Estudio | 05 SEP 16
Índice de masa corporal adolescente y mortalidad cardiovascular del adulto
La obesidad puede ser nociva durante la adolescencia ya que ha sido asociada con anormalidades metabólicas, remodelación cardiaca, alargamiento del intervalo QT, y formación de placas ateroscleróticas coronarias y aórticas"
Autor: Gilad Twig, Gal Yani, Hagai Levine, Adi Leiba, Nehama Goldberger, Estela Derazne N Engl J Med 2016; 374:2430-2440
Página 1
Introducción
El sobrepeso y la obesidad en los adolescentes aumentaron sustancialmente en las últimas décadas y afectan a un tercio de la población adolescente en algunos países desarrollados. La obesidad temprana en la vida se considera que es un factor de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y por todas las causas en la edad adulta, aunque no todos los investigadores concuerdan; tal obesidad puede limitar el aumento de la esperanza de vida que de otra se alcanzaría.
A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, la mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes o bien no ha disminuido o el descenso se ha ralentizado en las últimas décadas en varios países desarrollados coincidentemente con la epidemia de obesidad. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que un índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) que está comprendido en el intervalo superior a lo normal en la adolescencia se asocia con un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, a pesar de que sigue siendo incierto que umbral de IMC se asocia con un mayor riesgo.
Por lo tanto, el objetivo principal fue evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares fatales en la edad adulta de acuerdo con el rango de IMC durante la adolescencia. Los autores también estimaron la proporción predicha de las muertes cardiovasculares que podrían ser atribuidas a la creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los adolescentes.
El estudio de los autores se basó en una base de datos nacional de 2,3 millones de adolescentes israelíes en los cuales la altura y el peso se midieron entre 1967 y 2010. Se evaluó la asociación entre el IMC en la adolescencia tardía y la muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muerte súbita en la edad adulta.
MÉTODOS
Población de estudio
Un año antes del servicio militar obligatorio, los adolescentes israelíes que tienen 17 años se someten a una evaluación médica. De los 2454693 adolescentes con edades entre 16 y 19 años que fueron examinados a partir del 1 de enero de 1967 y el 31 de diciembre de 2010, los autores excluyeron a 64186 que no tenían las mediciones de peso y talla y a 92377 que eran poblaciones no judías, ya que estos no eran adolescentes representativos de la población general minoritaria, en la que los residentes estaban en su mayoría exentos del servicio militar y por lo tanto no son rutinariamente convocados para un examen médico obligatorio. Estas exclusiones resultaron en una muestra de estudio de 2298130 participantes, que incluían un grupo representativo de hombres judíos a nivel nacional, pero no de las mujeres judías, ya que las mujeres Ortodoxas también están exentas del servicio militar.
Resultados de mortalidad y documentación de causa de defunción
Los resultados primarios del estudio fueron muertes que se habrían producido al 30 de junio de 2011, y que fueron atribuidas a enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, muerte súbita de causa desconocida, o una combinación de las tres categorías (causa cardiovascular total). Los autores también evaluaron las muertes por causas no cardiovasculares y todas las causas.
Vincularon la causa subyacente de la muerte, como estaba oficialmente codificado en las notificaciones de muertes por parte de la Oficina Central de Estadísticas de Israel según la novena revisión de la CIE (CIE-9) (1981-1997) y la décima revisión (CIE-10) (1998-2011), con la base de datos del examen de salud de los militares; la causa de la muerte oficial no estaba disponible antes de 1981. Las muertes entre el personal de las Fuerzas de Defensa de Israel se registraron desde 1967 con una anotación en cuanto a si la muerte estaba relacionada con el servicio.
Recopilación de datos y variables de estudio
Los autores calcularon el IMC del peso y la altura medido por medio de una barra de equilibrio y estadiómetro con cada participante descalzo y en ropa interior. Los médicos revisaron los registros médicos, realizaron los controles de salud, y proporcionaron códigos de diagnóstico estandarizados donde era aplicable. Se registraron los datos relativos a la educación, estado socioeconómico y país de origen.
La edad en el momento del examen, el año de nacimiento y la altura fueron tratados como variables continuas. La educación se agrupó de acuerdo a si el participante asistió a la escuela formal por menos de 9 años, 10 años, 11 años, o 12 años. El nivel socioeconómico se estimó de acuerdo a localidad de residencia, agrupando a las categorías participantes como baja, media y alta.
El lugar de origen se definió como el lugar de nacimiento del padre o el abuelo (si el padre era nacido en Israel) y se clasificó según el país o región. Los valores de IMC se agruparon de acuerdo a los percentiles para edad y sexo establecidos por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC en inglés) de la siguiente manera: menos del quinto percentil (bajo peso), del 5 al 24 percentil (grupo de referencia), del 25 al 49 percentil, del 50 al 74 percentil, del 75 al 84 percentil, del 85 al 94 percentil (sobrepeso), y del percentil 95 o más (obesidad). Los autores también analizaron valores absolutos de IMC.
Supervisión y conducción del estudio
El estudio fue financiado por una beca de investigación del Fondo de Salud y Medio Ambiente en Jerusalén. Los primeros y últimos autores diseñaron el estudio, escribieron el primer borrador del manuscrito, incorporaron revisiones de los coautores, y tomaron la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. La junta de revisión institucional del Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel aprobó el estudio y dispensó el requisito del consentimiento informado escrito.
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas ajustadas de mortalidad por persona-año y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para las categorías de percentiles del IMC. Los autores utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados cardiovasculares específicos. En estos análisis, los autores compararon las categorías de percentiles del CDC con el grupo de referencia, que incluía los valores de IMC entre el percentil 5 y el 24. Se modeló el tiempo al evento. El seguimiento se inició en el momento del examen médico inicial y concluyó en la fecha de muerte por cualquier causa o el 30 de junio de 2011 lo que ocurriera primero.
