Urge un enfoque global en dolor lumbar

Una monografía que publica The Lancet confirma el manejo inadecuado de un problema cada vez mayor. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica se incumplen de forma sistemática en todo el mundo.

María Sánchez-Monge | 10/04/2018 00:00

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Autor: www.sermef.es

La principal causa de discapacidad en el mundo es el dolor lumbar que, según los datos de 2015 citados por los autores de una colección de artículos que se acaba de publicar en The Lancet, afectaría a unos 540 millones de personas. El mayor incremento de los últimos años se ha producido en países de bajos y medios ingresos, pero los más ricos no se quedan atrás. El aumento y el envejecimiento de la población son los principales impulsores de esa tendencia, sin olvidar la contribución de un estilo de vida marcado por el sedentarismo, la obesidad o el tabaquismo, entre otros factores de riesgo.

Los posibles orígenes son diversos -fracturas vertebrales, espondiloartritis axial, metástasis, infecciones, el síndrome de cauda equina...- pero, en la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de causa inespecífica, lo que dificulta su manejo. Una revisión dedicada a repasar las prioridades, cuyo primer firmante es Jan Hartvigsen, de la Universidad del Sur de Dinamarca, hace hincapié en que se trata de una "condición compleja con múltiples factores que contribuyen tanto al dolor como a la discapacidad asociada, que pueden ser psicológicos, sociales, biofísicos, comorbilidades y mecanismos de procesamiento del dolor". Los autores reconocen que la mayoría de los episodios de lumbalgia son de corta duración y se resuelven sin mayores consecuencias, pero las recurrencias son frecuentes y "cada vez se tiende más a concebirla como una condición duradera con un curso variable".

Blanca Palomino, médica rehabilitadora y coordinadora de la Escuela de Espalda del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, cifra en un 90 por ciento el porcentaje de pacientes cuyo dolor lumbar es inespecífico. A su vez, el 90 por ciento de esos casos sin etiología concreta "se resuelven satisfactoriamente en un periodo breve, pero quienes conforman el 10 por ciento restante son los responsables del mayor impacto económico del dolor lumbar, ya que buena parte de ellos se encuentran en edad laboral".

Perfil típico

Cuando el dolor se cronifica, comienza el peregrinar de pacientes de un especialista a otro y los cuadros más complicados acaban en las unidades del dolor. Christian Dürsteler, jefe de la Clínica del Dolor del Hospital Clínico de Barcelona, traza el perfil del 50 por ciento de quienes recalan en este servicio: "Mujer, mayor de 75 años, con dolor por artrosis en distintas localizaciones del cuerpo, que ha frecuentado a distintos especialistas y con problemas de soledad".

Generalmente, el manejo se centra de forma exclusiva en el dolor. La recuperación funcional es igual de importante para atajar la discapacidad

Una buena muestra del inadecuado abordaje de este tipo de dolor, del que también se hacen eco los autores de la serie de artículos publicados en The Lancet, es el hecho de que la unidad del Clínico cuente con una psicóloga que, según Dürsteler, "se dedica en exclusiva a la deshabituación de opioides". Las guías clínicas coinciden en desaconsejar la prescripción de estos fármacos para el dolor lumbar crónico, pero el consumo de morfina o fentanilo por indicación médica sigue siendo habitual entre los pacientes. "Nosotros hacemos limpieza de fármacos", recalca el experto.

Palomino agrega que, en términos generales, "el abordaje se centra en el dolor, cuando también debería incluirse la recuperación funcional para evitar la discapacidad". Esta especialista enumera las tres fases del proceso que hay que considerar: la aguda, en la que se debe "informar al paciente de que se trata de un proceso benigno que se va a resolver con medidas analgésicas y de otro tipo"; la subaguda, en la que es crucial identificar a los pacientes de riesgo y adoptar medidas para evitar la cronicidad y, finalmente, la crónica, en la que las claves son "la educación, la información y el ejercicio, que es a lo que se dedica nuestra Escuela de Espalda desde hace más de 30 años".

Técnicas innecesarias

La actividad física de tipo aeróbico en general y, más específicamente, los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura, constituyen la piedra angular para combatir el dolor lumbar inespecífico. Sin embargo, se pasan por alto con demasiada frecuencia. En su artículo sobre los retos en prevención y tratamiento, Nadine Foster, de la Universidad de Keele, en Staffordshire (Reino Unido), y sus colaboradores citan un estudio estadounidense según el cual solo se prescribe la práctica de ejercicio a la mitad de las personas con dolor lumbar crónico.

En cambio, es muy habitual el empleo de técnicas diagnósticas y opciones terapéuticas cuya eficacia no está probada o que sólo resultan adecuadas para pacientes muy concretos. Es el caso de las pruebas de imagen. "No existe evidencia de que mejoren los resultados y las guías clínicas desaconsejan su uso sistemático", aseguran Hartvigsen y sus colaboradores. En ocasiones -demasiado, según los expertos- se recurre a técnicas de imagen para indagar la posible existencia de hernias discales. No obstante, hay que tener en cuenta que "éstas constituyen un hallazgo frecuente en la población asintomática y a menudo se resuelven al cabo del tiempo, independientemente de la resolución del dolor".

Se sigue abusando de las técnicas de imagen, los analgésicos, la cirugía y las infiltraciones, aunque solo están indicados para casos muy específicos

Dürsteler considera que en el abordaje del dolor lumbar se abusa también de "las infiltraciones, la radiofrecuencia y la cirugía". Respecto a esta última, expone que "la mitad de pacientes que se operan de la espalda no deberían hacerlo, ya que los resultados son nulos".

El gran desafío es la prevención, apoyada sobre cambios en el estilo de vida y el ejercicio adaptado a la forma física de cada persona. El experto del hospital barcelonés estima que también queda mucho por avanzar en la formación de los profesionales, y cree que se deberían promover "unidades del dolor en las que no se centre todo en el tratamiento farmacológico e intervencionista". Además, "el 90 por ciento de estos pacientes deberían tratarse en atención primaria".

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Una llamada a la acción

Los organismos gestores e instituciones sanitarias tienen mucho trabajo por hacer. Los autores de un llamamiento a la acción, cuya primera firmante es Rachelle Buchbinder, de la Universidad de Monash, en Malvern (Australia), consideran que "el reto global es prevenir el uso de prácticas potencialmente nocivas o que supongan un derroche de recursos, al tiempo que se asegura un acceso equitativo a la atención sanitaria eficaz y rentable a aquellos que la precisan". Para ello, es indispensable adaptar las políticas sanitarias al entorno socioeconómico. Por ejemplo, la recomendación de un manejo del dolor lumbar que permita permanecer en el puesto de trabajo o regresar lo antes posible puede ser contraproducente en ciertos contextos.