lunes, 22 de mayo de 2017

Dra. Marisa Aizenberg: Jornada sobre "Violencia y Salud"

Dra. Marisa Aizenberg: Jornada sobre "Violencia y Salud"



Posted: 22 May 2017 10:29 AM PDT
ACTIVIDAD NO ARANCELADA

Biocompatibilidad 'in vitro' para materiales - DiarioMedico.com

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SE BUSCA LA MAYOR PRECISIÓN

Biocompatibilidad 'in vitro' para materiales

Un grupo de investigadores de Castellón y País Vasco ha desarrollado un nuevo método que permite predecir la idoneidad de un implante antes de pasar a las pruebas in vivo.
Enrique Mezquita. Valencia | dmredaccion@diariomedico.com   |  22/05/2017 00:00
 
 

Julio Suay Nuno Miguel Araújo y Francisco Javier Romero
El responsable de la investigación, Julio Suay (en el centro), acompañado por los doctorandos Nuno Miguel Araújo y Francisco Javier Romero. (DM)
Conocer la biocompatilidad de los materiales para la fabricación de implantes médicos (prótesis articulares y dentales, válvulas y stentscon el menor gasto económico y de tiempo y la mayor precisión, es el objetivo del proyecto desarrollado por investigadores de la Universidad Jaime I, de Castellón (UJI), la Universidad del País Vasco (UPV-EHU) y el centro CIC bioGUNE.
Han patentado un nuevo método in vitro para predecir la biocompatibilidad a partir de la detección de un grupo de proteínas vinculadas a la reacción inflamatoria (tales como la proteína C reactiva y ciertas proteínas del complemento) y la identificación de un perfil de marcadores proteicos relacionados con la respuesta inmune que se pueden analizar en una muestra biológica aislada in vitro.
  • Resultado. La invención de los investigadores constituye un test acelerado sobre la biocompatibilidad de materiales que permite descartar 'in vitro' aquellos con peores perspectivas
Su presencia por encima de un nivel de referencia sería indicativa de la no biocompatibilidad in vivo, ya que la hipótesis sobre la que se fundamenta la línea de investigación es que la respuesta celular ante un implante depende de la primera capa de proteínas adsorbidas en éste.
Según explica Julio Suay, catedrático de la Universidad Jaime I de Castellón e investigador principal del proyecto, la novedad de esta metodología reside en el establecimiento de una correlación robusta entre el perfil proteico obtenido en las pruebas in vitro y el adquirido mediante ensayos in vivo, más fiables por definición.
De este modo, el nuevo método permite pronosticar la biocompatibilidad de biomateriales-implantes, prótesis articulares y dentales o catéteres in vivo. Para Suay, "de esta forma, se intentarían reducir los tiempos y la complejidad de los desarrollos con una nueva perspectiva".
  • Perfiles. Se trata de un proyecto hecho de forma multidisciplinar, con la participación de investigadores con formación en campos muy diferentes como biología, bioquímica, química o ingeniería
En esta línea, completa Nuno Araújo, estudiante de doctorado Santiago Grisolía en la UJI, "nos permitiría reducir el número de animales de experimentación, el tiempo y los gastos en experimentación in vitro clásica" y afrontar "el in vivo con más seguridad".

Potencial

En estos momentos, la investigación básica ha concluido "y se están realizando aplicaciones de la patente en el desarrollo de nuevos biomateriales y tratamientos superficiales de implantes dentales para empresas del sector", apunta Félix Elortza, investigador del Cic bioGUNE.

Además, los investigadores están buscando empresas distribuidoras de kits para experimentación in vitro para realizar la distribución del método desarrollado. La investigación ha abierto nuevas perspectivas en el campo de biomateriales para prótesis, "en cuanto al desarrollo de marcadores ya no de biocompatibilidad, sino de eficiencia", apuntan Isabel Goñi y Marilo Gurruchaga, catedráticas de la UPV-EHU.
La profesora Ana Sánchez Pérez (UJI) añade que otra posible aplicación futura de la metodología desarrollada "es la determinación de la sensibilidad de un paciente concreto a recibir un determinado implante con garantías de éxito desde el punto de vista inmunológico, e incluso poder seleccionar aquellos tipos de implantes que mejores perspectivas presenten en cuanto a su osteointegración" .

IntraMed - Artículos - La migraña en la práctica clínica

IntraMed - Artículos - La migraña en la práctica clínica







Una puesta al día de su manejo clínico | 08 MAY 17

La migraña en la práctica clínica

Más del 90% de los pacientes con cefalea recurrente tienen migraña, la cual se asocia con un gran impacto personal y socioeconómico
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Autor: E. Anne MacGregor Ann Intern Med. 2017;166(7):ITC49-ITC64
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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► Riesgo y prevención

Se ha demostrado que la tendencia a la migraña puede ser heredada. En general, la jaqueca comienza en la última infancia o a principios de la adolescencia y sigue varios cursos: La cefalea puede entrar en remisión después de unos años o recurrir en ciclos de actividad durante muchos años o décadas o, evolucionar a un estado crónico y más refractario (menos frecuente). Es más común en los preadolescentes varones que en las niñas pero a más edad, pasa a ser 3 veces más común en las mujeres que en los hombres. El pico de predominio es en la quinta década y disminuye significativamente en la sexta y séptima décadas siendo rara en las décadas posteriores.

Aunque la historia natural de la migraña no puede ser modificada, el diagnóstico y el manejo precoz mejoran el pronóstico a largo plazo.

► Diagnóstico

Un ataque de migraña típico consiste en un dolor de cabeza unilateral, pulsátil, acompañado de fotofobia, fonofobia, náuseas y discapacidad. En casi el 30% de los pacientes, la migraña está precedida por síntomas neurológicos denominados "aura", caracterizados por cualquier combinación de anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje. Cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y dura hasta un máximo de 1 hora. El aura más común es la visual, consistente en una luz brillante o el agrandamiento de un punto ciego con borde brillante o líneas dentadas en la visión periférica.

Las auras no visuales comunes incluyen la propagación de un entumecimiento unilateral u hormigueo que afecta la cara y el brazo, con pensamiento o el habla perturbados  La cefalea asociada suele ocurrir dentro la primera hora, pero algunas auras no progresan a cefalea.

