Revisión sistemática y metaanálisis
Consumo de chocolate y trastornos cardiometabólicos
El consumo de chocolate parece estar asociado con una reducción importante del riesgo de trastornos cardiometabólicos.
Dres. Adriana Buitrago-Lopez, Jean Sanderson, Laura Johnson, Samantha Warnakula, Angela Wood, Emanuele Di Angelantonio.
BMJ 2011;343:d4488
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud, en 2030 casi 23,6 millones de personas morirán por enfermedades cardiovasculares. Asimismo, una quinta parte de la población adulta del mundo sufrirá el síndrome metabólico, un conjunto de factores asociados con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y, enfermedad cardiovascular. Este aumento de los trastornos cardiometabólicos ejerce una gran carga en las personas, las organizaciones de asistencia sanitaria y la sociedad en general. Sin embargo, los trastornos cardiometabólicos pueden prevenirse y la mejor comprensión de los factores asociados a su fisiopatología y la implementación de intervenciones para modificarlos es fundamental en la lucha contra la epidemia actual.
La dieta es uno de los factores del estilo de vida clave, que intervienen en la génesis, la prevención y el control de los trastornos cardiometabólicos. Los productos del cacao que contienen flavonoides han demostrado tener el potencial de ayudar a prevenir dichos trastornos.
Estudios recientes (tanto experimentales como de observación) indican que el consumo de chocolate tiene una influencia positiva en la salud humana, por sus propiedades antioxidantes, antihipertensivas, antiinflamatorias, antiaterogénicas y antitrombóticas, como también que influye en la sensibilidad a la insulina, la función del endotelio vascular y la activación del óxido nítrico. Estos efectos beneficiosos han sido confirmados en estudios recientes y metaanálisis, apoyando el papel positivo del cacao y sus productos sobre los factores de riesgo cardiovascular como la presión arterial, el nivel de colesterol, la arteriosclerosis, y la resistencia a la insulina. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia existente trata sobre los factores intermediarios de las enfermedades cardiovasculares, y no está claro si el consumo de chocolate está relacionado con la reducción de los resultados cardiovasculares más graves (como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular).
Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de los datos extraídos de la literatura científica para evaluar la asociación entre la ingesta de chocolate y el riesgo de desarrollar trastornos cardiometabólicos, incluyendo las enfermedades cardiovasculares (ictus, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio), diabetes y síndrome metabólico. También se evaluó si esta asociación se diferencia por el tipo de trastorno cardiometabólico, el sexo y las características del estudio.
Diseño
Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados y estudios de observación.
Fuentes de datos: Medline, Embase, Biblioteca Cochrane, PubMed, CINAHL, API, Web of Science, Scopus, Pascal, listas de referencias de estudios relevantes hasta octubre de 2010, y contactos de correo electrónico con los autores.
Selección de estudios: estudios aleatorizados y de cohortes, casos y controles y estudios cruzados transversales realizados en seres humanos adultos, en los que se informó la asociación entre el consumo de chocolate y el riesgo de resultados relacionados con trastornos cardiometabólicos.
Extracción de datos: los datos fueron extraídos por dos investigadores independientes y se alcanzó el consenso con la participación de un tercero. El resultado primario fu la presencia de trastornos cardiometabólicos, incluyendo la enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular), la diabetes y el síndrome metabólico. Un metaanálisis evaluó el riesgo de desarrollar trastornos cardiometabólicos, comparando el nivel máximo y mínimo del consumo de chocolate.
Resultados
De 4.576 referencias, 7 estudios cumplían con los criterios de inclusión (con la participación de 114.009 participantes). Ninguno de los estudios fue aleatorizado; 6 eran estudios de cohortes y 1, un estudio de corte transversal. Se observó una gran variación en la medición del consumo de colócate entre estos 7 estudios como así entre los métodos y los resultados evaluados. Cinco de los 7 estudios informaron una asociación beneficiosa entre los niveles más elevados del consumo de chocolate y el riesgo de trastornos cardiometabólicos. Los niveles más elevados de consumo de chocolate se asociaron con una reducción del 37% de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo 0,63) y una reducción del 29% del accidente cerebrovascular en comparación con los niveles más bajos.
