Entre el idealismo estudiantil, el realismo práctico y el acoso judicial | 30 MAR 15
Reflexiones sobre el arte y la ciencia de curar
Un dilema clínico: ¿utilización racional de los recursos de diagnóstico o medicina defensiva? Entre la evidencia científica y el temor al reclamo judicial.
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Autor: Dr. Alejandro A. Bevaqua Fuente: IntraMed
Una interesante noticia publicada en este mismo portal (Recomendaciones sobre uso racional de los estudios): “Piden que no se hagan pruebas cardiacas a los pacientes con un riesgo bajo. El Colegio Americano de Médicos desaconseja los ECG y las pruebas de esfuerzo, entre otras”) nos permite algunas reflexiones sobre el estado actual de la ciencia y el arte de curar y, por ende, acerca de la conducta más conveniente a desarrollar, desde nuestro medio y nuestra idiosincrasia, al afrontar el desafío que implica la toma de decisiones ante a un paciente dado.
Como se señala en la mencionada nota, el Dr. Roger Chou desaconseja, con bases científicas firmes la realización de estudios cardiológicos a pacientes de bajo riesgo, clínicamente estratificado, que deben sufrir una cirugía de mínima o mediana complejidad; incluye, entre estos estudios cardiológicos, el más elemental de ellos: el ECG.
Por si ello solo fuera poco, este profesional encuentra sustento a sus postulados en dos de las principales sociedades científicas estadounidenses, la American Heart Association y el American College of Cardiology.
En concordancia con lo antedicho pero hace ya más de diez años, en el marco de un excelente curso de Actualización en Medicina Interna (PROAMI) liderado por el Prof. Dr. Fernando Lasala y llevado a cabo merced a un convenio entre el Hospital de Clínicas y el Colegio de Médicos de la Pcia. de Buenos Aires, el Dr. Mario Sardiña, destacado médico clínico cuya temprana desaparición física debemos lamentar, enseñaba estos mismos postulados que hoy, a guisa de novedad, se presentan a nivel mundial.
En breve: no realizar estudios complementarios innecesarios, no sólo cardiológicos sino de cualquier tipo, a pacientes que pueden ser clasificados en base a parámetros netamente clínicos. Apuntaba este destacado colega, ya por entonces, no sólo a (re)valorizar nuestra tarea sino, además, a minimizar los costos crecientes en prestaciones sanitarias.
Apenas finalizada la disertación del Dr. Mario Sardiña, y cuando aún las demandas por responsabilidad profesional no eran ni tantas ni tan virulentas como en la actualidad, se produjo una clara separación entre dos facciones de aquellos estudiantes/médicos (la aclaración resulta pertinente pues no es igual ser estudiante a ser médico en ejercicio): por un lado, los que, sin reserva, adherían a principios rigurosamente científicos y concordaban en lo fútil del pedido de estudios sin base clínica cierta (hecho en el que, por otra parte y en la intimidad de nuestro pensamiento, conveníamos todos los presentes); por otro, aquellos que, temerosos de las derivaciones legales, insistíamos en el imperativo -basado en cuestiones legales y no científicas- de solicitar estudios que, en la intimidad de nuestra sana convicción, sabíamos innecesarios y hasta quizás ridículos, pero también reconocíamos como efectiva protección ante los estrados judiciales (siempre y cuando, no debe olvidarse, esté todo debidamente registrado en la Historia Clínica).
Ahora bien: en primer lugar, los médicos no podemos, a diferencia de nuestros magistrados, ampararnos sencillamente en la sana crítica ni en la íntima convicción; debemos, siempre, demostrar qué hicimos y por qué lo hicimos. Por esto, la Historia Clínica no puede ser sólo un relato frío de hechos y datos sino una verdadera síntesis del pensamiento profesional.
Segundo: existe una clara e interesante separación -que no por conocida y reiterada es siempre tenida en debida cuenta por los mismos profesionales que la repetimos hasta el cansancio- entre el arte y la ciencia de curar; la ciencia aplica al universal, y como bien sabido es, este es un problema todavía irresuelto de la epistemología y de la filosofía de la ciencia.
Por otro lado, el arte -aun el de curar, o quizás éste más que ningún otro- se refiere al problema individual, al paciente único e irrepetible -junto a sus circunstancias y su familia- que se sienta frente a nosotros y a quien debemos aconsejar u orientar respecto a la mejor conducta a seguir ante un acto quirúrgico y sobre el que tenemos plena responsabilidad -esto es, obligación de responder por nuestras acciones- tanto científica cuanto legalmente.