Se incluyeron en los modelos multivariables como potenciales factores de confusión todas las variables disponibles que se sabe que están asociadas con resultados cardiovasculares y con el IMC y que fueron confirmadas en el estudio (edad, año de nacimiento, sexo, educación, estatus socioeconómico y país de origen) así como la altura, que no fue confirmada como una asociación en el presente estudio. Los autores incluyeron la edad, año de nacimiento y el sexo en el modelo 1 y todas las variables en el modelo 2. Los autores imputaron los valores que faltaban para país de origen, educación y estatus socioeconómico (el 1,4% de la cohorte) utilizando algoritmos de imputación múltiple (SAS Miner, versión 13.1). La asunción de la proporcionalidad de los riesgos fue confirmada para todas las variables.
Los autores aplicaron el procedimiento PHREG para tener en cuenta los riesgos competitivos utilizando los modelos de riesgo proporcionales de Cox (PROC PHREG, software SAS, versión 9.4). En las pruebas de tendencia, se aplicaron términos lineales y cuadráticos utilizando el punto medio de cada grupo percentil de IMC o la mediana de cada grupo absoluto de IMC. Los modelos Spline (SmoothHR y los paquetes de supervivencia, software R, versión 3.2.2) se ajustaron para estimar el valor de IMC asociado con una mortalidad cardiovascular mínima y el IMC más bajo asociado con un aumento significativo de la mortalidad.
De las 36118 muertes que se registraron entre 1967 y 2011, un total de 3991 se produjo entre 1967 y 1980. De estas muertes, 3188 se atribuyeron a causas relacionadas con el servicio militar, y en 803 faltaba la causa subyacente. La causa de la muerte también faltaba en 1662 de las 32127 muertes (5,2%) que se produjeron de 1981 a 2011, sobre todo entre adultos jóvenes (de los cuales 48% eran <35 años y 24% tenían ente 35 y 44 años). Los autores realizaron simulaciones del efecto potencial de 2465 causas de muerte que faltan (6,8% de todas las muertes) en las asociaciones.
Los autores calcularon las fracciones atribuibles a la población (o los porcentajes de riesgo atribuibles a la población, la proporción en que la mortalidad cardiovascular en la población se reduciría si la exposición fuera eliminada) en una suposición de causalidad no verificable. Los análisis principales fueron realizados utilizando software SPSS, versión 21.0 (IBM).
RESULTADOS
Participantes
La edad media en el momento de la evaluación médica fue de 17,3 ± 0,4 años. Un 85% de la cohorte nació en Israel, aunque sus familias vinieron de varios países. Más del 75% había completado la escuela secundaria, con el porcentaje más bajo en el grupo de bajo peso. El nivel socioeconómico bajo fue más prevalente entre los participantes con bajo peso y con obesidad.
IMC en la adolescencia y mortalidad cardiovascular
Durante el seguimiento de 25,959,547 y 16,337,460 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente, hubo 2918 muertes por causas cardiovasculares (2633 en hombres y 285 en mujeres), incluyendo 1497 muertes por enfermedad coronaria, 528 por accidente cerebrovascular, y 893 por muerte súbita de causa desconocida. La media de edad en el momento de la muerte fue de 47,4 años para enfermedad coronaria, 46 años para accidente cerebrovascular, y 41,3 años para muerte súbita.
La baja mortalidad proporcional atribuida a las muertes cardiovasculares (9,1%) refleja las edades relativamente jóvenes de la cohorte al final del seguimiento. La baja mediana de seguimiento en los grupos de sobrepeso y de obesos probablemente refleja el incremento más reciente en la obesidad. De 1981 a 2011, hubo 29,209 muertes por causas no cardiovasculares y 32,127 muertes por todas las causas.
Las tasas de muerte por persona-año fueron en general más bajas en el grupo que tenía los valores de IMC durante la adolescencia entre los percentiles 25 y 49, con tasas más altas observadas en los de abajo del percentil 5. Hubo un aumento gradual en las tasas brutas de muerte cardiovascular a partir del grupo de participantes que tenían valores de IMC entre los percentiles 50 y 74, un hallazgo que fue confirmado por las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el total de la mortalidad cardiovascular.
En modelos de Cox sin ajustar, a partir de los percentiles 50 a 74 para el IMC, los participantes aumentaron las tasas de muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, y causas cardiovasculares totales; a partir del percentil 75 al 84, los participantes tenían un mayor riesgo de muerte súbita.
Luego del ajuste multivariado, el riesgo de muerte por enfermedad coronaria ya era significativamente mayor entre los que tenían valores de IMC en la adolescencia entre los percentiles 50 y 74 que entre aquellos con valores de IMC en los percentiles 5 a 24 (razón de riesgo, 1,5; intervalo de confianza del 95% [IC], 1,3 a 1,8), así como los riesgos de muerte por causas cardiovasculares totales (razón de riesgo, 1,3; IC 95%, 1,2 a 1,5), y de causas no cardiovasculares y todas las causas, y había aumentos graduales en el riesgo de muerte por todas las causas cardiovasculares específicas cuando aumentaron los niveles de percentil del IMC por encima de los percentiles 50 a 74.
Después del ajuste multivariable, la obesidad se asoció con una razón de riesgo de 4,9 (IC 95%, 3,9 a 6,1) para la muerte por enfermedad coronaria, 2,6 (IC 95%, 1,7 a 4,1) para la muerte por accidente cerebrovascular, 2,1 (IC 95%, 1,5 a 2,9) para muerte súbita por causas desconocidas, 3,5 (IC 95%, 2,9 a 4,1) para la muerte por el total de causas cardiovasculares, 1,5 (IC 95%, 1,4 a 1,6) para la muerte por causas no cardiovasculares, y 1,7 (IC 95%, 1,6 a 1,8) para la muerte por todas las causas.
Los participantes en el grupo de IMC clasificado como con sobrepeso (percentiles 85 94) tenían índices de riesgo de 3 (IC 95% de 2,5 a 3,7) para muerte por enfermedad coronaria, 1,8 (IC 95%, 1,3 a 2,5) para muerte por accidente cerebrovascular, 1,5 (IC 95%, 1,1 a 1,9) para muerte súbita, y 2,2 (IC 95%, 1,9 a 2,6) para la muerte por el total de las causas cardiovasculares. Los cocientes de riesgo eran generalmente más bajos para todas las categorías de muerte entre los participantes de los grupos de IMC que estaban en los percentiles de IMC del 25 a 49 o del 5 al 24.
