Mitigar los efectos psicológicos del aislamiento social

Este artículo ofrece un enfoque para identificar y manejar a los adultos afectados por los efectos psicológicos del aislamiento social durante la pandemia de Covid-19

Autor/a: M. Razai, P. Oakeshott, H. Kankam, S. Galea y H. Stokes-Lampard Fuente: BMJ 2020;369:m1904 Mitigating the psychological effects of social isolation during the covid-19 pandemic

Lo que necesita saber

La atención primaria podría proporcionar una continuidad única de la atención a los pacientes con efectos psicológicos del aislamiento social durante la actual pandemia de Covid-19.
Estos pacientes pueden identificarse con las herramientas de detección existentes, simples y validadas.
Las consultas telefónicas o por video son seguras y efectivas para brindar apoyo a la salud mental en la atención primaria. Las consultas por video pueden proporcionar información visual adicional y presencia terapéutica y son particularmente útiles para pacientes ansiosos.
La prescripción social puede mejorar el bienestar social y psicológico de los pacientes al recurrir a recursos comunitarios como las artes (por ejemplo, cantar en un coro virtual, bailar o clases de dibujo en línea). Puede ser comunicada por personal no clínico capacitado en atención primaria.

Viñeta clínica

Una mujer de 76 años que vive sola solicita una consulta telefónica. Ella está en estricto aislamiento personal debido a su enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. Tiene antecedentes de ansiedad y depresión leve y dice que no puede dejar de ver las noticias y está aterrorizada de contraer coronavirus y morir. Ella tiene un vecino que la ayuda con las compras esenciales y una hermana menor que vive en el extranjero. Anteriormente se había quejado de sentirse sola. Ella no tiene quejas de salud física agudas y está comiendo y bebiendo adecuadamente.

Introducción

Durante la pandemia de Covid-19, se han implementado medidas de distanciamiento social en muchos países para interrumpir la transmisión viral y retrasar la propagación de la infección. Estas medidas van desde la cuarentena obligatoria hasta el autoaislamiento voluntario y han tenido el costo de aislar socialmente a muchas personas, poniendo en riesgo su salud mental y emocional.

Las áreas clave de interacción social, conexión y apoyo se han visto afectadas por el cierre de bares, restaurantes, bibliotecas, instalaciones deportivas y centros comunitarios para personas mayores, además de la cancelación de eventos deportivos, bodas y funerales. La OMS y el gobierno del Reino Unido han publicado una guía sobre el manejo de los aspectos de salud mental de Covid-19.

Este artículo ofrece un enfoque para identificar y manejar a los adultos afectados por los efectos psicológicos del aislamiento social durante la pandemia de Covid-19, y para mitigar los efectos adversos del distanciamiento físico.

¿Cuáles son los impactos psicológicos del aislamiento social?

La evidencia de brotes infecciosos y pandemias previos demuestra los efectos nocivos para la salud mental y psicológicos del aislamiento social. Por ejemplo, después de la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009 en los EE. UU., las puntuaciones de estrés postraumático fueron cuatro veces más altas en los niños en cuarentena que en los que no estaban en cuarentena, y el 28% de los padres en cuarentena informaron síntomas de trastornos de salud mental relacionados con el trauma en comparación con el 6% de los padres no están en cuarentena.

Después de la liberación de la cuarentena debido al SARS, muchas personas informaron que evitaron toser y estornudar (54%) y evitar lugares públicos (26%) y concurridos (21%) durante varias semanas.

La ansiedad, el bajo estado de ánimo, el estrés, el miedo, la frustración y el aburrimiento pueden ser precipitados por Covid-19 y sus consecuencias, incluida la restricción de movimiento, pérdida de conexiones sociales y empleo, pérdida de ingresos financieros, miedo al contagio o preocupación por la falta de acceso a necesidades básicas como medicamentos, alimentos o agua.

Estos síntomas pueden ser reacciones apropiadas a circunstancias extremas, pero pueden dificultar la capacidad de funcionamiento de los pacientes.

La soledad es una experiencia subjetiva desagradable y se refiere a la insatisfacción con la discrepancia entre las relaciones sociales esperadas y las reales de un individuo. Es una manifestación psicológica del aislamiento social, y se asocia con impactos adversos en la salud mental y física, incluida la muerte prematura a tasas comparables a la obesidad y el tabaquismo. Las personas con afecciones graves de salud física y mental subyacentes, las personas con desventajas socioeconómicas o las personas mayores tienen un mayor riesgo de soledad (recuadro 1).

