Tratamiento de la migraña infantil en departamentos de emergencia
Análisis del manejo de migraña infantil en departamentos de urgencias de Canadá.
Dres. Lawrence P. Richer, Keri Laycock, Kelly Millar, Eleanor Fitzpatrick, Simi Khangura, Maala Bhatt,
Pediatrics 2010; 126; e150-e155
Métodos
Estudio emergencias pediátricas. Sitios de Canadá
El Estudio de Emergencias Pediátricas de Canadá es una red de investigación con fondos federales de los 15 DEs pediátricos terciarios canadienses. En este estudio, 10 sitios de investigación, representando 6 provincias canadienses, proporcionaron datos. Tanto los DEs de habla inglesa y francesa, así como las zonas este, central, y oeste, estuvieron representados. Los sitios canadienses participantes eran todos centros de emergencia pediátricos, académicos, por lo general con personal de tiempo completo, con médicos certificados en emergencias, y funcionando como centros regionales de referencia para trauma, cirugía, y enfermedades congénitas o adquiridas complejas en pacientes < 17 años de edad (existe alguna variación en la edad límite máxima en todo el país).
Diseño del estudio y selección de casos
Se realizó una revisión retrospectiva de los casos pediátricos de migraña o cefalea atendidos en Des, adhiriendo a las guías sugeridas para la revisión de registros de investigación en medicina de emergencia. Se entrenó al personal y su desempeño fue monitoreado. Las variables fueron definidas y estandarizadas, y se creó un formato electrónico vía internet. Se identificaron en los sistemas de datos hospitalarios los registros de niños de 5 a 17 años de edad que fueron atendidos en DEs entre el 1º de julio de 2004 y el 30 de junio del 2005, con diagnósticos de egreso de todos los tipos de migraña o cefalea en base a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º o 10º revisión, y se seleccionaron para criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvo en cada sitio aprobación ética institucional. El estudio fue concebido y diseñado luego de producido el contacto con los pacientes, por lo tanto, en el momento de la atención de los pacientes, los médicos no sabían que un estudio se llevaría a cabo.
Los criterios de inclusión fueron (1) presencia de cefalea al momento de la evaluación médica, (2) edad de 5 a 17 años, y (3) diagnóstico de migraña por el médico de urgencias o suficientes resultados para el diagnóstico de al menos migraña probable (en base a la Clasificación Internacional de Desorden de Cefalea, 2º edición) para las admisiones codificadas sólo como cefaleas. Los siguientes fueron requeridos para el diagnóstico de migraña o probable migraña cuando el ingreso al DE fue codificado sólo como cefalea: existencia de cefalea y 2 de náuseas, vómitos, fotofobia o sonofobia. Los criterios de exclusión fueron (1) alta previa a la evaluación por un médico, (2) posibilidad de que otro trastorno (por ejemplo, shunt intracraneal, tumor cerebral, hemorragia o infección intracraneal) pudiera explicar la cefalea, y (3) visita al DE dentro de la semana (7 días) luego de la presentación inicial.
Análisis de Datos
Las variables categóricas se describieron con proporciones e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), mientras que las variables continuas con medias e lC 95%. La unidad primaria de muestreo fue agrupada de acuerdo al sitio; además, la información fue analizada como panel de datos. El agrupamiento fue considerado en la estimación de las variaciones mediante el uso de métodos de estudio de Stata (linearización de series de Taylor) y las ponderaciones de la población se basaron en el número promedio de admisiones a los DEs por año.
