viernes, 28 de julio de 2017

OMS | Cólera

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Cólera

Nota descriptiva
Julio de 2017

Datos y cifras

  • El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.
  • Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa1.
  • La mayoría de los casos infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, y pueden tratarse con soluciones de rehidratación oral.
  • Los casos graves necesitan rápidamente líquidos intravenosos y antibióticos.
  • El suministro de agua potable y el saneamiento son fundamentales para controlar la transmisión del cólera y de otras enfermedades transmitidas por el agua.
  • Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.
  • Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben utilizarse junto con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social. Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa1.

Síntomas

El cólera es una enfermedad muy virulenta que puede causar una grave diarrea acuosa aguda. La aparición de los síntomas tras la ingestión de alimentos o agua contaminados puede tardar entre 12 horas y 5 días2. El cólera afecta a niños y adultos y puede ser mortal en cuestión de horas si no se trata.
La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas, aunque la bacteria esté presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelva al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.
La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves a moderados, y solo una minoría presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede ser mortal si no se trata.

Historia

A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

Las cepas de Vibrio cholerae

Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —el O1 y el O139— causan brotes epidémicos. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos, siempre en África. No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.
Los principales reservorios de V. cholerae son el ser humano y las fuentes de agua salada y caliente, como los estuarios y algunas zonas costeras. Estudios recientes indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para este bacilo3.

Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad

El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en que, en 3 de los últimos 5 años, haya habido casos confirmados de cólera cuya transmisión haya sido local, es decir, que no hayan sido importados de otros lugares. Los brotes/epidemias de cólera se definen por la aparición de al menos un caso confirmado de transmisión local en una zona donde habitualmente no haya cólera.
La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua salubre e instalaciones de saneamiento. De manera característica, las zonas de riesgo son las barriadas periurbanas, donde no hay infraestructura básica, así como los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua salubre y saneamiento.
Las consecuencias de las crisis humanitarias —como la alteración de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a campamentos deficientes y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.
El número de casos de cólera notificados a la OMS siguió siendo elevado en los últimos años. A lo largo de 2015 se notificaron 172 454 casos en 42 países, de los que 1304 fueron mortales4. El Yemen se ha enfrentado a la peor epidemia de cólera en el mundo, con más de 250 000 presuntos casos hasta julio de 2017. La discrepancia entre esas cifras y la carga estimada de morbilidad se explica por el hecho de que muchos casos no se registran debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las repercusiones en el comercio y el turismo.

Prevención y control

La clave para prevenir el cólera, controlarlo y reducir las defunciones consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento y la vacunación oral.

Vigilancia

La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema integrado de vigilancia de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de información en el ámbito mundial.
La detección de los casos de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes con diarrea acuosa grave y aguda, sospecha que se confirma posteriormente mediante la identificación de V. cholerae en las heces de los pacientes afectados. La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear (recabar, compilar y analizar datos) los casos de cólera es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de medidas de control.
Se alienta a los países vecinos a zonas afectadas por el cólera a que refuercen la vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar brotes y responder a ellos en caso de que el cólera se propague más allá de las fronteras. Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional, ya no es obligatorio notificar todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública en los que interviene esa enfermedad siempre deben evaluarse en relación con los criterios establecidos en el Reglamento para determinar la necesidad de notificación oficial.

Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento

Más de 1800 millones de personas en el mundo beben agua de fuentes contaminadas con heces que pueden contener el bacilo del cólera, y 2400 millones no disponen de instalaciones de saneamiento adecuadas. Paralelamente, se ha reducido la ayuda mundial para mejorar la calidad del agua y el saneamiento.
La solución a largo plazo para la lucha contra el cólera (y que beneficia también a todas las enfermedades que se propagan por vía fecal-oral) se basa en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento adecuado, fundamentales en la prevención del cólera, tanto epidémico como endémico.
Entre las medidas para modificar las condiciones ambientales cabe citar las siguientes:
  • la instalación de sistemas de canalización de agua con tratamiento de aguas (cloración);
  • intervenciones en el ámbito doméstico (filtrado del agua, desinfección solar o química del agua, depósitos de agua seguros);
  • construcción de letrinas y sistemas de eliminación de aguas residuales.
Muchas de estas intervenciones exigen inversiones considerables a largo plazo y un mantenimiento continuo difíciles de financiar y mantener para los países menos adelantados, que es precisamente donde más se necesitan.

Tratamiento

El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (SRO). El sobrecito estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se disuelve en 1 litro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.
Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la administración rápida de líquidos intravenosos. Un adulto de 70 kg necesitará al menos 7 litros de líquidos intravenosos, más SRO durante el tratamiento. Los pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.
No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.
El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La rehidratación oral debería estar disponible en la comunidad, pero además son necesarios centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos intravenosos y ofrecer atención durante las 24 h del día. Con un tratamiento rápido y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%.

