lunes, 2 de diciembre de 2019

Tratamiento del cáncer de cuello uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de cuello uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de cuello uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo y tiene la cuarta tasa de mortalidad más alta de los cánceres en las mujeres.[1] La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se puede prevenir con exámenes de detección de rutina y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Como consecuencia, la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en mujeres que viven en regiones desprovistas de protocolos de detección adecuados.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de cuello uterino (cervical) en los Estados Unidos en 2019:[2]
  • Casos nuevos: 13 170.
  • Defunciones: 4250.

Características anatómicas

El cuello uterino es contiguo al cuerpo del útero y actúa como su apertura. Es un órgano cilíndrico y fibroso, cuya longitud promedio es de 3 a 4 cm. El hocico de tenca es la parte visible del cuello uterino en un examen vaginal. La abertura del cuello uterino se denomina orificio externo, que se encuentra al principio del conducto endocervical y forma la superficie interna del cuello uterino. En la superficie superior del conducto endocervical, se encuentra el orificio interno, que es un estrechamiento de este conducto. El estrechamiento señala la transición del cuello uterino al cuerpo del útero. El conducto endocervical más allá del orificio interno se llama conducto endometrial.
El cuello uterino está revestido por dos tipos de células epiteliales: células escamosas en la cara más externa, y células cilíndricas y glandulares en el conducto interno. La zona de transición entre las células escamosas y las cilíndricas se denomina unión pavimentoso-cilíndrica. La mayoría de los cambios precancerosos y cancerosos se presentan en esta zona.
AMPLIARAnatomía del aparato reproductor femenino; la imagen muestra el útero, el miometrio (capa muscular externa del útero), el endometrio (revestimiento interno del útero), los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina.

Patogenia

El carcinoma de cuello uterino se origina en la unión pavimentoso-cilíndrica; puede incluir las células escamosas externas, las células glandulares internas o ambas. La lesión precursora es una displasia: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o adenocarcinoma in situ, que posteriormente se puede tornar en cáncer invasivo. Este proceso puede ser bastante lento. En algunos estudios longitudinales se observó que, en pacientes de cáncer de cuello uterino in situ que no se trataron, entre 30 y 70 % presentarán un carcinoma invasivo en un período de 10 a 12 años. Sin embargo, en alrededor de 10 % de las pacientes, las lesiones pueden progresar de in situ a invasivas en un período menor de 1 año. En la medida en que se torna invasivo, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma del cuello uterino. La extensión del tumor en el cuello uterino puede manifestarse, en último término, como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente, incluso la vejiga o el recto.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. El principal factor de riesgo del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH).[3-6]
Los siguientes son otros factores de riesgo del cáncer de cuello uterino:
  • Número elevado de partos e infección por el VPH.[7]
  • Tabaquismo e infección por el VPH.[8]
  • Consumo prolongado de anticonceptivos orales e infección por el VPH.[9,10]
  • Inmunodepresión.[11,12]
  • Edad temprana en el momento de la primera relación sexual.[13]
  • Número elevado de parejas sexuales.[13]
  • Exposición al dietilestilbestrol (DES) en el útero.[14]

Infección por el virus del papiloma humano

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es un paso necesario para la presentación de prácticamente todas las lesiones precancerosas y cancerosas. En algunos estudios epidemiológicos se demuestra, de modo convincente, que el principal factor de riesgo del carcinoma preinvasivo o invasivo de cuello uterino es la infección por el VPH, que sobrepasa, en gran medida, otros factores de riesgo conocidos.
Se calcula que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos están infectadas por el VPH. La infección transitoria por el VPH es frecuente, en particular, en las mujeres jóvenes,[15] mientras que el cáncer de cuello uterino es poco frecuente. La persistencia de una infección por VPH conduce a un riesgo mayor de lesiones precancerosas y cancerosas.[16,17]
También es importante la cepa de la infección por VPH para conferir el riesgo. Hay múltiples subtipos de VPH que infectan a los seres humanos; de estos, los subtipos 16 y 18 son los que se han relacionado más estrechamente con la presentación de displasia de grado alto y cáncer. Los estudios indican que una infección aguda por los tipos 16 y 18 del VPH otorga un riesgo 11 a 16,9 veces más alto de que se presente rápidamente una NIC de grado alto.[18-20] En estudios posteriores, se observó que la infección por el VPH 16 o 18 pronostica mejor una NIC de grado alto o una enfermedad más grave que los exámenes de detección citológicos y que la capacidad pronóstica se observa hasta por 18 años después de la prueba inicial.[21-23]
Hay dos vacunas disponibles en el mercado que atacan cepas anogenitales del VPH. Las vacunas se dirigen a niñas y mujeres jóvenes que nunca han tenido la infección por el VPH; aunque la penetración de la vacuna en el mercado ha sido moderada, se han documentado disminuciones significativas de las enfermedades relacionadas con el VPH.[24] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de cuello uterino).

Características clínicas

Es posible que el cáncer de cuello uterino en estadio temprano no cause signos ni síntomas perceptibles.
Los siguientes son los posibles signos y síntomas de cáncer de cuello uterino:
  • Hemorragia vaginal.
  • Flujo vaginal inusual.
  • Dolor pélvico.
  • Dispareunia.
  • Hemorragia poscoital.

Diagnóstico

Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, se pueden utilizar los siguientes procedimientos:
  • Antecedentes y examen físico.
  • Examen pélvico.
  • Citología del cuello uterino (frotis de Pap).
  • Prueba del VPH.
  • Legrado endocervical.
  • Colposcopia.
  • Biopsia.

Prueba del virus del papiloma humano

El estudio citológico cervical (frotis de Pap) ha sido el pilar de la detección del cáncer de cuello uterino desde su introducción. Sin embargo, las técnicas moleculares para la identificación del ADN del VPH son muy sensibles y específicas. Las siguientes son las opciones actuales de exámenes de detección:
  • Citología sola.
  • Citología y prueba del VPH.
La prueba del VPH se indica cuando es probable que las pacientes se logren clasificar en grupos de riesgo bajo y riesgo alto ante una displasia de grado alto o una lesión mayor.
Es poco probable que las pruebas de ADN del VPH permitan separar a las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo entre las que necesitan evaluación adicional y las que no la necesitan. En un estudio de 642 mujeres, se encontró que 83 % tenía uno o más tipos oncógenos de VPH cuando se analizaron muestras citológicas de cuello uterino mediante una técnica sensible (captura híbrida).[25] Los autores del estudio y de una editorial que lo acompaña, concluyeron que el uso de la prueba de ADN del VPH en este entorno no añade suficiente información que justifique su costo.[25]
La prueba del ADN del VPH resultó útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de significación indeterminada para una colposcopia y se integró en las pautas actuales para las pruebas de detección.[25-27]
En otros ensayos, se muestra que las pacientes con estudio citológico de riesgo bajo e infección por el VPH de riesgo alto con tipos 16, 18 y 31 son más propensas a presentar NIC o características histopatológicas microinvasivas en una biopsia.[18,28-30] Hay un método que mostró que la integración de los tipos 16 y 18 del VPH en el genoma, que conduce a la transcripción de mensajes víricos y celulares, puede pronosticar cuáles pacientes tienen mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasivo.[31]
En el caso de las mujeres mayores de 30 años, que son más propensas a presentar una infección persistente por VPH, la tipificación del virus permite clasificar con éxito a las mujeres en grupos de riesgo alto o riesgo bajo de NIC 3 o de una enfermedad más grave. En este grupo etario, las pruebas de ADN del VPH son más eficaces que el estudio citológico solo para pronosticar el riesgo de una NIC 3 o de menor grado.[32] En otros estudios, se observó la eficacia de una estrategia de detección de ADN del VPH mediante la selección con citología sobre los algoritmos de detección citológicos utilizados anteriormente.[33,34]

Factores pronósticos

El pronóstico de las pacientes con cáncer de cuello uterino depende, en gran medida, de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Más de 90 % de los casos de cáncer de cuello uterino se pueden detectar temprano mediante las pruebas de Pap y del VPH.[35] En cerca de 33 % de las mujeres aptas, no se realizan las pruebas de Pap y VPH, lo que produce una tasa de mortalidad más alta de lo previsto.

Estadio clínico

El estadio clínico como factor pronóstico se complementa con varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidas a cirugía.
Datos probatorios (estadio clínico y otros hallazgos):
En un estudio grande sobre estadificación quirúrgico patológica de pacientes con enfermedad de estadio clínico IB, notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los factores pronósticos más destacados de metástasis ganglionar y una disminución en la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, el aumento del tamaño del tumor y de la profundidad de la invasión estromal, que fue la más importante y reproducible.[36,37]
En un estudio de 1028 pacientes sometidas a cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más acorde con el volumen tumoral (determinado mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.[38]
En un análisis multifactorial del COG sobre variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV), se identificaron las siguientes variables de importancia para determinar intervalos y supervivencia sin progresión:[39]
  • Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.
  • Tamaño del tumor.
  • Edad de la paciente.
  • Estado funcional.
  • Enfermedad bilateral.
  • Estadio clínico.
En el estudio, se confirmó la importancia fundamental de los ganglios periaórticos afectados por cáncer y se indicó evaluar más a fondo estos ganglios en los casos de cáncer de cuello uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en relación con el tamaño del tumor.
Resulta polémico el hecho de que el adenocarcinoma de cuello uterino conlleve un pronóstico significativamente más adverso que el carcinoma de células escamosas de cuello uterino.[40] En varios estudios retrospectivos poblacionales, se observa un desenlace más precario en las pacientes de adenocarcinoma, en quienes se observa un aumento de metástasis a distancia en comparación con aquellas con características histológicas escamosas.[41-44] Los informes son contradictorios en relación con el efecto del tipo de célula adenoescamosa en el desenlace.[45,46] En un informe, se indicó que casi 25 % de los tumores aparentemente escamosos producen mucina demostrable y se comportan de manera más maligna que los puramente escamosos, lo que indica que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico adverso.[47]
En una serie numerosa de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, se observó que la incidencia de metástasis a distancia (con más frecuencia a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado y el tubo gastrointestinal) aumentaba con el estadio de la enfermedad, de 3 % en el estadio IA a 75 % en el estadio IVA.[48] En un análisis multivariante sobre los factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia, se observó que el estadio, la diseminación endometrial del tumor y el control del tumor pélvico son indicadores importantes de diseminación a distancia.[48]
Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían según se utilice la estadificación quirúrgica o clínica y con los distintos tratamientos. La dilación en finalizar la administración de radiación se relaciona con una supervivencia sin progresión más corta cuando se usa la estadificación clínica. Hasta la fecha, el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad son factores pronósticos inciertos en los estudios con quimiorradiación.[49]