En los cálculos del riesgo de muerte por el total de las causas cardiovasculares en diferentes períodos de seguimiento y en intervalos de 10 años, la asociación entre la mortalidad cardiovascular y el aumento del IMC era evidente a los 10 años de seguimiento (razón de riesgos, 2,0; IC 95%, 1,1 a 3,9) y fue más pronunciado durante el período de seguimiento de 30 a 40 años (razón de riesgo, 4,1; IC 95%: 3,1 a 5,4). El riesgo fue persistentemente elevado para la muerte por enfermedad coronaria a través de la totalidad del período de seguimiento.
En el análisis de los valores absolutos de IMC, los participantes con un IMC que va de 20 a 22,4 tuvieron un mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria que aquellos con un IMC que va de 17,5 a 19,9 (razón de riesgo, 1,2; IC 95%, 1,1 a 1,4). Los riesgos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares totales (junto con causas no cardiovasculares y todas las causas) también fueron elevados a partir de un IMC de 22,5 y tuvieron un aumento más pronunciado entre los extremadamente obesos para la muerte cardiovascular específica.
Los autores utilizaron modelos multivariables spline ajustados para estimar que los riesgos mínimos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares fueron entre los participantes que tenían valores de IMC de 19,8, 19,3 y 18,3, respectivamente, mientras que la asociación con la muerte por enfermedad de las arterias coronarias fue graduada en toda la gama de grupos de percentil de IMC.
Los participantes tuvieron un elevado riesgo de muerte por causas cardiovasculares totales a partir de valores de IMC por encima de 20,3. Para comparar los datos de los autores con observaciones anteriores, los autores computaron las puntuaciones z del IMC para los 1,854,522 participantes que tenían 17 o 18 años cuando fueron evaluados. Luego del ajuste multivariado, las razones de riesgo para muerte por enfermedad coronaria fueron 1,54 (IC 95%, 1,46 a 1,62) para los hombres y 1,58 (IC 95%, 1,31 a 1,91) para las mujeres para una unidad de incremento en la puntuación z.
Los resultados persistieron en una serie de análisis de sensibilidad, incluyendo un análisis específico del sexo (que mostró una coherencia global entre los sexos), un análisis restringido a los adolescentes con un estado de salud intacta, un análisis de modelado de la asociación sin riesgos que utiliza al grupo con valores de IMC del percentil 25 al 49 como categoría de referencia, análisis que se limitaron a los participantes que fueron evaluados a partir de 1981 y para los que fueron evaluados de 1967 a 1980, un análisis comparando las muertes que se produjeron antes de los 45 años, con las que se produjeron a los 45 años o más, análisis de acuerdo a los períodos de calendario de seguimiento y país de origen, y un análisis que incluyó a todas las enfermedades cardiovasculares definidas según la clasificación CIE (9,9% de todas las muertes).
La simulación de las defunciones con una causa subyacente desconocida con asignación variable como muertes cardiovasculares demostró que tenía un efecto menor en la asociación entre el IMC y los resultados del estudio. En un análisis de fracciones atribuibles a la población, entre los participantes con un IMC mayor que el percentil 50 en 2013, las fracciones atribuibles a la población proyectadas fueron del 28% para la muerte por causas cardiovasculares totales y del 36% para la muerte por enfermedad coronaria.
DISCUSIÓN
El IMC, incluyendo mediciones actualmente aceptadas como en la gama media de la normalidad, se asoció con un aumento gradual en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. La obesidad durante la adolescencia se asoció con un aumento sustancial del riesgo de enfermedades cardiovasculares en la mediana edad, sobre todo de enfermedad coronaria. Las asociaciones, que fueron igualmente evidentes en ambos sexos, persistieron firmemente para las muertes cardiovasculares que ocurren durante cuatro décadas después de la medición del IMC en la adolescencia. La asociación soportó una serie de análisis de sensibilidad.
Las fracciones atribuibles a la población en este estudio se calcula que aumentarán con el cambio secular en la distribución del IMC e indican que el sobrepeso y la obesidad en la adolescencia pueden dar cuenta de una quinta parte de las muertes por enfermedades cardiovasculares y de una cuarta parte de las muertes por enfermedad coronaria en el momento en que los participantes alcancen la mediana edad. Las predicciones modeladas para los Estados Unidos apuntan a un marcado aumento en la incidencia de enfermedad coronaria y en la tasa de muerte en adultos jóvenes y de mediana edad.
Varios estudios (aunque no todos) demostraron una asociación entre la obesidad durante la adolescencia y el riesgo futuro de muerte por enfermedad coronaria, con pruebas contradictorias con respecto a la muerte por causas cerebrovasculares.
En el estudio de Baker y colaboradores en el que los investigadores evaluaron la asociación entre el IMC en la niñez y eventos coronarios en la edad adulta, el IMC a los 7 años se asoció con una mortalidad por enfermedad coronaria en la edad adulta (razón de riesgo, 1,10 por 1 unidad de incremento en la puntuación z en varones); la fuerza de la asociación aumentó hasta la edad de 13 años (razón de riesgo, 1,24).
En el estudio de los autores, en análisis similares restringidos a los adolescentes de 17 o 18 años, se estimaron las proporciones de riesgo para la muerte por enfermedad coronaria de 1,54 y 1,58 para niños y niñas, respectivamente, resultados que parecen ser consistentes con una asociación más fuerte en la adolescencia que a principios de la infancia.
El gran tamaño del presente estudio, que incorpora más de 42 millones de personas-años de seguimiento, proporciona suficiente poder estadístico para evaluar las asociaciones dentro del rango normal de valores de IMC actualmente aceptado.
