cáncer de páncreas en estadio III.
Cuadro 7. Estudios aleatorizados del cáncer de páncreas en estadio III: mediana de supervivencia
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EnsayoRégimenQuimiorradiaciónRadiación solaQuimioterapia solaValor de P
5-FU = 5-fluorouracilo; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; FFCD = Fédération Francophone de Cancérologie Digestive; GEM = gemcitabina; GITSG = Gastrointestinal Tumor Study Group; Gy = gray (unidad de radiación absorbida de radiación ionizante); valor de P = valor de probabilidad; XRT = rayos X o radioterapia.
Pre-2000 
GITSG [14]Radiación sola vs. 5-FU/60 Gy XRT40 semanas20 semanas <0,01
ECOG [15]Radiación vs. 5-FU, mitomicina C/59 Gy XRT8,4 meses7,1 meses 0,16
Post-2000 
FFCD [16]GEM vs. GEM, cisplatino, 60 Gy XRT8,6 meses 13 meses0,03
ECOG [17]GEM vs. GEM/50,4 Gy XRT11,1 meses 9,2 meses0,017
Datos probatorios (quimiorradioterapia):
En tres estudios se intentó comparar el tratamiento de modalidad combinada con la radioterapia sola.[14-16] Los ensayos tuvieron deficiencias importantes en el diseño o el análisis. En un principio, la práctica estándar era administrar quimiorradioterapia de acuerdo con los datos de los primeros dos estudios; sin embargo, con la publicación del tercer estudio, la práctica estándar cambió a la quimioterapia seguida de quimiorradiación en ausencia de metástasis.
  1. LAP07 [NCT00634725]: LAP07 fue un estudio internacional, aleatorizado de fase III que se basó en los resultados del estudio del Groupe Coopérateur Multidiciplinaire en Oncologie (GERCOR). Se inscribieron 449 pacientes entre 2008 y 2011, que se asignaron al azar mediante un proceso de aleatorización de dos pasos. En el primer paso, los pacientes se asignaron al azar a inducción con gemcitabina (n = 223) o gemcitabina y erlotinib (n = 219) durante 4 ciclos. En el segundo paso, los pacientes con tumores controlados (n = 269) se asignaron al azar una segunda vez para recibir quimioterapia (n = 136) o quimiorradioterapia (n = 133). Se recetó una dosis total de 54 Gy en 30 fracciones diarias con capecitabina simultánea en una dosis de 800 mg/m2 2 veces al día los mismos días que recibían radioterapia.[18][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio principal de valoración fue la SG. Luego de un análisis provisional, el estudio se detuvo por su inutilidad.
    • Después de una mediana de seguimiento de 36,7 meses, la mediana de SG desde la fecha de la primera aleatorización no fue significativamente diferente entre el grupo de quimioterapia a los 16,5 meses (IC 95 %, 14,5–18,5 meses) y el grupo de quimiorradioterapia a los 15,2 meses (IC 95 %, 13,9–17,3 meses, P = 0,83).
    • La mediana de SG después de la primera aleatorización fue de 13,6 meses (IC 95 %, 12,3–15,3 meses) para los pacientes que recibieron gemcitabina y de 11,9 meses (IC 95 %, 10,4–13,5 meses, P = 0,09) para los pacientes que recibieron gemcitabina y erlotinib.
    El estudio LAP07 ofrece los datos más robustos, prospectivos y aleatorizados de fase III sobre la función de la quimiorradioterapia en el entorno de la quimioterapia de inducción con gemcitabina, que no demuestra ningún beneficio para la SG. Sin embargo, este estudio se inició antes de la aparición de la quimioterapia FOLFIRINOX, que se adoptó de manera amplia en el entorno de la enfermedad localmente avanzada. Todavía no se ha evaluado la función de la quimiorradiación cuando se utilizan regímenes de quimioterapia más activos, como gemcitabina/paclitaxel y FOLFIRINOX.
  2. Ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG)-9273: antes del año 2000, en varios ensayos de fase III se evaluó la terapia de modalidad combinada en comparación con la radioterapia sola. Antes del uso de gemcitabina para pacientes de cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico, los investigadores del GITSG asignaron al azar a 106 pacientes de adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado a recibir radioterapia de haz externo (RHE) (60 Gy) sola o RHE simultánea, (40 o 60 Gy) con bolo de 5-FU.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El estudio se suspendió de forma prematura cuando se encontró que los grupos de quimiorradioterapia obtenían una mejor eficacia. La supervivencia a 1 año fue de 11 % para los pacientes que recibieron RHE sola, en comparación con 38 % para los pacientes que recibieron 40 Gy de quimiorradioterapia y 36 % para los pacientes que recibieron 60 Gy de quimiorradioterapia.