 Los 5 criterios más predictivos de migraña son:

  1. • Calidad pulsátil (cefalea descrita como golpear o palpitar).
  2. • Duración de 1 día (si no se trata, la cefalea dura de 4 a 72 horas.
  3. • Localización unilateral.
  4. • Náuseas o vómitos.
  5. • Intensidad de la discapacidad (actividades cotidianas habituales alteradas por el episodio cefaleico).
Un estudio ha demostrado que estos criterios tienen en una sensibilidad del 95% y una especificidad del 78%. La presencia de 3 de los 5 criterios es predictiva de migraña; la presencia de 4 criterios de 5 es altamente predictiva.

La migraña se distingue de la cefalea de tipo tensional porque esta última no se acompaña de los síntomas característicos de la migraña como las náuseas y la discapacidad. Esas cefaleas son típicamente bilaterales y duran de 30 minutos a 7 días. El carácter de no pulsátil y la sensación de constricción es descripta por los pacientes como una "banda constrictora” alrededor de la cabeza. Los ataques son de intensidad leve a moderada, no impiden la actividad ni se agravan por la actividad física rutinaria, y no se asocian con náuseas o vómitos.

Puede haber fotofobia o fonofobia. Sin embargo, en la migraña hay una gran variabilidad en la expresión clínica que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de cefalea tensional cuando se presenta con dolor constante bilateral o de cefalea sinusal, cuando el malestar es la presión frontal o facial.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias
Hay presentaciones clínicas características que sugieren que la causa de la cefalea puede ser más grave que la migraña. Siempre se deben tener in mente las causas más graves de cefalea porque existen ciertas condiciones que pueden provocarla, como un aneurisma o la arteritis de células gigantes, las cuales son tan graves que el retraso del diagnóstico o del tratamiento podría provocar la muerte o un daño permanente.

Los aspectos atípicos de la historia, incluso en un paciente con antecedentes de migraña, deben alertar al médico de la necesidad de excluir una causa de cefalea secundaria.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias. La combinación de cefalea de aparición nueva con claudicación de la mandíbula, la lengua o las extremidades; y anormalidad arterial (nodulares o sensibles) es altamente predictiva de arteritis de células gigantes. En más del 95% de los casos, la eritrosedimentación o el nivel de proteína C reactiva están elevados, lo que motiva la indicación de la biopsia urgente de la arteria temporal. Un estudio de cohorte de pacientes con arteritis de células gigantes halló que la cefalea era el síntoma predominante en el 65%-80% de los pacientes.

El objetivo principal del examen físico es que tanto el médico como el paciente estén seguros de que no hay una patología infausta que esté causando la cefalea.

Menos del 1% de los pacientes atendidos en una especialidad clínica tiene cefalea secundaria a una enfermedad intracraneana, y todos estos pacientes tienen signos atribuibles al proceso intracraneano. El examen puede ser breve pero debe ser minucioso. En especial debe prestarse atención a los nervios craneanos, los reflejos tendinosos y los discos ópticos.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles
Se debe registrar el pulso y la presión arterial y en primer lugar se deberá hacer la auscultación de las anormalidades y ruidos cardiacos; también es particularmente importante considerar el consumo de fármacos vasoconstrictores, como la ergotamina o los triptanos. El examen de la mandíbula puede identificar la disfunción de la articulación temporomandibular causante de la cefalea. El examen del cuello y la columna cervical pueden revelar la contractura muscular, la espondilosis cervical o incluso, el meningismo.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles para el diagnóstico de la migraña y es poco probable que revelen una anormalidad en los pacientes con un examen neurológico normal.

Un metaanálisis de estudios de pacientes con migraña y examen neurológico normal halló lesiones intracraneanas significativas a en una tasa de 0,18%. Para los pacientes con cefalea atípica y escasos hallazgos anormales en el examen neurológico se debe aplicar un umbral más bajo para indicar la neuroimagen, particularmente la cefalea que empeora por la maniobra de Valsalva, la cefalea al despertarse, el dolor de cabeza nuevo en una persona mayor o, el empeoramiento progresivo de la cefalea. Estos síntomas indican una mayor probabilidad de patología intracraneana.

La electroencefalografía no es útil para la evaluación rutinaria de los pacientes con cefalea y solo debe considerarse si los síntomas sugieren un trastorno convulsivo, como el aura de la migraña atípica o la pérdida episódica de la conciencia. En los pacientes >50 años con cefalea de reciente aparición se medirán la velocidad de eritrosedimentación y el nivel de proteína C-reactiva. La elevación es altamente sensible para la arteritis de células gigantes pero carece de especificidad; la biopsia de la arteria temporal confirma el diagnostico.

La migraña y el uso excesivo de medicamentos para el dolor de cabeza (siglas del inglés: MOH) pueden ser manejados en atención primaria, pero si la cefalea es atípica, o difícil de clasificar o no responde al manejo con las estrategias recomendadas, el paciente debe ser derivado al especialista.

Las embarazadas con síntomas de migraña tienen un factor de riesgo de hipertensión durante el embarazo. Por lo tanto, cuando una embarazada tiene cefalea asociada a edema periférico o hipertensión es importante consultar al obstetra para excluir la preeclampsia. En las embarazadas con antecedentes de migraña de características típicas y examen neurológico normal, los estudios de imágenes deben diferirse hasta después del parto. Cuando es necesaria la realización de la neuroimágenes con el fin de completar el hallazgo de anormalidades en el examen neurológico, el empeoramiento progresivo de la cefalea o un cambio inexplicable del patrón del dolor, el estudio de elección para la mayoría de las embarazadas es la resonancia magnética.

La tomografía computarizada es relativamente segura durante el embarazo y es el estudio de elección para los traumatismos craneanos y la sospecha de hemorragia intracraneana. Para reducir la dosis fetal es más efectivo reducir el voltaje y limitar del eje z que usar el escudo.

Los agentes de contraste no deben utilizados a menos que sea absolutamente necesario. Aunque no hay efectos nocivos para el feto, se ha demostrado que el gadolinio atraviesa la barrera placentaria y es excretado por el riñón del feto.


► Tratamiento

♦ Dieta

Los desencadenantes dietéticos más importantes para la migraña son el retraso o la pérdida de comidas, de modo que es importante respetar los tiempos regulares de las comidas; sin embargo, algunos pacientes tienen una dieta "disparadora específica". Unos pocos estudios muy minuciosos han comprobado que en algunos niños y adultos existe una relación causal entre los alimentos y la migraña.

Se debe aconsejar a los pacientes que identifiquen y eviten los factores dietéticos, lo que en algunas personas, pero no en todas, puede disminuir sustancialmente los síntomas de migraña. Los factores dietéticos desencadenantes más comunes son la cafeína, los edulcorantes artificiales y los aditivos (como el glutamato monosódico). Sin embargo, es importante destacar que los disparadores son desencadenantes altamente individuales y tan específicos que deben ser identificados para cada paciente.