El exceso de mortalidad por todas las causas (incluyendo la mortalidad cardiovascular) a partir del percentil 50 de los valores de IMC de los adolescentes confirmó los hallazgos de un estudio anterior en una parte de esta cohorte. Por lo tanto, la clasificación del IMC de acuerdo a los límites normales admitidos (es decir, del percentil 5 al 84 y un IMC que oscila de 18,5 a 25) puede subestimar los riesgos asociados con el sobrepeso en la adolescencia. Esta inferencia es apoyada por los resultados de los autores de que hay un aumento gradual en el riesgo de muerte comenzando en el rango medio-normal de los IMC de los adolescentes (percentiles 50 a 74) y que el rango alto-normal de IMC (percentiles 75 a 84) estaba asociado con índices de riesgo de 2,2 para enfermedades coronarias y de 1,8 para el total de causas cardiovasculares.
Los resultados de los autores parecen proporcionar un vínculo entre las tendencias seculares en el sobrepeso en los adolescentes y la mortalidad coronaria durante las últimas décadas. En contraste con el fuerte descenso de la tasa de muerte por causas cardiovasculares en los grupos de edad avanzada, la mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes no ha disminuido o la disminución se ha ralentizado en varios países desarrollados.
¿Cómo podría afectar el IMC de los adolescentes la mortalidad cardiovascular en los adultos?
En primer lugar, la obesidad puede ser nociva durante la adolescencia, ya que ha sido asociada con anormalidades metabólicas desfavorables (lo que sugiere una vía indirecta mediada por factores de riesgo tales como los niveles plasmáticos desfavorables de lípidos o lipoproteínas, el aumento de la presión arterial, la alteración del metabolismo de la glucosa y la resistencia a la insulina), remodelación cardiaca, alargamiento del intervalo QT, y formación de placas ateroscleróticas coronarias y aórticas. Además, un estudio de aleatorización mendeliana mostró una fuerte asociación entre el IMC y varios marcadores cardiometabólicos de riesgo en los jóvenes (incluso dentro del rango de no obesos), lo que efectivamente descarta factores de confusión no controlados y causalidad reversa como explicación de sus hallazgos.
El aumento de riesgo coronario asociado con la obesidad en los adolescentes se mantuvo en un subgrupo en la cohorte, incluso después del ajuste por IMC en los adultos jóvenes, lo que sugiere la importancia del momento de la exposición a la obesidad durante toda la vida. Sin embargo, otros estudios no mostraron una asociación independiente entre el IMC durante la adolescencia y las enfermedades cardiovasculares en los adultos después ajustar por el IMC de los adultos.
En segundo lugar, como el IMC avanza en el tiempo (y con más fuerza comenzando a la edad de 18 años), el IMC de los adultos puede mediar en la asociación de riesgo. La asociación entre el IMC en el adulto y la enfermedad cardiovascular está apoyada por un estudio de aleatorización mendeliana. Dicha ruta podría explicar la asociación entre los niveles aparentemente normales de IMC (percentiles 50 a 74) y el total de muertes por causas cardiovasculares y entre un IMC de más de 20 y la muerte por enfermedad coronaria. En ausencia de las medidas de IMC en los adultos, los autores no fueron capaces de responder a esta pregunta.
El estudio tiene ciertas limitaciones.
En primer lugar, como se ha señalado, en ausencia de medidas de IMC para adultos, no pudieron evaluar un efecto independiente del IMC del adolescente sobre la muerte por enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
En segundo lugar, los datos por causas específicas no estaban disponibles para el 6,8% de todas las muertes. Sin embargo, las simulaciones indicaron sólo efectos menores de los datos faltantes en las estimaciones de riesgo de los autores.
En tercer lugar, no fueron capaces de dar cuenta de importantes factores de riesgo cardiovasculares del estilo de vida que podrían confundir la asociación IMC, aunque el ajuste para fumar no tuvo ningún efecto en otros estudios, y un estudio mendeliano de asignación al azar mostró efectos del IMC que eran independientes de los confundidores.
En cuarto lugar, ya que el seguimiento incluyó participantes a principios y a mediados de la edad adulta, pero no grupos de edad mayores en los que predomina la mortalidad cardiovascular, menos del 10% de los participantes en el estudio murieron por causas cardiovasculares.
En quinto lugar, aunque la muestra del estudio fue altamente representativa de la población judía israelí masculina adolescente, era menos representativa de mujeres israelíes, y los hallazgos necesitan ser confirmados en una población racial y étnicamente diversa.
Finalmente, debido a que los autores estaban analizando sólo los resultados de muerte, no pudieron determinar si el IMC estaba asociado con la incidencia de enfermedad cardiovascular, la muerte por enfermedad cardiovascular, o ambas. Las fortalezas del estudio incluyen el uso de mediciones de peso y altura estandarizadas en lugar de valores recordados, el gran tamaño de la muestra, y el seguimiento extendido, que proporciona una potencia adecuada para examinar subgrupos estrechos de los percentiles del IMC.
En conclusión, un aumento del IMC en la adolescencia tardía, incluso dentro del rango actualmente aceptado como normal, está fuertemente asociado a mortalidad cardiovascular en la edad adulta joven o en la mediana edad. Los autores no pudieron determinar si un mayor IMC en la adolescencia es un factor de riesgo independiente, si está mediado por la obesidad en la edad adulta, o ambos. El cambio secular hacia la derecha en la distribución del IMC de los adolescentes y la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los adolescentes puede dar cuenta de una importante y creciente carga futura de enfermedades cardiovasculares, particularmente de enfermedad coronaria.
El presente estudio determinó que un IMC entre los percentiles 50 y 74 durante la adolescencia, aunque se encuentre dentro del rango considerado como normal, representa un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en un seguimiento a 40 años. A su vez los autores encontraron que el sobrepeso y la obesidad están fuertemente asociados con un incremento de la mortalidad cardiovascular en la edad adulta. Aunque serán necesarios estudios en diferentes poblaciones para generalizar estos resultados, es una base para adoptar políticas de salud pública tendientes a controlar los factores de riesgo reconocidos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
El sobrepeso y la obesidad en los adolescentes aumentaron sustancialmente en las últimas décadas y afectan a un tercio de la población adolescente en algunos países desarrollados. La obesidad temprana en la vida se considera que es un factor de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y por todas las causas en la edad adulta, aunque no todos los investigadores concuerdan; tal obesidad puede limitar el aumento de la esperanza de vida que de otra se alcanzaría.