Recuadro 1

Personas en riesgo de daño psicológico por aislamiento social durante la pandemia de Covid-19

Personas con afecciones de salud física y mental preexistentes (como ansiedad, depresión y trastorno obsesivo compulsivo).
Personas mayores que viven solas o en instituciones, como por ejemplo geriátricos.
Personas con discapacidad, especialmente aquellas con dificultades de aprendizaje y comunicación.
Personas con duelo reciente, hospitalización o enfermedad.
Individuos infectados con Covid-19 que son estigmatizados en la comunidad.
Aquellos que sufren violencia doméstica, la que probablemente empeorará durante la cuarentena.
Personas con trastornos por consumo de drogas y / o alcohol.
Individuos con responsabilidades de cuidado, incluido el cuidado de niños durante el cierre prolongado de la escuela.
Personas que están desempleadas o que han perdido ingresos durante la pandemia.
Personas que viven solas con un capital social y una red de apoyo limitados.
Individuos bajo cuarentena obligatoria y aquellos en estricto aislamiento personal debido a graves condiciones de salud física.
Jóvenes (debido al cierre de escuelas y clubes deportivos y de entretenimiento).
Refugiados, desplazados internos y migrantes indocumentados.

Cómo acercarse a los pacientes

Los médicos de atención primaria están en una posición única para brindar apoyo psicológico y tratamiento durante la pandemia actual, ya que la continuidad de la atención se asocia con tasas de mortalidad más bajas y mejores resultados para los pacientes.

Los pacientes que luchan con los impactos del aislamiento social en la salud mental pueden presentarse por cualquier motivo y pueden o no informar abiertamente síntomas psicológicos angustiantes. Además, uno de cada cinco pacientes consulta a médicos generales por problemas principalmente sociales en lugar de médicos.

Si los pacientes no lo mencionan directamente, la decisión de a quién evaluar en busca de angustia psicológica que requiere intervención debe basarse en el juicio clínico, el conocimiento previo del paciente y los factores de riesgo individuales (recuadro 1).

Inicialmente, las preguntas abiertas pueden usarse para explorar problemas biopsicosociales: empeoramiento del sueño, el tiempo de uso de pantallas, el estado de ánimo o el aumento del uso de sustancias puede ser motivo de preocupación, lo que indica la posible necesidad de un examen adicional.

Aunque muchos pueden experimentar síntomas de salud mental durante la pandemia de Covid-19, las personas con factores de riesgo de daño psicológico significativo pueden experimentar síntomas más graves o debilitantes.

Detección de depresión y ansiedad

No existen herramientas de detección específicas para cubrir todos los impactos psicológicos y de salud mental de Covid-19. Las preguntas de detección como las del recuadro 2, ya se utilizan para evaluar la ansiedad y la depresión en la atención primaria. La evaluación adicional, incluida la evaluación del riesgo de suicidio, se guiará por las respuestas del paciente.

Recuadro 2

Preguntas de detección del cuestionario de salud del paciente-4 (PHQ-4) para la ansiedad y la depresión

Se consulta con qué frecuencia aquejaron al paciente los siguientes problemas en las últimas dos semanas:

Subescala de ansiedad (suma de los elementos 1 y 2 con un rango de puntuación de 0 a 6)

1. ¿Te sientes nervioso, ansioso o nervioso?

2. ¿No puedes parar o controlar las preocupaciones?

Subescala de depresión (suma de los ítems 3 y 4 con un rango de puntaje 0 a 6)

3. ¿Poco interés o placer en hacer cosas?

4. ¿Te sientes deprimido, deprimido o sin esperanza?

Para calificar las respuestas, las respuestas deben codificarse de la siguiente manera: sume los puntajes de cada pregunta para obtener un puntaje total posible de 0 a 12. Las categorías de angustia psicológica son:

Puntajes 0-2 = Ninguno
Puntajes 3-5 = Leve
Puntajes 6-8 = Moderado
Puntajes 9-12 = Grave

Detección de soledad

Los autores sugieren utilizar la Escala de Soledad de la UCLA rigurosamente probada para evaluar la soledad angustiante (recuadro 3), que se ha demostrado que es confiable cuando se completa mediante una consulta telefónica. Con el distanciamiento físico, muchos pacientes podrían obtener un puntaje de 6 o más en la escala.

Recuadro 3

La escala de soledad de la UCLA

¿Con qué frecuencia siente que le falta compañía?
¿Con qué frecuencia se siente excluido?
¿Con qué frecuencia se siente aislado de los demás?