    • Después de la inscripción de 88 pacientes adicionales en los grupos de modalidad combinada, hubo una tendencia hacia una mejora en la supervivencia con 60 Gy de RHE y 5-FU, pero la diferencia en el tiempo transcurrido hasta la progresión y la SG no fue estadísticamente significativa cuando se la comparó con la del grupo de 40 Gy.[19]
  3. ECOG E-8282: los investigadores del ECOG asignaron al azar a 114 pacientes para recibir radioterapia (59,4 Gy) sola o con 5-FU por infusión simultánea (1000 mg/m2/d los días 2–5 y 28–31) y mitomicina (10 mg/m2 el día 2).[15]
    • Se notificó que no hubo ninguna diferencia de la SG entre los dos grupos.
  4. Ensayo de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive-Société Française de Radiothérapie Oncologie (FFCD-SFRO): tan pronto quedó claro que la radioterapia sola era un tratamiento inadecuado, los investigadores evaluaron abordajes de modalidad combinada en comparación con la quimioterapia sola. Los investigadores del FFCD-SFRO asignaron al azar a 119 pacientes a quimiorradioterapia de inducción (60 Gy en fracciones de 2 Gy con 300 mg/m2/d de infusión continua de 5-FU los días 1–5 por 6 semanas y 20 mg/m2/d de cisplatino los días 1–5 durante las semanas 1 y 5) o inducción con gemcitabina (1000 mg/m2 semanales por 7 semanas). La gemcitabina de mantenimiento se administró en ambos grupos hasta que se suspendió debido a la progresión de la enfermedad o la interrupción del tratamiento como resultado de la toxicidad.[20][Grado de comprobación: 1iiA] 
    • La mediana de supervivencia fue superior en el grupo de gemcitabina (13 vs. 8,6 meses; P = 0,03).
    • Los efectos tóxicos no hematológicos de grado 3 a 4 (principalmente gastrointestinales) fueron significativamente más comunes en el grupo de quimiorradioterapia (44 vs. 18 %; P = 0,004), y menos pacientes llegaron a completar por lo menos 75 % de la terapia de inducción (42 vs. 73 %).
    • No obstante, el beneficio de supervivencia persistió en un análisis según el protocolo para los pacientes que recibieron por lo menos 75 % de tratamiento planificado. Se debe destacar que la intensidad de la dosis de gemcitabina de mantenimiento fue significativamente menor en el grupo de quimiorradioterapia debido a una mayor incidencia de efectos tóxicos hematológicos de grado 3 a 4 (71 vs. 27 %; P = 0,0001).
    • Como resultado de este estudio, la quimioterapia de inducción ha caído en desuso.
  5. ECOG: los resultados del estudio FFCD-SFRO contrastan con los resultados de un estudio del ECOG en el que los investigadores asignaron al azar a 74 pacientes a gemcitabina sola o a gemcitabina con radiación seguida de gemcitabina.[17] Se debe notar que el estudio se cerró de forma prematura por falta de inscripciones.
    • El criterio principal de valoración fue la supervivencia, que fue de 9,2 meses (IC, 95 %, 7,9–11,4 meses) para la quimioterapia y de 11,1 meses (IC 95 %, 7,6–15,5 meses) para la terapia de modalidad combinada (P unilateral = 0,017 mediante la prueba de rango logarítmico estratificada).
    • La toxicidad de grados 4 y 5 fue mayor en el grupo de quimiorradioterapia que en el grupo de quimioterapia (41 vs. 9 %).
  6. GERCOR: dado el aumento de la toxicidad de la quimiorradioterapia y la aparición precoz de enfermedad metastásica en un alto porcentaje de pacientes de cáncer de páncreas en estadio III, los investigadores buscan una estrategia para seleccionar pacientes con enfermedad localizada con el fin de administrarles quimiorradioterapia. Con esta estrategia, los pacientes seleccionados muestran una ausencia de enfermedad progresiva local o sistémica luego de varios meses de quimioterapia.[21][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • En un análisis retrospectivo de 181 pacientes inscritos en los estudios prospectivos de fase II y III del GERCOR, se reveló que 29 % de los pacientes tenían enfermedad metastásica después de 3 meses de quimioterapia con gemcitabina.
    • Para el 71 % restante, la mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia que para aquellos tratados con quimioterapia adicional (15,0 vs.11,7 meses; P = 0,0009).