A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, la mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes o bien no ha disminuido o el descenso se ha ralentizado en las últimas décadas en varios países desarrollados coincidentemente con la epidemia de obesidad. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que un índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) que está comprendido en el intervalo superior a lo normal en la adolescencia se asocia con un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, a pesar de que sigue siendo incierto que umbral de IMC se asocia con un mayor riesgo.
Por lo tanto, el objetivo principal fue evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares fatales en la edad adulta de acuerdo con el rango de IMC durante la adolescencia. Los autores también estimaron la proporción predicha de las muertes cardiovasculares que podrían ser atribuidas a la creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los adolescentes.
El estudio de los autores se basó en una base de datos nacional de 2,3 millones de adolescentes israelíes en los cuales la altura y el peso se midieron entre 1967 y 2010. Se evaluó la asociación entre el IMC en la adolescencia tardía y la muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muerte súbita en la edad adulta.
MÉTODOS
Población de estudio
Un año antes del servicio militar obligatorio, los adolescentes israelíes que tienen 17 años se someten a una evaluación médica. De los 2454693 adolescentes con edades entre 16 y 19 años que fueron examinados a partir del 1 de enero de 1967 y el 31 de diciembre de 2010, los autores excluyeron a 64186 que no tenían las mediciones de peso y talla y a 92377 que eran poblaciones no judías, ya que estos no eran adolescentes representativos de la población general minoritaria, en la que los residentes estaban en su mayoría exentos del servicio militar y por lo tanto no son rutinariamente convocados para un examen médico obligatorio. Estas exclusiones resultaron en una muestra de estudio de 2298130 participantes, que incluían un grupo representativo de hombres judíos a nivel nacional, pero no de las mujeres judías, ya que las mujeres Ortodoxas también están exentas del servicio militar.
Resultados de mortalidad y documentación de causa de defunción
Los resultados primarios del estudio fueron muertes que se habrían producido al 30 de junio de 2011, y que fueron atribuidas a enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, muerte súbita de causa desconocida, o una combinación de las tres categorías (causa cardiovascular total). Los autores también evaluaron las muertes por causas no cardiovasculares y todas las causas.
Vincularon la causa subyacente de la muerte, como estaba oficialmente codificado en las notificaciones de muertes por parte de la Oficina Central de Estadísticas de Israel según la novena revisión de la CIE (CIE-9) (1981-1997) y la décima revisión (CIE-10) (1998-2011), con la base de datos del examen de salud de los militares; la causa de la muerte oficial no estaba disponible antes de 1981. Las muertes entre el personal de las Fuerzas de Defensa de Israel se registraron desde 1967 con una anotación en cuanto a si la muerte estaba relacionada con el servicio.
Recopilación de datos y variables de estudio
Los autores calcularon el IMC del peso y la altura medido por medio de una barra de equilibrio y estadiómetro con cada participante descalzo y en ropa interior. Los médicos revisaron los registros médicos, realizaron los controles de salud, y proporcionaron códigos de diagnóstico estandarizados donde era aplicable. Se registraron los datos relativos a la educación, estado socioeconómico y país de origen.
La edad en el momento del examen, el año de nacimiento y la altura fueron tratados como variables continuas. La educación se agrupó de acuerdo a si el participante asistió a la escuela formal por menos de 9 años, 10 años, 11 años, o 12 años. El nivel socioeconómico se estimó de acuerdo a localidad de residencia, agrupando a las categorías participantes como baja, media y alta.
El lugar de origen se definió como el lugar de nacimiento del padre o el abuelo (si el padre era nacido en Israel) y se clasificó según el país o región. Los valores de IMC se agruparon de acuerdo a los percentiles para edad y sexo establecidos por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC en inglés) de la siguiente manera: menos del quinto percentil (bajo peso), del 5 al 24 percentil (grupo de referencia), del 25 al 49 percentil, del 50 al 74 percentil, del 75 al 84 percentil, del 85 al 94 percentil (sobrepeso), y del percentil 95 o más (obesidad). Los autores también analizaron valores absolutos de IMC.
Supervisión y conducción del estudio
El estudio fue financiado por una beca de investigación del Fondo de Salud y Medio Ambiente en Jerusalén. Los primeros y últimos autores diseñaron el estudio, escribieron el primer borrador del manuscrito, incorporaron revisiones de los coautores, y tomaron la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. La junta de revisión institucional del Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel aprobó el estudio y dispensó el requisito del consentimiento informado escrito.
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas ajustadas de mortalidad por persona-año y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para las categorías de percentiles del IMC. Los autores utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados cardiovasculares específicos. En estos análisis, los autores compararon las categorías de percentiles del CDC con el grupo de referencia, que incluía los valores de IMC entre el percentil 5 y el 24. Se modeló el tiempo al evento. El seguimiento se inició en el momento del examen médico inicial y concluyó en la fecha de muerte por cualquier causa o el 30 de junio de 2011 lo que ocurriera primero.
Se incluyeron en los modelos multivariables como potenciales factores de confusión todas las variables disponibles que se sabe que están asociadas con resultados cardiovasculares y con el IMC y que fueron confirmadas en el estudio (edad, año de nacimiento, sexo, educación, estatus socioeconómico y país de origen) así como la altura, que no fue confirmada como una asociación en el presente estudio. Los autores incluyeron la edad, año de nacimiento y el sexo en el modelo 1 y todas las variables en el modelo 2. Los autores imputaron los valores que faltaban para país de origen, educación y estatus socioeconómico (el 1,4% de la cohorte) utilizando algoritmos de imputación múltiple (SAS Miner, versión 13.1). La asunción de la proporcionalidad de los riesgos fue confirmada para todas las variables.