Los alimentos sospechosos deben evitarse durante al menos 4 semanas. Si se nota una mejoría, se debe reintroducir lentamente cada alimento para determinar cuál es el disparador importante, teniendo en cuenta que la migraña comienza unas 24 a 48 horas antes que el inicio de la cefalea.

En cuanto a la terapia conductual, este enfoque proporciona alivio sin los efectos adversos asociados al tratamiento farmacológico.

En estudios aleatorizados y controlados se ha demostrado que el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación combinada con el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación electromiográfica y la terapia cognitivo-conductual reducen la frecuencia de la migraña en un 30%.

Para los pacientes con migraña leve a moderada (capaces de realizar actividades cotidianas pero su funcionamiento está deteriorado), se recomiendan los analgésicos suaves, porque son eficaces, menos costosos y con menor probabilidad de causar efectos adversos que los fármacos específicos antimigrañosos.

En los pacientes con cuadros leves a moderados, sin vómitos o náuseas, la evidencia de ensayos bien diseñados y controlados con placebo apoya el uso del acetaminofeno, la aspirina o los analgésicos combinados (por ej., aspirina más acetaminofeno más cafeína). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son eficaces en dosis adecuadas. Una revisión sistemática mostró que el ibuprofeno alivió el dolor en 1 cada 2 pacientes y logró el alivio completo del dolor en 1 cada 4 pacientes. Una sola dosis de 400 mg tuvo una eficacia mayor que las dosis de 200 mg.

Los fármacos antieméticos alivian las náuseas. En los pacientes con náuseas leves a moderadas se puede probar un antiemético oral o rectal con el fin de facilitar el uso de analgésicos orales. Un estudio de distribución de dosis halló que 10 mg de metoclopramida fue tan eficaz para la migraña aguda como la dosis de 20 y 40 mg.

Para los pacientes con migraña severa que son incapaces de realizar actividades diarias y que a menudo están confinados a la cama no hay un tratamiento efectivo. El dolor y la discapacidad pueden aumentar rápidamente, por lo que se indican agentes antimigrañosos específicos (por ej. triptanos o dihidroergotamina).

Un estudio aleatorizado y controlado demostró que los pacientes con ataques graves se deben seleccionar desde el inicio un fármaco específico para la migraña, lo que brinda mejores resultados que el tratamiento escalonado, es decir, que el paciente comience a utilizar un analgésico simple y luego pase a recibir un fármaco específico solo si el tratamiento inicial fracasó.

Los triptanos son fármacos para la migraña de primera elección porque son más efectivos que el cornezuelo (ergots) y causan menos náuseas. Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados mostró la eficacia del sumatriptán subcutáneo, oral y nasal y de los últimos 6 triptanos orales: naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán y frovatriptán.

Si al comenzar el tratamiento las náuseas son leves o moderadas y no hay vómitos las apropiadas las son las formulaciones orales. Como los estudios comparativos no mostraron claramente la superioridad de un triptano oral sobre otro, la elección de un agente específico puede hacerse según la disponibilidad del fármaco y los trabajos terapéuticos previos.

El sumatriptán es el único triptano que se puede administrar por vía subcutánea y el de acción más rápida y eficaz. Está indicado para la migraña acompañada de náuseas severas o vómitos; la migraña ya presente al despertar y en los pacientes que no responden satisfactoriamente a las preparaciones nasales. También está disponible una combinación oral de sumatriptán y naproxeno, la cual ha demostrado que proporciona un alivio más eficaz de la migraña que cualquier otro fármaco solo.

Los triptanos están contraindicados en los pacientes con sospecha de trastornos vasculares vasospásticos o isquémicos, hipertensión no controlada y subtipos de migraña como la migraña hemipléjica (rara) que se presenta con cefalea acompañada de debilidad), o la migraña con aura del tronco cerebral (con disartria, ataxia,  vértigo, tinnitus o disminución de la conciencia). Los efectos adversos incluyen pesadez de las extremidades; enrojecimiento; parestesias y opresión en el pecho, el cuello o la garganta.

Estos efectos secundarios son casi siempre benignos y pueden ser mitigados reduciendo la dosis, cambiando a un triptano alternativo, o iniciar tratamiento enseguida que comienza el ataque. Aunque el uso de triptanos se ha asociado con reacciones cardiovasculares severas, l se estima que a incidencia es <1 evento/4 millones de tratamientos. Las interacciones medicamentosas son raras, y la evidencia indica que la combinación de medicamentos con antidepresivos no aumenta significativamente el riesgo de síndrome de serotonina.

Una alternativa eficaz al sumatriptán puede ser la dihidroergotamina no oral, pero la efectividad de la ergotamina es menos segura. Los ergots también están contraindicados en presencia de enfermedad arterial coronaria. No hay evidencia que apoye la eficacia de los compuestos de butalbital pese a su uso generalizado. Usualmente, la vía de administración no oral es necesaria para los pacientes con náuseas moderadas a severas o vómitos. Un metaanálisis de 2009 encontró que las fenotiazinas, como la proclorperazina, alivian la migraña y las náuseas y fueron más eficaces que el placebo. Las fenotiazinas fueron más efectivas que otros grupos de fármacos antieméticos, incluyendo la metoclopramida.

Para los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea habitual, el objetivo terapéutico primordial es aliviar el dolor-en lugar de preservar al paciente de la incapacidad. A pesar de su uso generalizado, los analgésicos opiáceos orales (por ej., los compuestos conteniendo codeína, hidrocodona u oxicodona ) o nasales (butorfanol) tienen pruebas limitadas de eficacia y deben utilizarse solo como último recurso.

Si se han utilizado como tratamiento de primera línea los analgésicos simples o combinados, es apropiado indicar un triptano con o sin un antiemético. Si se ha utilizado un triptano oral, se deben probar las preparaciones no orales de triptanos, ergots o fenotiazinas. Cuando otros fármacos no orales han fracasado se puede probar con dihidroergotamina más proclorperazina en inyección intramuscular.

Una alternativa es el ketorolac intramuscular. Una revisión sistemática de 2013 halló que el ketorolac fue más eficaz que el sumatriptán intranasal y mostró eficacia similar a la de las fenotiazinas.

Si no hay una respuesta clínica efectiva se debe considerar la hospitalización para hacer el tratamiento por vía parenteral.


