IntraMed - Artículos - Vida y muerte durante la Gran Depresión (1930)

25 NOV 09 | ¿Cómo se comporta la mortalidad en una crisis económica?
Vida y muerte durante la Gran Depresión (1930)
La experiencia histórica nos dice que no se debe esperar un aumento de la mortalidad como consecuencia de una recesión, excepto un aumento de escasa magnitud de los suicidios. ¿Una idea que contradice el sentido común?

Dres. Tapia Granados JA, Diez Roux AV
PNAS. Published online before print September 28, 2009

ÍNDICE
La investigación
Entrevista al autor

La investigación
Introducción

La crisis iniciada a fines de 2008 destaca la importancia de examinar el impacto de la recesión económica sobre la salud de la población y a compararla con la Gran Depresión de 1930. Con el propósito de conocer las posibles consecuencias sobre la salud de la actual crisis económica, los autores de este artículo examinaron la evolución de los indicadores de salud en los Estados Unidos durante la Gran Depresión.

En economía, los términos “recesión” y “depresión” se refieren al descenso de la actividad económica, pero “depresión” implica un descenso más intenso (más prolongado y profundo), que incluye un alto nivel de desempleo. El término “Gran Depresión” se refiere habitualmente al período económico que comenzó a mediados de 1929 y se extendió hasta 1933. Posteriormente la economía se recuperó, pero las altas tasas de desempleo continuaron durante el resto de la década. En 1938, se produjo una nueva caída de la economía que se extendió hasta el inicio de la segunda guerra mundial.

La economía de los Estados Unidos durante el período 1920 - 1930

La década de 1920 se inició con una importante recesión en la cual el producto bruto interno (PBI) fue negativo y el desempleo alcanzó al 11,3% en 1921. A esto siguió un período de recuperación económica y el PBI se expandió a una tasa anual del 12,5% en 1923. Hasta fines de la década de 1920, el PBI osciló entre el 5 y el 6% y la tasa de desempleo fue inferior al 5%.

El inicio de la Gran Depresión se caracterizó por el brusco crack (crash) de la bolsa de Wall Street en octubre de 1929. A esto siguió el descenso progresivo de la actividad económica con la caída dramática del PBI a -9%. Esta situación persistió durante 3 años, llegando a una tasa de desempleo record del 22,9% en 1932.

Seguidamente vino un período parcial de recuperación, pero la tasa de desempleo se mantuvo entre el 9% y el 12% hasta fines de la década.

Expectativa de vida al nacer y mortalidad específica para la edad durante la década de 1920

La expectativa de vida aumentó durante esa década, pero con grandes oscilaciones. Durante la Gran Depresión subió de 57,1 años en 1929 a 63,3 en 1933. Las tasas de mortalidad infantil y la mortalidad para todos los grupos etarios por debajo de 20 años, en general descendieron durante las décadas 1920-30. Junto con esta tendencia declinante general, se observaron picos de mortalidad en lactantes y en niños de 1-4, 5-9, 10-14 y 15-19 años durante 1923, 1926, 1928-1929 y 1934-1936. Todos estos picos coincidieron con períodos de fuerte crecimiento económico.

Las tasas de mortalidad de hombres y mujeres de 25 - 44 años descendieron abruptamente durante la recesión de 1920 - 1921, pero se estancaron e incluso aumentaron en todos los grupos de edad durante el resto de la década de 1920, alcanzando picos en 1928 y 1929, un año de fuerte crecimiento económico.

En todos estos grupos demográficos, la mortalidad se redujo durante el comienzo de la década de 1930, coincidiendo con la Gran Depresión y aumentó durante el fuerte crecimiento económico producido a mediados de 1930.

La tasa de mortalidad de personas de 45 - 64 y de 65 - 84 años también evolucionó más favorablemente en la década de 1930 que en la de 1920. Por ejemplo, en los hombres de 60-64 años, la mortalidad aumentó durante 1921-1923 (época de fuerte crecimiento económico) y permaneció después relativamente estable durante el resto de la década y al comienzo de 1930 (durante la Gran Depresión), para l aumentar nuevamente en 1936 (cuando se recuperó el crecimiento). En casi todos los grupos etarios de 25 - 84 años se observaron patrones similares de estabilidad o de aumento de las tasas de mortalidad durante la década de 1920, disminución durante el comienzo de la década de 1930, y aumento a mediados de esa década, con un pico en 1936.