Cirugía paliativa

Una proporción importante (cerca de un tercio) de los pacientes de cáncer de páncreas presentarán enfermedad en estadio III o localmente avanzada. Los pacientes de cáncer de páncreas en estadio III tienen tumores que son irresecables desde el punto de vista técnico a causa de la compresión de los vasos locales o la invasión tumoral. Sin embargo, con la combinación de quimioterapia y quimiorradiación, algunos pacientes serán candidatos para someterse a cirugía. Los pacientes quizás se beneficien de la paliación de la obstrucción biliar por medios endoscópicos, quirúrgicos o radiológicos.[22]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio III

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Para los pacientes con tumores irresecables, participación en ensayos clínicos que evalúen fármacos nuevos en combinación con quimioterapia o quimiorradioterapia (RTOG-PA-0020 es un ejemplo).
  2. Radioterapia intraoperatoria o implante de fuentes radiactivas.[23,24]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  2. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 364 (19): 1817-25, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369 (18): 1691-703, 2013. [PUBMED Abstract]
  6. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 25 (15): 1960-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  10. Poplin E, Feng Y, Berlin J, et al.: Phase III, randomized study of gemcitabine and oxaliplatin versus gemcitabine (fixed-dose rate infusion) compared with gemcitabine (30-minute infusion) in patients with pancreatic carcinoma E6201: a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 27 (23): 3778-85, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 28 (10): 1645-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Pelzer U, Kubica K, Stieler J, et al.: A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-4508, 2008.
  13. Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al.: Best supportive care (BSC) versus oxaliplatin, folinic acid and 5-fluorouracil (OFF) plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer: a phase III-study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 47 (11): 1676-81, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. The Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 189 (2): 205-8, 1979. [PUBMED Abstract]
  15. Cohen SJ, Dobelbower R, Lipsitz S, et al.: A randomized phase III study of radiotherapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locally advanced adenocarcinoma of the pancreas: Eastern Cooperative Oncology Group study E8282. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5): 1345-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al.: Phase III trial comparing initial chemoradiotherapy (intermittent cisplatin and infusional 5-FU) followed by gemcitabine vs. gemcitabine alone in patients with locally advanced non metastatic pancreatic cancer: a FFCD-SFRO study. [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-4008, 180s, 2006.
  17. Loehrer PJ, Feng Y, Cardenes H, et al.: Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol 29 (31): 4105-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  18. Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al.: Effect of Chemoradiotherapy vs Chemotherapy on Survival in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer Controlled After 4 Months of Gemcitabine With or Without Erlotinib: The LAP07 Randomized Clinical Trial. JAMA 315 (17): 1844-53, 2016. [PUBMED Abstract]
  19. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil: The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 48 (8): 1705-10, 1981. [PUBMED Abstract]
  20. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al.: Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 19 (9): 1592-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  21. Huguet F, André T, Hammel P, et al.: Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin Oncol 25 (3): 326-31, 2007. [PUBMED Abstract]
  22. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  23. Tepper JE, Noyes D, Krall JM, et al.: Intraoperative radiation therapy of pancreatic carcinoma: a report of RTOG-8505. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (5): 1145-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  24. Reni M, Panucci MG, Ferreri AJ, et al.: Effect on local control and survival of electron beam intraoperative irradiation for resectable pancreatic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (3): 651-8, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio IV

Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV son las siguientes:
  1. Terapia paliativa.
  2. Quimioterapia.