La variable de resultado primaria fue un marcador agregado de cualquier tratamiento basado en evidencia. Los tratamientos abortivos de migraña con alguna evidencia de uso en niños o en servicios de emergencia fueron los siguientes: acetaminofén (paracetamol), ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides (AINEs), agonistas del receptor de serotonina 1b/1d (triptanos), dihidroergotamina, y antagonistas de receptores de dopamina (metoclopramida, proclorperazina, y clorpromazina), sin el uso de opioides. También se analizaron dos variables de resultado secundarias, a saber, el no uso de medicamentos y el uso de antagonistas de receptores de dopamina. El oxígeno, difenhidramina, dimenhidrinato, opiáceos (codeína, meperidina, morfina y oxicodona), esteroides (prednisona, dexametasona y metilprednisolona), benzodiazepinas, relajantes musculares, y el ondansetrón no se incluyeron en el grupo basado en evidencia. Las variaciones prácticas se evaluaron mediante el uso de test x2. Los factores predictivos para el uso de tratamiento basado en evidencia (con o sin opioides) y las variables de resultado secundarias fueron evaluados mediante análisis de regresión logística con agrupamiento de acuerdo al sitio, con un modelo de efectos fijos condicional. Los factores predictivos fueron incluidos en un nivel de significación del 5% e incluyeron todos los factores registrados, es decir, edad, sexo, presencia de aura y síntomas asociados a migraña (náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia), duración de la cefalea actual, diagnóstico de migraña, frecuencia de las cefaleas, temporada, fecha de admisión, y el uso previo de medicamentos abortivos o profilácticos de migraña.
Resultados
Muestra
Se evaluó un total de 2515 registros hospitalarios de 10 DEs pediátricos terciarios en 6 provincias canadienses, y 1694 (67.4%) cumplieron con los criterios de inclusión. Los motivos más comunes de exclusión fueron la ausencia de cefalea al momento de la evaluación por un médico (n=509) y criterios insuficientes para el diagnóstico de migraña (n=213). Otras razones fueron hemorragia intracraneal (n=7), shunt intracraneal (n=64), y masa intracraneana (n=28). La distribución por edad (12.1 vs 9.4 años) y por sexo (57.4% vs 897% mujeres) de los grupos de inclusión y exclusión fueron diferentes.
Características demográficas y descripción de cefaleas
La edad media fue de 12.1 años (IC 95%: 11.4 -12.9 años), con un rango de 5 a 17 años; 57.4% (IC 95%: 51.8% - 62.9%) de los sujetos eran mujeres. En promedio, los pacientes se presentaron 2.19 días (IC 95%: 1.62 - 2.75 días) después del inicio de sus ataques de migraña. El 27.2% de los casos presentó un aura (IC 95%: 19.9% - 35.9%), y el 14.5% (IC 95%: 12.1% -17.2%) de los niños reportaron migraña > 15 días al mes. El tiempo del año se distribuyó equitativamente entre las estaciones y el tiempo medio de estadía fue de 4.4 horas (IC 95%: 3.7 - 5.1 horas).
Medicamentos utilizados antes de la visita al DE
Entre todos los pacientes que se presentaron a los servicios de emergencia, el 62.6% (IC 95%: 55.7% - 68.9%) ya había utilizado ≥ 1 medicamento abortivo de migraña. Los medicamentos más comúnmente usados fueron los analgésicos orales (52.6% [IC 95%: 46.3% - 58.9%]), incluyendo acetaminofén e ibuprofeno; sólo el 2.2% (IC 95%: 1.5% -3.1%) de los sujetos había utilizado un triptano (agonistas de receptores 1b/1d de serotonina). En total, el 4.7% (IC 95%: 3.3% - 6.7%) de los sujetos había utilizado un medicamento opioide (por ejemplo, codeína, meperidina, morfina u oxicodona).