Otros factores pronósticos

Los siguientes son otros factores pronósticos que pueden afectar el resultado:
  • Estado de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH): las mujeres con VIH presentan una enfermedad más maligna y avanzada, así como un pronóstico más adverso.[50]
  • Sobrexpresión de C-myc: en un estudio con pacientes de carcinoma escamoso de cuello uterino invasivo conocido, se encontró que la sobrexpresión del oncogén C-myc se relacionó con un pronóstico más adverso.[51]
  • Número de células en fase S: el número de células en fase S también puede tener importancia pronóstica en el carcinoma de cuello uterino en estadio temprano.[52]
  • ADN del VPH-18: se determinó que el ADN del VPH-18 es un factor pronóstico molecular independiente adverso. En dos estudios, se observaron peores resultados cuando se identificó el VPH-18 en pacientes de cáncer de cuello uterino sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.[53,54]
  • Se observó que un polimorfismo en la enzima γ-glutamil peptidasa, que se relaciona con el metabolismo del folato, reduce la respuesta al cisplatino y, como resultado, se vincula a resultados más deficientes.[55]

Seguimiento posterior al tratamiento

Se carece de estudios de alta calidad y no se conoce el tratamiento óptimo de seguimiento para las pacientes después de la terapia del cáncer de cuello uterino. En estudios retrospectivos, se observó que las pacientes que recidivan son más propensas a hacerlo en los 2 primeros años.[56] En consecuencia, la mayoría de las pautas indica un seguimiento de rutina cada 3 a 4 meses por los primeros 2 años, seguido de evaluaciones cada 6 meses. La mayoría de las recidivas se diagnostica luego de que una paciente presente signos y síntomas nuevos;[57,58] no está clara la utilidad de las pruebas de rutina, que incluyen un frotis de Pap y una radiografía de tórax.
El seguimiento se debe concentrar en los antecedentes y el examen físico minuciosos, con una revisión cuidadosa de los síntomas; las técnicas con imágenes se deben reservar para la evaluación de un hallazgo positivo. Se debe interrogar a las pacientes sobre posibles signos de alerta, como los siguientes:
  • Dolor abdominal.
  • Dorsalgia.
  • Dolor o hinchazón en las piernas.
  • Problemas para orinar.
  • Tos.
  • Fatiga.
El examen de seguimiento también debe detectar posibles complicaciones de una terapia previa, debido a las múltiples modalidades (cirugía, quimioterapia y radiación) a las que se someten las pacientes durante el tratamiento.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de cuello uterino son:
Bibliografía
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Clasificación celular del cáncer de cuello uterino

El carcinoma de células escamosas (epidermoide) y el adenocarcinoma representan cerca de 90 y 10 % de los cánceres de cuello uterino, respectivamente. Los carcinomas adenoescamosos y los carcinomas de células pequeñas son relativamente poco frecuentes. También se notificaron sarcomas primarios de cuello uterino y linfomas malignos de cuello uterino primarios y secundarios.

Información sobre los estadios del cáncer de cuello uterino

El carcinoma de cuello uterino se puede diseminar por invasión local, a los ganglios linfáticos regionales o el torrente sanguíneo. La diseminación del tumor es, por lo general, una función de la extensión y la invasión de la lesión local. Aunque el cáncer de cuello uterino suele progresar de manera ordenada, en ocasiones, se puede observar un tumor pequeño con metástasis a distancia. Por este motivo, las pacientes se deben evaluar minuciosamente para detectar enfermedad metastásica.
La estadificación prequirúrgica es el método más preciso para determinar la extensión de la enfermedad,[1] pero hay pocas pruebas que demuestren una mejor supervivencia general con el uso rutinario de la estadificación quirúrgica; la estadificación se suele realizar solo como parte de un estudio o ensayo clínico. Se puede indicar la estadificación prequirúrgica en el caso de enfermedad con gran masa tumoral, pero localmente curable, en casos seleccionados si los resultados de la búsqueda de enfermedad metastásica por métodos que no son quirúrgicos son negativos. Si se detectan ganglios anormales por tomografía computarizada (TC) o linfangiografía, la aspiración con aguja fina debe ser negativa antes de que se lleve a cabo un procedimiento quirúrgico de estadificación.
Las siguientes son las pruebas y procedimientos para evaluar la extensión de la enfermedad:
  • Exploración por TC.
  • Tomografía por emisión de positrones.
  • Cistoscopia.
  • Laparoscopia.
  • Radiografía de tórax.
  • Ecografía.[2]
  • Imágenes por resonancia magnética.[2]

Agrupación por estadios y definiciones FIGO

La Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron un sistema de estadificación del cáncer de cuello uterino. El sistema FIGO es el que se usa con mayor frecuencia.[3,4]
Cuadro 1. Definiciones del estadio I de FIGOa
EstadioDescripciónIlustración
FIGO = Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
bLa profundidad de la lesión no debe ser más de 5 mm tomada desde la base del epitelio, ya sea de superficie o glandular, desde donde se origina. La invasión del espacio vascular no debe alterar la estadificación.
IEl carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (no se deberá tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino). 
IACáncer invasivo que solamente se identifica microscópicamente. (Todas las lesiones macroscópicas, incluso aquellas con invasión superficial, se consideran cánceres en Estadio IB). La invasión está limitada a la medición de invasión estromal con una profundidad máxima de 5 mmb y no más de 7 mm de ancho. 
IA1Medición de invasión estromal ≤3,0 mm de profundidad y ≤7,0 mm de ancho.
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadios IA1 y IA2; el dibujo muestra un corte transversal del cuello uterino y la vagina. Un recuadro interior muestra un cáncer en el cuello uterino que mide hasta 5 mm en profundidad, pero no más de 7 mm de ancho.
IA2Medición de invasión estromal >3,0 mm y < 5,0 mm con de profundidad y ≤ 7 mm de ancho.
IBLesiones clínicamente limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores que en estadio IA. 
IB1Lesiones clínicas que no miden más de 4 cm en tamaño.
AMPLIARSe muestran los estadios IB1 y IB2 del cáncer de cuello uterino en tres cortes transversales del cuello uterino y la vagina. En el recuadro de la izquierda, se muestra un cáncer en estadio IB1 que mide 7 mm de ancho y no más de 5 mm de profundidad. El dibujo del medio muestra un cáncer en estadio IB1 que mide menos de 4 cm. El dibujo de la derecha muestra un cáncer en estadio IB2 que mide más de 4 cm.
IB2Lesiones clínicas >4 cm en tamaño
Cuadro 2. Definiciones del estadio II de FIGOa
EstadioDescripciónIlustración
FIGO = Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
IIEl carcinoma se extiende más allá del útero, pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina. 
IIACompromiso hasta 2/3 de la parte superior de la vagina. Sin pruebas de compromiso del parametrio.
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadio II; el dibujo muestra un corte transversal del útero, el cuello uterino y la vagina. En los estadios IIA1 y IIA2, se ve el cáncer que mide 4 cm en el cuello uterino y en el tercio superior de la vagina. En el estadio IIB, se ve el cáncer en el cuello uterino, los dos tercios superiores de la vagina y los tejidos que rodean el útero.
IIA1Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm.
IIA2Lesión clínicamente visible >4,0 cm.
IIBCompromiso del parametrio evidente pero no a la pared pélvica.
Cuadro 3. Definiciones del estadio III de FIGOa
EstadioDescripciónIlustración
FIGO = Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
IIIEl carcinoma se extendió a la pared pélvica. En un examen rectal, no se observó un espacio sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se debe incluir todos los casos de hidronefrosis o riñón disfuncional a menos que se deban a otras causas. 
IIIACompromiso de la parte inferior de la vagina pero sin extensión a la pared pélvica.
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadio IIIA; el dibujo muestra un corte transversal del cuello uterino y la vagina. Se muestra el cáncer en el cuello uterino y a todo lo largo de la vagina.
IIIBExtensión a la pared pélvica, o hidronefrosis/riñón disfuncional
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadio IIIB; el dibujo muestra el cáncer en el cuello uterino, la vagina y la pared pélvica, y bloquea el uréter derecho. También se muestran el útero y los riñones.
Cuadro 4. Definiciones del estadio IV de FIGOa
EstadioDescripciónIlustración
FIGO = Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
IVEl carcinoma se diseminó más allá de la pelvis misma o comprometió clínicamente la mucosa de la vejiga o el recto. 
IVADiseminación a órganos pélvicos adyacentes.
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadio IVA; dibujo y recuadro que muestran que el cáncer se diseminó desde el cuello uterino hasta la vejiga y la pared del recto.
IVBDiseminación a órganos distantes.
AMPLIARCáncer de cuello uterino en estadio IVB; el dibujo muestra las partes del cuerpo hasta donde se puede haber diseminado el cáncer de cuello uterino, incluso los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado, el intestino y el hueso. En un recuadro también se muestra el cáncer que se diseminó desde el cuello uterino, a través de la sangre y el sistema linfático, hasta otra parte del cuerpo en donde se formó un cáncer metastásico.
Bibliografía
  1. Gold MA, Tian C, Whitney CW, et al.: Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 112 (9): 1954-63, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Epstein E, Testa A, Gaurilcikas A, et al.: Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial. Gynecol Oncol 128 (3): 449-53, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. FIGO Committee on Gynecologic Oncology: FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet 125 (2): 97-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Cervix uteri. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 395-402.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de cuello uterino

En los estudios de patrones de atención, se demuestra claramente el efecto pronóstico negativo del aumento del volumen tumoral y el modo de diseminación.[1] En consecuencia, el tratamiento puede variar en el marco de cada estadio, tal como los define individualmente la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).
Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino
Estadio (criterios de estadificación FIGO)Opciones de tratamiento estándar
FIGO = Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
Carcinoma de cuello uterino in situ (la FIGO no reconoce este estadio)Conización
Histerectomía para pacientes en edad posreproductiva
Radioterapia interna para pacientes médicamente inoperables
Cáncer de cuello uterino en estadio IAConización
Histerectomía total
Histerectomía radical modificada con linfadenectomía
Cervicectomía uterina radical
Radioterapia intracavitaria
Cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIARadioterapia con quimioterapia simultánea
Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas
Cervicectomía uterina radical
Quimioterapia neoadyuvante
Radioterapia sola
Radioterapia de intensidad modulada (RTIM)
Cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVARadioterapia con quimioterapia simultánea
Braquiterapia intersticial
Quimioterapia neoadyuvante
Cáncer de cuello uterino en estadio IVBRadioterapia paliativa
Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica
Cáncer de cuello uterino recidivanteRadioterapia y quimioterapia
Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica
Exenteración pélvica

Quimiorradioterapia

En cinco ensayos aleatorizados de fase III (GOG-85, RTOG-9001, GOG-120, GOG-123 y SWOG-8797) se observó una ventaja de supervivencia general con la terapia a base de cisplatino, administrada de forma simultánea con radioterapia,[2-6] mientras que en ensayo en el que se examinó este régimen no se demostró un beneficio.[7] La población de pacientes en estos estudios incluyó a mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios IB2 a IVA de FIGO, tratadas con radioterapia primaria y a mujeres con enfermedad en estadios I a IIA de FIGO con factores pronósticos adversos (enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos de la pelvis, enfermedad en el parametrio o márgenes quirúrgicos afectados por cáncer) en el momento de la cirugía primaria.
  • A pesar de que los ensayos positivos varían en términos del estadio de la enfermedad, la dosis de radiación y los planes de cisplatino y radiación, en los ensayos se demostró una marcada ventaja de supervivencia con este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino disminuyó en 30 a 50 % con la administración simultánea de quimiorradioterapia.
  • Sobre la base de estos resultados, se deberá considerar seriamente la incorporación de la administración simultánea de quimioterapia a base de cisplatino con radioterapia en aquellas mujeres que necesitan radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello uterino.[2-6]
Estos resultados se han validado en otros estudios.[8-10]