Fomento de la higiene y movilización social

Mediante campañas de educación sanitaria adaptadas a la cultura y creencias locales, debería promoverse la adopción de prácticas higiénicas adecuadas como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias de las víctimas del cólera deben adaptarse para prevenir la infección entre los asistentes. Asimismo, hay que fomentar la lactancia materna.
Además, durante los brotes deben organizarse campañas de concienciación e informar a la comunidad de los síntomas y signos de la enfermedad, de las precauciones para evitarla, de cómo y cuándo notificar los casos, de cómo buscar tratamiento en cuanto aparezcan los síntomas y de dónde se encuentran los centros aptos para tratar los casos.

Vacunas anticoléricas orales

Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol®. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena5.
Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua salubre. Como el acceso al agua salubre suele tener limitaciones en zonas con epidemias de cólera, Dukoral® se utiliza sobre todo para los viajeros. Esta vacuna proporciona una protección anticolérica del 65%, aproximadamente, durante 2 años.
ShancholTM y Euvichol® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada, lo que facilita la administración a un gran número de personas en contextos de emergencia. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de 2 semanas. No obstante, una sola dosis conferirá una cierta protección, y la segunda dosis puede administrarse más tarde.
Las personas vacunadas con ShancholTM o Euvichol® tienen una protección contra el cólera de aproximadamente un 65% durante un periodo de hasta 5 años tras la vacunación en zonas endémicas. La reducción de la circulación de V. cholerae en la población debido a la disminución del número de personas con cólera reduce aún más el cólera en la población (la llamada protección colectiva).
En 2013 la OMS estableció una reserva de 2 millones de dosis para uso en el control de los brotes y las emergencias, que es gestionada con Grupo Internacional de Coordinación, integrado por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, Médicos sin Fronteras, la OMS y el UNICEF.
Fuera de las emergencias, las vacunas están disponibles a través del Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (véase el apartado siguiente: Respuesta de la OMS). En estos contextos, las vacunas anticoléricas orales se utilizan como parte de un plan de control del cólera a más largo plazo que incluye el fortalecimiento de otros aspectos del control de la enfermedad. En los países que cumplan los criterios requeridos, el apoyo financiero para las vacunas es proporcionado por Gavi, la Alianza para las Vacunas.
Hasta el 21 de junio de 2017 se han enviado más de 11 millones de dosis de vacunas anticoléricas orales con la ayuda de la OMS, con el fin de utilizarlas en campañas masivas de vacunación. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica o desde donde se puede propagar a otros lugares. Las solicitudes y envíos de vacunas se han duplicado cada año.
El uso de las vacunas anticoléricas orales ha posibilitado la recopilación de datos que demuestran la eficacia y viabilidad de las campañas de vacunación anticolérica oral como instrumento de salud pública que protege a las poblaciones en riesgo de padecer la enfermedad.

Respuesta de la OMS

En 2014 se revitalizó el Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (GTFCC), cuya secretaría es albergada por la OMS. El GTFCC es una red de más de 50 asociados que intervienen en el control mundial de la enfermedad y entre los que hay instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de las Naciones Unidas. A través del GTFCC y con el apoyo de los donantes, la OMS:
  • apoya la formulación y aplicación de estrategias mundiales que contribuyen a la creación de capacidad para la prevención y el control del cólera en todo el mundo;
  • proporciona un foro de intercambio técnico, coordinación y cooperación en actividades contra el cólera a fin de fortalecer la capacidad de los países para prevenir y controlar la enfermedad;
  • apoya a los países en la aplicación de estrategias eficaces de control del cólera y la supervisión de los progresos;
  • divulga directrices técnicas y manuales operacionales;
  • apoya la puesta en marcha de un programa de investigación que insista en la evaluación de enfoques innovadores para prevenir y controlar el cólera en los países afectados;
  • pone de relieve el cólera como un importante problema mundial de salud pública mediante la difusión de información sobre la prevención y el control de la enfermedad, y con actividades de promoción y de movilización de recursos en apoyo de la prevención y el control del cólera en el ámbito nacional, regional y mundial.

Kits para el cólera

Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la investigación y la confirmación de los brotes de cólera, así como para el tratamiento de los pacientes, la OMS ha desarrollado una serie de kits para el cólera.
Tras consultar a los asociados encargados de la ejecución, la OMS revisó en 2016 los kits para el cólera, a fin de adaptarlos mejor a las necesidades sobre el terreno. En total hay seis kits:
  • uno para la investigación;
  • uno con material de laboratorio para la confirmación;
  • tres para los niveles comunitario, periférico y central;
  • uno de apoyo con material logístico, como lámparas solares, vallas, bolsas de agua y grifos.
Cada kit terapéutico contiene material suficiente para tratar a 100 pacientes. Los nuevos kits están diseñados para contribuir a la preparación ante posibles brotes de cólera y para respaldar la respuesta inicial durante el primer mes.
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