El uso de medicamentos profilácticos de migraña se observó en sólo el 6.1% (IC 95%: 3.3% -11.3%) de los casos. Entre los sujetos con migraña ≥ 15 días al mes, el 82.1% (IC 95%: 58.5% - 93.7%) no estaban recibiendo tratamiento profiláctico. Los tratamientos profilácticos más comunes fueron los antidepresivos tricíclicos (ejemplo: nortriptilina, amitriptilina), que se utilizaron en un 38.9% (IC 95%: 11.7% -75.3%) de los casos. Se utilizaron tratamientos alternativos (sobre todo vitamina B2) en el 24.4% (IC 95%: 4.6% - 68.4%) de los casos, y el topiramato se utilizó en el 8.9% (IC 95%: 3.1% - 22.9%) de los casos. Ciproheptadina, pizotifen, propranolol, valproato, hierbas medicinales y otros medicamentos cada uno correspondió a ≤ 5% de los casos en los cuales se utilizó una medicación profiláctica.
Investigaciones
El método más común de investigación fue la tomografía computada (16.3% [IC 95%: 12.2% - 21.3%]), y el 8.2% (IC 95%: 5.1% - 12.9%) de los estudios demostró hallazgos anormales. Ninguno de los hallazgos patológicos alteró el manejo. Las anomalías incluyeron quiste aracnoideo, infarto previo, y malformación cerebral. Se realizó punción lumbar en el 2.1% (IC 95%: 1% - 4.1%) de los casos en general, sin resultados anormales. Los 10 servicios de emergencia variaron significativamente en el uso de la tomografía computada (p < 0.001) y de la punción lumbar (p= 0.002).
Tratamientos basados en evidencia
El uso de tratamiento basado en evidencia se observó en el 64.2% (IC 95%: 56.1% - 71.9%) de los casos totales. En el análisis multivariado ajustado, la mayor edad (Odds ratio [OR]: 1.15 [IC 95%: 1.07- 1.24]) y el diagnóstico de migraña (OR: 1.84 [IC 95%: 1.11-3.05]) se asociaron con el uso de tratamientos basados en evidencia. Los mismos factores se observaron cuando el ajuste se hizo para el uso de cualquier opioide (es decir, no considerado tratamiento basado en evidencia) y de antagonistas del receptor de dopamina. Del mismo modo, el diagnóstico de migraña por el médico tratante (OR: 2.07 [IC 95%: 1.23-3.48]) y la mayor edad (OR: 1.18 [IC 95%: 1.09 -1.27]) fueron los factores predictivos más fuertes para la prescripción de cualquier medicamento. La presencia de un aura disminuyó la probabilidad de prescripción de un medicamento (OR: 0.31 [IC 95%: 0.14 - 0.70]).
En general, hubo variabilidad significativa entre sitios (p ≤ 0.002) para todas las clases de medicamentos a excepción de los antibióticos. La vía intravenosa se utilizó en el 48.4% (IC 95%: 34.6% - 62.4%) de los sujetos en general, y se administró un bolo de fluido intravenoso en el 24.3% (IC 95%: 14.8% -37.1%). Los antagonistas de receptores de dopamina por vía endovenosa fueron prescritos con más frecuencia: 82.4% (IC 95%: 60.4% - 93.5%) metoclopramida, 12.7% (IC 95%: 2.8% - 42%) proclorperazina, y 4.9% (IC 95%: 1% -20%) y clorpromazina. Los AINEs a menudo fueron prescriptos en combinación con un antagonista de receptores de dopamina (36.5% [IC 95%: 21.3% - 55.1%]). Se prescribió difenhidramina en el 14% (IC 95%: 3% - 46%) de los sujetos que recibieron una antagonista del receptor de dopamina. Los analgésicos orales incluyeron ibuprofeno (66.3% [IC 95%: 59.8% - 72.3%]) y paracetamol. Otros AINEs vía endovenosa utilizados incluyeron predominantemente ketorolac (70.9% [IC 95%: 21.8% - 95.5%]) y naproxeno (20.9% [IC 95%: 2.3% - 74.5%]). Entre los medicamentos opioides, la codeína (39.1% [IC 95%: 20.4% - 61.6%]), la combinación acetaminofen/codeína (30.5% [IC 95%: 15.5% -51.2%]), y la morfina (27.6% [IC 95%: 12.8% - 49.7%]) fueron prescriptos con mayor frecuencia. Los triptanos se utilizaron con poca frecuencia e incluyeron eletriptán (n=1), sumatriptán (n=6), y zolmitriptán (n=1).