Cirugía y radioterapia

La cirugía y la radioterapia son igualmente eficaces en el tratamiento de la enfermedad en estadio temprano de volumen pequeño.[11] Las pacientes más jóvenes se pueden beneficiar de la cirugía para preservar los ovarios y evitar la atrofia y la estenosis vaginales.
El tratamiento de las pacientes con cáncer del muñón de cuello uterino es eficaz y produce resultados comparables con los observados en las pacientes con el útero intacto.[12]
Bibliografía
  1. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer. A study of patterns of care. Cancer 69 (2): 482-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al.: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 17 (5): 1339-48, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al.: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1137-43, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al.: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1144-53, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al.: Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340 (15): 1154-61, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al.: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8): 1606-13, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, et al.: Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 20 (4): 966-72, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Thomas GM: Improved treatment for cervical cancer--concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 340 (15): 1198-200, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Rose PG, Bundy BN: Chemoradiation for locally advanced cervical cancer: does it help? J Clin Oncol 20 (4): 891-3, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration: Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 26 (35): 5802-12, 2008. [PUBMED Abstract]
  11. Eifel PJ, Burke TW, Delclos L, et al.: Early stage I adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients with tumors less than or equal to 4 cm in diameter. Gynecol Oncol 41 (3): 199-205, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Kovalic JJ, Grigsby PW, Perez CA, et al.: Cervical stump carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (5): 933-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de cuello uterino in situ

Se han establecido pautas conjuntas para el tratamiento de las mujeres con neoplasia intraepitelial de cuello uterino o adenocarcinoma in situ.[1] Si se trata adecuadamente, el control tumoral del carcinoma de cuello uterino in situ se deberá acercar a 100 %. Es necesaria una biopsia dirigida con colposcopia o una biopsia en cono realizada por expertos para excluir la enfermedad invasiva antes de iniciar el tratamiento. También es necesaria la correlación entre las pruebas citológicas y la biopsia dirigida con colposcopia antes de comenzar la terapia ablativa local. Una enfermedad invasiva sin identificar, tratada con terapia ablativa insuficiente puede ser la causa más frecuente de fracaso.[2] El fracaso en la identificación de la enfermedad, la falta de correlación entre el frotis de Pap y los hallazgos colposcópicos, un adenocarcinoma in situ, o la extensión de la enfermedad al conducto endocervical hace que sea obligatoria una conización con láser, asa o bisturí.
La elección del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad y de varios factores relativos a la paciente, como la edad, la intención de preservar la capacidad reproductiva y su condición médica.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino in situ

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino in situ:
  1. Conización.
    • Conización con bisturí (escalpelo).
    • Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (PEEA).[3,4]
    • Terapia láser.[5]
  2. Histerectomía para pacientes en edad posreproductiva.
  3. Radioterapia interna para pacientes médicamente inoperables.
La histerectomía es el tratamiento estándar para pacientes con adenocarcinoma in situ. La enfermedad, que se origina en el conducto endocervical, puede ser más difícil de extirpar por completo mediante un procedimiento de conización. Se puede ofrecer la conización a pacientes de adenocarcinoma in situ seleccionadas que deseen mantener su capacidad reproductiva en el futuro.

Conización

Cuando está afectado el conducto endocervical, se puede utilizar la conización con láser o bisturí en pacientes seleccionadas para preservar el útero, y evitar la radioterapia o una cirugía más extensa.[6]
En casos seleccionados, el PEEA ambulatorio puede ser una alternativa aceptable a la conización con bisturí. Para este procedimiento, solo se necesita anestesia local, lo que evita los riesgos relacionados con la anestesia general para la conización con bisturí.[7-9] Sin embargo, hay polémica sobre la idoneidad del PEEA como remplazo de la conización, es poco probable que este sea suficiente para pacientes de adenocarcinoma in situ.[10]
Datos probatorios (conización con PEEA):
  1. En una ensayo en el que se comparó el PEEA con la conización con bisturí, no se observó ninguna diferencia en la probabilidad de lograr una escisión completa de la displasia.[6]
  2. En dos informes de casos, se indicó que la práctica de PEEA en pacientes de cáncer invasivo oculto condujo a la incapacidad de determinar la profundidad de la invasión cuando se cortó transversalmente un foco del cáncer.[11]

Histerectomía para pacientes en edad posreproductiva

La histerectomía es la terapia estándar para mujeres con adenocarcinoma de cuello uterino in situ, porque la ubicación de la enfermedad en el conducto endocervical y la posibilidad de saltear lesiones en esta región hacen que el estado del margen sea un factor pronóstico menos confiable. No obstante, no se estudió el efecto en la mortalidad de la histerectomía comparada con medidas quirúrgicas conservadoras. Si la conización no fuera posible por una cirugía previa o si se observaran márgenes afectados por cáncer después de la terapia con conización, se puede realizar una histerectomía para un carcinoma de células escamosas in situ. La histerectomía no es aceptable como tratamiento de primera línea de un carcinoma de células escamosas in situ.[12]

Radioterapia interna para pacientes médicamente inoperables

En pacientes médicamente inoperables, se puede utilizar una inserción intracavitaria simple con tándem y ovoides de 5000 mg horas (dosis de 80 Gy en la superficie vaginal).[13]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 197 (4): 340-5, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Shumsky AG, Stuart GC, Nation J: Carcinoma of the cervix following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 53 (1): 50-4, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Wright VC, Chapman W: Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, and management. Semin Surg Oncol 8 (4): 180-90, 1992 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  4. Bloss JD: The use of electrosurgical techniques in the management of premalignant diseases of the vulva, vagina, and cervix: an excisional rather than an ablative approach. Am J Obstet Gynecol 169 (5): 1081-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  5. Tsukamoto N: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol 21 (3): 331-6, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Girardi F, Heydarfadai M, Koroschetz F, et al.: Cold-knife conization versus loop excision: histopathologic and clinical results of a randomized trial. Gynecol Oncol 55 (3 Pt 1): 368-70, 1994. [PUBMED Abstract]
  7. Wright TC, Gagnon S, Richart RM, et al.: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure. Obstet Gynecol 79 (2): 173-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  8. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al.: LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol 55 (2): 224-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  9. Duesing N, Schwarz J, Choschzick M, et al.: Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Arch Gynecol Obstet 286 (6): 1549-54, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Widrich T, Kennedy AW, Myers TM, et al.: Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: management and outcome. Gynecol Oncol 61 (3): 304-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Eddy GL, Spiegel GW, Creasman WT: Adverse effect of electrosurgical loop excision on assignment of FIGO stage in cervical cancer: report of two cases. Gynecol Oncol 55 (2): 313-7, 1994. [PUBMED Abstract]
  12. Massad LS: New guidelines on cervical cancer screening: more than just the end of annual Pap testing. J Low Genit Tract Dis 16 (3): 172-4, 2012. [PUBMED Abstract]
  13. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 375-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IA

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IA1

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IA1:
  1. Conización.
  2. Histerectomía total.

Conización

Si la profundidad de invasión es menor de 3 mm, no se observa invasión del conducto vascular ni linfático y los márgenes del cono son negativos, la conización sola puede ser adecuada en las pacientes que tengan la intención de preservar su fecundidad.[1]

Histerectomía total

Si la profundidad de invasión es menor de 3 mm, comprobada mediante biopsia de cono con márgenes limpios,[2] no se observa invasión del conducto vascular ni linfático y la frecuencia del compromiso ganglionar es suficientemente baja, no es necesaria la disección de ganglios linfáticos en el momento de la histerectomía. La ooforectomía es opcional y se debe posponer en las mujeres jóvenes.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IA2

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IA2:
  1. Histerectomía radical modificada con linfadenectomía.

Histerectomía radical modificada con linfadenectomía

Se ha recomendado la histerectomía radical modificada con disección de ganglios pélvicos en las pacientes con invasión tumoral de 3 a 5 mm, porque el riesgo notificado de metástasis ganglionar es de hasta 10 %.[2] También se puede considerar la histerectomía radical con disección ganglionar en pacientes cuya profundidad de la invasión tumoral sea incierta debido a un tumor invasivo en los márgenes del cono.
Datos probatorios (cirugía abdominal abierta [abierta] versus cirugía mínimamente invasiva [CMI]):
  1. En el ensayo aleatorizado, multicéntrico, internacional Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC [NCT00614211]), se exploró la eficacia de la histerectomía radical y la estadificación que se hace mediante cirugía abdominal abierta versus CMI para pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano.[3] Se consideraron aptas para inclusión las pacientes con enfermedad en estadio IA1 (con invasión del espacio linfovascular), IA2 y IB1, así como quienes tenían subtipos histológicos de células escamosas, adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. El criterio principal de valoración fue la ausencia de inferioridad de la CMI en comparación con la cirugía abdominal abierta; el parámetro que se utilizó fue el porcentaje de pacientes sin enfermedad 4,5 años después de la cirugía. Los criterios secundarios de valoración fueron las comparaciones de las tasas de recidiva y supervivencia entre los dos grupos.
    Se planeó la inclusión de 740 pacientes, pero solo se inscribieron 632 hasta el momento de la interrupción prematura del estudio debido a un desequilibrio de las muertes entre los dos grupos. De las 631 pacientes aptas, 319 se asignaron a CMI y 312 a cirugía abierta.
    • La supervivencia sin enfermedad (SSE) a 4,5 años fue de 86 % para el grupo de la CMI y de 96,5 % para el grupo de la cirugía abierta, una diferencia de porcentaje de 10,6 puntos (intervalo de confianza [IC], 95 %, -16,4 a -4,7). A los 3 años, el grupo de la CMI tuvo una SSE de 91,2 versus 97,1 % del grupo de la cirugía abierta (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la recidiva o la muerte, 3,74; IC 95 %, 1,63–8,58).
    • El grupo de la CMI también tuvo una tasa de supervivencia general (SG) a 3 años más baja (SG, 93,8 vs. 99,0 % para el grupo de la cirugía abierta; CRI para muerte por cualquier causa, 6,0; IC 95 %, 1,77–20,30).[3][Grado de comprobación: 1iiA]
    En el estudio se llegó a la conclusión de que no hay ausencia de inferioridad de la CMI en comparación con la cirugía abdominal abierta y que la CMI no debería reemplazar a la cirugía abdominal abierta como el enfoque estándar para las pacientes de cáncer de cuello uterino.
  2. En un estudio epidemiológico se utilizaron dos bases de datos de gran tamaño de los Estados Unidos, la National Cancer Database (NCDB) y la Surveillance, Epidemiology, and End Results Database (SEER), y se confirmó una reducción de la SG en pacientes que, entre los años 2010 a 2013, se sometieron a una histerectomía radical mediante CMI para el cáncer de cuello uterino en estadio IA2 y estadio IB1. Además, entre las mujeres que se sometieron a histerectomía radical entre los años 2000 a 2010, hubo una disminución de la SG después de 2006, que coincide con la adopción generalizada de la CMI para el cáncer de cuello uterino.[4][Grado de comprobación: 3iA]
A pesar de que permanecen las dudas sobre el uso de la histerectomía radical mediante CMI para algunas subpoblaciones de pacientes con poco riesgo, los datos de este ensayo sugieren que la cirugía abdominal abierta debería considerarse el tratamiento estándar para las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano que son candidatas a la histerectomía radical.