► Prevención y profilaxis

La profilaxis farmacológica de la migraña se indica en las siguientes situaciones: cefalea recurrente que interfiere con la rutina diaria; contraindicaciones, fracaso o uso excesivo de la terapia a corto plazo (por ej., cuando la frecuencia del requerimiento terapéuticos es >2 días/semana); efectos adversos del tratamiento a corto plazo; preferencia del paciente o, tipos raros de migraña (por ej., migraña hemipléjica o migraña con aura del tronco encefálico).

En los pacientes con discapacidad significativa relacionada con los ataques frecuentes o graves de migraña (generalmente ≥2/mes), debe considerarse el tratamiento farmacológico preventivo diario; también para los pacientes en quienes los medicamentos a corto plazo fracasaron o están contraindicados, o son utilizados en exceso. Si los ataques son lo suficientemente frecuentes, el hecho de esperar que se reduzcan del 33% al 55% justifica el riesgo, el costo y los inconvenientes de una medicación preventiva.

La guía del U.S. Headache Consortium para la terapia preventiva de la migraña identifica 3 objetivos: 1) reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques; 2) mejorar la respuesta de los ataques al tratamiento; 3) mejorar la función y, reducir la discapacidad.

Para garantizar un óptimo beneficio de la profilaxis farmacológica es muy importante evitar durante más de 10 días/mes el uso de medicamentos para la cefalea aguda como los analgésicos, los descongestivos y los estimulantes. En los pacientes con MOH de acción corta, como el butalbital y los compuestos opiáceos, puede ser necesario hacer su disminución a lo largo de varias semanas mientras que la respuesta completa al tratamiento preventivo puede quedar demorada por varios meses.

La selección de los fármacos debe basarse primero en su eficacia y la preferencia y adherencia del paciente. Cuando se elige un fármaco preventivo se deben tener en cuenta las comorbilidades y el perfil de efectos secundarios del fármaco. Todos los medicamentos preventivos de la migraña tienen indicaciones primarias para otras condiciones, algunas de las cuales son relativamente comunes en las  personas con migraña, como el accidente cerebrovascular, el Infarto de miocardio, el fenómeno de Raynaud, la epilepsia, los trastornos afectivos y el trastorno de ansiedad.

La evidencia para la prevención de de la migraña episódica es más fuerte para el propranolol (60-240 mg/día), el timolol (5-30 mg/día), divalproex sódico (500-2000 mg/día) y el topiramato (100-200 mg/d).

Los agentes profilácticos son titulados al máximo durante unas pocas semanas y luego se mantienen durante 4-8 semanas antes de obtener el beneficio. La adherencia se puede mejorar usando un dosis diaria o 2 veces/día.

La  migraña relacionada con la menstruación puede prevenirse con el uso perimenstrual de frovatriptán, 2,5 mg, 2veces/día (comenzando 2 días antes y continuando durante 6 días).

La terapia conductual (por ej., relajación, retroalimentación biológica) puede combinarse con el tratamiento farmacológico preventivo. Varios tratamientos complementarios como Petasites (N. del T: (mantecona: Petasites hybridus.: Hierba usada principalmente para el tratamiento de la cefalea y las alergias estacionales.), manzanilla común, dosis altas de riboflavina (vitamina B2), y magnesio han mostrado eficacia en ensayos clínicos y pueden usarse para prevenir la migraña.

♦ Prevención y tratamiento de la migraña y del MOH

Aunque el uso correcto de los medicamentos de venta libre pueden aliviar la cefalea. El MOH regular puede tener un efecto paradójico y más que aliviar provoca la  cefalea y el abuso de medicamentos. La frecuencia de las dosis es más importante que la cantidad absoluta del fármaco consumido─las dosis diarias más bajas acarrean el riesgo de MOH que las dosis episódicas más elevadas.

Se debe sospechar el MOH en los pacientes que tienen ≥15 días de cefaleas/mes y han tomado ergots, triptanos, opioides, medicamentos analgésicos combinados o cualquier combinación de estos fármacos durante ≥10 días/mes, o analgésicos simples durante ≥15 días/mes a lo largo de 3 meses. El tipo de cefalea puede ser la cefalea diaria de tipo tensional o la migraña─en forma de ataques. Los síntomas asociados pueden incluir náusea y otros síntomas gastrointestinales, irritabilidad, ansiedad, depresión y dificultad en la concentración y la memoria. Por lo general, el MOH no es invariable y se resuelve después de suspender el uso excesivo.

Es preferible la prevención al tratamiento e incluye la restricción de los medicamentos comúnmente implicados y la evitación de la cafeína y la codeína. La profilaxis médica y conductual precoz puede ser apropiada y se debe educar a los pacientes acerca del riesgo de excederse en el uso de la medicación y ser alentados a llevar un diario de la frecuencia de los dolores de cabeza y del uso de fármacos.

Una vez que el paciente ha sido informado de la causa y el efecto del consumo de fármacos, generalmente la mejoría ocurre dentro de los 7 a 10 días de haber suspendido el triptano; después de 2 a 3 semanas de haber suspendido un analgésico simple y después de 2 a 4 semanas cuando se trata de un opioide. Se vuelve a controlar al paciente luego de 2 a3 semanas para garantizar que se ha logrado el objetivo deseado. La recuperación continúa lentamente durante semanas o meses, pero el seguimiento sigue siendo necesario. La mayoría de los pacientes vuelve a su tipo de cefalea dentro de los  2 meses.

La onabotulinumtoxin A o el topiramato pueden ayudar a reducir los síntomas de abstinencia. Si fuera necesario, en el caso que los síntomas retornen al cabo de 2 meses, se pueden volver a usar los medicamentos que habían sido tomados en exceso pero sin exceder una frecuencia de más de 2 días/semana. Los pacientes deben ser seguidos regularmente para prevenir la recaída, la cual es más probable que ocurra durante el primer año después de haber dejado el MOH regular.

♦ Hospitalización

Las personas con migraña particularmente severa, intratable o con ataques migrañosos que duran más de 72 horas (status migrainosus), o con migraña asociada al uso excesivo de analgésicos se puede considerar la hospitalización.

El tratamiento más efectivo para estos pacientes es la proclorperazina intravenosa o la metoclopramida, que se pueden combinar con difenhidramina intravenosa (para limitar o eliminar las posibles reacciones distónicas), y la hidratación. Se considera que este método es el más efectivo en la emergencia y tiene el nivel de evidencia más elevado. El ketorolac intravenoso también es útil, y el agregado de una dosis única de dexametasona parece reducir la recurrencia.

♦ Embarazadas

La migraña puede aparecer o empeorar durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi dos tercios de las mujeres con migraña mejoran o remiten los ataques durante los últimos 6 meses del embarazo. Se cree que se debe al resultado de los niveles de estrógenos en el segundo y tercer trimestres.