Tercero: siguiendo las ideas de Zygmunt Bauman, y considerando la inestabilidad y volatilidad de conceptos del mundo líquido en el que nos toca vivir, donde la ciencia médica es de suyo cuestionada a cada paso por los propios pacientes o su familia -generalmente en base a lo normado por el más poderoso galeno conocido hasta la fecha, el Dr. Google-, el arte médico tiene (salvo excepciones) escasas, si no nulas, posibilidades de supervivencia y menos aún de éxito. Desde este marco, no solicitar a un paciente dado todos y cada uno de los estudios que hoy la medicina defensiva avala, implica asumir un riesgo legal que pocos estamos dispuestos a enfrentar habida cuenta de los costos económicos y sanitarios -físicos y psíquicos- que implica, aun siendo finalmente declarado inocente de los cargos imputados.
Cuarto: parece razonable asumir, desde la perspectiva antedicha, una medicina defensiva antes que una medicina científicamente validada o incluso antes que una Medicina Basada en la Evidencia pues, como indicamos, este tipo de práctica aplica al universal y no a lo individual, y es en este punto donde puede ser, y de hecho lo es, atacado el profesional a nivel legal: no por lo que la ciencia indica como marco general, sino por lo que atañe a un caso particular en el cual los postulados más amplios fallaron. Se cuestiona así, en general, la calidad artística del galeno y no su aptitud profesional.
El paso de los años modifica el ejercicio profesional llevándolo, en un movimiento pendular, del extremo ideal al de la cruda realidad; unos pocos afortunados -por ellos y por sus pacientes- son los que logran el tan preciado equilibrio entre ambos puntos. La gran mayoría quedamos, lamentablemente, atrapados en la telaraña de la realidad que supone la medicina defensiva. Sólo nos resta el triste consuelo de saber -y reconocer- que actuamos al margen de los más elevados principios de nuestra profesión.
Desde el marco antepuesto, sólo queda entonces -a sabiendas del absurdo científico que supone y de los mayores costos que implica- aconsejar a los colegas la realización de todos los estudios (in)necesarios, no tanto para la protección sanitaria del paciente cuanto de la propia salud psico-física del profesional actuante.
Dr. Alejandro A. Bevaqua M.P.: 220167 Médico Especialista Jerarquizado en Medicina Legal. Médico de la Sección Sanidad - Servicio Penitenciario Bonaerense, Unidad Penal N° IV, Bahía Blanca, Buenos Aires. Actualmente, en comisión como médico en el Patronato de Liberados Bonaerense, Bahía Blanca, Buenos Aires. Colaborador docente en Curso para la Especialización en Derecho Penal - Depto. de Derecho, Universidad Nacional del Sur. Colaborador docente en Cursos para la Especialización en Medicina Legal. Disertante en Jornadas de la Universidad Nacional de Sur sobre Importancia de ADN en cuestiones médico legales. Perito de parte. abevaqua@intramed.net
Como se señala en la mencionada nota, el Dr. Roger Chou desaconseja, con bases científicas firmes la realización de estudios cardiológicos a pacientes de bajo riesgo, clínicamente estratificado, que deben sufrir una cirugía de mínima o mediana complejidad; incluye, entre estos estudios cardiológicos, el más elemental de ellos: el ECG.
Por si ello solo fuera poco, este profesional encuentra sustento a sus postulados en dos de las principales sociedades científicas estadounidenses, la American Heart Association y el American College of Cardiology.
En concordancia con lo antedicho pero hace ya más de diez años, en el marco de un excelente curso de Actualización en Medicina Interna (PROAMI) liderado por el Prof. Dr. Fernando Lasala y llevado a cabo merced a un convenio entre el Hospital de Clínicas y el Colegio de Médicos de la Pcia. de Buenos Aires, el Dr. Mario Sardiña, destacado médico clínico cuya temprana desaparición física debemos lamentar, enseñaba estos mismos postulados que hoy, a guisa de novedad, se presentan a nivel mundial.
En breve: no realizar estudios complementarios innecesarios, no sólo cardiológicos sino de cualquier tipo, a pacientes que pueden ser clasificados en base a parámetros netamente clínicos. Apuntaba este destacado colega, ya por entonces, no sólo a (re)valorizar nuestra tarea sino, además, a minimizar los costos crecientes en prestaciones sanitarias.
