Dres. Mebazaa A, Gayat E, Janussi J y colaboradores SIIC Journal of the American College of Cardiology 61(8):820-829, Feb 2013 | ||
| Introducción La insuficiencia cardíaca aguda (IC) es una condición muy prevalente y representa un diagnóstico frecuente en la sala de emergencias, con un mal pronóstico a corto plazo. De hecho, en varios estudios, la mortalidad a 30 días de la IC se aproxima al 10% en pacientes sin shock cardiogénico. Los factores asociados con la mortalidad a corto plazo en la IC comprenden parámetros cardiovasculares alterados o disfunción de órganos, incluyendo hipotensión arterial, deterioro de la función ventricular, alteración de la función renal y elevación de biomarcadores como péptidos natriuréticos. Durante enfermedades críticas, suele observarse alteración del control glucémico, tanto en pacientes con diabetes mellitus (DM) como en aquellos sin esta condición, lo que puede asociarse con mala evolución. En pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM), la alteración del control glucémico ha demostrado ser un factor pronóstico de mayor tasa de mortalidad. No obstante, la asociación entre la presencia de hiperglucemia y el incremento de la mortalidad genera controversia en otros procesos cardiovasculares agudos diferentes del IAM, como la IC. Dado que la hiperglucemia constituye un factor de riesgo potencialmente modificable, los autores decidieron analizar el valor pronóstico de la hiperglucemia en un análisis multicéntrico internacional de varias cohortes prospectivas de pacientes con IC. Evaluaron los factores asociados con la alteración del control glucémico en este contexto y la asociación entre los niveles de glucemia en el momento de la admisión y la mortalidad a los 30 días. Pacientes y métodos Se incluyeron en el análisis 12 cohortes; 6 de Europa Occidental, 2 de Europa Central, 2 de Estados Unidos, 1 de Asia y 1 de África. Los investigadores de cada estudio aportaron los datos de cada paciente, incluyendo la glucemia al ingreso hospitalario. Los pacientes incluidos debían presentar IC, definida de acuerdo con las normativas de la Sociedad Europea de Cardiología. Se incluyeron pacientes con primer episodio de IC y con IC crónica descompensada. Los autores aclaran que, si bien los datos fueron recolectados en forma prospectiva, el presente estudio constituye un análisis retrospectivo de dichos datos. El seguimiento se completó a los 30 días. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; también, se evaluó la mortalidad cardiovascular. El diagnóstico previo de DM se incluyó como covariable. La definición de hiperglucemia fue con valores > 7 mmol/l en pacientes no diabéticos y > 10 mmol/l en diabéticos. El efecto de la hiperglucemia sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días se evaluó con ajuste o sin este para potenciales factores de confusión, como edad, sexo, comorbilidades, presión arterial sistólica (PAS) o diastólica, frecuencia cardíaca, alteración de la función renal e hiponatremia. Resultados De 8 213 pacientes con IC, 6 212 cumplieron los criterios de inclusión. Luego, la población fue dividida en 2 grupos: glucemia normal (n= 3 391) e hiperglucemia (n= 2 821). Los participantes del estudio tenían las características típicas de los pacientes con IC, con una edad promedio de 72 años, un ligero predominio del sexo masculino (52.5%) y el antecedente de DM en 41%. La mitad de los participantes presentaron IC de reciente aparición. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio resultó del 40%, lo que señala un ligero predominio de IC debido a disfunción sistólica del VI, con un porcentaje sustancial de pacientes con IC y fracción de eyección conservada. Los estudios de laboratorio de la población del estudio resultaron congruentes con otros estudios de IC, con valores de filtrado glomerular y concentración de péptido natriurético típicos de una población de alto riesgo. Glucemia de ingreso La mediana de la glucemia al ingreso hospitalario fue de 7.5 mmol/l (135 mg/dl). En individuos no diabéticos, el nivel de glucemia fue elevado (> 7 mmol/l) en 42% de ellos, mientras que, en pacientes diabéticos, el 50% presentó hiperglucemia (> 10 mmol/l). En un principio, se intentó identificar los predictores de niveles de glucemia elevados mediante variables disponibles al ingreso. Como resultado, numerosos factores de riesgo cardiometabólico, así como la enfermedad arterial coronaria y la IC, se asociaron en forma directa o inversa con la probabilidad de hiperglucemia. La presencia de hiperglucemia no se vinculó con alteración clínicamente significativa de los parámetros hemodinámicos, la función cardíaca o renal. Glucemia al ingreso y mortalidad a los 30 días en IC Del total de los pacientes, 10% (618) falleció durante el seguimiento de 30 días. La mediana de la glucemia resultó superior en los que murieron, en comparación con los sobrevivientes (mediana 8.9 frente a 7.4 mmol/l, respectivamente; p < 0.0001). Asimismo, los autores encontraron una asociación directa entre la glucemia al ingreso y la mortalidad a 30 días. Cuando se dividió por el nivel inicial de glucemia, la mortalidad a 30 días aumentó 2 veces con valores de glucemia entre 7 y 14 mmol/l y 3 veces con valores de glucemia > 14 mmol/l. En un modelo ajustado para mortalidad a 30 días luego de la presentación con IC, el nivel de glucemia elevado resultó un fuerte predictor del riesgo de mortalidad (odds ratio [OR: 2.19]). Aquellos pacientes con un nivel alto de glucemia al ingreso hospitalario presentaron un riesgo temprano y sostenido de mortalidad a los 30 