Los autores aplicaron el procedimiento PHREG para tener en cuenta los riesgos competitivos utilizando los modelos de riesgo proporcionales de Cox (PROC PHREG, software SAS, versión 9.4). En las pruebas de tendencia, se aplicaron términos lineales y cuadráticos utilizando el punto medio de cada grupo percentil de IMC o la mediana de cada grupo absoluto de IMC. Los modelos Spline (SmoothHR y los paquetes de supervivencia, software R, versión 3.2.2) se ajustaron para estimar el valor de IMC asociado con una mortalidad cardiovascular mínima y el IMC más bajo asociado con un aumento significativo de la mortalidad.
De las 36118 muertes que se registraron entre 1967 y 2011, un total de 3991 se produjo entre 1967 y 1980. De estas muertes, 3188 se atribuyeron a causas relacionadas con el servicio militar, y en 803 faltaba la causa subyacente. La causa de la muerte también faltaba en 1662 de las 32127 muertes (5,2%) que se produjeron de 1981 a 2011, sobre todo entre adultos jóvenes (de los cuales 48% eran <35 años y 24% tenían ente 35 y 44 años). Los autores realizaron simulaciones del efecto potencial de 2465 causas de muerte que faltan (6,8% de todas las muertes) en las asociaciones.
Los autores calcularon las fracciones atribuibles a la población (o los porcentajes de riesgo atribuibles a la población, la proporción en que la mortalidad cardiovascular en la población se reduciría si la exposición fuera eliminada) en una suposición de causalidad no verificable. Los análisis principales fueron realizados utilizando software SPSS, versión 21.0 (IBM).
RESULTADOS
Participantes
La edad media en el momento de la evaluación médica fue de 17,3 ± 0,4 años. Un 85% de la cohorte nació en Israel, aunque sus familias vinieron de varios países. Más del 75% había completado la escuela secundaria, con el porcentaje más bajo en el grupo de bajo peso. El nivel socioeconómico bajo fue más prevalente entre los participantes con bajo peso y con obesidad.
IMC en la adolescencia y mortalidad cardiovascular
Durante el seguimiento de 25,959,547 y 16,337,460 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente, hubo 2918 muertes por causas cardiovasculares (2633 en hombres y 285 en mujeres), incluyendo 1497 muertes por enfermedad coronaria, 528 por accidente cerebrovascular, y 893 por muerte súbita de causa desconocida. La media de edad en el momento de la muerte fue de 47,4 años para enfermedad coronaria, 46 años para accidente cerebrovascular, y 41,3 años para muerte súbita.
La baja mortalidad proporcional atribuida a las muertes cardiovasculares (9,1%) refleja las edades relativamente jóvenes de la cohorte al final del seguimiento. La baja mediana de seguimiento en los grupos de sobrepeso y de obesos probablemente refleja el incremento más reciente en la obesidad. De 1981 a 2011, hubo 29,209 muertes por causas no cardiovasculares y 32,127 muertes por todas las causas.
Las tasas de muerte por persona-año fueron en general más bajas en el grupo que tenía los valores de IMC durante la adolescencia entre los percentiles 25 y 49, con tasas más altas observadas en los de abajo del percentil 5. Hubo un aumento gradual en las tasas brutas de muerte cardiovascular a partir del grupo de participantes que tenían valores de IMC entre los percentiles 50 y 74, un hallazgo que fue confirmado por las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el total de la mortalidad cardiovascular.
En modelos de Cox sin ajustar, a partir de los percentiles 50 a 74 para el IMC, los participantes aumentaron las tasas de muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, y causas cardiovasculares totales; a partir del percentil 75 al 84, los participantes tenían un mayor riesgo de muerte súbita.
Luego del ajuste multivariado, el riesgo de muerte por enfermedad coronaria ya era significativamente mayor entre los que tenían valores de IMC en la adolescencia entre los percentiles 50 y 74 que entre aquellos con valores de IMC en los percentiles 5 a 24 (razón de riesgo, 1,5; intervalo de confianza del 95% [IC], 1,3 a 1,8), así como los riesgos de muerte por causas cardiovasculares totales (razón de riesgo, 1,3; IC 95%, 1,2 a 1,5), y de causas no cardiovasculares y todas las causas, y había aumentos graduales en el riesgo de muerte por todas las causas cardiovasculares específicas cuando aumentaron los niveles de percentil del IMC por encima de los percentiles 50 a 74.
Después del ajuste multivariable, la obesidad se asoció con una razón de riesgo de 4,9 (IC 95%, 3,9 a 6,1) para la muerte por enfermedad coronaria, 2,6 (IC 95%, 1,7 a 4,1) para la muerte por accidente cerebrovascular, 2,1 (IC 95%, 1,5 a 2,9) para muerte súbita por causas desconocidas, 3,5 (IC 95%, 2,9 a 4,1) para la muerte por el total de causas cardiovasculares, 1,5 (IC 95%, 1,4 a 1,6) para la muerte por causas no cardiovasculares, y 1,7 (IC 95%, 1,6 a 1,8) para la muerte por todas las causas.
Los participantes en el grupo de IMC clasificado como con sobrepeso (percentiles 85 94) tenían índices de riesgo de 3 (IC 95% de 2,5 a 3,7) para muerte por enfermedad coronaria, 1,8 (IC 95%, 1,3 a 2,5) para muerte por accidente cerebrovascular, 1,5 (IC 95%, 1,1 a 1,9) para muerte súbita, y 2,2 (IC 95%, 1,9 a 2,6) para la muerte por el total de las causas cardiovasculares. Los cocientes de riesgo eran generalmente más bajos para todas las categorías de muerte entre los participantes de los grupos de IMC que estaban en los percentiles de IMC del 25 a 49 o del 5 al 24.
En los cálculos del riesgo de muerte por el total de las causas cardiovasculares en diferentes períodos de seguimiento y en intervalos de 10 años, la asociación entre la mortalidad cardiovascular y el aumento del IMC era evidente a los 10 años de seguimiento (razón de riesgos, 2,0; IC 95%, 1,1 a 3,9) y fue más pronunciado durante el período de seguimiento de 30 a 40 años (razón de riesgo, 4,1; IC 95%: 3,1 a 5,4). El riesgo fue persistentemente elevado para la muerte por enfermedad coronaria a través de la totalidad del período de seguimiento.