Para calificar las respuestas, las respuestas deben codificarse de la siguiente manera. Sume los puntajes de cada pregunta para obtener un puntaje total posible de 3 (menos solitario) a 9 (más solitario):

Puntajes 3-5 = No solitario
Puntajes 6-9 = Solitario

¿Qué estrategias basadas en la evidencia existen para manejar el impacto psicológico de la pandemia de Covid-19?

Los pilares del tratamiento de salud mental siguen siendo los mismos que en el período previo a la pandemia. Los pacientes pueden necesitar tranquilidad, una red de seguridad adecuada y consejos de autocuidado (recuadro 4).

Las decisiones con respecto a las intervenciones de salud mental para los pacientes dependerán de la gravedad de los síntomas y los resultados del examen, las condiciones de salud mental preexistentes, los recursos sociales disponibles, los deseos del paciente y el riesgo estimado de resultados adversos para la salud. Se puede requerir asesoramiento especializado o derivación a servicios de salud mental.

Recuadro 4

Consejos de la OMS para personas en aislamiento

Manténgase conectado y mantenga sus redes sociales.
Mantenga sus rutinas diarias o cree otras nuevas si las circunstancias cambian.
Durante el distanciamiento social, manténgase conectado con amigos, familiares y miembros de la comunidad por teléfono, correo electrónico, redes sociales o videoconferencia.
En momentos de estrés, preste atención a sus propias necesidades y sentimientos.
Participe en actividades saludables que disfrute y encuentre relajantes.
Haga ejercicio regularmente, mantenga rutinas de sueño regulares y coma alimentos saludables.
Una corriente casi constante de informes de noticias puede hacer que cualquiera se sienta ansioso o angustiado. Busque información y orientación práctica en momentos específicos durante el día de parte de profesionales de la salud o fuentes confiables como la OMS.
Evite escuchar o seguir rumores que lo hagan sentir incómodo.

El uso de la terapia cognitivo conductual (TCC) en línea está bien establecido y al menos es tan efectivo como la TCC presencial para muchas afecciones de salud mental, incluidas la ansiedad y la depresión. Los pacientes con síntomas graves o afecciones de salud mental preexistentes pueden necesitar derivación a servicios comunitarios de salud mental o atención secundaria a través de las vías de derivación habituales.

Dos estrategias adicionales basadas en la evidencia podrían reducir el daño psicológico durante la pandemia:

Consultas remotas por teléfono o video.
Prescripción social.

Uso de consultas telefónicas o de video remotas durante el aislamiento social

Hay pruebas sólidas de la aceptabilidad, seguridad y efectividad de las consultas por video en línea y por teléfono en entornos de atención médica para mejorar la salud mental.

En un estudio que evaluó la depresión en pacientes de edad avanzada de bajos ingresos, la terapia de resolución de problemas en línea fue tan efectiva como la terapia cara a cara, por ejemplo. Los pacientes con síntomas médicamente inexplicables experimentaron una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión cuando la psicoterapia se administró a través de internet en comparación con el tratamiento cara a cara habitual.

La consulta telefónica es una herramienta familiar que se ha utilizado ampliamente en la atención primaria durante décadas, pero está limitada por la falta de señales no verbales.
Las consultas por video proporcionan presencia terapéutica e información visual adicional y pueden ser particularmente útiles para pacientes ansiosos.

También existe evidencia de que la videoconferencia para residentes de hogares de ancianos reduce los sentimientos subjetivos de soledad. Sin embargo, el uso efectivo de las consultas por video y otras tecnologías basadas en la web puede estar limitado en entornos rurales o de bajos recursos, en poblaciones con poca alfabetización en salud y en algunos adultos mayores.

Después de identificar a los pacientes, incluidos aquellos con ansiedad, depresión y soledad, las consultas por video se pueden utilizar tanto para la consulta inicial como para las sesiones terapéuticas posteriores (recuadro 5).

Recuadro 5

Uso de consultas remotas en atención primaria para mitigar el daño psicológico durante la pandemia Covid-19 (basado en el modelo Calgary-Cambridge)

Preparar

Verifique el historial médico del paciente para ver los factores de riesgo de problemas de salud mental y soledad, como vivir solo, ser anciano o tener condiciones de salud mental o física preexistentes. Tenga a mano sitios web de autoayuda en línea para la salud mental y la soledad.

Conectar

Verifique la calidad del enlace de audio y video, confirme que está hablando con el paciente correcto, verifique la ubicación del paciente y garantice su privacidad y comodidad, y confirme que el paciente está contento de continuar.