Otras opciones de tratamiento

  1. Cervicectomía radical.
  2. Radioterapia intracavitaria.

Cervicectomía uterina radical

Las pacientes con enfermedad en estadios IA2 a IB que tienen la intención de conservar la capacidad reproductiva pueden ser aptas para una cervicectomía uterina radical. Durante este procedimiento, se extirpan el cuello uterino y los tejidos laterales del parametrio, y se conservan el cuerpo del útero y los ovarios. En la mayoría de los centros, se utilizan los siguientes criterios de selección de las pacientes:
  • Intención de un futuro embarazo.
  • Edad menor de 40 años.
  • Enfermedad en posible estadio IA2 a IB1 y tamaño de la lesión menor de 2 cm.
  • Imágenes por resonancia magnética preoperatorias, que muestran un margen desde el borde más distal del tumor hasta el segmento uterino inferior.
  • Tipos de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinomatosas.
En el entorno intraoperatorio, se evalúa a la paciente de modo similar al de una histerectomía radical; se interrumpe el procedimiento si se encuentra una enfermedad más avanzada que lo previsto. En el momento de la cirugía, también se evalúan los márgenes de la pieza quirúrgica y se realiza una histerectomía radical si no se obtienen márgenes adecuados.[5-9]

Radioterapia intracavitaria

La radioterapia intracavitaria es una opción terapéutica cuando se indica tratamiento paliativo debido a otras afecciones y para mujeres que no son aptas para cirugía.
No es necesaria la radioterapia de haz externo si la profundidad de invasión es menor de 3 mm y no se observa invasión del espacio capilar linfático, y si la frecuencia de compromiso ganglionar es suficientemente baja. Se recomiendan una o dos inserciones con tándem y ovoides de 6500 a 8000 mg horas (dosis de 100 a 125 Gy en la superficie vaginal).[10]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  2. Jones WB, Mercer GO, Lewis JL, et al.: Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 51 (1): 26-32, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al.: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895-1904, 2018. [PUBMED Abstract]
  4. Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al.: Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med 379 (20): 1905-1914, 2018. [PUBMED Abstract]
  5. Covens A, Shaw P, Murphy J, et al.: Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 86 (11): 2273-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, et al.: Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 88 (8): 1877-82, 2000. [PUBMED Abstract]
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  8. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, et al.: Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 113 (6): 719-24, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Wethington SL, Cibula D, Duska LR, et al.: An international series on abdominal radical trachelectomy: 101 patients and 28 pregnancies. Int J Gynecol Cancer 22 (7): 1251-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 375-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IB y IIA:
  1. Radioterapia con quimioterapia simultánea.
  2. Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas.
El tamaño del tumor es un factor pronóstico importante y se deberá evaluar cuidadosamente al elegir la terapia óptima.[1]
Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección de ganglios linfáticos bilaterales producen tasas de curación de 85 a 90 % en mujeres con enfermedad de bajo volumen en estadios IA2 y IB1, según la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO). La elección de uno de los tratamientos depende de los factores de la paciente y de la pericia local disponible. En un ensayo aleatorizado, se notificaron tasas idénticas de supervivencia general (SG) y de supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años cuando se comparó la radioterapia con la histerectomía radical.[2]
Para los tumores en estadio IB2 que expanden el cuello uterino más de 4 cm, el tratamiento primario debe ser quimioterapia y radioterapia simultáneas.[3]

Radioterapia con quimioterapia simultánea

La quimioterapia a base de cisplatino con radioterapia simultánea es el tratamiento estándar para las mujeres que necesitan radioterapia para el cáncer de cuello uterino.[4-10] Tradicionalmente, en los protocolos de radioterapia de las pacientes con cáncer de cuello uterino, se ha usado la dosificación en dos puntos anatómicos, denominados punto A y punto B, para estandarizar las dosis recibidas. El punto A se define como 2 cm desde el orificio externo y a 2 cm laterales, en relación con el conducto cervical. El punto B también se encuentra a 2 cm desde el orificio externo y a 5 cm laterales desde la línea media de la paciente, en relación con la pelvis ósea. En general, para los tumores más pequeños, la dosis con intención curativa dirigida al punto A es de alrededor de 70 Gy, mientras que para los tumores más grandes, las dosis dirigidas al punto A se pueden acercar a 90 Gy.
Datos probatorios (radiación con quimioterapia simultánea):
  1. En tres ensayos aleatorizados de fase III, se observó una ventaja de SG para la terapia a base de cisplatino, administrada de modo simultáneo con radioterapia,[4-7] mientras que no se demostró este beneficio en un ensayo en el que se examinó este régimen.[8] Las poblaciones de pacientes en estos estudios incluyeron mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios FIGO IB2 a IVA, tratadas con radioterapia primaria, así como mujeres con enfermedad en estadios FIGO I a IIA, a quienes en el momento de la cirugía primaria se les encontraron factores pronósticos adversos, como enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos pélvicos, enfermedad en el parametrio y en los márgenes quirúrgicos.
    • Aunque los ensayos positivos varían un poco en cuanto al estadio de la enfermedad, la dosis de radiación, y el plan de cisplatino y radiación, estos demuestran un beneficio significativo de supervivencia con este enfoque combinado.
    • El riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino disminuyó en 30 a 50 % mediante la administración simultánea de quimiorradioterapia.
    • Estos resultados se confirmaron en otros ensayos.[9,10]
Braquiterapia
La radioterapia estándar para el cáncer de cuello uterino incluye braquiterapia después de la radioterapia de haz externo (RHE). Aunque la tasa de dosis bajas (LDR) de braquiterapia, típicamente con Cs 137(137Cs) ha sido el abordaje tradicional, el uso de tasas de dosis altas (HDR) de terapia, típicamente con Ir 192, está en aumento rápido. La braquiterapia con HDR proporciona la ventaja de evitar que el personal médico se exponga a la radiación, que el tratamiento sea más corto y cómodo para la paciente, y que se logre un mayor control de la paciente ambulatoria. La American Brachytherapy Society publicó pautas para el uso de la braquiterapia con LDR y HDR como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[11,12]
Datos probatorios (braquiterapia):
  1. En tres ensayos aleatorizados, la braquiterapia con HDR fue comparable a la braquiterapia con LDR en términos de control local regional y tasas de complicaciones.[13-15][Grado de comprobación: 1iiDii]
    Se puede indicar cirugía después de la radioterapia en algunas pacientes con tumores limitados al cuello uterino que no responden completamente a la radioterapia o en aquellas cuyas características anatómicas vaginales imposibilitan la administración óptima de braquiterapia.[16]
Enfermedad en los ganglios linfáticos pélvicos
La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente comprometidos puede mejorar las tasas del control local con radioterapia posoperatoria.[17] Las pacientes sometidas a muestreo de ganglios linfáticos extraperitoneales tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a muestreo de ganglios linfáticos transperitoneales.[18-20] Las pacientes con márgenes vaginales cerrados (<0,5 cm) también se pueden beneficiar de la radioterapia pélvica.[21]

Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas

Se puede considerar la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica bilateral en las mujeres con enfermedad en estadios IB a IIA.
Datos probatorios (histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas):
  1. Un grupo italiano asignó al azar a 343 mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA a someterse a cirugía o recibir radioterapia. La radioterapia incluyó RHE y una inserción de Cs-137 con LDR, y una dosis total de 70 a 90 Gy dirigida al punto A (mediana 76 Gy). Las pacientes en el grupo de cirugía se sometieron a histerectomía radical de clase III, linfadenectomía pélvica y disección selectiva de los ganglios linfáticos paraórticos. Se administró radioterapia adyuvante a las pacientes con características patológicas de riesgo alto en la pieza uterina o ganglios linfáticos con cáncer. La radioterapia adyuvante consistió en una dosis total de RHE de 50,4 Gy por 5 a 6 semanas.[2][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio de valoración primario fue la SG a 5 años, con mediciones secundarias de tasas de recidiva y complicaciones. Con una mediana de seguimiento de 87 meses, la SG de 83 % fue igual en ambos grupos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,2; intervalo de confianza [IC], 0,7–2,3; P = 0,8).
    • El mayor número de complicaciones se presentó en las pacientes que recibieron radioterapia adyuvante posquirúrgica.
    • En general, se debe evitar la histerectomía radical en pacientes que probablemente necesiten terapia adyuvante.
Datos probatorios (cirugía abdominal abierta [abierta] versus cirugía mínimamente invasiva [CMI]):
  1. En el ensayo aleatorizado, multicéntrico, internacional Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC [NCT00614211]), se exploró la eficacia de la histerectomía radical y la estadificación que se hace mediante cirugía abdominal abierta versus CMI para pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano.[22] Se consideraron aptas para la inclusión las pacientes con enfermedad en estadio IA1 (con invasión del espacio linfovascular), IA2 y IB1, así como quienes tenían subtipos histológicos de células escamosas, adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. El criterio principal de valoración fue la ausencia de inferioridad de la CMI en comparación con la cirugía abdominal abierta; el parámetro que se utilizó fue el porcentaje de pacientes sin enfermedad 4,5 años después de la cirugía. Los criterios secundarios de valoración fueron las comparaciones de las tasas de recidiva y supervivencia entre los dos grupos.
    Se planeó la inclusión de 740 pacientes, pero solo se inscribieron 632 hasta el momento de la interrupción prematura del estudio debido a un desequilibrio de las muertes entre los dos grupos. De las 631 pacientes aptas, 319 se asignaron a CMI y 312 a cirugía abierta.
    • La supervivencia sin enfermedad (SSE) a 4,5 años fue de 86 % para el grupo de la CMI y de 96,5 % para el grupo de la cirugía abierta, una diferencia de porcentaje de 10,6 puntos (intervalo de confianza [IC], 95 %, -16,4 a -4,7). A los 3 años, el grupo de la CMI tuvo una SSE de 91,2 versus 97,1 % del grupo de la cirugía abierta (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la recidiva o la muerte, 3,74; IC 95 %, 1,63–8,58).
    • El grupo de la CMI también tuvo una tasa de supervivencia general (SG) a 3 años más baja (SG, 93,8 vs. 99,0 % para el grupo de la cirugía abierta; CRI para muerte por cualquier causa, 6,0; IC 95 %, 1,77–20,30).[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    En el estudio se llegó a la conclusión de que no hay ausencia de inferioridad de la CMI en comparación con la cirugía abdominal abierta y que la CMI no debería reemplazar a la cirugía abdominal abierta como el enfoque estándar para las pacientes de cáncer de cuello uterino.
  2. En un estudio epidemiológico se utilizaron dos bases de datos de gran tamaño de los Estados Unidos, la National Cancer Database (NCDB) y la Surveillance, Epidemiology, and End Results Database (SEER), y se confirmó una reducción de la SG en pacientes que, entre los años 2010 y 2013, se sometieron a una histerectomía radical mediante CMI para el cáncer de cuello uterino en estadio IA2 y estadio IB1. Además, entre las mujeres que se sometieron a histerectomía radical entre los años 2000 a 2010, hubo una disminución de la SG después de 2006, que coincide con la adopción generalizada de la CMI para el cáncer de cuello uterino.[23][Grados de comprobación: 3iA y 3iiiA]
A pesar de que permanecen las dudas sobre el uso de la histerectomía radical mediante CMI para algunas subpoblaciones de pacientes con poco riesgo, los datos de este ensayo sugieren que la cirugía abdominal abierta debería considerarse el tratamiento estándar para las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano que son candidatas a la histerectomía radical.
Radioterapia adyuvante posquirúrgica
Con base en las tasas de recidiva en ensayos clínicos previos, se definieron dos clases de riesgo de recidiva. Se considera que los pacientes con una combinación de tamaño grande del tumor, invasión del espacio linfático vascular e invasión profunda del estroma en la pieza quirúrgica de histerectomía tienen enfermedad de riesgo intermedio. Estas pacientes son aptas para recibir RHE adyuvante.[24] Las pacientes cuyas características patológicas muestran afectación tumoral de los márgenes, del parametrio o de los ganglios linfáticos se consideran con riesgo alto de recidiva.
Datos probatorios (radioterapia adyuvante posquirúrgica):
  1. El Gynecologic Oncology Group (GOG) comparó la radioterapia adyuvante sola con la radioterapia más cisplatino más fluorouracilo (5-FU) después de una histerectomía radical en pacientes del grupo de riesgo alto. Las pacientes posoperatorias eran aptas si exhibían una de las siguientes características patológicas: afectación por cáncer del parametrio, los márgenes o los ganglios linfáticos. Las pacientes de ambos grupos recibieron 40 Gy dirigidos a la pelvis. Las pacientes en el grupo experimental también recibieron cisplatino (70 mg/m2) y una infusión de 5-FU durante 96 horas (1000 mg/m2/día cada 3 semanas durante 4 ciclos); los 2 primeros ciclos fueron simultáneos con la radioterapia.[6][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se evaluaron a 268 pacientes y el criterio de valoración primario fue la SG. Las conclusiones del estudio se notificaron temprano, dados los resultados positivos de otros ensayos en los que se administró cisplatino y radioterapia de modo simultáneo.
    • La supervivencia a 4 años fue de 81 % para la quimioterapia más radioterapia y de 71 % para la radioterapia sola (CRI, 1,96; P = 0,007).
    • Como era de esperar, el grado 4 de toxicidad fue más frecuente en el grupo de quimioterapia más radioterapia, con predominio de efectos tóxicos hematológicos.
Se ha practicado cirugía radical en lesiones pequeñas, pero la incidencia alta de factores patológicos que conducen a la radiación posoperatoria con quimioterapia o sin esta hace de la quimioterapia primaria simultánea con la radiación un abordaje más frecuente en pacientes con tumores más grandes. Se debe considerar la radiación limitada a 50 Gy administrados por 5 semanas más quimioterapia con cisplatino, con 5-FU o sin este en pacientes con riesgo alto de recidiva.
Enfermedad ganglionar paraórtica
Después de la estadificación quirúrgica, las pacientes en las que se encuentra enfermedad ganglionar paraórtica de volumen pequeño y enfermedad pélvica controlable se pueden curar con radioterapia pélvica y paraórtica.[25] El tratamiento de pacientes con ganglios paraórticos resecados con radioterapia de campo extendido y quimioterapia conduce al control de la enfermedad a largo plazo en pacientes con bajo volumen (<2 cm) de enfermedad paraórtica por debajo de L3.[18] En un solo estudio (RTOG-7920), se observó una ventaja de supervivencia en pacientes con tumores mayores de 4 cm que recibieron radioterapia dirigida a los ganglios paraórticos sin prueba histológica de enfermedad.[26] Los efectos tóxicos de la radioterapia paraórtica fueron mayores que los de la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron, en mayor medida, a pacientes sometidas previamente a cirugía abdominopélvica.[26] La administración de la radioterapia de intensidad modulada (TRIM) puede reducir al mínimo los efectos en el intestino delgado que habitualmente se relacionan con este tratamiento.[27]

Otras opciones de tratamiento

  1. Cervicectomía uterina radical.
  2. Quimioterapia neoadyuvante.
  3. Radioterapia sola.
  4. Radioterapia de intensidad modulada.

Cervicectomía uterina radical

Las pacientes con presunta enfermedad en estadio temprano que tienen la intención de conservar la fecundidad pueden ser aptas para una cervicectomía uterina radical. Durante este procedimiento, se extirpan el cuello uterino y los tejidos laterales del parametrio, y se conservan el cuerpo del útero y los ovarios. La selección de pacientes difiere, en alguna medida, entre los grupos; sin embargo, los siguientes son los criterios generales:
  • Intención de un embarazo futuro.
  • Edad menor de 40 años.
  • Enfermedad en posible estadio IA2 a IB1 y tamaño de la lesión menor de 2 cm.
  • Imágenes por resonancia magnética preoperatoria que muestran un margen desde el borde más distal del tumor hasta el segmento uterino inferior.
  • Tipos de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinomatosas.
En el entorno intraoperatorio, se evalúa a la paciente de modo similar al de una histerectomía radical; se interrumpe el procedimiento si se encuentra una enfermedad más avanzada que lo previsto. En el momento de la cirugía, también se evalúan los márgenes de la pieza quirúrgica y se realiza una histerectomía radical si no se obtienen márgenes adecuados.[28-32]

Quimioterapia neoadyuvante

Varios grupos han investigado la función de la quimioterapia neoadyuvante para hacer que las pacientes convencionalmente aptas para quimiorradioterapia lo sean para una cirugía radical.[33-37] Se utilizaron múltiples regímenes; sin embargo, en casi todos se utiliza el platino como fármaco principal. El ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha se notificó en 2001; el registro de pacientes se completó antes de que el estándar de atención incluyera la adición de cisplatino a la radioterapia.[38] Como resultado, solo se administró radioterapia al grupo de control. Aunque hubo una mejora de la SG en el grupo experimental, los resultados no reflejan la práctica actual. En este estudio, participaron pacientes con enfermedad en estadio IB a IVA, pero la mejora en el grupo experimental solo se observó en las participantes con enfermedad en estadio temprano (estadios IB, IIA o IIB).
En el ensayo EORTC-55994 (NCT00039338), se asignó al azar a pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IB2, IIA2 y IIB a recibir quimiorradioterapia estándar o quimioterapia neoadyuvante (con tres ciclos de cisplatino como fármaco principal), seguidas de evaluación para cirugía. Este ensayo puede precisar si la quimioterapia neoadyuvante cumple una función en esta población de pacientes si tiene la SG como criterio de valoración primario.

Radioterapia sola

La radioterapia de haz externo dirigida a la pelvis, combinada con dos o más aplicaciones de braquiterapia intracavitaria es un tratamiento adecuado en pacientes con lesiones en estadio IA2 y IB1. Para pacientes con lesiones en estadio IB2 y más grandes, se indica quimioterapia con radiosensibilizadores. No se ha probado la función de la quimioterapia con radiosensibilizadores en pacientes con lesiones en estadio IA2 y IB1. Sin embargo, puede resultar beneficiosa en ciertos casos.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) es una técnica radioterapéutica que permite una dosificación conformada del sitio anatómico a la que se dirige sin afectar el tejido circundante. En teoría, esta técnica debe disminuir los efectos tóxicos relacionados con la radiación, pero esto podría tener el costo de disminuir la eficacia si se excluye el tejido de modo inadecuado del campo de tratamiento. Varias instituciones informaron sobre su experiencia con la RTIM para el tratamiento adyuvante posoperatorio de pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y alto después de la cirugía radical.[39-41] El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) cerró la inscripción en un ensayo de fase II (RTOG-0418 [NCT00331760]) en el que se evalúa el uso de la RTIM en pacientes con cánceres de cuello uterino y endometrio que necesitan radioterapia adyuvante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA

El tamaño del tumor primario es un factor pronóstico importante y se debe evaluar minuciosamente al escoger la terapia óptima.[1] La supervivencia y el control local son mejores si el compromiso del parametrio es unilateral en lugar de bilateral.[2] En los estudios de modelos de atención de pacientes en estadios IIIA y IIIB, se indica que la supervivencia depende de la extensión de la enfermedad; el compromiso unilateral de la pared pélvica pronostica un mejor desenlace que el compromiso bilateral que, a su vez, pronostica un mejor desenlace que el compromiso del tercio inferior de la pared vaginal.[2] Estos estudios también revelan un aumento progresivo del control local y la supervivencia, paralelo a un aumento progresivo de las dosis paracentrales (punto A) y la administración de tratamiento intracavitario. La tasa más alta de control central se observó con dosis paracentrales (punto A) mayores de 85 Gy.[3]
La siguiente es la opción de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA:
  1. Radioterapia con quimioterapia simultánea. [4]