En la mayoría de las mujeres, la migraña durante el embarazo suele ser benigna y no hay ningún efecto significativo sobre la madre o el feto. No obstante, estudios recientes poblacionales han documentado una asociación entre la migraña, la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclampsia. Este riesgo es mayor en las mujeres >30 años y en las obesas.

Las terapias no farmacológicas, los suplementos de magnesio y otras medidas sencillas como el reposo y la aplicación local de hielo son de gran preferencia para la prevención de la migraña durante el embarazo y los ataques que persisten durante el mismo.

En un estudio prospectivo, 30 embarazadas fueron tratadas con fisioterapia, entrenamiento de relajación y retroalimentación biológica. En el 80% de los casos, la cefalea se alivió significativamente después del tratamiento, y este efecto beneficioso se mantuvo durante un año después del parto.

En EE. UU., todas las terapias preventivas y a corto plazo de las migrañas en las embarazadas están clasificadas por la FDA y el Teratogen Information System. Para el tratamiento a corto plazo:

 Categoría de Embarazo B (no hay evidencia de riesgo para los seres humanos pero no se ha hecho ningún estudio controlado en seres humanos)─paracetamol y metoclopramida; cafeína y AINE (diclofenac, ibuprofeno y naproxeno se clasifican). El uso de AINE en el embarazo tardío se ha relacionado con la presencia de conducto arterioso persistente en el feto y debe interrumpirse antes de la semana 32. Aunque la meperidina también se clasifica como Categoría de Embarazo B (la misma que para las mujeres no embarazadas), los opioides no están recomendados y su uso tardío en el tercer trimestre conlleva el riesgo de síndrome de abstinencia neonatal. La prednisona también está clasificada como Categoría de Embarazo B.

Categoría de Embarazo C (no se descarta el riesgo para los seres humanos)─triptanos. Se pueden utilizar cuando los beneficios superan los riesgos. No se le conocen efectos teratogénicos pero pueden motivar mayores tasas de menor peso al nacer y parto prematuro. Los ergots son vasoconstrictores potentes y pueden inducir aborto y causar defectos de nacimiento. La medicación profiláctica estará limitada a las embarazadas con migraña frecuente o ataques incapacitantes.

También pertenecen a la categoría C los bloqueantes β (excepto el atenolol, que es categoría D) pero han demostrado una seguridad relativa durante el embarazo. Ellos deben ser reducidos paulatinamente durante las últimas semanas del embarazo para evitar la bradicardia fetal durante el trabajo de parto. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja y monitorear la respuesta y los efectos adversos.

Durante la lactancia, las madres pueden recibir AINE, excepto aspirina. Si se indican triptanos, se debe elegir el sumatriptán. Los ergots están contraindicados en la lactancia pero si la profilaxis es necesaria puede hacerse con propranolol y amitriptilina. Las mujeres que mejoran su cefalea durante el embarazo deben ser alentadas a la lactancia materna porque la misma mantiene los beneficios obtenidos durante el embarazo.

► Seguimiento

Los pacientes generalmente deben ser reevaluados después del tratamiento de al menos 3 ataques y mantener un registro diario de la cefalea para constatar la gravedad asociada a la discapacidad y la respuesta al tratamiento. Estos diarios y la necesidad de medidas preventivas deben ser revisados durante todo el seguimiento. El tratamiento preventivo está indicado si hay mala respuesta al tratamiento o necesidad frecuente de medicación de rescate, lo cual pone al paciente en riesgo de MOH. Si la frecuencia de la cefalea no ha disminuido después de 3 meses de tratamiento preventivo se aumentará la dosis o se hará un cambio de medicación.

La mayoría de los ´médicos recomienda una fase de mantenimiento del tratamiento preventivo de 6 a 12 meses después de haber alcanzado la respuesta (frecuentemente la reducción del 50% en la frecuencia de la cefalea), seguido por una fase cuyo objetivo es descontinuar el fármaco , siempre que no se haya producido una recaída. Como los síntomas de la migraña varían en el tiempo y es posible que ya no se requiera el tratamiento preventivo, se pueden evitar los riesgos y los costos asociados al tratamiento farmacológico.

► Derivación al especialista

Para determinar el adecuado diagnóstico de un paciente con posible migraña oftálmica, basilar, atípica o complicada, o que presentan MOH, es necesario derivarlo al neurólogo. En una serie de casos, otros enfoques alternativos y más intensivos (por ej., clínicas de cefalea multidisciplinarias) han demostrado buenos resultados.

Cuando la cefalea se asocia a otros trastornos visuales diferentes del aura típica, la consulta estará dirigida a un neurooftalmólogo o un oftalmólogo. Un cambio importante en la agudeza visual o la elevación de la presión intraocular, especialmente con dolor ocular, puede indicar la presencia de un glaucoma agudo que debe ser tratado con prontitud para preservar la visión. Los síntomas visuales de inicio en personas >50 años pueden indicar una arteritis de células gigantes. Las embarazadas con cefalea asociada a edema periférico o hipertensión (presión arterial diastólica ≥90mmHg) deben ser derivadas a un obstetra debido a la probabilidad de preeclampsia.

► Educación del paciente para el automanejo de la migraña

La educación del paciente sobre los objetivos, uso y expectativas de las terapias preventivas contra la migraña es crucial para maximizar el éxito terapéutico. El paciente debe entender que aunque estas terapias pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques, mejorar la eficacia de los medicamentos a corto plazo y ayudar en el manejo de las comorbilidades, rara vez resultan en la erradicación completa del dolor de cabeza.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea recurrente no cumple adecuadamente el tratamiento farmacológico, y dos tercios no optimiza el uso de los medicamentos de rescate. El tratamiento puede ser mejorado desarrollando una planificación para el autocuidado que todas las partes (pacientes, médicos de atención primaria, neurólogos, psicólogos) conozcan y acepten. El plan debe identificar los métodos terapéuticos (incluso los utilizados para las condiciones coexistes); los límites de la dosificación y de la medicación de rescate y, cómo y cuándo ponerse en contacto con el médico.

