Su implicancia en el uso de fármacos | 22 ABR 18
La psicología de la toma de decisiones clínicas
El problema clave es la suposición actual de que los médicos y los pacientes son, en general, tomadores de decisiones racionales
Autor: Jerry Avorn, M.D. Fuente: New England Journal of Medicine 2018; 378:689-691 / DOI: 10.1056/NEJMp1714987 The Psychology of Clinical Decision Making — Implications for Medication Use
Hace cien años, Albert Einstein dio vuelta la física con su teoría general de la relatividad, revelando que el mundo directo que Newton había descrito era alucinantemente más complejo.
En octubre de 2017, el Premio Nobel de Física fue otorgado a científicos cuyos elegantes experimentos sobre ondas gravitacionales demostraron que Einstein había tenido razón. En una semana, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Richard Thaler por un salto conceptual comparable, lo que demuestra que nuestro modelo de decisiones humanas, una vez ordenado, es demasiado simple para explicar la realidad.
Al igual que los esfuerzos anteriores de los economistas del comportamiento como Amos Tversky y Daniel Kahneman1, el trabajo de Thaler explicó que las personas a menudo no toman decisiones actuando como los equilibradores racionales del riesgo y la recompensa asumidos por la economía clásica. Ese trabajo, junto con las ideas de académicos de toma de decisiones más orientados de forma convencional, tiene profundas implicaciones para la medicina.
La física moderna aceptó y se basó en las implicaciones del trabajo de Einstein, y la economía contemporánea está lidiando con la aplicación de las perspectivas de Thaler y sus colegas. Pero la mayoría de la medicina aún no ha integrado las implicaciones de la investigación actual en la toma de decisiones, aunque la práctica clínica se trata de tomar las decisiones correctas.
Ha habido algunas aplicaciones innovadoras aisladas de esa comprensión en medicina, pero a pesar de un número creciente de publicaciones sobre la psicología de la toma de decisiones, la mayoría de la atención médica, al pie de cama del enfermo y a nivel de sistemas, sigue basándose en una comprensión de un "actor racional" acerca de cómo tomamos decisiones.
Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos con receta brindan un ejemplo de cuánto más podría avanzar la medicina al aprovecharse de una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, una descripción que podría definir la profesión misma.
Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de fármacos alternativos para una afección dada, asimilar y evaluar todos los hallazgos, y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones farmacológicas para nuestros pacientes.
Dejando de lado el problema de acceso -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de drogas dejan en claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos "irracionales", muchos de los cuales han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.
También nos mueve la perspectiva de daños o pérdidas más que por la de los beneficios o ganancias de tamaño idéntico. Por lo tanto, la baja probabilidad de causar una hemorragia intracerebral mediante la prescripción de un anticoagulante para un paciente con fibrilación auricular puede influir en la práctica más que la oportunidad de prevenir muchos más accidentes cerebrovasculares isquémicos con dichos medicamentos.
Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos ("sesgo del último caso"). Y, a menudo, sobreestimamoslas probabilidades pequeñas (como los riesgos de drogas poco comunes) en comparación con las grandes (como los beneficios de los medicamentos) por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último sea mucho más probable.
Se han desarrollado varios enfoques que reconocen estos defectos humanos y los abordan de frente. El "detailing académico" es una forma de divulgación educativa en la que los educadores especialmente capacitados se reúnen con médicos en sus propias oficinas para discutir interactivamente la comprensión del médico de una situación particular de uso de medicamentos, teniendo en cuenta los propios sesgos y déficit de datos del prescriptor, con el objetivo de trasladar al médico a más opciones de fármacos basadas en la evidencia2.
Dicha transferencia de información tampoco puede lograrse mediante la difusión unidireccional de directrices y copias de las guías de práctica clínica, independientemente de si se trata de datos, o aplicando el teléfono para requisitos de autorización. Este enfoque ha sido documentado en ensayos aleatorizados para mejorar efectivamente las opciones de prescripción.
Este enfoque se puede automatizar y, por lo tanto, es altamente escalable. Los ejemplos incluyen indicaciones en los sistemas de pedidos que ofrecen el mejor medicamento de una clase como la selección predeterminada o presentan una dosis preferida para un determinado medicamento en función de la edad o la función renal del paciente. Pero al igual que con otras ayudas automatizadas de decisión, el uso incauto de este método puede introducir daños y beneficios.
Ir más allá del modelo simplista del "actor racional" también puede ser útil para mejorar las elecciones de uso de medicamentos hechas por los pacientes, al abordar el enorme problema de la falta de adherencia.