Radioterapia con quimioterapia simultánea

Se debe considerar seriamente la administración de la radioterapia intracavitaria y la radioterapia de haz externo (RHE) a la pelvis, combinada con cisplatino o cisplatino/fluorouracilo (5-FU).[5-12]
Datos probatorios (radioterapia con quimioterapia simultánea):
  1. En cinco ensayos aleatorizados de fase III, se observó una ventaja de supervivencia general (SG) cuando se administró terapia a base de cisplatino simultáneamente con radioterapia,[5-10] pero no se mostró ningún beneficio en un ensayo en el que se examinó este régimen.[13] La población de pacientes en estos estudios comprendió mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IB2 a IVA, de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), tratadas con radioterapia primaria y mujeres con enfermedad en estadios I a IIA de FIGO, en quienes se encontraron factores pronósticos adversos en el momento de la cirugía primaria, incluso enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos de la pelvis, enfermedad del parametrio y de los márgenes quirúrgicos.
    • Aunque los ensayos positivos varían, en cierta medida, en términos del estadio de la enfermedad, la dosis de radiación y el plan de cisplatino y radiación, demuestran un beneficio de supervivencia considerable de este enfoque combinado.
    • El riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino disminuyó en 30 a 50 % mediante el uso simultáneo de quimiorradioterapia.
Datos probatorios (tasa de dosis bajas vs. tasa de dosis altas de radioterapia intracavitaria):
  1. Aunque la tasa de dosis bajas (LDR) de braquiterapia, típicamente con cesio Cs 137 ha sido el abordaje tradicional, está en aumento rápido el uso de tasas de dosis altas (HDR) de terapia, típicamente con iridio Ir 192. La braquiterapia con HDR proporciona la ventaja de evitar que el personal médico se exponga a la radiación, que el tratamiento sea más corto y cómodo para la paciente, y que se logre un mayor control de la paciente ambulatoria. La American Brachytherapy Society publicó pautas para el uso de la braquiterapia con LDR y HDR como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[14,15]
  2. En tres ensayos aleatorizados, la braquiterapia con HDR fue comparable con la braquiterapia con LDR en términos de control local regional y tasas de complicaciones.[16-18][Grado de comprobación: 1iiDii]
  3. En un intento por mejorar la quimiorradioterapia estándar, en un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó la gemcitabina más cisplatino y radioterapia simultánea, seguida de gemcitabina y cisplatino adyuvantes (grupo experimental) con cisplatino más radioterapia simultánea (quimiorradiación estándar) en pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IIB a IVA.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Se inscribió a un total de 515 pacientes de 9 países. El plan para el grupo experimental fue cisplatino (40 mg/m2) y gemcitabina (125 mg/m2) por semana durante seis semanas con RHE simultánea (50,4 Gy en 28 fracciones), seguida de braquiterapia (30–35 Gy durante 96 horas) y, luego, dos ciclos de 21 días de cisplatino adyuvante (50 mg/m2) el día 1 más gemcitabina (1000 mg/m2) los días 1 y 8. El plan para el grupo estándar fue cisplatino (40 mg/m2) por semana durante 6 semanas con RHE simultánea y braquiterapia, como se describió para el grupo experimental.
    • El criterio de valoración primario fue la supervivencia sin progresión (SSP) a los 3 años; sin embargo, en el estudio se encontró una mejora de la SSP a 3 años en el grupo experimental (74,4 %, intervalo de confianza [IC] 95 %, 68–79,8 vs. 65,0 %; IC 95 %, 58,5–70,7 %); SSP general (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,68, IC 95 %, 0,49–0,95) y SG (CRI, 0,68, IC 95 %, 0,49–0,95). Las pacientes del grupo experimental exhibieron un mayor número de efectos tóxicos hematológicos y no hematológicos de grado 3 o 4, y es posible que 2 muertes en el grupo experimental estuvieran relacionadas con el tratamiento.
    Un análisis de subgrupo mostró un aumento de beneficio en las pacientes con enfermedad en un estadio más alto (estadios III-IVA vs. estadio IIB), lo que indicó que, para estas pacientes, se puede justificar el aumento de los efectos tóxicos del protocolo experimental.[20] Es necesaria más investigación a fin de determinar qué aspecto del grupo experimental condujo a una mejor supervivencia (es decir, la adición de la gemcitabina semanal, la quimioterapia adyuvante o ambas) y para determinar la calidad de vida durante el tratamiento y después de este, un aspecto que se omitió en el protocolo.
Actualmente, se evalúa la administración de quimioterapia adyuvante después de la quimiorradioterapia, como parte de un ensayo clínico grande multinacional. En el ensayo OUTBACK (NCT01414608) se asigna al azar a mujeres a recibir cisplatino (40 mg/m2 semanal en 5 dosis) con radioterapia dirigida a toda la pelvis (quimiorradioterapia estándar) con quimiorradioterapia estándar o sin esta más carboplatino adyuvante (ABC 5 + paclitaxel 155 mg/m2).

Tratamiento de los ganglios linfáticos

Las pacientes que se estadifican mediante cirugía como parte de un ensayo clínico y se les encuentra un volumen pequeño de enfermedad ganglionar paraórtica y enfermedad pélvica controlable se pueden curar con radioterapia pélvica y paraórtica.[21] El tratamiento de las pacientes con ganglios periaórticos que no están resecados con radioterapia de campo extendido conduce al control de la enfermedad a largo plazo en aquellas con enfermedad ganglionar de volumen bajo (<2 cm), por debajo de L3.[22] En un solo estudio (RTOG-7920), se observó una ventaja de supervivencia en pacientes que recibieron radioterapia dirigida a los ganglios paraórticos sin evidencia histológica de enfermedad.[23] Los efectos tóxicos son mayores con la radioterapia paraórtica que con la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron, en su mayoría, a pacientes sometidas previamente a cirugía abdominopélvica.[23]
Si se planifica administrar RHE después de la cirugía, el muestreo de los ganglios linfáticos extraperitoneales se relaciona con menos complicaciones inducidas por la radioterapia que con un abordaje transperitoneal.[24] Las pacientes sometidas a muestreo de ganglios linfáticos extraperitoneales tuvieron menos complicaciones intestinales que las sometidas a muestreo de ganglios linfáticos transperitoneales.[22,24,25]
La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente comprometidos puede mejorar las tasas del control local con radioterapia posoperatoria.[26] Además, los datos prospectivos apuntan a una mejora de los resultados en las pacientes que se someten a una resección de los ganglios linfáticos paraórticos con cáncer antes de quimiorradioterapia con intención curativa; sin embargo, solo se beneficiaron las pacientes con compromiso ganglionar mínimo (<5 mm).[27]

Otras opciones de tratamiento

  1. Braquiterapia intersticial.
  2. Quimioterapia neoadyuvante.

Braquiterapia intersticial

Para las pacientes que completan la RHE y que tienen enfermedad cervical con gran masa tumoral, la cual impide anatómicamente que se coloque la braquiterapia estándar, se ha utilizado la braquiterapia intersticial para administrar dosis tumoricidas suficientes con un perfil tóxico aceptable.[28]

Quimioterapia neoadyuvante

Varios grupos han investigado la función de la quimioterapia neoadyuvante para hacer que las pacientes convencionalmente aptas para quimiorradioterapia lo sean para una cirugía radical.[29-33] Se utilizaron múltiples regímenes; sin embargo, en casi todos se utiliza el platino como fármaco principal. En 2001, se notificó el ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha y la inclusión de pacientes se completó antes de que el estándar de atención incluyera la adición de cisplatino a la radioterapia.[34] Como consecuencia, aunque se notificó una mejora de la SG en el grupo experimental, los resultados no reflejan la práctica actual. En este estudio, participaron pacientes con enfermedad en estadio IB a IVA, pero solo se observó mejoría en el grupo experimental de participantes con enfermedad en estadio temprano (estadios IB, IIA o IIB).
En el ensayo EORTC-55994 (NCT00039338), se asignó al azar a pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IB2, IIA2 y IIIB a recibir quimiorradioterapia estándar o quimioterapia neoadyuvante (con tres ciclos de cisplatino como fármaco principal), seguidas de evaluación para cirugía. Este ensayo puede destacar si la quimioterapia neoadyuvante cumple una función para esta población de pacientes si tiene la SG como criterio de valoración primario.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  28. Pinn-Bingham M, Puthawala AA, Syed AM, et al.: Outcomes of high-dose-rate interstitial brachytherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer: long-term results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (3): 714-20, 2013. [PUBMED Abstract]
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  30. Ferrandina G, Distefano MG, De Vincenzo R, et al.: Paclitaxel, epirubicin, and cisplatin (TEP) regimen as neoadjuvant treatment in locally advanced cervical cancer: long-term results. Gynecol Oncol 128 (3): 518-23, 2013. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IVB

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IVB

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IVB:
  1. Radioterapia paliativa.
  2. Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica.

Radioterapia paliativa

Se puede usar radioterapia para paliar la enfermedad central o las metástasis a distancia.

Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica

Hay múltiples sustancias que se relacionan con tasas de respuesta objetiva; no obstante, las respuestas duraderas son poco frecuentes.
Los fármacos que se utilizan para el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IVB se presentan en el Cuadro 6
Cuadro 6. Fármacos utilizados para tratar el cáncer de cuello uterino en estadio IVB
Nombre del fármacoTasa de respuesta
Cisplatino [1,2]15–25 %
Ifosfamida [3]31 %
Paclitaxel [4-6]17 %
Ifosfamida/cisplatino [7,8]31 %
Irinotecán [9]21 % en pacientes tratadas previamente con quimioterapia
Paclitaxel/cisplatino [10]46 %
Cisplatino/gemcitabina [11]41 %
Cisplatino/topotecán [12]27 %

Cisplatino combinado con otros fármacos

El cisplatino como sustancia única, administrado por vía intravenosa en una dosis de 50 mg/m² cada 3 semanas, ha sido el régimen usado con más frecuencia para tratar el cáncer de cuello uterino recidivante desde que se introdujo inicialmente este fármaco en la década de 1970.[2] Más recientemente, el GOG informó sobre ensayos aleatorizados secuenciales en los que se administra quimioterapia combinada para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB, recidivante o persistente.[8,12-16]
Datos probatorios (cisplatino combinado con otros fármacos):
  1. GOG-110, GOG-0179 y GOG-0169:
    • GOG-110: la combinación de ifosfamida y cisplatino fue superior al cisplatino solo en el criterio de valoración secundario de las tasas de respuesta, pero al costo de aumento de efectos tóxicos.
    • GOG-0179: la combinación de cisplatino + topotecán (CT) en doblete tuvo una ventaja significativa de supervivencia general (SG) en comparación con el cisplatino solo; esto condujo a que la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobara esta indicación para el topotecán. Sin embargo, el cisplatino solo no tuvo buenos resultados en este ensayo porque hasta 40 % de las pacientes había recibido cisplatino al inicio como radiosensibilizador.[12]
    • GOG 0169: del mismo modo, la combinación de paclitaxel + cisplatino (PC) fue superior en las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP), y sus efectos tóxicos fueron similares a los del fármaco único, a excepción de las pacientes con estado funcional 2 del GOG (escala: 0, asintomático – 4, totalmente postrado en la cama). En consecuencia, se eligió PC para el grupo de referencia en el ensayo GOG-0204 (NCT00064077).
  2. En el GOG-0204, se inscribió a 513 pacientes y se compararon cuatro regímenes en doblete a base de cisplatino. El ensayo se cerró antes de tiempo porque fue improbable que en ningún grupo experimental se redujera significativamente la tasa de riesgo de muerte en relación con PC:[16]
    • 1,15 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,79–1,67) para la vinorelbina + cisplatino (VC).
    • 1,32 (IC 95 %, 0,91–1,92) para gemcitabina más cisplatino.
    • 1,27 (IC 95 %, 0,90–1,78) para CT. La tendencia de las tasas de respuesta, la SSP y la SG favorecieron a CT.
    • Las pacientes de los diferentes grupos del estudio difirieron en el grado de neutropenia, infecciones y alopecia que presentaron,[16] pero ninguna en los grupos de estudio difirió en la calidad de vida relacionada con la salud durante el tratamiento.[17] Sin embargo, PC produjo más efectos secundarios neurológicos.
  3. El GOG-0240 (NCT00803062) se diseñó para responder las dos siguientes preguntas:[18]
    • ¿Puede una combinación sin platino exhibir una mejora con respecto al estándar de cisplatino-paclitaxel en esta población tratada previamente con cisplatino durante la radioterapia?
    • ¿Puede la adición de bevacizumab mejorar la quimioterapia combinada en pacientes de cáncer de cuello uterino en estadio IVB, persistente o recidivante?
    Se asignó al azar a pacientes a los siguientes cuatro grupos de tratamiento:
    • Cisplatino (50 mg/m2) + paclitaxel (135 mg/m2 o 175 mg/m2) el día 1 (PC).
    • PC + bevacizumab (15mg/kg) el día 1.
    • Topotecán (0,75 mg/m2) días 1–3 + paclitaxel (175 mg/m2) el día 1 (PT).
    • PT + bevacizumab (15 mg/kg) el día 1.
    Los siguientes fueron los métodos de estudio y los resultados adicionales:
    • El criterio primario de valoración fue la SG y 452 pacientes fueron evaluables.
    • La combinación PT no fue superior a la PC y exhibió un cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la muerte de 1,2 (IC 99 %, 0,82–1,76). La exposición previa al platino no afectó este resultado.
    • La adición de bevacizumab a la quimioterapia combinada produjo una mejora de la SG: 17 meses para la quimioterapia más bevacizumab versus 13,3 meses para la quimioterapia sola (CRI, 0,71, IC 98 %, 0,54–0,95) y SSP extendida: 8,2 meses para la quimioterapia más bevacizumab versus 5,9 meses para la quimioterapia sola (CRI, 0,67, IC, 0,54–0,82).
    • La adición de bevacizumab fue bien tolerada y no se observaron diferencias en la calidad de vida entre los dos grupos.
    • Fue más probable que las pacientes tratadas con bevacizumab tuvieran fistulas de grado 3 o más (6 vs. 0 %) y episodios tromboembólicos de grado 3 o más (8 vs. 1 %) en comparación con las pacientes tratadas con quimioterapia sola.
    • Como consecuencia, se puede considerar la adición de bevacizumab para esta población de pacientes.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB:
  1. Nuevos medicamentos anticancerosos en ensayos clínicos de fase I y fase II.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  13. Tewari KS, Monk BJ: Gynecologic oncology group trials of chemotherapy for metastatic and recurrent cervical cancer. Curr Oncol Rep 7 (6): 419-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  14. Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al.: Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (15): 3113-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  15. Tewari KS, Monk BJ: Recent achievements and future developments in advanced and recurrent cervical cancer: trials of the Gynecologic Oncology Group. Semin Oncol 36 (2): 170-80, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al.: Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 27 (28): 4649-55, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. Cella D, Huang HQ, Monk BJ, et al.: Health-related quality of life outcomes associated with four cisplatin-based doublet chemotherapy regimens for stage IVB recurrent or persistent cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 119 (3): 531-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  18. Tewari KS, Sill MW, Long HJ, et al.: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8): 734-43, 2014. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante

Opciones de tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante

A excepción de la inmunoterapia, que ha proporcionado una supervivencia sin enfermedad prolongada, es poco probable que otras opciones de tratamiento den resultados curativos y se aplican en su mayoría con fines paliativos.
Las siguientes son las opciones de tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante:
  1. Inmunoterapia.
  2. Radioterapia y quimioterapia.
  3. Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica.
  4. Exenteración pélvica.

Inmunoterapia

Pembrolizumab
La experiencia positiva con el inhibidor del punto de control contra la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1), pembrolizumab, condujo a su aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) a partir del ensayo de fase II KEYNOTE-158 (NCT02628067) para mujeres con cáncer de cuello uterino recidivante o metastásico cuyos tumores tienen una expresión del ligando de muerte programada (PD-L1) mayor o igual a 1 (puntaje positivo combinado [CPS], >1).
  1. El KEYNOTE-028 (NCT02054806) fue una ampliación de la cohorte de la fase 1b anterior sobre el inhibidor del punto de control inmunitario anti-PD-1, pembrolizumab, que incluyó a 24 pacientes, todos ellos con carcinoma de células escamosas a excepción de 1.[1]
    • La tasa de respuesta general fue de 17 % (IC 95 %, 5–37 %) y 4 pacientes lograron una respuesta parcial confirmada.
    • En 18 pacientes se observaron efectos adversos que se consideró que estaban vinculados al tratamiento con el fármaco en estudio, entre estos solo el exantema (n = 5; 21 %) y la fiebre (n = 4; 17 %) se produjeron en 10 % o más de los pacientes.
    • En 5 pacientes se presentaron efectos adversos de grado 3 relacionados con el tratamiento e incluyeron neutropenia, exantema, colitis, síndrome de Guillain-Barre y proteinuria.
    Los hallazgos del análisis preliminar de 47 pacientes de la fase II que condujeron a la aprobación de pembrolizumab por parte de la FDA, se presentaron en forma de resumen;[2] estos se actualizaron en el prospecto de Keytruda (ver Keytruda’s package insertNotificación de salida).
  2. El KEYNOTE-158 (NCT02628067) fue un ensayo multicéntrico, no aleatorizado con 98 pacientes de cáncer de cuello uterino recidivante o metastásico que recibieron el medicamento en dosis de 200 mg intravenosos cada 3 semanas hasta que se presentó una toxicidad inaceptable o progresión de la enfermedad.[3] Se realizó otro análisis de 77 pacientes cuyos tumores expresaban PD-L1 (CPS >1); 92 % presentaban características histológicas escamosas.
    • La tasa de respuesta general en los pacientes con expresión de la PD-L1 fue de 16 % (IC 95 %, 8,8–25,9 %) con 3 remisiones completas y 10 remisiones parciales; 17 pacientes se mantuvieron estables.
    • En estos pacientes con expresión del marcador, la mediana de la supervivencia sin progresión fue de 2,1 meses y la supervivencia general fue de 9,4 meses.
    • Se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento en 65 % de los pacientes; los más frecuentes fueron el hipotiroidismo (10,2 %), la disminución del apetito (9,2 %), el cansancio (9,2 %) y la diarrea (8,2 %).[3][Grado de comprobación: 2Diii]
  3. Se publicó la experiencia en una serie de casos de 11 pacientes donde 2 pacientes presentaron respuestas parciales y otros 2 pacientes presentaron estabilización de la enfermedad, todas ellas relacionadas con el tratamiento con pembrolizumab.[4]
  4. En el ensayo CheckMate 358Notificación de salida (NCT02488759), que se presentó en forma de resumen, se probó el nivolumab (240 mg IV cada 2 semanas) en 19 pacientes con cáncer de cuello uterino y en 5 pacientes con otros tumores de vagina y vulva relacionados con virus.[5]
    • Se observó 1 respuesta completa y 4 respuestas parciales entre los pacientes de cáncer de cuello uterino; la mediana de SSC fue de 5,5 meses.

Radioterapia y quimioterapia

Para la recidiva en la pelvis después de la cirugía radical inicial, la radioterapia y la quimioterapia (fluorouracilo con mitomicina o sin esta) pueden curar de 40 a 50 % de las pacientes.[6]

Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica

Se puede administrar quimioterapia para la paliación. En el Cuadro 7, se presentan los fármacos para la quimioterapia paliativa.
Cuadro 7. Fármacos utilizados para tratar el cáncer de cuello uterino recidivante
Nombre del fármacoTasa de respuesta
Cisplatino [7]15–25 %
Ifosfamida [8,9]15–30 %
Paclitaxel [10]17 %
Irinotecán [11]21 % en pacientes tratadas previamente con quimioterapia
Bevacizumab [12]11 %; 24 % sobrevivió sin progresión durante, por lo menos, 6 meses como se observó en el GOG-0227C (NCT00025233)
Ifosfamida/cisplatino [13,14]31 %
Paclitaxel/cisplatino [15]46 %
Cisplatino/gemcitabina [16]41 %
Cisplatino/topotecán [17]27 %
Cisplatino/vinorelbina [18]30 %
Cisplatino combinado con otros fármacos
El cisplatino como sustancia única, administrado por vía intravenosa en dosis de 50 mg/m² cada 3 semanas ha sido el régimen usado con más frecuencia para tratar el cáncer de cuello uterino recidivante desde que se introdujo inicialmente este fármaco en la década de 1970.[7] Más recientemente, el GOG informó sobre ensayos aleatorizados secuenciales en los que se administra quimioterapia combinada para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB, recidivante o persistente.[14,17,19-22]
Datos probatorios (cisplatino combinado con otros fármacos):
  1. GOG-110, GOG-0179 y GOG-0169 (NCT00803062)
    • GOG-110: la combinación de ifosfamida y cisplatino fue superior al cisplatino solo en el criterio de valoración secundario de las tasas de respuesta, pero al costo de aumento de efectos tóxicos.
    • GOG-0179: la combinación de cisplatino + topotecán (CT) en doblete tuvo una ventaja significativa de SG en comparación con el cisplatino solo; esto condujo a que la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobara esta indicación para el topotecán. Sin embargo, el cisplatino solo no tuvo buenos resultados en este ensayo, porque hasta 40 % de las pacientes había recibido cisplatino al inicio como radiosensibilizador.[17]
    • GOG 0169: del mismo modo, la combinación de paclitaxel + cisplatino (PC) fue superior en las tasas de respuesta y en la SSP, y sus efectos tóxicos fueron similares a los del fármaco único, a excepción de las pacientes con estado funcional 2 del GOG (escala: 0, asintomático – 4, totalmente postrado en la cama). En consecuencia, se eligió paclitaxel más cisplatino (PC) para el grupo de referencia en el ensayo GOG-0204 (NCT00064077).
  2. En el GOG-0204, se inscribió a 513 pacientes y se compararon cuatro regímenes en doblete a base de cisplatino. El ensayo se cerró antes de tiempo porque no fue probable que en ningún grupo experimental se redujera significativamente la tasa de riesgo de muerte en relación con PC:[22]
    • 1,15 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,79–1,67) para la vinorelbina + cisplatino (VC).
    • 1,32 (IC 95 %, 0,91–1,92) para gemcitabina más cisplatino.
    • 1,27 (IC 95 %, 0,90–1,78) para CT. La tendencia de las TR, la SSP y la SG favorecieron a CT.
    • Los pacientes en los diferentes grupos del estudio difieren en el grado de neutropenia, infecciones y alopecia que presentaron,[22] pero ninguna de las pacientes en los grupos de estudio difirió en la calidad de vida relacionada con la salud durante el tratamiento.[23] Sin embargo, PC produjo más efectos secundarios neurológicos.
  3. El GOG-0240 (NCT00803062) se diseñó para responder las dos siguientes preguntas:[24]
    • ¿Puede una combinación sin platino exhibir una mejora con respecto al estándar de cisplatino-paclitaxel en esta población tratada previamente con cisplatino durante la radioterapia?
    • ¿Puede la adición de bevacizumab mejorar la quimioterapia combinada para pacientes de cáncer de cuello uterino en estadio IVB, persistente o recidivante?
    Se asignó al azar a las pacientes a los siguientes cuatro grupos de tratamiento:
    • Cisplatino (50 mg/m2) + paclitaxel (135 mg/m2 o 175 mg/m2) el día 1 (PC).
    • PC + bevacizumab (15mg/kg) el día 1.
    • Topotecán (0,75 mg/m2) días 1–3 + paclitaxel (175 mg/m2) el día 1 (PT).
    • PT + bevacizumab (15 mg/kg) el día 1.
    Los siguientes fueron los métodos de estudio y los resultados adicionales:
    • El criterio de valoración primario fue la SG y 452 pacientes fueron evaluables.
    • La combinación PT no fue superior a la PC y tenía un cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la muerte de 1,2 (IC 99 %, 0,82–1,76). La exposición previa al platino no afectó este resultado.
    • La adición de bevacizumab a la quimioterapia combinada produjo una mejora de la SG: 17 meses para la quimioterapia más bevacizumab versus 13,3 meses para la quimioterapia sola (CRI, 0,71; IC 98 %, 0,54–0,95) y extendió la SSP: 8,2 meses para la quimioterapia más bevacizumab versus 5,9 meses para la quimioterapia sola (CRI, 0,67; IC, 0,54–0,82).
    • La adición de bevacizumab fue bien tolerada y no se observaron diferencias en la calidad de vida entre los dos grupos.
    • Fue más probable que las pacientes tratadas con bevacizumab tuvieran fistulas de grado 3 o más (6 vs. 0 %) y complicaciones tromboembólicas de grado 3 o más (8 vs. 1 %) en comparación con las pacientes tratadas con quimioterapia sola.
    • Como consecuencia, se puede considerar la adición de bevacizumab para esta población de pacientes.

