Primeras evidencias de cuatro subgrupos en cáncer de mama HER2+

Una nueva clasificación de este subgrupo de cáncer de mama permitiría entender mejor el comportamiento y respuesta ante diferentes tratamientos y avanzar en su personalización.

Miguel Ramudo. Barcelona | 25/03/2018 00:00

Aleix Prat, investigador del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps). (DM)

¿Por qué hay mujeres con cáncer de mama HER2+ que se benefician de unos tratamientos y otras no? La respuesta es que este grupo de pacientes no es homogéneo y los primeros datos anticipan un escenario en el que estaríamos ante cuatro subgrupos de esta enfermedad, cada uno con sus propios comportamientos.

Esta es una de las investigaciones que se han avanzado en el XI Congreso Europeo de Cáncer de Mama, que se ha celebrado en Barcelona. "Son datos preliminares, pero todo apunta a que la enfermedad HER2+ no es un solo grupo, sino que al menos hay cuatro grandes tipos. Esto nos permitiría avanzar en un tratamiento más personalizado y ya hay datos que apuntan en este camino", explica a DM Aleix Prat, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico y del equipo de Genómica Traslacional y Terapias Dirigidas en tumores sólidos del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps), de Barcelona.

Película en alta definición

Los primeros resultados obtenidos hasta el momento demuestran que cada uno de estos subgrupos de HER2+ se comporta de forma diferente ante los tratamientos. Así, dos de los subgrupos identificados se benefician mucho de la terapia hormonal, mientras que los otros dos no. En cambio, estos últimos sí responderían mejor a un tratamiento con anticuerpos específicos de HER2. "Ahora el reto está en saber identificar bien a las pacientes. Aunque no son datos definitorios, empezamos a tener unas bases que permitirán saber qué pacientes realmente necesitan estos anticuerpos, que por otra parte, son costosos".

Todas estas nuevas subdivisiones suponen un hito más en el camino de la definición de una enfermedad que ha cambiado mucho en los últimos años. Ha resultado fundamental la genómica, aportando nueva información. "Es como si estuviéramos viendo una película en blanco y negro y con mal sonido. Nos enteramos más o menos, pero hay cosas que nos perdemos. Estamos hablando de pasar a una alta definición con dolby surround. En principio esto va a afinar tratamientos en cáncer. El reto será acompañar toda esta información con estudios clínicos, porque si tenemos muchos datos podemos acabar perdidos", apunta Prat.

El aporte genómico

Hasta la fecha, para clasificar los tumores de mama solo se estaba utilizando el HER2 y los receptores hormonales, de estrógeno y de progesterona. "Ahora es cuando estamos viendo que la genómica aporta algo adicional. Sin ella no es posible realizar las nuevas subdivisiones. Pero no sólo se está subclasificando en HER2+, sino en todo el cáncer. Además, esto solo es una primera subclasificación y no va a ser la panacea: sí vamos a curar más y haremos mejores tratamientos, pero no deja de ser un primer paso".

Sin embargo, el experto considera que realizar tantas nuevas subclasificaciones entraña un riesgo y es que las pacientes con las que se trabaja son menos y las evidencias menores, lo que obliga a llevar a cabo un trabajo cooperativo que traspasa fronteras. "Es muy importante hacer estudios transatlánticos, globales, para poder realmente demostrar que el grupo con este nombre y estos apellidos se beneficia de una estrategia terapéutica concreta. Y para esto, o lo hacemos todos juntos o no llegaremos al nivel de evidencia necesario".

Aun así, los esfuerzos por mejorar la caracterización molecular de los tumores continúan. "El día de mañana no será tan importante si un tumor viene de un sitio o de otro. Los agruparemos en grupos tan heterogéneos como lo hacemos ahora. La caracterización molecular llegará a un nivel que ahora ni podemos imaginar: análisis de ADN y de ARN, y según el perfil biológico se harán estas nuevas clasificaciones".

Terapias más dirigidas

Evidentemente, hay un claro beneficio de la nueva subdivisión de la enfermedad y es la de llevar a cabo terapias más dirigidas y personalizadas. "Sin duda, gracias a esta subclasificación y a los tratamientos dirigidos hacia estos subtipos moleculares, lo que estamos empezando a ver es que la mortalidad está disminuyendo".

De esta forma, las pacientes con tumor aparentemente localizado están alcanzando tasas de curación mucho mayores, mientras que la supervivencia de las que tienen un cáncer avanzado se ha incrementado. "Hemos pasado de una supervivencia media de nueve meses a más de cinco años, algo impensable hace una década. Falta mucho más, pero está claro que se ha producido un cambio radical. Curamos más y las que no podemos curar, las cronificamos".

El experto también se refiere a un subgrupo concreto dentro del HER2+: pacientes con tumor aparentemente localizado en la mama o la axila en las que, con quimioterapia y anticuerpos, el tumor desaparece en casi un 80 por ciento y cuando el cirujano entra solo encuentra una cicatriz. No es lo mismo tener que operar un tumor de 2 cm que una cicatriz".

Esto permite realizar cirugías más conservadoras, sin necesidad de quitar tantos ganglios y conservando la mama, que permiten mejorar la calidad de vida tras la intervención. No se olvida de la posibilidad que incluyen las nuevas subclasificaciones a la hora de reducir el sobretratamiento de las pacientes que no se benefician, o no lo hacen lo suficiente, de algunos tratamientos.

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El cribado, un elemento que influye en la supervivencia

Un diagnóstico precoz en cáncer de mama supone una diferencia crucial en la supervivencia, según se ha debatido en el congreso celebrado en Barcelona, tras la presentación de una investigación de Manon Jenkins, del Hospital General Weston en Bristol, en el Reino Unido. En su trabajo observa cómo el tamaño medio de los tumores de mama en el momento del diagnóstico se redujo de forma considerable en las décadas de 1980 y 1990, justo después de la introducción de los programas de cribado. Los resultados, de análisis sobre casi 400.000 casos de pacientes en Estados Unidos desde 1983 hasta 2014, demostraron que el tamaño medio del tumor se ha reducido hasta en un 23 por ciento.

La neoadyuvancia podría disminuir la cirugía mamaria

Las investigaciones realizadas por Christian Sisó, del Centro de Cáncer de Mama del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, han planteado la posibilidad de que la quimioterapia previa a cirugía pudiera hacer que ésta fuera innecesaria. El objetivo de la neoadyuvancia es reducir el tamaño del tumor para que pueda ser operable. "En nuestro estudio -indicó Sisó- hemos visto que los tumores de mama desaparecían entre un 30 y un 60 por ciento de las pacientes tras este tratamiento previo". Es más, "si el tumor desaparece, es muy probable que también se eliminen los ganglios axilares. En pacientes sin afectación inicial ganglionar, en un 100 por cien de los casos tras la terapia seguían libres de tumor".

Quimioterapia y anti-HER2 se alían con la cirugía conservadora

Combinar quimioterapia con terapia anti-HER2 podría evitar mastectomías y extirpación de nódulos linfáticos sin que esto suponga un riesgo para la supervivencia, según un trabajo de Isabel Rubio, directora de la Unidad de Cirugía de Mama de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid y presidenta del comité organizador del congreso de Barcelona. Estudios previos habían demostrado que en el 65 por ciento de las pacientes tratadas con trastuzumab desaparecía el tumor. Pero esto no se traducía en cirugías más conservadoras. Ahora con este trabajo hemos visto que "es posible llevar a cabo intervenciones menos radicales también con buenos resultados a largo plazo", añadió Rubio.