Terapia paliativa

La terapia paliativa para el cáncer de páncreas avanzado incluye los siguientes procedimientos:
  1. Procedimientos para aliviar el dolor (por ejemplo, bloqueo celíaco o intrapleural) y cuidados médicos de apoyo.[1]
  2. Derivación biliar quirúrgica paliativa, colocación percutánea radiológica de una endoprótesis biliar o colocación endoscópica de endoprótesis biliares.[2-4]

Quimioterapia

Debido a la tasa de respuesta objetiva baja y la poca eficacia de los regímenes de quimioterapia paliativa, se debe considerar la inscripción en ensayos clínicos de todos los pacientes con diagnóstico nuevo. De manera reciente las combinaciones multifarmacológicas de quimioterapia han demostrado que prolongan los desenlaces en comparación con la gemcitabina como fármaco único.[5-7]
Datos probatorios (quimioterapia de fármaco único):
  1. Gemcitabina versus 5-fluorouracilo (5-FU): en un ensayo de fase III de gemcitabina versus 5-FU como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, se notificó una mejora significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue de 18 % con gemcitabina vs. 2 % con 5-FU; P = 0,003).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimioterapia multifarmacológica):
  1. FOLFIRINOX (leucovorina cálcica, 5-FU, clorhidrato de irinotecán y oxaliplatino) versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico de fase II/III, se incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con un puntaje de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0 a 1.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2] y 5-FU [400 mg/m2] administrado como bolo y seguido de 2400 mg/m2 administrados durante 46 horas como infusión continua, cada 2 semanas) o gemcitabina (1000 mg/m2 semanales durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte = 0,57; intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,45–0,73; P < 0,001).
    • La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y de 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde progresión de la enfermedad0,47; intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,37–0,59; P < 0,001).
    • FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4 % de los pacientes de este grupo presentaron neutropenia febril. Al cabo de 6 meses, 31 % de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX presentaron un deterioro definitivo de la calidad de vida en comparación con 66 % del grupo de gemcitabina (CRI, 0,47; IC 95 %, 0,30–0,70; P < 0,001).
    • A partir de este ensayo, FOLFIRINOX se considera una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado.
  2. Gemcitabina y nab-paclitaxel versus gemcitabina: un ensayo multicéntrico internacional de fase lll (NCT00844649) contó con la participación de 861 pacientes con adenocarcinomas pancreáticos metastásicos (estado funcional de Karnofsky de ≥70) que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Se excluyó a los pacientes que recibieron gemcitabina adyuvante o cualquier otra quimioterapia. A los pacientes se los asignó a recibir gemcitabina (1000 mg/m2) y nab-paclitaxel (125 mg/m2 de la superficie corporal) de forma semanal durante 3 de 4 semanas o gemcitabina como monoterapia (1000 mg/m2 semanalmente durante 7 de 8 semanas y luego de forma semanal durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 8,5 meses en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina en comparación con 6,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde muerte 0,72; IC 95 %, 0,62–0,83; P < 0,001).
    • La mediana de SSP fue de 5,5 meses en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina y de 3,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIde progresión de la enfermedad 0,69; IC 95 %, 0,58–0,82; P < 0,001).
    • El uso de nab-paclitaxel y gemcitabina fue más tóxico que el uso de la gemcitabina. Los efectos tóxicos de grado 3 más comunes en el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina fueron neutropenia (38 %), fatiga (17 %), y neuropatía (17 %); la neutropenia febril se presentó en 3 % de los pacientes. En el grupo de gemcitabina sola, los efectos tóxicos de grado 3 más comunes fueron neutropenia (27 %), fatiga (1 %) y neuropatía (1 %); la neutropenia febril se presentó en 1 % de los pacientes.
    • En el grupo de nab-paclitaxel y gemcitabina, la mediana de tiempo desde la neuropatía de grado 3 a la neuropatía de grado 1 o su resolución fue de 29 días. De los pacientes con neuropatía periférica de grado 3, 44 % fueron aptos para reiniciar el tratamiento con una dosis reducida dentro de una mediana de 23 días desde el inicio de un episodio de grado 3.
    • A partir de este ensayo el nab-paclitaxel y gemcitabina es una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de páncreas avanzado.
    • Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida de este régimen y este estudio no abordó la eficacia de paclitaxel y gemcitabina versus FOLFIRINOX.
  3. Gemcitabina sola versus gemcitabina y erlotinib: el National Cancer Institute of Canada realizó un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con la combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/d) para pacientes con carcinomas de páncreas avanzados o metastásicos.[10][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de erlotinib prolongó la supervivencia de forma moderada cuando se combinó con gemcitabina sola (CRI = 0,81; IC 95 %, 0,69–0,99; P = 0,038).