Se recomienda que los pacientes aprendan a identificar y evitar los factores relacionados con el estilo de vida que pueden contribuir a la cefalea, incluyendo también el poco o mucho sueño, la falta de ejercicio y el estrés. Las modificaciones en la dieta, el ejercicio y el sueño afectan significativamente la respuesta de la cefalea y los trastornos afectivos. Los diarios ayudan a seguir el curso de las cefaleas y de otros síntomas aparecidos entre las visitas a la clínica. Los diarios deben ser fáciles de usar y permitir la medición de la frecuencia, la gravedad, la duración, la discapacidad, el tipo de tratamiento y la respuesta obtenida y, los efectos adversos de la medicación.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti




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Sistemática de Diagnóstico y tratamiento en Medicina Interna

Un libro riguroso y exhaustivo que aborda el amplio campo de la Medicina Interna. Realizada por el equipo profesional del Hospital General de Agudos Cosme Argerich, División Clínica Médica, Hospital Asociado U.B.A. Argentina
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Fuente: IntraMed  
IntraMed siente el orgullo de publicar la segunda edición de una obra fundamental para la educación médica. El equipo profesional del Hospital General de Agudos Cosme Argerich, División Clínica Médica, Hospital Asociado U.B.A. de Argentina ha realizado un trabajo monumental con el rigor y la pasión que siempre han puesto en su tarea diaria en el hospital público. Nos sentimos felices por ser el vehículo para que este libro esté al alcance de todos los estudiantes de medicina y médicos de habla hispana. Nada podía hacernos sentir más satisfechos con nuestro trabajo y con nuestra misión. Felicitamos a todos los autores y les agradecemos la confianza depositada en IntraMed.


Introducción
La información médica se ha facilitado con el avance de la tecnología, sin embargo a veces cuesta discernir sobre lo importante y lo validado en la bibliografía, tal es así que al haber mucha información es necesario tener una herramienta sencilla y accesible a la hora de tomar determinaciones médicas.
Es Por eso que escribimos esta sistemática que es tan antigua como nuestra residencia pero que se encuentra
actualizada periódicamente, con el fin de entregar a la comunidad médica y en especial a los lectores de Intramed, un material que abarque temas específicos de Medicina Interna, sin intentar reemplazar a los libros clásicos, brindando información sobre temas de la práctica diaria.

Nuestro agradecimiento al Laboratorio Roemmers y a la gente de Intramed por su constante compromiso y colaboración con la educación médica.

Dr Adolfo Wachs
Jefe de División Clínica Médica



Autores
Jefe de División: Dr Adolfo Wachs


Jefes de Unidad: Dres Gustavo Farace, Pablo Pascual, Cesar Sanchez, Marcelo Zylberman.

Médicos de Planta: Dres Florencia Arcondo, Cristhian Armenteros, Joaquin Bouzat, Ezequiel Cordova, Carlos Dursi, Esteban Di Franco, Mercedes Grisso, María Julia Di rado, Natalia Maddalena, Laura Morganti, Andrea Odzak, Marina Penalba, Marcelo Ponte, Marina Quarleri, Fabiana Rodriguez, Julio Selser, Paola Staltari, Marisa Soimer, Veronica Torres

Instructora de residentes: Dra Mercedes Irigoyen

Jefes de residentes: Ayelen piro, Rogelio Cioffi, Malena Viola, Lara Pisano

Residentes: Martin Ragusa, Emiliano Carricondo, Fernando Di Tullio. Soledad Sosa, Mariana Scandizzo, Lionel Wachs, Carolina Herrera, Tomas Fescina, Gaston Etchegaray, Claudia Peon, Daiana Capoluppo, Veronica Nigrelli, Romina Russo, Ailin Vallejos, Agueda Cotignola, Cecilia Garbarino, Mauro Lavoratto, Natalia Ciamberlani, Pablo Costa.


IntraMed - Artículos - Artritis psoriásica

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Epidemiología, clínica, fisiopatología y tratamiento | 14 MAY 17

Artritis psoriásica

Actualmente se sabe que la AP suele conducir a un deterioro de la función y la calidad de vida. Sin embargo, el mejor conocimiento de los mecanismos de la enfermedad ha catalizado el rápido desarrollo de terapias eficaces.
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Autor: Christopher T. Ritchlin, Robert A. Colbert, Dafna D. Gladman.  Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2017;376:957-70.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen:
La psoriasis es una enfermedad común de la piel que se asocia con múltiples condiciones coexistentes, siendo la más prevalente, la artritis psoriásica (AP), que se desarrolla hasta en un 30% de los pacientes con psoriasis y se caracteriza por diversas manifestaciones clínicas. A menudo, ésto resulta en un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Los informes iniciales enfatizaron un curso benigno en la mayoría de los pacientes, pero actualmente se sabe que la AP suele conducir a un deterioro de la función y la calidad de vida. Sin embargo, el mejor conocimiento de los mecanismos de la enfermedad ha catalizado el rápido desarrollo de terapias eficaces.
 Artritis psoriásica y espondiloartrosis

La descripción clásica de las características clínicas de la AP se publicó en 1973. Sin embargo, los restos esqueléticos desenterrados en 1983 en un monasterio bizantino del desierto de Judea, que datan del siglo V d.C, mostró imágenes visuales y radiográficas características coincidentes con las de la enfermedad psoriásica ósea y articular.  La AP comparte características genéticas y clínicas con otras formas de espondiloartritis y se la clasifica junto a estos trastornos. Los criterios diagnósticos para la AP no han sido validados pero los Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (criterios CASPAR) publicados en 2006 expresan una definición de la AP con el fin de enrolar a los pacientes en ensayos clínicos y así proporcionar una orientación a los médicos.

Criterios de clasificación de la artritis psoriásica (CASPAR)*
CriterioExplicaciónPuntos
 Evidencia de psoriasis

   Psoriasis actual



  Historia de psoriasis



 Historia familiar de psoriasis


Enfermedad psoriásica actual de la piel o del cuero cabelludo según lo juzga un dermatólogo o reumatólogo.

Historia de psoriasis según el paciente o el médico de cabecera, dermatólogo o reumatólogo.

Historia de psoriasis en un paciente de primer o segundo grado, según el paciente.