Comentarios
En el presente metaanálisis, los niveles más elevados de consumo de chocolate se asociaron con una reducción de alrededor de un tercio del riesgo de trastornos cardiometabólicos. Esta asociación beneficiosa fue importante para cualquier enfermedad cardiovascular (37% de reducción), diabetes (reducción del 31%, basado en una publicación) y, accidente cerebrovascular (29% de reducción), pero no se encontró asociación significativa con la insuficiencia cardíaca. Cinco de los 7 estudios incluidos en este metaanálisis mostraron una reducción significativa del riesgo de desarrollar trastornos cardiometabólicos asociados con los niveles más elevados de la ingesta de chocolate (1 sobre el consumo de cacao), incluso después de hacer el ajuste por factores de confusión potenciales como la edad, la actividad física, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la dieta, la educación y el uso de drogas.
Aunque los autores no hallaron ningún estudio experimental (ensayos aleatorizados controlados) que evaluara el efecto del chocolate sobre los resultados cardiometabólicos más graves, los resultados obtenidos corroboran los de metaanálisis anteriores de estudios experimentales y de observación en diferentes poblaciones, relacionados con los factores de riesgo de trastornos cardiometabólicos. Estos efectos favorables parecen estar mediados principalmente por el elevado contenido de polifenoles presentes en los productos del cacao y probablemente acumulados a través del aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico, que posteriormente podría conducir a mejorar la función endotelial, reducir la función plaquetaria y ejercer otros efectos beneficiosos sobre la presión arterial, la resistencia a la insulina, y los lípidos sanguíneos.
Precauciones necesarias
Más allá de la cautela necesaria en la interpretación de los datos de los estudios de observación, se deben considerar también otros aspectos asociados al consumo de chocolate. Por ejemplo, la elevada densidad calórica del chocolate comercialmente disponible (alrededor de 500 kcal/100 g) significa que es probable que su consumo excesivo produzca aumento de peso, un factor de riesgo para la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y los trastornos cardiometabólicos en general. De ahí que hay que tener en cuenta el azúcar y la grasa contenidos en el chocolate comercialmente disponible, e implementar medidas para reducirlos y permitir obtener con menor riesgo el efecto beneficioso deseado. Sin embargo, los artículos incluidos en el presente análisis no proporcionan la información necesaria para evaluar las posibles diferencias entre los diferentes tipos de chocolate y su asociación con los trastornos cardiometabólicos.
Exploración de la heterogeneidad
A pesar de que los estudios incluyeron poblaciones con y sin enfermedad cardiovascular previa, el pequeño número impide evaluar si las relaciones encontradas difieren en términos de prevención primaria o secundaria. Sin embargo, los datos a partir de metaanálisis previos que evalúan el efecto del chocolate sobre los factores intermedios sugieren que los efectos beneficiosos podrían ser igualmente beneficiosos tanto para las personas con enfermedades cardiovasculares existentes como para los que no presentan estas condiciones. Se requieren más estudios para confirmar esto. No se encontraron estudios que relacionen el consumo de chocolate con e el riesgo de desarrollar síndrome metabólico, mientras que solo se halló 1 estudio que muestra la relación entre esa ingesta y la diabetes (una asociación positiva, sobre todo en los hombres). Tampoco se obtuvieron datos para evaluar si el beneficio del consumo de chocolate sobre los trastornos cardiometabólicos se diferencia por sexo. Solo 2 de los estudios incluidos evaluó la asociación potencial entre la ingesta de chocolate y el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Ambos estudios no encontraron diferencias del efecto significativas. Esto podría estar relacionado con la naturaleza del desarrollo de la insuficiencia cardiaca, ya que generalmente se produce hacia el final del espectro de las enfermedades cardiovasculares en términos de historia natural y gravedad de la enfermedad. Con el tiempo, sería necesario examinar más estos resultados a través de otros estudios.
Fortalezas y limitaciones de la revisión
Estudios previos han evaluado el efecto de la ingesta de chocolate sobre los factores de riesgo cardiovascular y la prevención de enfermedades cardiovasculares, pero esta revisión sistemática es el primer intento para reunir los diferentes estudios existentes que evaluaron la asociación entre el consumo de chocolate y los eventos cardiometabólicos. Una de las razones de esto es que la literatura disponible sobre este tema es limitada y reciente, con todos los estudios publicados en los últimos 4 años y más de la mitad de ellos publicados en 2010. Esperamos otros estudios que confirmen o refuten los resultados del presente análisis.