Exenteración pélvica

No se dispone de un tratamiento estándar para pacientes de cáncer de cuello uterino recidivante que se diseminó más allá de los límites de un campo de radiación o cirugía. Para la enfermedad que recidiva localmente, la exenteración pélvica puede conducir a una tasa de supervivencia a 5 años de 32 a 62 % en ciertas pacientes.[25,26] Estas pacientes son idóneas para participar en ensayos clínicos de combinaciones de fármacos o de nuevas sustancias anticancerosas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de cuello uterino recidivante

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de cuello uterino recidivante:
  1. Nuevos medicamentos anticancerosos en ensayos clínicos de fase I y fase II.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Frenel JS, Le Tourneau C, O'Neil B, et al.: Safety and Efficacy of Pembrolizumab in Advanced, Programmed Death Ligand 1-Positive Cervical Cancer: Results From the Phase Ib KEYNOTE-028 Trial. J Clin Oncol 35 (36): 4035-4041, 2017. [PUBMED Abstract]
  2. Schellens J, Marabelle A, Zeigenfuss S, et al.: Pembrolizumab for previously treated advanced cervical squamous cell cancer: Preliminary results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. [Abstract] J Clin Oncol 35:15, A-5514, 2017.
  3. Chung HC, Schellens JHM, Delord JP, et al.: Pembrolizumab treatment of advanced cervical cancer: updated results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. [Abstract] J Clin Oncol 36 (Suppl 18): A-5522, 2018.
  4. Kranawetter M, Röhrich S, Müllauer L, et al.: Activity of Pembrolizumab in Recurrent Cervical Cancer: Case Series and Review of Published Data. Int J Gynecol Cancer 28 (6): 1196-1202, 2018. [PUBMED Abstract]
  5. Hollebecque A, Meyer T, Moore K: An open-label, multicohort, phase I/II study of nivolumab in patients with virus-associated tumors (CheckMate 358): Efficacy and safety in recurrent or metastatic (R/M) cervical, vaginal, and vulvar cancers. [Abstract] J Clin Oncol 35:15, A-5504, 2017.
  6. Thomas GM, Dembo AJ, Black B, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynecol Oncol 27 (3): 254-63, 1987. [PUBMED Abstract]
  7. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, et al.: A randomized comparison of a rapid versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin in therapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 32 (2): 198-202, 1989. [PUBMED Abstract]
  8. Coleman RE, Harper PG, Gallagher C, et al.: A phase II study of ifosfamide in advanced and relapsed carcinoma of the cervix. Cancer Chemother Pharmacol 18 (3): 280-3, 1986. [PUBMED Abstract]
  9. Sutton GP, Blessing JA, McGuire WP, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in patients with advanced or recurrent squamous carcinoma of the cervix who had never received chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 168 (3 Pt 1): 805-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  10. McGuire WP, Blessing JA, Moore D, et al.: Paclitaxel has moderate activity in squamous cervix cancer. A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 14 (3): 792-5, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Verschraegen CF, Levy T, Kudelka AP, et al.: Phase II study of irinotecan in prior chemotherapy-treated squamous cell carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 15 (2): 625-31, 1997. [PUBMED Abstract]
  12. Monk BJ, Sill MW, Burger RA, et al.: Phase II trial of bevacizumab in the treatment of persistent or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 27 (7): 1069-74, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Buxton EJ, Meanwell CA, Hilton C, et al.: Combination bleomycin, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy in cervical cancer. J Natl Cancer Inst 81 (5): 359-61, 1989. [PUBMED Abstract]
  14. Omura GA, Blessing JA, Vaccarello L, et al.: Randomized trial of cisplatin versus cisplatin plus mitolactol versus cisplatin plus ifosfamide in advanced squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 15 (1): 165-71, 1997. [PUBMED Abstract]
  15. Rose PG, Blessing JA, Gershenson DM, et al.: Paclitaxel and cisplatin as first-line therapy in recurrent or advanced squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 17 (9): 2676-80, 1999. [PUBMED Abstract]
  16. Burnett AF, Roman LD, Garcia AA, et al.: A phase II study of gemcitabine and cisplatin in patients with advanced, persistent, or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 76 (1): 63-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  17. Long HJ, Bundy BN, Grendys EC, et al.: Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (21): 4626-33, 2005. [PUBMED Abstract]
  18. Morris M, Blessing JA, Monk BJ, et al.: Phase II study of cisplatin and vinorelbine in squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (16): 3340-4, 2004. [PUBMED Abstract]
  19. Tewari KS, Monk BJ: Gynecologic oncology group trials of chemotherapy for metastatic and recurrent cervical cancer. Curr Oncol Rep 7 (6): 419-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  20. Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al.: Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (15): 3113-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  21. Tewari KS, Monk BJ: Recent achievements and future developments in advanced and recurrent cervical cancer: trials of the Gynecologic Oncology Group. Semin Oncol 36 (2): 170-80, 2009. [PUBMED Abstract]
  22. Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al.: Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 27 (28): 4649-55, 2009. [PUBMED Abstract]
  23. Cella D, Huang HQ, Monk BJ, et al.: Health-related quality of life outcomes associated with four cisplatin-based doublet chemotherapy regimens for stage IVB recurrent or persistent cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 119 (3): 531-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  24. Tewari KS, Sill MW, Long HJ, et al.: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8): 734-43, 2014. [PUBMED Abstract]
  25. Alberts DS, Kronmal R, Baker LH, et al.: Phase II randomized trial of cisplatin chemotherapy regimens in the treatment of recurrent or metastatic squamous cell cancer of the cervix: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 5 (11): 1791-5, 1987. [PUBMED Abstract]
  26. Tumors of the cervix. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998, pp 107-151.

Cáncer de cuello uterino en el embarazo

En el embarazo, no se justifica el tratamiento de lesiones preinvasivas del cuello uterino, incluso del carcinoma in situ, aunque se recomienda una colposcopia realizada con pericia para excluir la posibilidad de cáncer invasivo.

Diagnóstico

El tratamiento de cáncer de cuello uterino invasivo en el embarazo depende de la extensión de la enfermedad y de la edad gestacional en el momento del diagnóstico. Según sea necesario, las pacientes se deberán someter a una biopsia y a pruebas de imaginología para establecer la extensión de la enfermedad y poder tomar decisiones más fundadas. Cuando se indique, las imágenes por resonancia magnética son la modalidad de imaginología más adecuada en el embarazo.

Tratamiento de la enfermedad en estadio I

El embarazo no altera la evolución del cáncer de cuello uterino. En consecuencia, en ciertos casos, las pacientes pueden optar por posponer el tratamiento hasta que se reduzcan al mínimo sus efectos sobre en el embarazo. Esto se puede considerar en las pacientes con los subtipos histológicos más comunes y menos malignos: escamoso, adenocarcinomatoso y adenoescamoso. Dado el riesgo de progresión de la enfermedad, las pacientes con subtipos de riesgo alto, como los tumores de células pequeñas o los tumores neuroendocrinos, se deben asesorar sobre el tratamiento inmediato a pesar de los efectos sobre el feto.
Las pacientes con enfermedad en estadio temprano (IA) se pueden someter sin peligro a tratamientos que preserven la capacidad reproductiva, como la conización del cuello uterino o la cervicectomía radical, cuando se indiquen. El momento óptimo para este procedimiento es en el segundo trimestre, antes de la viabilidad. Algunos autores han indicado esperar hasta la terminación de un embarazo para iniciar el tratamiento.[1] Para los pacientes con enfermedad IA2 y IB, tal atraso también puede ser seguro pero, debido al riesgo de diseminación linfática, se debe comprobar primero la evaluación del estado de los ganglios linfáticos. La mejor manera de determinar el estado es mediante cirugía con disección laparoscópica o abierta de ganglios linfáticos, que se puede realizar de forma segura hasta aproximadamente 20 semanas de embarazo.[2,3] En las pacientes sin diseminación linfática, una opción es esperar la viabilidad fetal para iniciar el tratamiento. Se debe aconsejar a las pacientes con ganglios linfáticos afectados por cáncer que inicien un tratamiento inmediato.

Tratamiento de la enfermedad en estadios II, III y IV

Por lo general, no es aceptable que las pacientes con enfermedad en estadio II o más alto aguarden por la viabilidad fetal.[4] El estándar de atención para las pacientes con ganglios linfáticos afectados por cáncer es la quimioterapia y la radioterapia. Este tratamiento es tóxico para el feto y, sin una transposición ovárica, los ovarios no funcionarán después del tratamiento. Se debe realizar la evacuación del feto antes de iniciar la radiación. Cuando esto no es posible, por lo general, la radiación causa un aborto espontáneo entre 3 y 5 semanas después del inicio del tratamiento.

Quimioterapia neoadyuvante

Se ha ofrecido quimioterapia neoadyuvante a las pacientes con enfermedad localmente avanzada, como forma de iniciar el tratamiento mientras se mantiene el embarazo.[1] Se puede empezar a administrar de modo seguro la mayoría de las sustancias quimioterapéuticas en el segundo trimestre del embarazo y más tarde; el efecto secundario más común es una restricción leve del crecimiento fetal. Se notificó la restricción del crecimiento en un número relativamente pequeño de pacientes y se carece de datos sobre los desenlaces a largo plazo para estas mujeres; en consecuencia, se debe considerar con cautela esta estrategia. La mayoría de los pacientes en los informes se sometieron al tratamiento estándar (cirugía o radiación) después de la finalización del embarazo.
Bibliografía
  1. Morice P, Uzan C, Gouy S, et al.: Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet 379 (9815): 558-69, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Alouini S, Rida K, Mathevet P: Cervical cancer complicating pregnancy: implications of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 108 (3): 472-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Favero G, Chiantera V, Oleszczuk A, et al.: Invasive cervical cancer during pregnancy: laparoscopic nodal evaluation before oncologic treatment delay. Gynecol Oncol 118 (2): 123-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Hunter MI, Tewari K, Monk BJ: Cervical neoplasia in pregnancy. Part 2: current treatment of invasive disease. Am J Obstet Gynecol 199 (1): 10-8, 2008. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/07/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer de cuello uterino
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó la American Cancer Society como referencia 2).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de cuello uterino. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de cuello uterino son:
  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de cuello uterino. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino/pro/tratamiento-cuello-uterino-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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