2

1

1
 Distrofia psoriásica ungularDistrofia típica de uña psoriásica (por ej., onicólisis, poceado o hiperqueratosis) según observación durante el examen físico actual.
1


 Test (-) de factor reumatoideoBasado en el rango de referencia en el laboratorio local; cualquier método de prueba excepto látex con preferencia por ELISA o nefelometría.
1


 Dactilitis

  Dactilitis actual

 Historia de dactilitis
Inflamación de un dígito entero según la observación en el examen físico actual

Según el dermatólogo

1

1
 Signos radiográficos de formación ósea nueva yuxtaarticularOsificación mal definida cerca de los márgenes articulares (excluyendo la formación de osteofitos) en radiografías simples de mano o pie
1


*Se considera que la AP está presente en pacientes con enfermedad musculoesquelética inflamatoria (implica la articulación, la columna vertebral o la entesis) cuya calificación en los 5 criterios enumerados en la tabla suma al menos 3 puntos. El criterio "evidencia de psoriasis" puede explicar 1 o 2 puntos. Los criterios tienen una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4%. ELISA: análisis inmunoenzimático
 
 Epidemiología y carga de la enfermedad

En la población de EE. UU., la prevalencia de AP oscila entre 6 y 25 casos/10.000 personas, dependiendo de la definición del caso. Hasta ahora se creía que la AP era rara pero estudios recientes basados en los criterios CASPAR indican que ocurre hasta en un 30% de los pacientes con psoriasis. Estos datos sugieren que su prevalencia es de 30 y 100 casos/10.000, suponiendo que el 3% de la población de EE.UU. tiene psoriasis. Alrededor del 15% de los pacientes con psoriasis que son seguidos por dermatólogos tiene AP no diagnosticada.

En un estudio prospectivo de pacientes con psoriasis, la incidencia de AP fue de 2 a 3%. La manifestación de la psoriasis precede a la de la artritis en el término de un promedio de 10 años, aunque en el 15% de los casos, la artritis y la psoriasis se presentan en forma simultánea, o la AP precede a la enfermedad de la piel. La AP es poco común en los asiáticos y las personas de raza  negra, y la proporción entre hombres y mujeres es de 1: 1, pudiendo comenzar en la infancia. Hay 2 subtipos clínicos que no se excluyen mutuamente. La AP oligoarticular (caracterizada por la afectación de ≤4 articulaciones) tiene un pico de inicio a los 1 a 2 años de edad y se produce  predominantemente en niñas.

Esta forma se asocia a una prueba positiva para anticuerpos antinucleares y uveítis crónica, y a menudo se caracteriza por dactilitis (hinchazón difusa de un dedo de la mano o del pie). El segundo subtipo (caracterizado por la afectación de cualquier número de articulaciones) se desarrolla entre los 6 y los 12 años de edad y se asocia con HLAB27; generalmente, los anticuerpos antinucleares están ausentes. Esta forma tiene una proporción de sexos 1: 1, con dactilitis, entesitis (inflamación en el tendón, ligamento o inserciones de la cápsula articular), poceado ungular, onicólisis y afectación axial, con mayor frecuencia que en el primer subtipo.

De acuerdo con el sistema de clasificación de la International League of Associations for Rheumatology, la AP es distinta de otras formas de artritis idiopática juvenil y se define por la coexistencia de AP en ausencia de las características de las otras formas de artritis idiopática juvenil. Un niño con artritis que no tiene psoriasis pero tiene ≥2 características de AP, como dactilitis, poceado ungular, onicólisis o historia familiar de psoriasis (pariente de primer grado), cumple los criterios para el diagnóstico de AP.

Las cargas psicológicas y funcionales de la enfermedad son considerables y de una magnitud similar a las de la espondiloartritis axial y la artritis reumatoidea. Un estudio  mostró que la AP se asoció significativamente con mayores tasas de ausentismo laboral y tasas bajas de productividad, y que estos hallazgos se correlacionaron con las mediciones de la actividad de la enfermedad y el rendimiento físico. Las tasas de mortalidad entre los pacientes con AP han caído y son similares a las de la población general, aunque algunos centros informan un aumento por enfermedad cardiovascular.

 Manifestaciones clínicas

Moll y Wright describieron 5 subtipos clínicos de AP que destacan la heterogeneidad de la enfermedad. El subtipo oligoarticular afecta a ≤4 articulaciones y normalmente se presenta con una distribución asimétrica. El subtipo poliarticular afecta a ≥5 articulaciones; el compromiso puede ser simétrico y se asemeja a la artritis reumatoidea.

El subtipo distal, que afecta las articulaciones interfalángicas distales de las manos, pies o a ambas, suele ocurrir con otros subtipos, y aparece solo en el 5% de los pacientes. La artritis mutilarte, un subtipo de artritis deformante y destructivo que implica una marcada resorción ósea u osteólisis y se caracteriza por el telescopado y plegado de los dedos. El subtipo axial o espondiloartritis involucra principalmente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Estos patrones pueden cambiar con el tiempo.

La entesitis se observa en el 30 al 50% de los pacientes y más comúnmente afecta la fascia plantar y el tendón de Aquiles, pero puede causar dolor alrededor en la rótula, la cresta ilíaca, los epicóndilos y las inserciones del supraespinoso. En el 40 al 50% de los pacientes se informa dactilitis, la cual es más prevalente en el tercer y cuarto dedo de los pies, pero también puede comprometer los dedos de la mano. La dactilitis puede ser aguda (inflamación, enrojecimiento cutáneo y dolor) o crónica (inflamación sin inflamación). La dactilitis a menudo se asocia con la enfermedad grave caracterizada por poliartritis, erosión ósea y formación de hueso nuevo.


(Fig. 1) Características clínicas de la AP. Panel A: subtipo distal de la AP, con onicólisis adyacente. Panel B: subtipo oligoarticular. Panel C: subtipo poliarticular. Panel D: artritis mutilante, con telescopado digital y compromiso asimétrico y diferencial de los dígitos adyacentes. Panel E: subtipo de espondilitis. Panel F: entesitis del tendón de Aquiles (flecha). Panel G: dactilitis de los dedos de los pies.
El diagnóstico de AP se basa en el reconocimiento de las características clínicas y de las imágenes, ya que no hay biomarcadores específicos. Es posible que participen al menos 5 dominios: psoriasis, enfermedad articular periférica enfermedad axial, entesitis y dactilitis. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para detectar estos dominios, teniendo en cuenta que en un individuo pueden estar presentes varios de ellos. A menudo, las historias personal y familiar de la psoriasis son positivas.

La artritis inflamatoria, la entesitis, la dactilitis y la distribución de las articulaciones afectadas proporcionan pistas diagnósticas importantes, al igual que ciertas características como la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal y uveítis. Es importante buscar lesiones cutáneas psoriásicas, particularmente en la ingle, la zona umbilical, el cuero cabelludo, las orejas y las nalgas (por ej., pliegue interglúteo). Las lesiones de las uñas, incluyendo pozos y onicólisis así como la presencia de enfermedad espinal apoyan el diagnóstico.