En el análisis de los valores absolutos de IMC, los participantes con un IMC que va de 20 a 22,4 tuvieron un mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria que aquellos con un IMC que va de 17,5 a 19,9 (razón de riesgo, 1,2; IC 95%, 1,1 a 1,4). Los riesgos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares totales (junto con causas no cardiovasculares y todas las causas) también fueron elevados a partir de un IMC de 22,5 y tuvieron un aumento más pronunciado entre los extremadamente obesos para la muerte cardiovascular específica.
Los autores utilizaron modelos multivariables spline ajustados para estimar que los riesgos mínimos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares fueron entre los participantes que tenían valores de IMC de 19,8, 19,3 y 18,3, respectivamente, mientras que la asociación con la muerte por enfermedad de las arterias coronarias fue graduada en toda la gama de grupos de percentil de IMC.
Los participantes tuvieron un elevado riesgo de muerte por causas cardiovasculares totales a partir de valores de IMC por encima de 20,3. Para comparar los datos de los autores con observaciones anteriores, los autores computaron las puntuaciones z del IMC para los 1,854,522 participantes que tenían 17 o 18 años cuando fueron evaluados. Luego del ajuste multivariado, las razones de riesgo para muerte por enfermedad coronaria fueron 1,54 (IC 95%, 1,46 a 1,62) para los hombres y 1,58 (IC 95%, 1,31 a 1,91) para las mujeres para una unidad de incremento en la puntuación z.
Los resultados persistieron en una serie de análisis de sensibilidad, incluyendo un análisis específico del sexo (que mostró una coherencia global entre los sexos), un análisis restringido a los adolescentes con un estado de salud intacta, un análisis de modelado de la asociación sin riesgos que utiliza al grupo con valores de IMC del percentil 25 al 49 como categoría de referencia, análisis que se limitaron a los participantes que fueron evaluados a partir de 1981 y para los que fueron evaluados de 1967 a 1980, un análisis comparando las muertes que se produjeron antes de los 45 años, con las que se produjeron a los 45 años o más, análisis de acuerdo a los períodos de calendario de seguimiento y país de origen, y un análisis que incluyó a todas las enfermedades cardiovasculares definidas según la clasificación CIE (9,9% de todas las muertes).
La simulación de las defunciones con una causa subyacente desconocida con asignación variable como muertes cardiovasculares demostró que tenía un efecto menor en la asociación entre el IMC y los resultados del estudio. En un análisis de fracciones atribuibles a la población, entre los participantes con un IMC mayor que el percentil 50 en 2013, las fracciones atribuibles a la población proyectadas fueron del 28% para la muerte por causas cardiovasculares totales y del 36% para la muerte por enfermedad coronaria.
DISCUSIÓN
"La mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes no ha disminuido o la disminución se ha ralentizado en varios países desarrollados"En este estudio nacional basado en la población, los autores encontraron una asociación entre el IMC a finales de la adolescencia y la mortalidad cardiovascular posterior, predominantemente en la mitad de la vida, ya que la cohorte no incluyó participantes que habían alcanzado edades más avanzadas en las que la enfermedad cardiovascular es una causa dominante de muerte.
El IMC, incluyendo mediciones actualmente aceptadas como en la gama media de la normalidad, se asoció con un aumento gradual en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. La obesidad durante la adolescencia se asoció con un aumento sustancial del riesgo de enfermedades cardiovasculares en la mediana edad, sobre todo de enfermedad coronaria. Las asociaciones, que fueron igualmente evidentes en ambos sexos, persistieron firmemente para las muertes cardiovasculares que ocurren durante cuatro décadas después de la medición del IMC en la adolescencia. La asociación soportó una serie de análisis de sensibilidad.
Las fracciones atribuibles a la población en este estudio se calcula que aumentarán con el cambio secular en la distribución del IMC e indican que el sobrepeso y la obesidad en la adolescencia pueden dar cuenta de una quinta parte de las muertes por enfermedades cardiovasculares y de una cuarta parte de las muertes por enfermedad coronaria en el momento en que los participantes alcancen la mediana edad. Las predicciones modeladas para los Estados Unidos apuntan a un marcado aumento en la incidencia de enfermedad coronaria y en la tasa de muerte en adultos jóvenes y de mediana edad.
Varios estudios (aunque no todos) demostraron una asociación entre la obesidad durante la adolescencia y el riesgo futuro de muerte por enfermedad coronaria, con pruebas contradictorias con respecto a la muerte por causas cerebrovasculares.
En el estudio de Baker y colaboradores en el que los investigadores evaluaron la asociación entre el IMC en la niñez y eventos coronarios en la edad adulta, el IMC a los 7 años se asoció con una mortalidad por enfermedad coronaria en la edad adulta (razón de riesgo, 1,10 por 1 unidad de incremento en la puntuación z en varones); la fuerza de la asociación aumentó hasta la edad de 13 años (razón de riesgo, 1,24).
En el estudio de los autores, en análisis similares restringidos a los adolescentes de 17 o 18 años, se estimaron las proporciones de riesgo para la muerte por enfermedad coronaria de 1,54 y 1,58 para niños y niñas, respectivamente, resultados que parecen ser consistentes con una asociación más fuerte en la adolescencia que a principios de la infancia.
El gran tamaño del presente estudio, que incorpora más de 42 millones de personas-años de seguimiento, proporciona suficiente poder estadístico para evaluar las asociaciones dentro del rango normal de valores de IMC actualmente aceptado.
El exceso de mortalidad por todas las causas (incluyendo la mortalidad cardiovascular) a partir del percentil 50 de los valores de IMC de los adolescentes confirmó los hallazgos de un estudio anterior en una parte de esta cohorte. Por lo tanto, la clasificación del IMC de acuerdo a los límites normales admitidos (es decir, del percentil 5 al 84 y un IMC que oscila de 18,5 a 25) puede subestimar los riesgos asociados con el sobrepeso en la adolescencia. Esta inferencia es apoyada por los resultados de los autores de que hay un aumento gradual en el riesgo de muerte comenzando en el rango medio-normal de los IMC de los adolescentes (percentiles 50 a 74) y que el rango alto-normal de IMC (percentiles 75 a 84) estaba asociado con índices de riesgo de 2,2 para enfermedades coronarias y de 1,8 para el total de causas cardiovasculares.