días. Análisis de subgrupos La asociación entre un nivel de glucemia elevado y riesgo de mortalidad a los 30 días resultó congruente en todas las cohortes, con excepción de los resultados de pacientes africanos (Túnez). El riesgo asociado con un nivel de glucemia elevado fue congruente en pacientes con función sistólica conservada y alterada. Cuando se consideró a los pacientes en función de la aparición de DM, el valor predictivo de la hiperglucemia fue, incluso, más fuerte en pacientes no diabéticos. Todas las interacciones resultaron significativas en todos los subgrupos considerados. Análisis de sensibilidad Los análisis de sensibilidad mostraron que el ajuste por el nivel de FEVI o los valores de los péptidos natriuréticos no modificó los hallazgos del estudio. Asimismo, se observó un incremento absoluto del 9% en la mortalidad a los 30 días por cada mmol/l de aumento de la glucemia. Por último, empleando una definición alternativa de DM (DM conocida o desconocida, pero de nivel al momento del ingreso > 14 mmol/l [250 mg/dl]), se encontraron resultados similares. Discusión Dentro de una gran cohorte multinacional de pacientes con IC, se encontraron niveles de glucemia anormales en más de la mitad de los pacientes estudiados y una fuerte relevancia pronóstica asociada con niveles elevados de glucemia al ingreso. La relevancia pronóstica de la hiperglucemia se observó en múltiples subgrupos analizados, independientemente de covariables tradicionales de riesgo de IC en análisis de ajuste. El riesgo asociado con la presencia de hiperglucemias se observó tanto en pacientes con antecedente de DM como en aquellos sin antecedente de DM. Es reconocido el efecto negativo de la hiperglucemia sobre la evolución de diferentes patologías incluyendo IAM, ictus, enfermedades pulmonares y otras enfermedades graves. Más aún, varias normativas de práctica clínica recomiendan la monitorización de la glucemia por este motivo, y algunas sugieren el tratamiento con el objetivo de mejorar resultados no vinculados con la esfera endocrina. En esta gran cohorte internacional de individuos con un perfil representativo de pacientes con IC, se observó un claro y significativo impacto adverso sobre el pronóstico relacionado con la hiperglucemia. Dicho riesgo se presentó tanto en pacientes con DM o sin esta y en un amplio intervalo de etnias y de la función ventricular izquierda. No resulta del todo claro si un nivel elevado de glucemia constituye un marcador de riesgo en la IC o un mediador de resultados adversos. En el presente estudio, la presencia de hiperglucemia no pareció asociarse con signos de alteración de la hemodinamia o de la función cardíaca o renal. No obstante, el estrés sistémico grave puede conducir a niveles de glucosa mayores debido a efectos del sistema nervioso simpático o por secreción excesiva de hormonas adrenales como el cortisol. Asimismo, se ha demostrado en forma reiterada que la hiperglucemia resulta deletérea para el funcionamiento cardíaco. Los niveles de glucemia crónicamente elevados (detectados por la presencia de un nivel elevado de hemoglobina glucosilada) se asocian con lesión miocárdica, reflejada por concentraciones elevadas de troponina ultrasensible, en pacientes sin IC. En contraste, el control glucémico intensivo puede reducir los eventos cardiovasculares probablemente por mecanismos tanto coronarios como no coronarios. Más aún, niveles de glucemia elevados pueden conducir a un nivel anormalmente elevado de ácidos grasos libres con aumento de la captación miocárdica de ácidos grasos libres, lo que a su vez puede promover la arritmogénesis y la reducción de la captación miocárdica de glucosa. La hiperglucemia puede, a su vez, provocar en forma directa varios efectos negativos en los cardiomiocitos, incluyendo alteración del metabolismo del calcio, apoptosis y remodelamiento progresivo. Esto último puede deberse a que la glucemia elevada aumenta la concentración del factor nuclear ĸB, con el consiguiente incremento de metaloproteinasas de la matriz. De hecho, los niveles elevados de glucosa en plasma en el contexto del IAM predicen clínicamente el inicio de la IC sintomática. Asimismo, la hiperglucemia puede conducir a otros efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, incluyendo disfunción endotelial, inflamación vascular y aterogénesis acelerada. En la presente cohorte, el riesgo temprano y sustancial asociado con niveles de glucemia elevados parece obedecer a un efecto directo sobre el miocardio relacionado con la reducción de la función de bomba, o bien, favorecer la aparición de arritmias. Los datos obtenidos en este estudio sugieren que la hiperglucemia es más un marcador que un mediador. Dada la estrecha asociación entre hiperglucemia y función miocárdica, parece razonable esperar no solo mejor evolución clínica con un control glucémico intensivo, sino también una mejoría de la función y el remodelado miocárdico. Con respecto a la falta de concordancia de los resultados de África y Asia, los autores suponen que podría deberse al pequeño tamaño de la muestra o a variaciones étnicas de la glucemia. Conclusiones En pacientes con IC, los niveles elevados de glucemia al ingreso hospitalario tienen un fuerte valor pronóstico de mortalidad a los 30 días, en forma independiente del diagnóstico de DM u otras variables clínicas. Dado que la hiperglucemia puede modificarse, se sugiere que podría representar un objetivo válido de intervención terapéutica. SIIC - Sociedad Iberomaricana de Información Científica |
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