Seguridad
Actualizaciones en el reporte de eventos adversos
El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina
El National Quality Forum, con sede en Washington, EE.UU., actualizó en 2011 su consenso sobre eventos adversos en atención médica, un documento orientado a buscar la mejora constante de la seguridad del paciente.
Cada evento individual (en lugar de la frecuencia de los eventos) debe ser reportado e investigado por las instituciones de salud a medida que ocurre. De acuerdo con las expectativas establecidas en el informe inicial, la versión presentada en el 2011 tuvo cambios significativos, con el propósito de asegurar la actualización continua y la adecuación de cada evento en la lista, garantizar que se registren de forma adecuada para ser incluidos en los informes públicos, en el marco de sus estándares y de otras normas voluntarias de consenso, y que los implementadores de este tipo de registros compartan su experiencia con quienes comienzan a notificarlos. Además, se hizo un esfuerzo para clarificar cuáles eventos deben ser reportados por otras tres dependencias de cuidado: consultorios, centros de cirugía ambulatoria y centros de enfermería especializada.
Para formar parte de esta lista, un evento debe estar desprovisto de ambigüedades, ser prevenible, serio, adverso e indicativo de un problema de fondo en los sistemas de seguridad o importante para la credibilidad pública o para sus informes. Algunos de estos eventos son universalmente prevenibles y no deberían ocurrir nunca. Otros pueden prevenirse en gran medida y lo adecuado sería reducirlos a cero a medida que el conocimiento y las estrategias de prevención evolucionan.
La actualización del 2011 presenta los resultados de 28 eventos adversos evaluados y 12 propuestos. Asimismo, 29 han sido evaluados con estándares consensuados voluntariamente para generar reportes públicos. Los eventos están organizados en siete categorías, seis de ellas relacionadas con el cuidado (procedimientos quirúrgicos o invasivos, productos y dispositivos, protección del paciente, gestión del cuidado, medioambiente y radiología) y la última incluye cuatro posibles eventos criminales. Estos últimos cuatro se refieren tanto a actos ilegales como a aquellos de mala conducta intencional, y fueron recopilados en esta actualización, ya que pueden ser indicativos de un ambiente no seguro para los pacientes.
A continuación, una síntesis de las especificidades de estas categorías:
1. Eventos en cirugía o procedimientos invasivos
Cada uno de los eventos quirúrgicos o en procedimientos invasivos fue originalmente especificado como evento de cirugía, y fueron aprobados como parte del primer reporte. Durante los últimos ocho años estos han continuado ocurriendo, sin registrar ninguna mejora apreciable. La ocurrencia de estos primeros cuatro eventos (A, B, C y D) requiere una intervención adicional, de otra manera innecesaria, y tienen el potencial de causar consecuencias adversas de largo alcance para el paciente. El comité acordó que estos deberían expandirse, para incluir un amplio rango de procedimientos invasivos, muchos de los cuales ocurren por fuera de la sala tradicional de operaciones.
A. Cirugía y otros procedimientos invasivos realizados en el sitio equivocado: para ser más inclusivos con el rango de ocurrencia en que este evento puede incurrir, el término “parte del cuerpo” fue cambiado por “el sitio”. En concreto, se define como cualquier cirugía u otro procedimiento invasivo que se realiza en una parte del cuerpo o un sitio que no sea consistente con el consentimiento informado que se entregó al paciente.
B. Cirugía y otros procedimientos invasivos realizados en el paciente equivocado: puesto que los pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios por lo general no son identificados con pulseras, la guía de implementación de este evento incluye una advertencia acerca de los procedimientos identificación.
C. Cirugía equivocada u otros procedimientos invasivos realizados en un paciente.
D. Retención involuntaria de un objeto extraño en un paciente, después de la cirugía u otros procedimientos invasivos: la definición de “fin de la cirugía” ha sido modificada, para asegurar que esta situación no cree una circunstancia en la cual realizar procedimientos estándar para descubrir este objeto extraño signifique una obligación de notificación.
E. Muerte intraoperativa, postoperativa/ postprocedimiento inmediata en pacientes ASA 1 (ASA se refiere a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología para el estado del paciente antes de entrar a cirugía, que va desde 1, cuando se encuentra saludable, hasta 6, cuando se le ha declarado muerte cerebral): el Comité discutió la posibilidad de ampliar este evento o crear uno nuevo, para capturar cualquier muerte durante o dentro de algún periodo específico de tiempo después del procedimiento. Este evento registra la muerte del paciente ASA 1 relacionada con la administración de la anestesia, así el procedimiento planeado se haya realizado o no.