Los resultados de los autores parecen proporcionar un vínculo entre las tendencias seculares en el sobrepeso en los adolescentes y la mortalidad coronaria durante las últimas décadas. En contraste con el fuerte descenso de la tasa de muerte por causas cardiovasculares en los grupos de edad avanzada, la mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes no ha disminuido o la disminución se ha ralentizado en varios países desarrollados.
¿Cómo podría afectar el IMC de los adolescentes la mortalidad cardiovascular en los adultos?
"La obesidad puede ser nociva durante la adolescencia ya que ha sido asociada con anormalidades metabólicas, remodelación cardiaca, alargamiento del intervalo QT, y formación de placas ateroscleróticas coronarias y aórticas"En este estudio, los autores no pudieron controlar los factores de riesgo importantes (por ejemplo, el tabaquismo, el ejercicio y el estado físico) o el IMC de los adultos. Los autores consideraron dos vías por las que el IMC de los adolescentes podría influir en los resultados cardiovasculares en la edad adulta.
En primer lugar, la obesidad puede ser nociva durante la adolescencia, ya que ha sido asociada con anormalidades metabólicas desfavorables (lo que sugiere una vía indirecta mediada por factores de riesgo tales como los niveles plasmáticos desfavorables de lípidos o lipoproteínas, el aumento de la presión arterial, la alteración del metabolismo de la glucosa y la resistencia a la insulina), remodelación cardiaca, alargamiento del intervalo QT, y formación de placas ateroscleróticas coronarias y aórticas. Además, un estudio de aleatorización mendeliana mostró una fuerte asociación entre el IMC y varios marcadores cardiometabólicos de riesgo en los jóvenes (incluso dentro del rango de no obesos), lo que efectivamente descarta factores de confusión no controlados y causalidad reversa como explicación de sus hallazgos.
El aumento de riesgo coronario asociado con la obesidad en los adolescentes se mantuvo en un subgrupo en la cohorte, incluso después del ajuste por IMC en los adultos jóvenes, lo que sugiere la importancia del momento de la exposición a la obesidad durante toda la vida. Sin embargo, otros estudios no mostraron una asociación independiente entre el IMC durante la adolescencia y las enfermedades cardiovasculares en los adultos después ajustar por el IMC de los adultos.
En segundo lugar, como el IMC avanza en el tiempo (y con más fuerza comenzando a la edad de 18 años), el IMC de los adultos puede mediar en la asociación de riesgo. La asociación entre el IMC en el adulto y la enfermedad cardiovascular está apoyada por un estudio de aleatorización mendeliana. Dicha ruta podría explicar la asociación entre los niveles aparentemente normales de IMC (percentiles 50 a 74) y el total de muertes por causas cardiovasculares y entre un IMC de más de 20 y la muerte por enfermedad coronaria. En ausencia de las medidas de IMC en los adultos, los autores no fueron capaces de responder a esta pregunta.
El estudio tiene ciertas limitaciones.
En primer lugar, como se ha señalado, en ausencia de medidas de IMC para adultos, no pudieron evaluar un efecto independiente del IMC del adolescente sobre la muerte por enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
En segundo lugar, los datos por causas específicas no estaban disponibles para el 6,8% de todas las muertes. Sin embargo, las simulaciones indicaron sólo efectos menores de los datos faltantes en las estimaciones de riesgo de los autores.
En tercer lugar, no fueron capaces de dar cuenta de importantes factores de riesgo cardiovasculares del estilo de vida que podrían confundir la asociación IMC, aunque el ajuste para fumar no tuvo ningún efecto en otros estudios, y un estudio mendeliano de asignación al azar mostró efectos del IMC que eran independientes de los confundidores.
En cuarto lugar, ya que el seguimiento incluyó participantes a principios y a mediados de la edad adulta, pero no grupos de edad mayores en los que predomina la mortalidad cardiovascular, menos del 10% de los participantes en el estudio murieron por causas cardiovasculares.
En quinto lugar, aunque la muestra del estudio fue altamente representativa de la población judía israelí masculina adolescente, era menos representativa de mujeres israelíes, y los hallazgos necesitan ser confirmados en una población racial y étnicamente diversa.
Finalmente, debido a que los autores estaban analizando sólo los resultados de muerte, no pudieron determinar si el IMC estaba asociado con la incidencia de enfermedad cardiovascular, la muerte por enfermedad cardiovascular, o ambas. Las fortalezas del estudio incluyen el uso de mediciones de peso y altura estandarizadas en lugar de valores recordados, el gran tamaño de la muestra, y el seguimiento extendido, que proporciona una potencia adecuada para examinar subgrupos estrechos de los percentiles del IMC.
En conclusión, un aumento del IMC en la adolescencia tardía, incluso dentro del rango actualmente aceptado como normal, está fuertemente asociado a mortalidad cardiovascular en la edad adulta joven o en la mediana edad. Los autores no pudieron determinar si un mayor IMC en la adolescencia es un factor de riesgo independiente, si está mediado por la obesidad en la edad adulta, o ambos. El cambio secular hacia la derecha en la distribución del IMC de los adolescentes y la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los adolescentes puede dar cuenta de una importante y creciente carga futura de enfermedades cardiovasculares, particularmente de enfermedad coronaria.
El presente estudio determinó que un IMC entre los percentiles 50 y 74 durante la adolescencia, aunque se encuentre dentro del rango considerado como normal, representa un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en un seguimiento a 40 años. A su vez los autores encontraron que el sobrepeso y la obesidad están fuertemente asociados con un incremento de la mortalidad cardiovascular en la edad adulta. Aunque serán necesarios estudios en diferentes poblaciones para generalizar estos resultados, es una base para adoptar políticas de salud pública tendientes a controlar los factores de riesgo reconocidos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
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