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ERGE
Dolor torácico no cardiogénico
¿Cuáles son las causas más frecuentes de dolor torácico de origen extracardíaco? ¿Cuál es la sistemática de estudio de la ERGE?

Juan Fco. Rivera, médico adscrito al Servicio de Gstroenterología del Hospital Español de México
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008

ÍNDICE
Desarrollo
Sugerencias de lectura
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Desarrollo
Se trata de la presencia de dolor opresivo en tórax, irradiado a la base del cuello, mandíbula, espalda alta y, en ocasiones, también al brazo izquierdo en forma similar a la de un evento de cardiopatía isquémica y que está asociado a la presencia de diaforesis y problemas respiratorios. Habrá que descartar la posibilidad de eventos reumatológicos asociados a este malestar y, desde luego, establecer la correlación clínica de la existencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Debemos definir lo que consideramos actualmente como enfermedad por reflujo gastroesofágico, que se define por la presencia de síntomas esofágicos con o sin daño en la mucosa esofágica, es decir, aquello que hoy en día se conoce como esofagitis erosiva o no erosiva desde el aspecto macroscópico de la endoscopia y cuyas manifestaciones clínicas no se traducen necesariamente en índice pronóstico del padecimiento o en la magnitud del mismo. Lo que sí sabemos es que la ERGE es la responsable de 22% de la presentación de casos de dolor torácico no cardiogénico.

Esofagitis no erosiva

Existen enfermos con sintomatología que propiamente corresponde a ERGE, y cuando realizamos el estudio endoscópico, por lo menos desde el punto de vista macroscópico simple, pueden o no observarse lesiones de la mucosa esofágica.

• Normal

• Lesiones (esofagitis)

• Complicaciones (úlcera, estenosis, Barrett)

• Manifestaciones extraesofágicas (DTNC, ORL, dentales)

Dolor torácico no cardiogénico

• Electrocardiograma

• Ante la duda del origen del dolor torácico solicitar enzimas cardiacas

• CPK y sus subfracciones, troponina, fibrinógeno.

• Y/o realizar prueba de esfuerzo

• Holter de 24 horas

• Considerar la valoración por ortopedia y neurología.

Prueba de Bernstein
Instilación ácida y solución salina alternadamente

Métodos diagnósticos

• Endoscopia

• Ultrasonido transendoscópico

• pHmetría fija o ambulatoria

• Catéter nasofaríngeo o aparato de radioemisión

• Manometría

• Cinerradiografía

• Medicina nuclear

ERGE: métodos diagnósticos

• ¿No esofagitis equivale a una condición funcional?

• La ERGE con endoscopia negativa o mínimos cambios es controversial.

• La ERGE tiene que ser definida para incluir a todos los individuos expuestos al reflujo que experimentan daño clínico.

Se acepta el término de ERGE con endoscopia negativa, reservada para personas que poseen ERGE, pero no tienen disrupción de la mucosa (erosiones, ulceraciones, Barrett).

La endoscopia no es un estándar de oro para identificar a los pacientes con reflujo; el indicador más específico de reflujo es disrupción de la mucosa esofágica.

De 30 a 70% de los enfermos con síntomas típicos (pirosis, regurgitación) no tiene evidencia de esofagitis. La pHmetría y manometría pueden identificar pacientes con exposición al ácido en tiempo significativo. Debemos correlacionar los episodios de reflujo y la función anormal del EEI, pero si las pruebas son normales, los síntomas y la disrupción pueden no estar presentes.

¿Cómo resolver el problema?

Disponer de endoscopios de alta magnificación y resolución hacen posible detectar:

a. Puntilleo de vasos en UEC

b. Indentaciones triangulares en UEC
Las técnicas en cromatoscopia permiten identificar cambios histológicos

a. Hiperplasia de células basales

b. Elongaciones papilares

El desarrollo de nuevas técnicas para identificar cambios histológicos y subendoscópicos en pacientes con excelente respuesta sintomática a IBP proporciona un soporte en el conocimiento de la ERGE no erosiva.

• Reflujo ácido tradicional (pH < 4)

• Reflujo en forma de gas o líquido. No producen disminución del pH intraesofágico.

Reflujo no ácido

• Un tercio de los eventos de reflujo

• Pospandrial, decúbito, líquidos

• Menor extensión proximal

• Aclaramiento más rápido

• Menor contenido biliar

• Delta de pH (caídas de una o más unidades de pH) / asociación con síntomas y reflujo no ácido).

• Los síntomas suceden aun cuando el episodio se acompaña de un delta de pH.

• pHmetría (estándar de oro)

• pHmetría ambulatoria sin catéter (sistema Bravo).

• Bilitec

• Manometría esofágica

• Ultrasonografía endoscópica

• Impedancia eléctrica intraluminal

No existe un estándar de oro para diagnosticar ERGE, la prueba de pH no es perfecta. Los pacientes pueden no experimentar los síntomas típicos durante la pHmetría.

Los episodios sintomáticos pueden no tener relación aparente con el reflujo. No obstante, la pHmetría permite distinguir y estudiar las poblaciones con ERGE no erosivo.

La pHmetría convencional se realiza con sensores de pH integrados a un catéter que se introduce por vía nasal al esófago (malestar nasal, faríngeo, rinorrea, incomodidad social). El sistema Bravo de pH evita molestias, posee una cápsula con un sensor, sin catéter, con fijación temporal a la pared esofágica.

Cápsula situada a 5 cm por arriba del EEI localizado por manometría. Existe mayor aceptación y confort por el paciente, quien puede continuar con sus actividades normales. Registro por periodos más prolongados. Recepción de datos (88.4%)/desprendimiento de las cápsulas a los 10 días. Exacta en la detección de episodios de reflujo. Confirma que el reflujo ácido es común en ERGE grave.

Tiene la ventaja sobre otras técnicas para determinar si los episodios de reflujo son gaseosos o líquidos. Es novedosa, permitirá mejor caracterización de los pacientes con ERGE

Clasificación: ERGE sintomático (pirosis y/o regurgitación), endoscopia negativa.

1. pHmetría anormal, índice de síntoma significativo: diagnóstico confiable.

2 pHmetría normal con índice de síntoma positivo: esófago sensible.

3. pHmetría normal con índice de síntoma negativo: pirosis funcional.

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