Apenas finalizada la disertación del Dr. Mario Sardiña, y cuando aún las demandas por responsabilidad profesional no eran ni tantas ni tan virulentas como en la actualidad, se produjo una clara separación entre dos facciones de aquellos estudiantes/médicos (la aclaración resulta pertinente pues no es igual ser estudiante a ser médico en ejercicio): por un lado, los que, sin reserva, adherían a principios rigurosamente científicos y concordaban en lo fútil del pedido de estudios sin base clínica cierta (hecho en el que, por otra parte y en la intimidad de nuestro pensamiento, conveníamos todos los presentes); por otro, aquellos que, temerosos de las derivaciones legales, insistíamos en el imperativo -basado en cuestiones legales y no científicas- de solicitar estudios que, en la intimidad de nuestra sana convicción, sabíamos innecesarios y hasta quizás ridículos, pero también reconocíamos como efectiva protección ante los estrados judiciales (siempre y cuando, no debe olvidarse, esté todo debidamente registrado en la Historia Clínica).
Ahora bien: en primer lugar, los médicos no podemos, a diferencia de nuestros magistrados, ampararnos sencillamente en la sana crítica ni en la íntima convicción; debemos, siempre, demostrar qué hicimos y por qué lo hicimos. Por esto, la Historia Clínica no puede ser sólo un relato frío de hechos y datos sino una verdadera síntesis del pensamiento profesional.
Segundo: existe una clara e interesante separación -que no por conocida y reiterada es siempre tenida en debida cuenta por los mismos profesionales que la repetimos hasta el cansancio- entre el arte y la ciencia de curar; la ciencia aplica al universal, y como bien sabido es, este es un problema todavía irresuelto de la epistemología y de la filosofía de la ciencia.
Por otro lado, el arte -aun el de curar, o quizás éste más que ningún otro- se refiere al problema individual, al paciente único e irrepetible -junto a sus circunstancias y su familia- que se sienta frente a nosotros y a quien debemos aconsejar u orientar respecto a la mejor conducta a seguir ante un acto quirúrgico y sobre el que tenemos plena responsabilidad -esto es, obligación de responder por nuestras acciones- tanto científica cuanto legalmente.
Tercero: siguiendo las ideas de Zygmunt Bauman, y considerando la inestabilidad y volatilidad de conceptos del mundo líquido en el que nos toca vivir, donde la ciencia médica es de suyo cuestionada a cada paso por los propios pacientes o su familia -generalmente en base a lo normado por el más poderoso galeno conocido hasta la fecha, el Dr. Google-, el arte médico tiene (salvo excepciones) escasas, si no nulas, posibilidades de supervivencia y menos aún de éxito. Desde este marco, no solicitar a un paciente dado todos y cada uno de los estudios que hoy la medicina defensiva avala, implica asumir un riesgo legal que pocos estamos dispuestos a enfrentar habida cuenta de los costos económicos y sanitarios -físicos y psíquicos- que implica, aun siendo finalmente declarado inocente de los cargos imputados.
Cuarto: parece razonable asumir, desde la perspectiva antedicha, una medicina defensiva antes que una medicina científicamente validada o incluso antes que una Medicina Basada en la Evidencia pues, como indicamos, este tipo de práctica aplica al universal y no a lo individual, y es en este punto donde puede ser, y de hecho lo es, atacado el profesional a nivel legal: no por lo que la ciencia indica como marco general, sino por lo que atañe a un caso particular en el cual los postulados más amplios fallaron. Se cuestiona así, en general, la calidad artística del galeno y no su aptitud profesional.
El paso de los años modifica el ejercicio profesional llevándolo, en un movimiento pendular, del extremo ideal al de la cruda realidad; unos pocos afortunados -por ellos y por sus pacientes- son los que logran el tan preciado equilibrio entre ambos puntos. La gran mayoría quedamos, lamentablemente, atrapados en la telaraña de la realidad que supone la medicina defensiva. Sólo nos resta el triste consuelo de saber -y reconocer- que actuamos al margen de los más elevados principios de nuestra profesión.
Desde el marco antepuesto, sólo queda entonces -a sabiendas del absurdo científico que supone y de los mayores costos que implica- aconsejar a los colegas la realización de todos los estudios (in)necesarios, no tanto para la protección sanitaria del paciente cuanto de la propia salud psico-física del profesional actuante.
Dr. Alejandro A. Bevaqua M.P.: 220167 Médico Especialista Jerarquizado en Medicina Legal. Médico de la Sección Sanidad - Servicio Penitenciario Bonaerense, Unidad Penal N° IV, Bahía Blanca, Buenos Aires. Actualmente, en comisión como médico en el Patronato de Liberados Bonaerense, Bahía Blanca, Buenos Aires. Colaborador docente en Curso para la Especialización en Derecho Penal - Depto. de Derecho, Universidad Nacional del Sur. Colaborador docente en Cursos para la Especialización en Medicina Legal. Disertante en Jornadas de la Universidad Nacional de Sur sobre Importancia de ADN en cuestiones médico legales. Perito de parte. abevaqua@intramed.net
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