    • La mediana de la tasa de supervivencia correspondiente para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 6,2 meses en comparación con 5,9 meses para los pacientes que recibieron un placebo. La tasa de supervivencia a 1 año para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 23 % en comparación con 17 % para aquellos que recibieron un placebo.
Datos probatorios (quimioterapia de segunda línea):
  1. Irinotecán nanoliposomal con 5-FU y ácido folínico o sin estos: en el NAPOLI-1 trial (NCT01494506) se evaluó la función del irinotecán nanoliposomal para pacientes con cáncer de páncreas metastásico que ya se habían tratado con terapias que incluían gemcitabina.[11] El irinotecán nanoliposomal es una formulación encapsulada de irinotecán diseñada con el fin de aumentar las concentraciones intratumorales de irinotecán y su metabolito activo. En este estudio, 417 pacientes se asignaron al azar para recibir monoterapia con irinotecán no liposomal (120 mg/m2 cada 3 semanas; n = 151), 5-FU y ácido folínico (n = 149), o irinotecán nanoliposomal (80 mg/m2 cada 2 semanas con 5-FU) y ácido folínico (n = 117).[11][Grado de comprobación: 1iiD]
    • La mediana de SG fue de 6,1 meses (IC 95 %, 4,8–8,9 meses) en los pacientes asignados a irinotecán nanoliposomal con 5-FU y de 4,2 meses (IC 95 %, 3,6–4,9 meses) para aquellos asignados a recibir 5-FU y ácido folínico (P = 0,012). La mediana de SG fue de 4,9 meses (IC 95 %, 4,2–5,6 meses) para los pacientes asignados a monoterapia de irinotecán nanoliposomal en comparación con 4,2 meses (IC 95 %, 3,6–4,9 meses) para aquellos asignados al grupo que también recibió 5-FU y ácido folínico (CRI no estratificado, 0,99; P = 0,94). En el análisis multivariante, el irinotecán nanoliposomal con 5-FU y ácido folínico se relacionó con mejora de la SG (CRI, 0,58; IC 95 %, 0,42–0,81).
    • Los efectos adversos grado 3/4 que se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron irinotecán nanoliposomal con 5-FU y ácido folínico fueron neutropenia (27 %), diarrea (13 %), vómito (11 %) y fatiga (14 %).
    • A pesar de las diferencias de supervivencia y toxicidad entre los regímenes, la calidad de vida no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento.
    • No se ha establecido el beneficio de usar irinotecán nanoliposomal en lugar del irinotecán no encapsulado porque el régimen del grupo de control en este estudio incluyó 5-FU/ácido folínico. Además, no está clara la utilidad de usar irinotecán nanoliposomal después de FOLFIRINOX en el entorno de primera línea.
  2. 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (régimen OFF) versus el mejor cuidado médico de apoyo (MCA): la quimioterapia de segunda línea podría ser beneficiosa después de la progresión de la enfermedad durante un régimen con gemcitabina. Los investigadores del Charité Onkologie (CONKO)-003 asignaron al azar a los pacientes tratados con quimioterapia de segunda línea al régimen OFF o a MCA.[6]; [7][Grado de comprobación: 3iA] El régimen OFF consistió de leucovorina (200 mg/m2) seguida de 5-FU (2000 mg/m2 [infusión continua por 24 horas] los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 los días 8 y 22). Luego de un descanso de 3 semanas, el ciclo siguiente comenzó el día 43. El ensayo se terminó de forma prematura debido a la falta de participantes y solo se asignó al azar a 46 pacientes al régimen OFF o a MCA.
    • La mediana de supervivencia con quimioterapia de segunda línea fue de 4,82 meses (IC 95 %, 4,29–5,35) para el tratamiento con el régimen OFF y de 2,30 meses (IC 95 %, 1,76–2,83) con MCA solo (CRI = 0,45; IC 95 %, 0,24–0,83).
    • La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina con el régimen OFF y de 7,90 meses para gemcitabina con el MCA.
    • El cierre prematuro del estudio y la cantidad tan reducida de pacientes hicieron engañosos los valores de P. Por tanto, es posible que la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF se relacione de forma equivocada con una mayor supervivencia.
  3. FOLFOX (leucovorina cálcica [ácido folínico], 5-FU y oxaliplatino) versus 5-FU y leucovorina después de quimioterapia con gemcitabina: en el estudio PANCREOX, un ensayo multicéntrico prospectivo, se asignó al azar a 108 pacientes con cáncer de páncreas avanzado ya tratados antes con quimioterapia de primera línea con gemcitabina, para recibir 5-FU y leucovorina con oxaliplatino (n = 54) o sin oxaliplatino (n = 54), administrado como FOLFOX-6 modificado (FOLFOX-6m).[12][Grado de comprobación: 3iA] La meta de inscripción fue de 128 pacientes; el estudio se cerró de manera anticipada por una inscripción baja.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 8,8 meses, la mediana de SSP fue de 3,1 meses en el grupo de FOLFOX-6m y de 2,9 meses en el grupo de 5-FU administrado por infusión (CRI, 1,00; IC 95 %, 0,66–1,53, P = 0,989).
    • La tasa de respuesta general y la calidad de vida no fueron significativamente diferentes en los dos grupos.
    • La incidencia general de efectos adversos de grado 3/4 fue de 63 % en el grupo de FOLFOX-6m versus 11 % en el grupo de 5-FU y leucovorina. No obstante, más pacientes en el grupo de FOLFOX-6m se retiraron del estudio debido a los efectos adversos que los pacientes del grupo 5-FU y leucovorina (20 vs. 2 %).
    • A partir de este estudio, no se observó beneficio de añadir oxaliplatino, administrado en el régimen FOLFOX-6m, versus 5-FU y leucovorina administrado por infusión en los pacientes con cáncer de páncreas avanzado después de la quimioterapia de primera línea con gemcitabina. Es posible que estos resultados indiquen que los regímenes con oxaliplatino para el cáncer de páncreas metastásico produzcan el mayor beneficio en el entorno de primera línea.