De especial importancia es realizar pruebas experimentales antes de poder deducir cualquier nivel de causalidad de los resultados existentes; el error residual podría ser considerado como una explicación potencial de las asociaciones observadas. Teniendo en cuenta los limitados datos disponibles, las conclusiones deben ser cautelosas. Sin embargo, la evidencia actual sobre los resultados firmes e intermedios sugiere que el chocolate podría ser una opción viable en la prevención de los trastornos cardiometabólicos, siempre que se consuma con moderación y si se hacen esfuerzos para reducir el contenido de azúcar y grasa de los productos actualmente disponibles. Más allá de esto, teniendo en cuenta la aceptación y la popularidad del chocolate, la aplicabilidad de su consumo como una recomendación podría adaptarse a múltiples poblaciones. Esto sería particularmente relevante en los países en desarrollo, donde se halla la mayoría de las plantaciones de cacao y sitios de producción (los principales productores de cacao provienen de países africanos como Costa de Marfil, países asiáticos como Indonesia, y países sudamericanos como Brasil), pero donde la forma procesada no puede estar fácilmente disponible. El chocolate, por lo tanto, podría proporcionar una profilaxis natural, conveniente y en general muy bien aceptada contra las crecientes epidemias de enfermedades cardiometabólicas en los países en desarrollo.
La generalización de los hallazgos se ve obstaculizada por la zona geográfica de origen de los estudios incluidos, ya que se llevaron a cabo principalmente en Europa y Estados Unidos. Los estudios futuros deben proporcionar información detallada sobre las diferentes poblaciones o grupos étnicos en otras ubicaciones geográficas y de diferentes niveles socioeconómicos. Por otra parte, es importante evaluar el efecto de los diferentes tipos de chocolate, así como su análisis y las cantidades. Dada la heterogeneidad considerable en la información de los estudios originales, que fue posible para los autores establecer una clara relación dosis-respuesta entre la ingesta de chocolate y el riesgo de trastornos cardiometabólicos. Por otra parte, aunque la mayoría de los estudios incluidos hicieron ajustes importantes de los factores que podrían confundir la asociación entre el consumo de chocolate y los trastornos cardiometabólicos, el efecto de confusión potencial de estos factores podría seguir siendo frecuente.
Es probable que la ingesta de chocolate sea subestimada por los consumidores, y en mayor medida por quienes tienen un índice de masa corporal elevado. Como las personas con un índice de masa corporal mayor también son más propensos a tener una enfermedad cardiovascular, la subestimación de su consumo de chocolate puede inducir a una asociación inversa artificial entre el chocolate y riesgo de enfermedad cardiovascular.
También es necesario considerar otros factores que pueden dificultar la calidad del registro del consumo de chocolate, como el efecto potencial del sesgo de recuerdo y los desafíos del registro de los snacks (que podrían incluir el chocolate) que suele ser inferior al real en comparación con el de las comidas.
Conclusiones
Los productos del cacao y el chocolate se han sido consumidos y disfrutados por los seres humanos durante siglos. Aunque el consumo excesivo puede tener efectos nocivos, los estudios existentes están de acuerdo en una posible asociación beneficiosa del consumo de chocolate con un menor riesgo de enfermedades cardiometabólicas. Los hallazgos obtenidos confirman esto, y los autores dicen haber encontrado que los niveles más elevados del consumo de chocolate podrían estar asociado con una reducción de un tercio en el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Ahora, se requiere la corroboración a través de más estudios, especialmente de orden experimental, para poner a prueba la causalidad y no sólo la asociación.
¿Qué se sabe sobre este tema?
La prevalencia de los trastornos cardiometabólicos está aumentando en todo el mundo
Se ha sugerido que el cacao y el chocolate tienen efectos antihipertensivos, antiinflamatorios, antiaterogénicos y antitrombóticos.
¿Qué agrega este estudio?
Este metaanálisis de 6 estudios de cohorte y 1 estudio de sección cruzada mostró que el mayor consumo de chocolate se asoció significativamente con una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Este asociación beneficiosa fue significativa para la enfermedad cardiovascular (37% de reducción), diabetes (31%) y accidente cerebrovascular (29%), pero no se halló asociación importante en relación con la insuficiencia cardíaca.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.
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