Varios métodos En las imágenes de la izquierda y la superior pueden observarse varios de los métodos que se utilizan actualmente dentro del campo de la cirugía bariátrica para tratar la obesidad mórbida (no tributaria de terapia farmacológica o diabetológica): A: Banda gástrica laparoscópica ajustable B: Gastrectomía en manga C: En Y de Roux de bypass gástrico D: Derivación biliopancreática con cruce duodenal E: Bolsa gástrica superior separada del resto del estómago (DM)
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ESPAÑA
A PESAR DE SUS 30 AÑOS CONTINÚA ESTANDO DE PLENA ACTUALIDAD
Cirugía bariátrica a la carta
Las técnicas bariátricas llevan treinta años de actualidad y siguen evolucionando de la mano de la laparoscopia. Ya hay varias técnicas posibles que permiten adaptarse mejor al perfil de cada paciente. La elección de una u otra hay que tomarla en función de la gravedad del enfermo, la edad y de si hay comorbilidad, como diabetes, hipertensión, artrosis, ansiedad o depresión. A los más mayores se les puede ofrecer una opción más agresiva que a los más jóvenes, que cada vez constituyen un grupo más numeroso.
Javier Granda Revilla. Barcelona - Viernes, 21 de Mayo de 2010 - Actualizado a las 00:00h.
Con más de 30 años de historia, la cirugía bariátrica está de permanente actualidad; el tratamiento dietético o farmacológico sólo permite tener controlado al uno por ciento de los obesos mórbidos, por lo que este tipo de cirugía, cuando está indicada, se impone como única opción.
Pese a que resuelve la enfermedad a largo plazo, los expertos alertan de que el retraso en el diagnóstico aumenta las enfermedades asociadas. El VII Curso Internacional de Cirugía Laparoscópica, Bariátrica y Metabólica, organizado por el Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona, ha repasado el pasado, presente y cada vez mayor futuro de esta especialidad quirúrgica.
La primera operación de este tipo en España se realizó en Bellvitge en marzo de 1977, en una paciente obesa mórbida a la que se le hizo un bypass yeyuno ileal. Como recuerda Carlos Masdevall, presidente electo de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad, "era una cirugía muy pionera, con resultados aceptables durante los tres primeros años", aunque la paciente tuvo que ser reintervenida. A mediados de la década de 1980 el mismo equipo de Bellvitge publicó resultados sobre 40 casos. "Aún no sabíamos cómo llamar a la obesidad mórbida, no estaba determinada por la OMS; así que la denominamos obesidad masiva".
No fue hasta 1990 cuando la OMS la empezó a considerar enfermedad crónica. Ese mismo año se formó el grupo multidisciplinar en Bellvitge y comenzaron a mejorar las técnicas, realizándose tanto restrictivas como malabsortivas. El punto de inflexión se produjo en 1993, con el desarrollo de la laparoscopia en este campo a cargo de Wittgrove, con abordajes que siguen evolucionando.
La laparoscopia ha permitido eliminar las incisiones de hasta 20 centímetros en el abdomen, reduciendo la morbimortalidad comparada con la cirugía abierta; con menos infecciones, eventraciones, complicaciones respiratorias y mortalidad.
Se imponen tres técnicas
Jordi Pujol, director del curso y miembro de la Unidad de Cirugía Bariátrica de Bellvitge, subraya que ahora se imponen además de la laparoscopia tres tipos de técnicas: la gastrectomía vertical como técnica restrictiva, el bypass gástrico (que supone el 70-80 por ciento de las intervenciones que se realizan) como técnica mixta y el cruce duodenal como técnica malabsortiva. "La elección de una u otra se toma en función de la gravedad del enfermo, de la edad y de si tiene o no comorbilidades como diabetes del adulto, hipertensión, dislipemia y osteoartrosis, además de ansiedad y depresión, que van muy asociadas. A los enfermos con más edad y más enfermedad asociada se les puede ofrecer una técnica más agresiva, frente a los casos de pacientes jóvenes, que pueden optar por abordajes menos agresivos, con un algoritmo decisorio que te orienta a una de las tres técnicas".
En cualquier caso, son técnicas muy seguras, con una comorbilidad mínima y una mortalidad en centros de referencia con alta tasa de frecuentación de esta patología del 0,11 por ciento. El paciente tipo para estas técnicas es aquel con un índice de masa corporal superior a 35 con comorbilidades o superior a 40.
Masdevall alerta de determinados pacientes conocidos como saboteadores, que pueden llegar a beber tres litros de refresco al día o ingerir un kilo de helado. "Debe tenerse mucha precaución con los alimentos que se deshacen en la saliva, porque pueden ser muy hipercalóricos, como la leche condensada o el chocolate", advierte.
Pese a que los expertos se muestran remisos a aplicar las técnicas en menores de 18 años, cada vez se hace más por la epidemia de obesidad en Occidente. "Es un problema que hay que cortar de raíz haciendo docencia en los adolescentes, enseñando a comer, eliminando las comidas estadounidenses y volviendo a la dieta mediterránea", señala el presidente electo de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad.
Para Masdevall, es importante que vaya aumentando el armamento bariátrico, ya que permite que aparezcan nuevas técnicas y que se aplique la mejor técnica a cada paciente. Pujol añade que no es el paciente el que debe adaptarse a la técnica, sino a la inversa.
El rápido avance de los conocimientos ha hecho que las diferentes técnicas malabsortivas hayan sido abandonadas, como la gastroplastia vertical anillada y las bandas neumáticas ajustables que, en opinión de Masdevall, ofrecen malos resultados, pese a que se continúan utilizando en países como Francia o Estados Unidos.
Durante el curso, expertos internacionales como Manoel Galvao han presentado nuevas técnicas que se van imponiendo poco a poco como la Notes -uso de vías naturales como la vaginal o la transgástrica- o el uso de imanes para traccionar la vesícula y crear un mejor campo. "Con ellas conseguimos que la recuperación y el dolor sean menores. Son técnicas en evolución que tenemos que tener presentes como el acceso por un único puerto, que se generalizarán en el futuro con mejor instrumental, permitiendo cirugías más sencillas y menos agresivas", coinciden ambos expertos.
Pujol concluye con un mensaje optimista: "El enfermo obeso, cuando llega a obeso mórbido, tiene que saber que está enfermo, pero que su problema dispone de tratamiento".
A los enfermos con más edad y enfermedad asociada se les puede ofrecer una técnica más agresiva
Hay que tener mucho cuidado con determinados pacientes conocidos como 'saboteadores'
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