Décadas de rigurosos ensayos aleatorios han demostrado la eficacia de medicamentos seguros y bien tolerados, como las estatinas para prevenir los eventos cardiovasculares, pero la mayoría de las aseguradoras imponen requisitos de copago que crean un desincentivo económico para su uso. Un ensayo aleatorizado simplemente eliminó los copagos de los medicamentos cardíacos clínicamente útiles para los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, lo que mejoró las tasas de renovación de la medicación y redujo la incidencia de eventos cardiovasculares posteriores4.
Existen, por supuesto, muchos aspectos de la atención médica para los cuales las perspectivas sobre la psicología de la toma de decisiones serán menos aplicables. Los tipos de intervenciones descritas aquí no pueden abordar decisiones problemáticas que están influenciadas por la economía, como el uso excesivo o subutilizado de agentes estimuladores de la eritropoyesis por los centros de diálisis debido a incentivos de pago o elecciones cuestionables de quimioterapia en la zona gris que pueden impulsar los ingresos de oncólogos e instituciones que dependen de tales tratamientos para su éxito económico. Como señaló una vez Upton Sinclair, "es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que no lo entienda".
Pero para una gran variedad de otras decisiones clínicas económicamente neutras sobre las opciones terapéuticas, las perspectivas cada vez más importantes de la economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones pueden ayudarnos a mejorar los resultados de la atención médica y a contener sus costos.5
Las ciencias naturales han adoptado con éxito nuevos modos de comprensión en física, química y biología y se han construido sobre esas nuevas bases para avanzar. Los cambios de paradigma similares han sido más un desafío para los políticos, como se refleja en su dificultad para integrar los conocimientos de la economía y la psicología en las aplicaciones cotidianas.
La práctica médica, como un híbrido entre la ciencia y las ciencias sociales, podría beneficiarse al aprender del trabajo del Nobel de economía más reciente y de otros investigadores del comportamiento, incluso si este trabajo parece remoto de las ciencias que estamos acostumbrados a estudiar.
Comprender y abordar los pliegues y giros inesperados en la toma de decisiones humanas podría producir mejoras en la atención análogas a las basadas en la comprensión y el tratamiento de los pliegues y giros inesperados en el ADN de nuestros pacientes.
En octubre de 2017, el Premio Nobel de Física fue otorgado a científicos cuyos elegantes experimentos sobre ondas gravitacionales demostraron que Einstein había tenido razón. En una semana, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Richard Thaler por un salto conceptual comparable, lo que demuestra que nuestro modelo de decisiones humanas, una vez ordenado, es demasiado simple para explicar la realidad.
Al igual que los esfuerzos anteriores de los economistas del comportamiento como Amos Tversky y Daniel Kahneman1, el trabajo de Thaler explicó que las personas a menudo no toman decisiones actuando como los equilibradores racionales del riesgo y la recompensa asumidos por la economía clásica. Ese trabajo, junto con las ideas de académicos de toma de decisiones más orientados de forma convencional, tiene profundas implicaciones para la medicina.
La física moderna aceptó y se basó en las implicaciones del trabajo de Einstein, y la economía contemporánea está lidiando con la aplicación de las perspectivas de Thaler y sus colegas. Pero la mayoría de la medicina aún no ha integrado las implicaciones de la investigación actual en la toma de decisiones, aunque la práctica clínica se trata de tomar las decisiones correctas.
Estamos influenciados por preferencias aparentemente irracionales al tomar decisionesEl problema clave es la suposición actual de que los médicos y los pacientes son, en general, tomadores de decisiones racionales. En realidad, todos estamos influenciados por preferencias aparentemente irracionales al tomar decisiones sobre la recompensa, el riesgo, el tiempo y las compensaciones, que son bastante diferentes de lo que se predeciría mediante cálculos cuantitativos.
| Aunque los médicos a veces nos resistimos al silogismo, si todos los seres humanos son propensos a la toma de decisiones irracionales, y todos los médicos son humanos, estas ideas deben tener implicaciones importantes para el cuidado del paciente y la política de salud. |
Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos con receta brindan un ejemplo de cuánto más podría avanzar la medicina al aprovecharse de una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, una descripción que podría definir la profesión misma.
Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de fármacos alternativos para una afección dada, asimilar y evaluar todos los hallazgos, y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones farmacológicas para nuestros pacientes.
Dejando de lado el problema de acceso -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de drogas dejan en claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos "irracionales", muchos de los cuales han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.
Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotosPor ejemplo, estamos influenciados desproporcionadamente por la información más destacada y digerible, en lugar de una visión general integrada de todos los datos. Este hecho ayuda a explicar el poder de los materiales promocionales farmacéuticos simplistas, a menudo entregados en nuestros consultorios junto con un delicioso almuerzo.