Comunicar

Desarrolle una buena relación, explore las ideas y preocupaciones del paciente y lo que espera obtener de esta sesión, escuche con atención y sensibilidad, haga preguntas abiertas y evite la jerga y la sobrecarga de información. Detecte ansiedad, depresión y soledad.

Explore preocupaciones sociales, espirituales y psicológicas, y acuerde una lista de problemas. Ofrecer apoyo psicológico según corresponda. Si no hay una condición de salud mental diagnosticable en el contacto inicial, puede hacer una prescripción social (ver recuadro 6). La prescripción social también se puede utilizar en paralelo con otras intervenciones.

Concluir

Resuma las preocupaciones clave y pregunte si el paciente tiene más preguntas. Acuerde un plan, incluida una fecha de nueva consulta.

El papel de la prescripción social en una pandemia

La prescripción social es el uso de intervenciones no médicas como las artes, la actividad física u otra actividad comunitaria (por ejemplo, cantar en un coro, bailar, clases de ejercicio o clases de pintura) para abordar determinantes más amplios de la salud y mejorar el bienestar.

Varios estudios han demostrado que la prescripción social es un enfoque rentable que podría ayudar a prevenir una variedad de condiciones de salud física y mental.

Si bien Covid-19 impide las reuniones en persona, muchas actividades se han trasladado a plataformas digitales. El interés creciente en la prescripción social podría aprovecharse durante la pandemia actual para acelerar el reclutamiento de personal capacitado. El cuadro 6 describe cómo la prescripción social podría mitigar el impacto psicológico adverso del aislamiento social.

Recuadro 6

Uso de la prescripción social en la atención primaria durante la pandemia de Covid-19

Un prescriptor social proporciona información y apoyo. Los prescriptores sociales que están adecuadamente calificados pueden proporcionar llamadas de asistencia social en línea, revisiones de salud mental, asesoramiento y entrenamiento personalizado. Esto puede incluir ayudar a las personas a perder peso, mantener una buena forma física, comer una dieta más saludable y aprender habilidades en línea.
Recurra a la comunidad local existente y los voluntarios actualmente en actividad (por ejemplo, quienes ayudan a las personas vulnerables con las compras) en lugar de formar nuevas organizaciones. Esto podría incluir el uso de plataformas en línea para el apoyo de la salud mental, la atención plena y la meditación, y grupos virtuales de canto, baile y yoga.
Concéntrese en las personas con mayores necesidades, como las que corren un mayor riesgo de sufrir daños psicológicos y mentales adversos debido a Covid-19 y pregunte qué es importante para ellas.
Desarrolle una vía de referencia clara y simple a un prescriptor social.
Discuta regularmente con su equipo de atención primaria la necesidad de planificar y alentar la adopción de la prescripción social y sea proactivo en el desarrollo de fuertes vínculos con los servicios de apoyo locales.
Solicite comentarios a los pacientes y asegúrese de supervisar y auditar el servicio de prescripción social.
Considere tener un prescriptor social clínico o no clínico dedicado y, si corresponde, deles acceso a los registros de los pacientes e inclúyalos en las reuniones de su equipo interdisciplinario y comuníquese con ellos regularmente (si corresponde).

A pesar de su ubicuidad, solo uno de cada dos adultos mayores de 75 años usa internet.

Por lo tanto, se deben buscar métodos alternativos de participación para este grupo de personas. Una llamada telefónica podría establecer qué recursos están disponibles para el paciente, y donde las herramientas en línea no son accesibles, el médico o prescriptor social podría aconsejar al paciente sobre rutinas de ejercicio simples, recomendar programas de radio o televisión apropiados, o indicarles actividades de bienestar accesibles.

La actividad física es de particular importancia ya que hay beneficios para la salud física y mental. Los voluntarios de la comunidad pueden ayudar con la prescripción social, las compras, las conversaciones telefónicas regulares y las visitas domiciliarias mientras mantienen la debida distancia física. Dichos esquemas ya están operativos en ciertos países.

Conclusión

Es probable que el aislamiento social durante la pandemia de Covid-19 tenga efectos psicológicos adversos, particularmente en individuos de alto riesgo. La atención primaria tiene fortalezas únicas, incluida la continuidad de la atención, que se prestan para aliviar el daño psicológico a través de enfoques basados en la evidencia que incluyen consultas por video y prescripción social.

Una vez que se revisaron sus síntomas e historial, a la paciente del caso inicial se le ofreció tranquilidad y consejos de autocuidado. El asesoramiento y la terapia cognitiva conductual se brindaron de forma remota, y también participó un prescriptor social. Esto mejoró su bienestar y redujo su soledad.