Expectativa de vida al nacer según el sexo y la raza

La expectativa de vida para las personas blancas y de color y las mujeres mostró el mismo patrón general para la expectativa de vida global. La expectativa de vida estable o decreciente durante la década de 1920 fue seguida de aumento en la expectativa de vida en personas blancas y de color de ambos sexos durante la Gran Depresión, disminución en 1936, coincidente con un período de fuerte crecimiento económico y aumento en la última parte de la década de 1930. Los patrones fueron especialmente evidentes en las personas de color que perdieron 8,1 años de expectativa de vida durante 1921 y 1926. Durante el mismo período, las mujeres perdieron 7,4 años de vida. Por el contrario, durante la Gran Depresión, las personas de color ganaron 8 años de longevidad, con una expectativa de vida que en los hombres de color aumentó de 45,7 años en 1929 a 53,8 años en 1933 y en las mujeres de 47,8 a 56,0 años durante el mismo período.

Enfermedades importantes y otras causas de muerte

De las seis causas de muerte que comprenden los dos tercios de la mortalidad total de la década de 1930, sólo los suicidios aumentaron durante la Gran Depresión. La mortalidad por suicido alcanzó el máximo con el desempleo en los años de mayor recesión. La mortalidad por enfermedad cardiovascular después de aumentar durante la década de 1920, se estabilizó en el período 1930–1932. La mortalidad por tuberculosis disminuyó abruptamente durante la década de 1920 y continuó descendiendo durante la década de 1930. Sin embargo, a pesar de estas tendencias, tanto la mortalidad por tuberculosis como por enfermedad cardiovascular mostró picos en 1926, 1928. La mortalidad por gripe/neumonía fue menor durante la década de 1930 que durante fines de la década de 1920.

Debido a la abundancia de automóviles durante la década de 1920, la mortalidad por accidentes automovilísticos aumentó considerablemente hasta 1931, pero se redujo bruscamente en 1932, que fue el peor año de la depresión. Volvió a aumentar durante la recuperación económica de la década de 1930 y cayó en picada durante 1938.

Correlaciones

Se observó que las mejorías en salud tuvieron relación inversa con el PBI y relación directa con el aumento de la tasa de desempleo.

Los patrones fueron constantes para la raza, el sexo y los grupos etarios.

En líneas generales, la expectativa de vida aumentó 8,8 años durante el período 1920 - 1940.

Discusión

Los análisis de varios indicadores de salud de la población muestran que durante la Gran Depresión de 1930 - 1933, la salud no se deterioró y por el contrario mejoró. A la inversa, la mortalidad tendió a aumentar durante los años de fuerte expansión económica. La única excepción a esta pauta general fue la tasa de suicidios que aumentó durante la Gran Depresión, pero fue responsable de menos del 2% de todas las muertes.

Si bien debido al desempleo se observó aumento de la desnutrición y de la mortalidad infantil entre la población de bajos recursos, se puede decir que la salud de la población no se deterioró durante la Gran Depresión en los Estados Unidos.

El hecho de que la salud de la población tiende a evolucionar mejor durante los períodos de recesión que durante los de expansión, ya había sido señalado hace varias décadas, pero fue ignorado hasta el presente.

Existen varias hipótesis que tratan de explicar esta aparente paradoja. Los períodos de expansión económica se asocian con aumento del tabaquismo y del alcoholismo, reducción del sueño y aumento del estrés laboral debido a actividades más exigentes y agotadoras.

El aumento de mortalidad por accidentes de tránsito o por lesiones de carácter industrial se asocia claramente con el crecimiento de la actividad económica. La expansión económica también aumenta la contaminación ambiental que produce efectos a corto plazo en la mortalidad cardiovascular y respiratoria.

También pueden tener cierta influencia otros factores que se observan en los períodos de expansión económica, como la falta de cuidados en el hogar y el aislamiento social.
Numerosos países del mundo experimentaron mejorías en la salud sin necesidad de expansión económica, como en el caso de India y China.

Si bien las ciencias sociales son diferentes a la física, las regularidades del pasado permiten suponer con cierto margen de seguridad los pronósticos del futuro. La experiencia histórica nos dice que no se debe esperar aumento de la mortalidad como consecuencia de una recesión, excepto un aumento de escasa magnitud de los suicidios.

Mientras que las expansiones económicas producen aumento del empleo, mayor optimismo y mayores ingresos, (aunque no siempre ni tampoco para todos los sectores de la población), las recesiones son períodos de pesimismo, reducción de los ingresos y malestar social.

La Gran Depresión de la década de 1930 fue una crisis importante en la vida social en la cual muchas personas se perjudicaron en sus ingresos y fuentes de trabajo. Sin embargo, esto no se asoció con mayor deterioro en la salud de la población, lo cual sugiere que otros mecanismos actúan compensando el impacto adverso del alto desempleo y el desastre económico.

