La total adherencia, principal reto en terapia respiratoria domiciliaria

Cada vez más personas reciben tratamientos de oxigenoterapia, CPAP o aerosolterapia.El envejecimiento poblacional, el tabaquismo o la obesidad son algunos de los factores implicados.

Carla Nieto. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 27/04/2015 00:00

Según datos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), cada año más de 600.000 pacientes españoles se benefician de las terapias respiratorias domiciliarias (TRD), siendo el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS), la EPOC y el asma infantil las principales patologías que precisan ese tipo de tratamientos.

Aunque los diseños y sistemas de las principales TRD -CPAP, oxigenoterapia y aerosolterapia- son cada vez más cómodos y permiten una mejor adaptación tanto a la fisonomía como al estilo de vida de los pacientes, el principal "caballo de batalla" para los expertos es la baja adherencia al tratamiento.

"Este es un problema que afecta a toda terapia de procesos crónicos. En el caso de las SAHS, el cumplimiento del tratamiento con una presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP) se sitúa entre un 60 y un 70 por ciento", explica Joaquín Terán, presidente de la Sociedad Española de Sueño.

Simplificación 'low cost'
Para Terán, un diagnóstico adecuado es determinante en este sentido: "Si bien los diagnósticos simplificados permiten dar respuesta al número creciente de pacientes, asistimos a una simplificación low cost, de baja calidad y sin control por parte de las unidades de sueño, lo que ha dado lugar a que en España, con 450.000 personas en tratamiento con CPAP, más del 50 por ciento usa un tratamiento empírico en el que no se ha titulado la presión necesaria".

El reto más acuciante es lograr la adecuada indicación terapéutica en función de las normativas clínicas y el uso controlado desde unidades de sueño acreditadas y donde especialistas trabajen de forma coordinada".

Otro aspecto que dificulta la adherencia es la mala selección de las interfaces (mascarillas) y, en general, del material del tratamiento. "No es difícil encontrar pacientes con mascarillas que les causan dolor, obstrucción nasal e incluso úlceras. El ruido, la sequedad bucal y, en ocasiones, tener que transportar el sistema todas las noches favorece el abandono. Asimismo, es muy importante el seguimiento y la resolución de los problemas en el primer mes de tratamiento, cuando se perfila el modelo de adherencia que seguirá en el futuro".

Equipos más ligeros
La adherencia a los tratamientos de oxigenoterapia es incluso más baja. Según Eusebio Chiner, director de la Unidad de Tabaquismo del Hospital San Juan, de Alicante, y coordinador del Año Separ de las TRD, varios estudios apuntan a que sólo el 40 por ciento de los pacientes con criterios de oxigenoterapia continua domiciliaria cumplen un número mínimo de 15 horas diarias, y este cumplimiento es aún menor en aquéllos en los que el tratamiento está indicado las 24 horas del día.

Esa baja adherencia contrasta con la evolución experimentada por los dispositivos en los últimos tiempos. "Eliminada casi por completo la bombona de oxígeno, los equipos tienden a ser cada vez más ligeros y se caracterizan por la innovación en forma de concentradores estáticos domiciliarios y portátiles, que permiten la ambulación al paciente, algo básico en la mejora de la calidad de vida y la adherencia".

Para Chiner, una de las razones que predisponen al abandono del tratamiento es la creencia por parte del paciente de que llevar el sistema durante mucho tiempo es "malo" o que hará que el cuerpo "se acostumbre", por ejemplo.

"Otras veces, la causa es la falta de percepción de alivio inmediato de síntomas. En los concentradores, puede influir el temor al incremento del pago de la factura de la luz, mientras que cuando se trata de la oxigenoterapia portátil, la razón es miedo o vergüenza de salir a la calle con oxígeno, a ser clasificado como discapacitado, a quedarse sin batería (sin oxígeno) o a la incomodidad de la mochila o el carrito".

Con la mejora de la adherencia, uno de los principales retos al que se enfrentan los especialistas en oxigenoterapia es conseguir la monitorización correcta del cumplimiento. "Hay algunos sistemas en este campo, pero no están generalizados. Por otra parte, la administración de oxigenoterapia continua domiciliaria está bien documentada para la EPOC, pero no para otros procesos, como la fibrosis pulmonar, el cáncer o la insuficiencia cardiaca. Tampoco sabemos el significado del uso intermitente durante menos horas al día, no solo en la EPOC sino en otras patologías que tienen, por ejemplo, desaturación al esfuerzo. Esos aspectos han de investigarse con la puesta en marcha de ensayos prospectivos, pues la información de la que disponemos es parcial y está fechada hace varios años".

En cuanto a la aerosolterapia, Javier Torres Borrego, coordinador del Grupo de Alergia Respiratoria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (Seicap), destaca su eficacia frente a la inflamación bronquial y el broncoespasmo, característicos del asma.

"El cartucho presurizado con dosis medidas (en niños es muy importante usarlo con cámaras espaciadoras) y el inhalador de polvo seco (recomendado a partir de los 7-8 años) son los dos sistemas de elección para el tratamiento domiciliario del asma infantil. Con su administración diaria se consigue controlar a la mayoría de niños asmáticos, lo que se traduce en menos crisis y consumo de recursos sanitarios, y mejor calidad de vida".

Un futuro de telemonitorización y terapias combinadas

La telemedicina está en el punto de mira de los expertos en TRD por las grandes posibilidades que ofrece. "La telemonitorización, por ejemplo, será una realidad en breve", dice Eusebio Chiner. "De hecho, una encuesta reciente de la Separ evidenció una muy buena predisposición por parte de los profesionales, que en su gran mayoría son partidarios de emplearla como un instrumento adicional. Ya hay en nuestro país ejemplos de su aplicación en la medicina respiratoria, como es el caso de la tele-espirometría o la monitorización a distancia de pacientes con apnea del sueño o con ventilación mecánica, y todo apunta a que su implantación irá a más".

Otra línea de trabajo es la de la pluripatología o coexistencia de, por ejemplo, la apnea del sueño con EPOC, la ventilación no invasiva en EPOC, las patologías que precisan de dos terapias combinadas (oxígeno con CPAP, oxígeno con sistemas de ventilación...). "También nos enfrentamos al reto de abordar otras terapias avanzadas que precisen de monitorización, como la ventilación compleja no invasiva en el domicilio (caso de los pacientes neuromusculares)", señala Chiner.

En el ámbito de las SAHS, Joaquín Terán destaca las alternativas tecnológicas ligadas a los dispositivos de avance mandibular (férulas bucales) y otros sistemas que están dando buenos resultados para las apneas del sueño posturales. "También hay sistemas a modo de marcapasos que producen estimulación de los músculos dilatadores de la vía aérea".