2. Eventos por productos o dispositivos
A. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso de medicamentos contaminados, dispositivos o productos biológicos proporcionados por el entorno médico: inicialmente aprobado en el 2002, este evento ha sido modificado para aclarar el tema de la detectabilidad. Con frecuencia los contaminantes no son visibles a simple vista, pero pueden detectarse mediante el monitoreo. Ha habido un crecimiento dramático en la propagación de patógenos, como la hepatitis y el VIH, debido al reúso o incorrecta reutilización de equipo médico, así como al mal uso de vías de medicación, inyectables y contenedores.
B. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso o funcionamiento de un dispositivo en situaciones en las que este es utilizado para otras funciones distintas: incluye, pero no está limitado a, los catéteres, drenajes, tubos, bombas de infusión, respiradores y equipos de procedimiento y control. Este evento está destinado a la captura de sucesos cuando el uso de los dispositivos está o no descrito en la literatura de los fabricantes de dispositivos.
C. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con embolia de aire intravascular que se produce al ser atendido: las discusiones de este evento se centran en la preocupación porque su exclusión posibilite que procedimientos neuroquirúrgicos que indican un alto riesgo de embolia de aire intravascular permanezcan sin reportar. La Academia Americana de Cirujanos Neurológicos proporciona información según la cual en los casos donde la cirugía es realizada en una posición que ubica la cabeza arriba del corazón, para reducir la presión en las venas, el desarrollo de embolia de aire es un riesgo conocido que no es completamente prevenible. Los expertos en pediatría, quienes están de acuerdo con que la embolia por aire no se puede prevenir por completo en algunos procedimientos, expresaron diferentes puntos de vista sobre el reporte. Para ser consistentes, la exclusión se mantiene para adultos y niños en este momento.
3. Eventos de protección al paciente
A. Liberar o dar de alta a un paciente de cualquier edad, incapaz de tomar decisiones por su cuenta a otra persona diferente de la autorizada: este evento se había limitado solo a los infantes. El Comité determinó que debería ser aplicado a cualquier individuo, sin importar la edad, con falta de capacidad para tomar decisiones. Adicionalmente, se agregó al glosario la definición de “capacidad de tomar decisiones”.
B. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con la fuga de pacientes (desaparición): el problema con este evento está en qué significa fugado o desaparecido. La determinación fue hecha para que el término “fugado” se refiera a adultos que abandonen el centro médico en contra de las recomendaciones médicas.
C. Suicidio o intento de suicidio del paciente, o daños autoinfligidos que resulten en lesiones serias mientras están bajo el cuidado del sistema de salud: la responsabilidad por la seguridad del paciente una vez que ingresa a una institución permanece en cualquier caso. La confrontación está en determinar cuándo un individuo ha sido aceptado dentro del sistema de cuidado, porque no es razonable imponer un castigo a una institución por un individuo que se ha presentado a ella pero que todavía no ha entrado a su cuidado (ejemplo: intento de suicidio en los baños del hospital antes de ser atendido). La guía excluye este último caso.
4. Eventos en la gestión del cuidado
A. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con un error de medicación (medicamento, dosis, paciente equivocado, momento equivocado, preparación incorrecta o ruta de administración): con esta actualización se hicieron dos nuevas adiciones a las especificaciones que se deben tener en cuenta. La primera es la administración de medicación para la cual hay una contraindicación seria o se sabe que el paciente es alérgico. La otra se refiere a las equivocaciones para ejecutar las prácticas seguras de inyección. Debido a que esta actualización está diseñada para aplicarse en hospitales, consultorios, centros quirúrgicos y ambulatorios e instalaciones de enfermería, un número significativo de eventos adversos y fatales, producidos en las farmacias comunitarias, queda sin registrarse. Cuando estos eventos ocurren mientras se dispensan medicamentos ordenados por los sitios de cuidado de la salud identificados, deben incluirse dentro de los reportes.
B. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con la administración insegura de productos sanguíneos: el Comité coincide en que este evento debería ser completamente prevenible. Los cambios incluyen su ampliación más allá de la reacción hemolítica y cambiar los términos “discapacidad grave” por “lesión grave”.
C. Muerte materna o lesiones graves asociadas con el parto o el parto en un embarazo de bajo riesgo, mientras que reciben cuidados en un entorno médico: incluye eventos que ocurran 42 días después del parto y excluye las muertes por embolia pulmonar o de fluido amniótico, hígado graso agudo de embarazo o cardiomiopatía.