Consideraciones especiales para los pacientes con mutaciones de la línea germinal en BRCA1/BRCA2

De los pacientes con adenocarcinoma de páncreas, 4 a 8 % tienen mutaciones de la línea germinal en BRCA1 o BRCA2.[13,14] BRCA1/BRCA2 codifican las proteínas de la vía de reparación homóloga y de la reparación de rupturas del ADN bicatenario, por lo tanto quizás estos pacientes sean más sensibles a lesiones adicionales en el ADN. Los tumores de páncreas con mutaciones en BRCA1/BRCA2 exhiben mejores respuestas a las terapias a base de derivados del platino.[15] Se ha propuesto que la inhibición de la poli adenosina difosfato ribosa polimerasa (PARP) actúa de manera sinérgica con las mutaciones en BRCA1/BRCA2 mediante el bloqueo de la reparación de rupturas monocatenarias. Varios inhibidores de PARP se han aprobado para el tratamiento de pacientes de cáncer de ovario o de mama avanzado con mutaciones en BRCA1/BRCA2, y se están estudiando de manera activa para usarlos en el tratamiento de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas con mutaciones en BRCA1/BRCA2.
Terapia de mantenimiento
La terapia de mantenimiento con olaparib (un inhibidor de PARP) a veces se considera para los pacientes con mutaciones de la línea germinal en BRCA1/BRCA2 y adenocarcinoma de páncreas metastásico que responden a la terapia de primera línea a base de derivados del platino durante más de 4 meses.
Datos probatorios (olaparib):
  1. Ensayo POLO [NCT02184195]: ensayo multicéntrico aleatorizado con enmascaramiento doble y controlado con placebo de fase III en el que participaron 154 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con mutaciones de la línea germinal en BRCA1 o BRCA2 cuya enfermedad no progresó después de 16 semanas de quimioterapia de primera línea a base de derivados del platino.[16][Grado de comprobación: 1iDiii] Los pacientes se asignaron en una proporción de 3:2 a recibir olaparib (300 mg 2 veces al día) o placebo, y se evaluó la SSP.
    • De los 3315 pacientes seleccionados, se identificaron 247 con mutaciones de la línea germinal en BRCA.
    • La mediana de SSP fue de 7,4 meses en el grupo de olaparib versus 3,8 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,53; 95% IC, 0,35‒0,82; P = 0,004).
    • La mediana de SG fue de 18,9 meses en el grupo de olaparib y 18,1 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,91; 95% IC, 0,56‒1,46; P = 0,68).
    • Se presentaron más efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 y 4 con olaparib (40 %) en comparación con el placebo (23 %).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Participación en ensayos clínicos que evalúen nuevos fármacos anticancerosos solos o combinados con quimioterapia.[17-21]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Pelzer U, Kubica K, Stieler J, et al.: A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-4508, 2008.
  7. Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al.: Best supportive care (BSC) versus oxaliplatin, folinic acid and 5-fluorouracil (OFF) plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer: a phase III-study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 47 (11): 1676-81, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 364 (19): 1817-25, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369 (18): 1691-703, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 25 (15): 1960-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  11. Wang-Gillam A, Li CP, Bodoky G, et al.: Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy (NAPOLI-1): a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 387 (10018): 545-57, 2016. [PUBMED Abstract]
  12. Gill S, Ko YJ, Cripps C, et al.: PANCREOX: A Randomized Phase III Study of Fluorouracil/Leucovorin With or Without Oxaliplatin for Second-Line Advanced Pancreatic Cancer in Patients Who Have Received Gemcitabine-Based Chemotherapy. J Clin Oncol 34 (32): 3914-3920, 2016. [PUBMED Abstract]