El mejor conocimiento de los efectos beneficiosos de las recesiones sobre la salud, quizás podría contribuir a desarrollar políticas económicas que beneficien la salud y reduzcan al mínimo o amortigüen los impactos adversos de las expansiones económicas.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


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En IntraMed realizamos una encuesta entre 652 colegas sobre el tema del este artículo cuyo resultados han sido los siguientes:



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Entrevista al autor
En IntraMed hemos publicado el artículo del Dr. Tapia Granados por lo que hemos mantenido una entrevista con él que profundiza algunos de los sorprendentes y contraintuitivos resultados de su investigación. Una encuesta realizada entre 652 colegas en este sitio revela que el pensamiento orientado por el sentido común sostiene una idea alejada de la que nace de su estudio


Entrevista de IntraMed al Dr. José A. Tapia Granados (desde la Universidad de Michigan)

¿Podría sintetizarnos los resultados principales del estudio?

El estudio muestra que durante el periodo 1920-1940 la evolución de la mortalidad a todas las edades en EEUU fue mejor en las épocas de recesión (incluidos los años de la Gran Depresión, 1930-1933) que en las de expansión. Por causas de muerte, las tasas de mortalidad por enfermedades cardioasculares y renales, gripe y pulmonía, tuberculosis y traumatismos relacionados con el tráfico vehicular muestran esa misma evolución, mientras que la mortalidad por suicidios muestra la evolución inversa, siendo más alta cuando la economía empeora. Por grupos de población, la esperanza de vida al nacer muestra claramente que los varones no blancos tienen la peor salud en este periodo (la menor longevidad), mientras que las mujeres blancas tienen la mejor salud, con los varones blancos y las mujeres no blancas a niveles intermedios. En los cuatro grupos la longevidad se reduce en épocas de expansión y aumenta en las de recesión. La longevidad de los varones no blancos, que es aproximadamente lo mismo que decir los afroamericanos y los hispanos, empeoró muy considerablemente durante los "felices" y "rugientes" años veinte.


Los resultados resultan contraintuitivos, contradicen lo que el sentido común supone respecto de la mortalidad durante períodos de crisis. ¿Cree usted que se registran fenómenos semejantes cuando se analizan otros períodos críticos en la historia, cuáles?

De hecho se ha analizado el efecto sobre la salud de las fluctuaciones macroeconómicas (las recurrencias expansión-recesión que, aunque a intervalos irregulares se observan, con mayor o menor grado de intensidad, en todas las economías de mercado) y se ha observado que en general la mortalidad tiende a evolucionar mejor en los periodos de crecimiento económico débil. Hay estudios que muestran que así ha ocurrido en diversos periodos del siglo XX no solo en EEUU sino en el Reino Unido, Suecia, Francia, Alemania, otros países de Europa occidental, el Japón... También el estudio de Abdala et al. sobre la Argentina parece mostrar lo mismo. El término "crisis" es ambiguo y puede aplicarse a otras situaciones que no son similares a las recesionews de una economía industrial moderna. Por ejemplo, en las economías agrícolas de la Edad Media, e incluso de Suecia en el siglo XIX, los periodos de "crisis económica" ocurrían en los años de mala cosecha, generalmente por condiciones meteorológicas adversas. Y en esas "crisis" había generalmente aumentos de mortalidad bastante acusados. También hubo un enorme aumento de mortalidad en Europa oriental y los países de la antigua Unión Soviética cuando a comienzos de los años noventa esos países pasaron en una transición muy brusca a economías de mercado. Pero ese fenómeno histórico a mi juicio no puede considerarse de ninguna forma una "recesión".


Los resultados respecto de una enfermedad como la TBC, ¿cómo los explica?

Como muestran los gráficos del artículo, la mortalidad por tuberculosis estaba disminuyendo claramente en los años veinte y continuó disminuyendo en los años treinta, sin que la Gran Depresión pareciera afectarle de ninguna manera. En 1936 coincidiendo con una enornme expansión económica, hubo un cierto repunte de la mortalidad por TB. Esa evolución de la mortalidad por TB, que comenzó a disminuir a finales del siglo XIX, mucho antes de que hubiera medios para tratarla, ha provodado muchas polémicas. Algunos como McKeown la explican por una mejora general de la nutrición, que haría que la resistencia inmune a la enfermedad fuera mayor a medida que pasa el tiempo y la población está mejor alimentada; otros como Kunitz consideran que los mejores hábitos higiénicos (por ejemplo, las campañas sanitarias-educativas contra el hábito de escupir en lugares públicos) y las condiciones de trabajo y alojamiento más sanas (menos humedad, etc.) serían las causas principales de esa evolución. Lo cierto es que hasta mediados del siglo XX los tratamientos médicos antituberculosos eran prácticamente inexistentes y a pesar de eso, la TB estaba en franco retroceso.