Efectos adversos
No se reportaron efectos adversos serios. Los eventos adversos menores incluyeron vómitos (7 casos), mareos (3 casos), náuseas (2 casos), y 1 caso cada uno de distonía, taquicardia, agitación, hipotensión, y parestesias. Distonía, agitación, hipotensión, y parestesias se observaron en asociación con antagonistas del receptor de dopamina.
Atención post DE
Los medicamentos abortivos de migraña prescriptos más frecuentemente al momento del alta fueron el ibuprofeno (45.7% [IC 95%: 34.2% - 57.7%]), paracetamol (17.2% [IC 95%: 12.1% -23.8%]), y otros AINEs (10.8% [IC 95%: 3.9% - 26.6%]). Los triptanos se prescribieron en sólo un 1% (IC 95%: 0.5% - 2.2%) de los casos. Los medicamentos profilácticos de migraña (amitriptilina, topiramato, propranolol, ciproheptadina, flunarizina, pizotifen, carbamazepina y gabapentina, en orden de frecuencia) se prescribieron en el 10.2% (IC 95%: 2.7% - 32%) de los casos. De los sujetos que reportaron migraña en ≥ 15 días por mes, sólo el 30% (IC 95%: 13.3% - 44.6%) recibió prescripciones para medicamentos profilácticos, pero un 47.7% (IC 95%: 35.3% - 60.3%) fueron derivados también a un neurólogo o al pediatra. Los medicamentos opioides se utilizaron en el 5.4% (IC 95%: 3.2% - 9.1%) de los casos, los esteroides en el 2.4% (IC 95%: 0.5% - 11.6%) de los casos, y el 2.2% (IC 95%: 1.3% - 3.6%) de todos los sujetos fueron admitidos en el hospital.
Discusión
Para el conocimiento de los autores, ésta es el primer estudio nacional sobre cefaleas por migraña realizado en servicios de emergencia pediátrica. Sólo existen 15 servicios de emergencia pediátrica en Canadá, y los 10 involucrados en este estudio tratan poblaciones similares de niños con migraña, con un pequeño predominio del sexo femenino, en todas las estaciones. De importancia, los niños se presentan en los DEs con un promedio de ≥ 2 días después del inicio de la migraña, y la mayoría (60%) de los niños ya habían utilizado analgésicos orales en sus casas. Por lo tanto, los niños que se presentan en servicios de emergencia pueden exhibir una resistencia relativa al tratamiento, hecho que debería guiar los enfoques de manejo.
La confianza en el diagnóstico de migraña puede ayudar a mejorar las opciones de manejo de los niños en los servicios de emergencia, porque en niños mayores y en niños en los cuales el médico hizo diagnóstico de migraña son más propensos a ser tratados con cuidados basados en evidencia. En ausencia de más de un estudio randomizado sobre tratamiento abortivo de migraña en servicios de emergencia pediátricos, no es sorprendente que se observaran variaciones prácticas significativas entre los 10 DEs pediátricos. Aunque los antagonistas de receptores de dopamina (predominantemente metoclopramida) fueron los agentes más frecuentemente prescriptos y son eficaces en el tratamiento de migraña en adultos, faltan estudios en niños. Sólo un estudio randomizado controlado sobre proclorperazina endovenosa versus ketorolac ha sido realizado. Al menos un estudio en adultos halló que la proclorperazina fue superior a la metoclopramida, y en un estudio pediátrico no controlado sobre proclorperazina se observó una muy alta tasa de respuesta. Para considerar que la proclorperazina y la metoclopramida son comparables en seguridad y eficacia en niños se requiere evaluación adicional.