  13. Holter S, Borgida A, Dodd A, et al.: Germline BRCA Mutations in a Large Clinic-Based Cohort of Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. J Clin Oncol 33 (28): 3124-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  14. Cancer Genome Atlas Research Network. Electronic address: andrew_aguirre@dfci.harvard.edu, Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated Genomic Characterization of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Cancer Cell 32 (2): 185-203.e13, 2017. [PUBMED Abstract]
  15. Golan T, Kanji ZS, Epelbaum R, et al.: Overall survival and clinical characteristics of pancreatic cancer in BRCA mutation carriers. Br J Cancer 111 (6): 1132-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Golan T, Hammel P, Reni M, et al.: Maintenance Olaparib for Germline BRCA-Mutated Metastatic Pancreatic Cancer. N Engl J Med 381 (4): 317-327, 2019. [PUBMED Abstract]
  17. Bramhall SR, Rosemurgy A, Brown PD, et al.: Marimastat as first-line therapy for patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 19 (15): 3447-55, 2001. [PUBMED Abstract]
  18. Stathopoulos GP, Mavroudis D, Tsavaris N, et al.: Treatment of pancreatic cancer with a combination of docetaxel, gemcitabine and granulocyte colony-stimulating factor: a phase II study of the Greek Cooperative Group for Pancreatic Cancer. Ann Oncol 12 (1): 101-3, 2001. [PUBMED Abstract]
  19. Feliu J, López Alvarez MP, Jaraiz MA, et al.: Phase II trial of gemcitabine and UFT modulated by leucovorin in patients with advanced pancreatic carcinoma. The ONCOPAZ Cooperative Group. Cancer 89 (8): 1706-13, 2000. [PUBMED Abstract]
  20. Rocha Lima CM, Savarese D, Bruckner H, et al.: Irinotecan plus gemcitabine induces both radiographic and CA 19-9 tumor marker responses in patients with previously untreated advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 20 (5): 1182-91, 2002. [PUBMED Abstract]
  21. Smith D, Gallagher N: A phase II/III study comparing intravenous ZD9331 with gemcitabine in patients with pancreatic cancer. Eur J Cancer 39 (10): 1377-83, 2003. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de páncreas recidivante

Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas recidivante son las siguientes:
  1. Terapia paliativa.
  2. Quimioterapia: fluorouracilo [1] o gemcitabina.[2-4]

Terapia paliativa

La terapia paliativa para el cáncer de páncreas recidivante incluye los siguientes procedimientos:
  1. Procedimientos de derivación quirúrgica paliativa, como la colocación endoscópica o radiológica de endoprótesis.[5,6]
  2. Procedimientos de radiación paliativa.
  3. Alivio del dolor mediante el bloqueo (percutáneo) del nervio del tronco celíaco o intrapleural.[7]
  4. Otro tipo de cuidado médico paliativo solo.

Quimioterapia

Para obtener más información consultar la sección de este sumario sobre Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta en la sección Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio III.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de páncreas recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Participación en ensayos clínicos de fase I y II en los que se evalúen la modulación farmacológica de fluoropirimidinas, nuevos fármacos anticancerosos o productos biológicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (11/14/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
El título de este sumario se cambió de Tratamiento del cáncer de páncreas a Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de páncreas en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos es:
  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de páncreas en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pancreas/pro/tratamiento-pancreas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

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