¿Por qué usted descarta que se trate de efectos retardados de la crisis anterior el incremento de la mortalidad en los años siguientes?

El análisis estadístico muestra que esa explicación es muy poco verosímil. Aunque en esta investigación solo se investigan efectos retardados como mucho tres años (y no se encuentran), en otras investigaciones con series de datos mucho más largas no se han podido hallar esos hipotéticos efectos retardados. Cuando se analiza la relación entre expansiones y recesiones y cambios de la mortalidad en un periodo largo de por ejemplo, todo el siglo XX en EEUU, se observa que la evolución de la mortalidad es mejor en las expansiones y peor en las recesiones. Si la evolución peor durante las expansiones fuera debida a los efectos retardados de la recesión anterior, el lapso expansión-recesión debería ser constante, ya que es de suponer que los efectos biológicos de la recesión ocurrirían también con un retardo dado. Pero realmente los procesos de expansioón-recesión-expansión-recesión... son muy irregulares y, por eso, suponer que cada emperamiento de la salud que coincide con una expansión es consecuencia de la recesión anterior es un poco como pensar que tres chicos que no saben música y tocan tres pianos "a tontas y a locas" pueden hacer que se oiga "Para Elisa". Además, por ejemplo el pico de mortalidad que se observa para todas las edades entre 1934 y 1936, incluye mortalidad a todas las edades infantiles. Si ese pico de mortalidad fuera consecuencia desfasada de la recesión que comenzó cuatro años antes, ¿afectaría igualmente a todas las edade, incluidas las edades infantiles? La mortalidad de menores de un año o "mortalidad infantil" tiene un pico muy claro en 1934, justamente cuando comenzó la expansión económica, pero esos niños acababan de nacer, luego es imposible que estén sufriendo las consecuencias de la recesión anterior.


Si se acepta que la desocupación es causa directa de patologías, ¿Por qué éstas no alcanzan para modificar los resultados obtenidos?

A mi juicio los desocupados tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades orgánicas (hipertensión, diabetes...) y trastornos mentales (ansiedad, depresión) y de morir (generalmente por enfermedad cardiovascular o suicidio. Hay muchas pruebas estadísticas, en distintos países y periodos del siglo XX, de que es así, Sin embargo, se ha observado que ese aumento de riesgos de trastornos de la salud de los desocupados "se diluye" cuando la desocupación es masiva. Probablemente esa "dilución" se dio en EEUU durante la Gran Depresión. Por lo demás, incluso cuando la deocupación alcanzó el máximo en EEUU en la primerra mitad de los años treinta, llegó a algo menos de un cuarto de la población activa. Como una parte importante de la población (niños, estudiantes, ancianos jubilados) no forma parte de la población económicamente activa, eso significa que el desempleo pudo afectar en su momento más agudo a, digamos, la quinta parte de la población, 20%, lo que significa que el 80% no estaba expuesto a ese "factor patógeno". Si el riesgo de enfermedad y muerte disminuye digamos 1 en esta mayoría de la población, aunque aumente digamos 3 en los desocupados, el efecto neto en el riesgo (que será un promedio ponderado) sería (-1) x (80/100) + 3 x (20/100) = -0.8 + 0.6 = - 0.2, lo que significa que el efecto neto es negativo y que para el conjunto de la población disminuye el riesgo.


Si bien es verdad que los "hechos sociales no son física", ¿cree usted que sus resultados señalan un error de interpretación respecto de lo que hasta hoy se suponía en relación a los vínculos entre salud y bienestar económico?

Lo "que hasta hoy se suponía" está en contradición con toda una serie de estudios serios publicados en los últimos ocho o nueve años, aunque ya se había hallado en estudios publicados en el Journal of the American Statistical Association. Hubo un investigador, Harvey Brenner, que en los años setenta y ochenta publicó diversos estudios que mostraban un efecto retardado de las recesiones en la salud. Esos estudios se dieron por buenos durante algún tiempo, pero pronto empezaron a ser criticados por confusos y cuando otros investigadores intentaron reproducirlos, no hubo manera. Hoy se les da muy poca credibilidad. Lo que sí es ciertro es que en estudios transversales, si se comparan personas o poblaciones por nivel de vida (medido por ingreso, nivel educativo o tipo de ocupación), los que están en niveles más altos tienen mejor salud. Pero de ahí no se puede deducir que acorot plazo, cuando "mejora" la situación económica general de la sociedad mejora la salud. Los hechos prueban que no es así.