Los analgésicos orales y los AINEs fueron las siguientes medicaciones más frecuentemente prescriptas en DEs. El ibuprofeno es superior al placebo, pero no claramente superior al paracetamol en el alivio de la cefalea asociada con migraña. El ibuprofeno y otros AINEs son inhibidores inespecíficos de la ciclooxigenasa, y estos medicamentos también pueden tener propiedades únicas de interés para los pacientes con condiciones de resistencia al tratamiento que se presentan en los DEs. La combinación de AINEs con proclorperazina o metoclopramida se observó en un tercio de los sujetos. Aunque la práctica de combinar medicamentos (por ejemplo, sumatriptán y naproxeno), fue evaluada en algunos estudios de pacientes ambulatorios, ninguno examinó sus beneficios en los servicios de emergencia. Teniendo en cuenta su uso relativamente común en Canadá, se justifica la evaluación de la eficacia de la terapia combinada en los DEs.
La migraña es un trastorno crónico y los niños pueden no estar recibiendo atención ambulatoria efectiva. Aproximadamente el 15% de los niños acudieron a servicios de emergencia con cefaleas ≥ 15 días al mes, pero sólo 1 de cada 5 estaba siendo tratado con medicamentos profilácticos, y ya se había administrado un analgésico vía oral que había fallado en más de 60% de los casos. La presentación en un DE representa una oportunidad única para la intervención no sólo para el actual ataque de migraña, sino también después del alta. Las estrategias específicas para el manejo de la migraña luego del alta pueden reducir la discapacidad y mejorar los resultados; estas intervenciones no han sido bien estudiadas. La evolución prospectiva de los planes de manejo post-alta, en términos de disminución de visitas a los DEs, mejor calidad de vida y reducción de la discapacidad producida por la cefalea, requiere más evaluación.
Existen varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, debido a que muchos niños en Canadá son evaluados en DE no pediátricos y que algunos territorios canadienses no tienen servicios de emergencia pediátrica, los resultados de este estudio no son generalizables a todos los niños que se presentan en los servicios de emergencia. Sin embargo, dada la representación de estos sitios, el estudio de los autores es representativo de una muestra nacional de DEs pediátricos. En segundo lugar, la naturaleza retrospectiva del estudio excluyó la evaluación de la efectividad, y se observó ausencia de datos. Sin embargo, el objetivo principal fue estudiar las variaciones en el manejo de la migraña, que estuvieron bien documentadas en los registros médicos.
Conclusiones
La presentación de un niño con migraña en un DE representa un fracaso de la terapia ambulatoria, y la mayoría ya ha utilizado analgésicos vía oral. La mejora de las herramientas de diagnóstico de migraña para los médicos de emergencia puede facilitar secundariamente el cuidado de estos niños y puede ser un objetivo apropiado para investigaciones futuras. De los medicamentos basados en evidencia, los antagonistas de receptores de dopamina fueron los más comúnmente utilizados, incluyendo predominantemente metoclopramida y proclorperazina, aunque estos medicamentos no han sido comparados en niños. La práctica de utilizar combinaciones de medicamentos es común y garantiza una evaluación formal. Los médicos de emergencias están en una posición única para intervenir en esta vulnerable población de pacientes, que en general se presenta tardíamente en el curso de un ataque de migraña, requiriéndose más programas de investigación en este tema.
Comentario: La presencia de migraña en niños constituye en general una situación invalidante, alterando el desempeño diario y la vida social de quien la padece. La consulta en servicios de emergencia por este cuadro puede indicar una falla en el diagnóstico y tratamiento de esta patología en el ámbito ambulatorio, sobre todo en aquellos niños que consumen analgésicos en forma rutinaria ante la presencia de cefaleas. Si bien el tratamiento en departamentos de emergencias puede variar según los medicamentos elegidos como primera opción, se debe realizar una correcta evaluación del niño, descartar patologías asociadas, optar por la terapéutica más acorde a la edad y clínica del niño, y dirigir los esfuerzos principalmente a la profilaxis de este cuadro clínico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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