D. Muerte o lesiones graves de un neonato, asociadas con el trabajo o parto en un embarazo de bajo riesgo: este es un evento nuevo y le otorga la misma importancia al neonato y a su madre. Para incluir el amplio rango de locaciones de nacimiento, el parto en el hogar ha sido incluido en las especificaciones adicionales.
E. Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con una caída mientras es atendido en un centro de salud: el Comité decidió mover este evento de los “eventos medioambientales” a este grupo. Incluye lesiones de cabeza y hemorragia intracraneal.
F. Úlceras por presión en etapas 3, 4 y sin clasificar, adquiridas después de la admisión/ presentación en un entorno médico: excluye la progresión del estado 2 al 3, si el 2 fue identificado en la admisión, y excluye las úlceras por presión que se desarrollan en las áreas donde se documenta lesión de los tejidos profundos, presentes al momento del ingreso/ presentación.
G. Inseminación artificial con el esperma de un donante u óvulo incorrecto.
H. Muerte del paciente o lesiones graves como resultado de la pérdida irrecuperable de una muestra biológica insustituible: incluye eventos en los que las muestras se identificaron erróneamente o en los que no se puede hacer otro procedimiento para producir una muestra.
I. Muerte del paciente o lesiones graves como resultado de la falta de seguimiento o comunicación de los resultados de las pruebas de laboratorio, patología o radiología: incluye eventos en los que el no reportar a tiempo significó un aumento en los niveles de bilirrubina neonatal.
5. Eventos medioambientales
A. Muerte o lesiones graves del paciente o del personal médico asociadas con una descarga eléctrica en el curso de un proceso de atención en los centros de salud: fue expandido para incluir la muerte o lesiones ocasionadas al personal médico.
B. Cualquier incidente en el que los sistemas diseñados para suministrar oxígeno u otro gas al paciente no contiene gas, tiene el gas incorrecto o está contaminado por sustancias tóxicas: fue redefinido para asegurar que los eventos que involucran sistemas remotos o ubi cados en las camas estén incluidos, así como los casos en los que el gas no es suministrado cuando ha sido prescrito.
C. Muerte o lesiones graves del paciente o del personal médico asociadas con una quemadura ocasionada por cualquier recurso en el curso de un proceso de atención en los centros de salud: contempla fuegos en la sala de operaciones, lesiones por agua caliente, quemaduras en el paciente con disminución de la capacidad de sentir dolor y fumar en el ambiente de cuidado al paciente.
D. Muerte del paciente o lesiones serias asociadas con el uso de aparatos de restricción física o barandillas: casos en los que las restricciones físicas estén implicadas en la muerte; por ejemplo, llevar a la estrangulación o atrapamiento, entre otros.
6. Eventos radiológicos
A. Muerte o lesiones graves de un paciente o del personal, asociadas con la introducción de un objeto metálico en el área de resonancia magnética: este nuevo evento reconoce su ocurrencia y sugiere que hay una oportunidad para aprender y disminuir su presencia. Como los eventos radiológicos de varios tipos están ocurriendo con una frecuencia creciente, este evento fue incluido en una nueva categoría, y se anticipa que sucesos adicionales serán agregados en un futuro a este mismo ítem.
7. Eventos potencialmente criminales
El nombre de esta categoría fue cambiado con la adición de la palabra “potencialmente”, reconociendo que en el momento en que ocurran puede no existir alguna intención.
A. Cualquier instancia de cuidado ordenada o proporcionada por alguien haciéndose pasar por médico, enfermera, farmacéutico u otro proveedor de atención médica: este evento está destinado a la captura de los que no tienen licencia para proporcionar cuidados, o las personas con licencia que se presentan y actúan más allá del alcance de su licencia.
B. Secuestro de un paciente/residente de cualquier edad: se agregó el término “residente” para mantener la nomenclatura usada en los centros de atención de salud a largo plazo.
C. Abuso/asalto sexual de un paciente o un miembro del personal dentro un establecimiento de salud: con la modificación se incluyen ahora los miembros del personal médico.
D. Muerte o lesiones graves de un paciente o miembro del personal como consecuencia de un asalto físico.
Referencias
National Quality Forum (NQF). Serious Reportable Events in Healthcare - 2011 Update: A consensus report, Washington, DC: NQF, 2011.
Condensado por Ángela Andrea Castro, redactora de El Hospital.
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