¿Podría usted afirmar que las patologías derivadas de los hábitos de vida propios de las épocas de abundancia (excesos) resultan más dañinos que los de las de escasez?

Las "épocas de abundancia" puede ser épocas de escasez de otras cosas que son importantes para la salud, por ejemplo, sueño, ejercicio físico, relaciones sociales, etc. Aunque los mecanismos por los cuales las épocas de expansión dañan la salud se conocen mal, algunos son muy claros, por ejemplo, al haber más tránsito de vehículos, por haber más tráfico comercial de bienes y más tráfico recreativo por tener la gente más dinero, aumentan significativamente las muertes en las carreteras. El aumento del consumo de bebidas alcohólicas que se sabe ocurre en épocas "de bonanza" también contribuye probablemenetr a que muera más gente en choques de autos, y puede tener un efecto también aumentando la mortalidad por enfermedad cardiovascular. También se sabe que el tabaquismo se agrava en épocas de "bonanza" , en las que la alimentación en general empeora, por exceso de ingesta calórica y de grasas saturadas, todo lo cual puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (o sea, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Quizá es como dice el viejo refrán castellano, "de buenas cenas están las sepulturas llenas". Chistopher Ruihm ha estudiado esto en EEUU en las dos útimas décadas, en las que claramente la proporción de personas con exceso de peso u obesidad disminuye cuando hay una recesión. En países de ingreso elevado o incluso medio como casi todos los del continente americano, Europa y Asia ya se muere muy poca gente de hambre, uno de los problemas principal de los pobres a menudo es el exceso de peso y la obesidad.


"Las estrategias individuales orientadas al cambio de hábitos a menudo son ineficaces sin medidas colectivas"


Considera usted que las estrategias orientadas al cambio de hábitos deberían ser individuales o colectivas.

Supongo que estamos hablando de hábitos relacionados con la salud. En ese contexto, las estrategias individuales orientadas al cambio de hábitos a menudo son ineficaces sin medidas colectivas. Por ejemplo, para combatir el tabaquismo las medidas colectivas (como la prohibición de fumar en centros de trabajo, locales públicos, etc.) han probado ser mucho más eficaces que las individuales (mensajes al fumador individual indicándole que es nocivo fumar). Christopher Ruhm, que fue uno de los asesores económicos del presidente Clinton, ha propuesto cosas como regular la cantidad de calorías que pueden tener las comidas que se sirven en restaurantes, imponer serias restricciones a las horas extraordinarias en las empresas, ampliar las vacaciones anuales, etc.


Si la expansión es peligrosa y la recesión también (suicidios, etc), ¿hacia qué sociedad deberíamos apuntar cuando se construyen las metas o utopías para un mundo más saludable?

A mi juicio la sociedad del siglo XXI tiene problemas graves que en gran parte tienen que ver con el agotamiento de los modelos económicos y políticos hasta ahora vigentes. Frente a problemas graves cada vez más de ámbito mundial (crisis económica, cambio climático, proliferación nuclear, movimiento de los seres humanos restringido frente al movimiento no restringido de las mercancías y del dinero) encontramos gobiernos nacionales con poca o nula capacidad para tratar esos problemas (cuando tienen voluntad de tratarlos) y con instituciones internacionales como las Naciones Unidas, el Banco Mundial o el Fondo Monetario Internacional, que o son muy poco operativas o más "parte del problema que parte de su solución". A mi juicio de la misma manera que ya casi desapareció el comunismo estatista en el que el poder es ejercido autoritariamente por una minoría de revolucionarios, el individualismo capitalista en el que el poder, aunque de forma más difusa, está en realidad en una minoría de millonarios, ha de desaparecer para dar lugar a una sociedad en la que la economía se rija por las necesidades de la sociedad y sea cooperativa y gestionada democráticamente. Yo en estos temas tengos ideas similares a las de Hellen Keller y Albert Einstein, que por ejemplo decía que la humanidad tiene que superar su fase predatoria, si no quiere volver a la barbarie. Pero todo eso ya se aleja mucho del tema de la salud durante la Gran Depresión.


Dr. José A. Tapia Granados, MBBCh, MPH, Ph.D.(Econ)

Estudié medicina en la Universidad Complutense de Madrid, salud pública en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore y economía en la New School for Social Research de Nueva York. Trabajé algún tiempo como médico generalista, pero mi vida profesional derivó hacia la edición científica, primero en la empresa privada, luego en la Organización Mundial de la Salud. Desde hace ya varios años ejerzo como investigador y docente en la Universidad de Michigan, en Ann Arbor.