La selección específica garantiza el mejor resultado en trasplantes

La selectividad de subgrupos de donantes y receptores aumenta las tasas de éxito. La política de compatibilidad para asignar órganos ha experimentado una evolución.

Raquel Serrano. madrid | raquelserrano@unidadeditorial.es | 25/04/2016 00:00

Amado Andrés, coordinador de Trasplantes del Hospital 12 de Octubre, y Carlos Jiménez, jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y de Trasplante de órganos abdominales del Hospital 12 de Octubre, de Madrid. (Mauricio Skrycky)

Año tras año se van consiguiendo prácticas clínicas más innovadoras en donación y trasplantes de órganos sólidos. Bien lo saben todos los profesionales del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, implicados en este ámbito y que en este año han cumplido cuarenta años desde que en el centro se practicara el primer trasplante.

Amado Andrés Belmonte, coordinador de Trasplantes del Hospital 12 de Octubre, uno de los escasos centros en España con capacidad y experiencia para realizar cualquier tipo de trasplante de órgano sólido, incluido el de intestino, sobre todo en adulto, indica a DM que la experiencia también se extiende a la donación en las modalidades de muerte encefálica y parada cardiaca, según se ha puesto de manifiesto en las III Jornadas de Actualización en Trasplantes de Órganos, celebradas en este hospital.

"En el ámbito de los trasplantes hay que ser posibilistas; no podemos desperdiciar oportunidades"

Subgrupos adecuados
En donación, los ámbitos más innovadores, en cuanto a incrementar el número de donantes, se centran enextender la edad de donación de órganos: personas de edad muy avanzada -a partir de 75 años e incluso 80 años-, porque se sabe que funcionan y que son adecuados para los receptores idóneos, siempre otras personas mayores que, además, "cada día se están incorporando más a la técnica del trasplante y obtienen buenos resultados con órganos que, por otra parte, son precarios para ser trasplantados en pacientes jóvenes".

Para que los trasplantes con este "nuevo contingente" de donantes funcionen deben adoptarse medidas concretas, como una adecuada identificación en las urgencias para que, después de una serie de protocolos, puedan incorporarse a la donación. Los requisitos mínimos para que este nuevo subgrupo pueda ser donante de órganos pasan por tener una función renal normal, en el caso del riñón; o que el hígado no esté deteriorado o con esteatosis, en caso de donación hepática. "En donaciones, uno de los aspectos más avanzados es la donación de órganos de personas muy mayores para ser trasplantados en otras personas también mayores. Tienen buenos resultados y la rentabilidad, en términos de calidad de vida, es excepcional".

"El de páncreas sigue siendo el trasplante con más limitaciones en cuanto a donaciones"

Preservación ex-vivo
Los datos de resultados globales de riñones que llegan al trasplante con alteraciones isquémicas, derivadas fundamentalmente de donante a corazón parado, indican el importante papel que juegan los dispositivos de preservación ex-vivo de los riñones, ya que mejoran "los riesgos isquémicos. Los resultados son excelentes porque los órganos se recuperan, aunque tarden un poco más, y pueden atender -ya que suelen proceder de donantes jóvenes (de entre 40-45 años) que han fallecido por causa coronaria-, a receptores más jóvenes y con datos muy buenos a largo plazo". Estos ejemplos, según Andrés, ponen de manifiesto que seleccionar subgrupos, tanto de donantes de órganos como de sus receptores, es una garantía de buenos resultados. "Tenemos que ser posibilistas. No podemos desperdiciar oportunidades en trasplantes". A su juicio, este tipo de estrategias son muy novedosas porque en la asignación del receptor a un determinado donante casi siempre ha prevalecido la política de compatibilidad, hecho que va quedando fuera de lugar con "la llegada de donantes y receptores de mayor edad. Actualmente, el primer criterio para asignar un riñón, por ejemplo, es la compatibilidad en edad, seguido de otros parámetros".

Inmunosupresión
No desprecia, sin embargo, la importancia de la compatibilidad, pero sí minimiza su efecto por las terapias actuales inmunosupresoras para prevenir el rechazo. De hecho, los estudios actuales indican que la mayor parte de los riñones que se pierden por rechazo a largo plazo no es tanto por aspectos relacionados con la compatibilidad sino porque el tratamiento no se cumple adecuadamente o se abandona.

En el apartado de trasplante hepático, en sus vertientes de realización a personas de más de 80 años, los infantiles, los de segmentos hepáticos, donantes hepáticos de vivo, así como de páncreas, los resultados han sido muy satisfactorios en los casi más de 30 años de evolución.

Sobre el cardiaco, Amado señala que se trata de un trasplante cuya actividad no aumenta porque la donación también está muy restringida. Actualmente, el control de la insuficiencia cardiaca avanzada se realiza de forma muy exitosa con terapia conservadora y con la administración de fármacos que estabilizan la función miocárdica. Determinantes han sido tambien los dispositivos implantables de desfibrilación y el control de la muerte súbita, por ejemplo. "Todos estos avances suponen menos candidatos y los que lo son se encuentran ya en una fase muy avanzada -lo que se denomina en urgencia-, y que dificulta las labores electivas, ya que son pacientes de más riesgo".

Innovaciones continuas, coordinadas y paralelas

Carlos Jiménez Romero, jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y de Trasplante de órganos abdominales del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, pone de relieve que este equipo es el único español que cuenta con un programa activo que se ocupa de todos los trasplantes de órganos abdominales, en solitario o multivisceral, en el adulto.

De su dilatada experiencia, reconoce que los avances en este ámbito han sido significativos -inmunosupresores, mejor conocimiento y preparación en las técnicas quirúrgicas, cuidados intensivos, manejo anestésico- y han discurrido de forma paralela. "La colaboración entre especialidades es un hecho esencial".

Complejidad
El resultado es que mejora la supervivencia del paciente. "Actualmente, la supervivencia, en términos generales, en trasplante hepático se sitúa en un 90 por ciento al año. Esta supervivencia, no obstante, también va asociada al estado general del paciente. En este sentido, nuestro equipo se ocupa de casos complejos y extremos y no sólo en trasplante hepático, lo que lógicamente reduce las cifras de resultados. En intestinal, por ejemplo, somos referencia nacional".

Los años de experiencia han enseñado a Jiménez Romero que en el terreno de los trasplantes todos los abordajes pueden llegar a convertirse en problemáticos. Sin embargo, el de páncreas sigue encabezando la lista de complicaciones postoperatorias, en términos globales. Este órgano es también el que mayor limitación presenta en cuanto a donaciones, pues el donante "debe tener una edad máxima de 50 años". Por el contrario, el trasplante hepático carece de límite de edad. De hecho, el equipo del 12 de Octubre ha sido pionero mundial en cuanto a la utilización de injertos de donantes octogenarios, con datos publicados desde 1999 y dispone de experiencia mundial en el manejo de pacientes añosos.

El cirujano también explica que su grupo cuenta con un programa mundial de donación en asistolia no controlada, con el mayor número de trasplantes hepáticos realizados con este tipo de donantes, en el que también se injertan los riñones.