También nos mueve la perspectiva de daños o pérdidas más que por la de los beneficios o ganancias de tamaño idéntico. Por lo tanto, la baja probabilidad de causar una hemorragia intracerebral mediante la prescripción de un anticoagulante para un paciente con fibrilación auricular puede influir en la práctica más que la oportunidad de prevenir muchos más accidentes cerebrovasculares isquémicos con dichos medicamentos.
Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos ("sesgo del último caso"). Y, a menudo, sobreestimamoslas probabilidades pequeñas (como los riesgos de drogas poco comunes) en comparación con las grandes (como los beneficios de los medicamentos) por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último sea mucho más probable.
Se han desarrollado varios enfoques que reconocen estos defectos humanos y los abordan de frente. El "detailing académico" es una forma de divulgación educativa en la que los educadores especialmente capacitados se reúnen con médicos en sus propias oficinas para discutir interactivamente la comprensión del médico de una situación particular de uso de medicamentos, teniendo en cuenta los propios sesgos y déficit de datos del prescriptor, con el objetivo de trasladar al médico a más opciones de fármacos basadas en la evidencia2.
Dicha transferencia de información tampoco puede lograrse mediante la difusión unidireccional de directrices y copias de las guías de práctica clínica, independientemente de si se trata de datos, o aplicando el teléfono para requisitos de autorización. Este enfoque ha sido documentado en ensayos aleatorizados para mejorar efectivamente las opciones de prescripción.
Un "empujón" es la estrategia de hacer de una alternativa la preferida o la opción predeterminada cuando existen varias alternativasAlgunos preceptos centrales de la economía del comportamiento se han introducido en la atención médica como el rediseño de la "arquitectura de la elección" mediante el uso del concepto del "empujón". Un término acuñado por Thaler y Sunstein, un empujón es la estrategia de hacer de una alternativa la preferida o la opción predeterminada cuando existen varias alternativas.3
Este enfoque se puede automatizar y, por lo tanto, es altamente escalable. Los ejemplos incluyen indicaciones en los sistemas de pedidos que ofrecen el mejor medicamento de una clase como la selección predeterminada o presentan una dosis preferida para un determinado medicamento en función de la edad o la función renal del paciente. Pero al igual que con otras ayudas automatizadas de decisión, el uso incauto de este método puede introducir daños y beneficios.
Ir más allá del modelo simplista del "actor racional" también puede ser útil para mejorar las elecciones de uso de medicamentos hechas por los pacientes, al abordar el enorme problema de la falta de adherencia.
Décadas de rigurosos ensayos aleatorios han demostrado la eficacia de medicamentos seguros y bien tolerados, como las estatinas para prevenir los eventos cardiovasculares, pero la mayoría de las aseguradoras imponen requisitos de copago que crean un desincentivo económico para su uso. Un ensayo aleatorizado simplemente eliminó los copagos de los medicamentos cardíacos clínicamente útiles para los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, lo que mejoró las tasas de renovación de la medicación y redujo la incidencia de eventos cardiovasculares posteriores4.
Existen, por supuesto, muchos aspectos de la atención médica para los cuales las perspectivas sobre la psicología de la toma de decisiones serán menos aplicables. Los tipos de intervenciones descritas aquí no pueden abordar decisiones problemáticas que están influenciadas por la economía, como el uso excesivo o subutilizado de agentes estimuladores de la eritropoyesis por los centros de diálisis debido a incentivos de pago o elecciones cuestionables de quimioterapia en la zona gris que pueden impulsar los ingresos de oncólogos e instituciones que dependen de tales tratamientos para su éxito económico. Como señaló una vez Upton Sinclair, "es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que no lo entienda".
Pero para una gran variedad de otras decisiones clínicas económicamente neutras sobre las opciones terapéuticas, las perspectivas cada vez más importantes de la economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones pueden ayudarnos a mejorar los resultados de la atención médica y a contener sus costos.5
Las ciencias naturales han adoptado con éxito nuevos modos de comprensión en física, química y biología y se han construido sobre esas nuevas bases para avanzar. Los cambios de paradigma similares han sido más un desafío para los políticos, como se refleja en su dificultad para integrar los conocimientos de la economía y la psicología en las aplicaciones cotidianas.
La práctica médica, como un híbrido entre la ciencia y las ciencias sociales, podría beneficiarse al aprender del trabajo del Nobel de economía más reciente y de otros investigadores del comportamiento, incluso si este trabajo parece remoto de las ciencias que estamos acostumbrados a estudiar.
Comprender y abordar los pliegues y giros inesperados en la toma de decisiones humanas podría producir mejoras en la atención análogas a las basadas en la comprensión y el tratamiento de los pliegues y giros inesperados en el ADN de nuestros pacientes.
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