Es importante que los dermatólogos y los médicos de atención primaria que atienden a los pacientes con psoriasis identifiquen precozmente la AP. Los pacientes con psoriasis deben ser interrogados acerca del dolor en las articulaciones, rigidez matinal y signos de dedos en "salchicha" (dactilitis). Los cuestionarios de cribado para los dermatólogos y médicos de atención primaria ofrecen una elevada sensibilidad para detectar problemas musculoesqueléticos, pero son de una especificidad moderada para la AP.

 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es necesario para diferenciar la AP de la artritis reumatoidea, la artrosis, la gota, la seudogota, el lupus eritematoso sistémico y otras formas de espondiloartritis.

Diferenciación entre varias formas de artritis.*
Variable
Artritis psoriásica
Artritis reumatoidea
Gota
Artrosis
Distribución articular inicial
Asintomática
Simétrica
Asimétrica
Asimétrica
Nº articulaciones afectadas
Oligoarticular
Poliarticular
Poli u oligoarticular
Mono u oligoarticular
Sitios de amanos y pies afectados
DIstal
Proximal
Distal
DIstal
Áreas afectadas
Todas las articulaciones de un dedo
La misma articulación en todos los dedos
Usualmente monoarticular
La misma articulación en todos los dedos
Dolor (kg en el dolómetro
7
4
No evaluado
No evaluado
Decoloración púrpura
Si
No
No
Compromiso espinal
Común
Infrecuente
Ausente
No inflamatoria
Sacroileítis
Común
Ausente
Ausente
Ausente
 
La artritis reumatoide se caracteriza por la afectación proximal y simétrica de las articulaciones de las manos y los pies, respetando las articulaciones interfalángicas distales, mientras que en más del 50% de los pacientes con AP las articulaciones distales están afectadas. El compromiso tiende a caracterizarse por una distribución en "rayo", con todas las articulaciones del mismo dedo afectadas e indemnidad de los otros dígitos.

Esto se nota tanto clínicamente como en las radiografías. Al comienzo, la AP tiende a ser oligoarticular y menos simétrica que la artritis reumatoidea, pero con el tiempo puede llegar a ser poliarticular y simétrica. Las articulaciones afectadas son menos en la AP que en la artritis reumatoidea y puede haber una decoloración purpúrea. El compromiso de la columna vertebral (articulaciones o lumbares o sacroilíacas, torácicas o cervicales) ocurre en más del 40% de los pacientes con AP pero es rara en los pacientes con artritis reumatoidea.

La monoartritis psoriásica, que particularmente afecta los dedos de los pies, o dactilitis, puede ser diagnosticada como gota o seudogota. La uricemia puede ser elevada en los pacientes con AP así como en aquellos con gota, haciendo difícil el diagnóstico diferencial, en particular si no se hallan cristales en el análisis del líquido sinovial o su análisis no puede realizarse. La afectación de la articulación distal, que es característica de la AP. también se observa en la artrosis.

En la AP, la palpación de las articulaciones revela hinchazón leve debido a la inflamación, mientras que en la artrosis la hinchazón surge por un osteofito óseo y es sólida. Por otra parte, la participación de las articulaciones interfalángicas distales y la enfermedad de las uñas (poceado u  onicólisis) ocurren con frecuencia en la AP pero no en la artrosis.

La espondilitis anquilosante típicamente tiene un comienzo tardío, en la segunda década de vida o al comienzo de la tercera, mientras que la espondiloartritis psoriásica es más probable que se desarrolle en la cuarta década de vida. La espondiloartritis psoriásica puede ser menos grave que la espondilitis anquilosante, con menos dolor y poca frecuencia de anquilosis sacroilíaca; Una distribución asimétrica de sindesmofitos (crecimiento óseo originado en un ligamento de la columna vertebral) es más frecuente en la AP.

Puede ser difícil distinguir entre la AP y la artritis reactiva. Ambas condiciones pueden estar asociadas a lesiones articulares y cutáneas, siendo éstas últimas difíciles de atribuir patológicamente una de la otra. Las lesiones psoriasiformes del lupus cutáneo subagudo pueden simular la psoriasis vulgar, pero los pacientes con lupus cutáneo no muestran las otras características definitorias de la AP.

 Hallazgos en los análisis de laboratorio e imágenes

Las pruebas para el factor reumatoideo, el péptido anticíclico citrulinado, o ambos, son negativos en el 95% de los pacientes con AP. Para diferenciar el psoriasis de la artritis reumatoidea cuando un test es positivo hay que basarse en las características clínicas y de las imágenes. Casi el 25% de los pacientes con AP son positivos para HLA-B27.

El aumento del nivel de proteína C reactiva sérica, de la velocidad de eritrosedimentación o de ambas ocurre solo en el 40% de los pacientes. La presencia de destrucción ósea y cartílaginosa con formación de hueso nuevo patológico es uno de los aspectos más distintivos de la AP.

(Figura 2) ♦ Características radiográficas de la AP
A: artritis mutilante, con deformidades “lápiz en copa” (flecha) y marcada resorción ósea (osteólisis) en las falanges de la mano derecha. B: La radiografía muestra resorción de las articulaciones, anquilosis y erosión en un solo rayo. C: entesofitos en la fascia plantar e inserciones del tendón de Aquiles. D: sindesmofitos en la columna cervical, con anquilosis de las articulaciones facetarías (flecha). E: sacroileítis bilateral grado 3. F: sindesmofito paramarginal en 4ª y 5ª vértebras lumbares. G: edema de la médula ósea en la 2ª y 3ª vértebras lumbares en un paciente con psoriasis grave y un nuevo inicio de dolor de espalda. H: la ecografía en escala de grises de alta frecuencia (15 MHz) muestra sinovitis de la articulación metacarpofalángica. Hay distensión de la cápsula articular (flechas). Las señales confluentes rojas (recuadro en la parte inferior de la imagen) con ecoDoppler de potencia indican hiperemia sinovial. MC: cabeza metacarpiana. PP: falange proximal. La ecografía de alta frecuencia (15 MHz) I: La ecografía de alta frecuencia muestra entesitis. Las señales confluentes rojas del ecoDoppler de potencia representan hiperemia en el tendón, cerca de su inserción en el calcáneo. Normalmente, los tendones están poco vascularizados.
Las radiografías de las articulaciones periféricas suelen mostrar pérdida ósea con erosiones excéntricas y estrechamiento del espacio articular, así como formación ósea nueva caracterizada por periostitis, anquilosis ósea y entesofitos (proyecciones óseas anormales en la unión de un tendón o ligamento).

En el esqueleto axial, los cambios asociados a la AP incluyen la sacroileítis unilateral y voluminosos sindesmófitos paramarginales y verticales. (En contraste, en la espondilitis anquilosante, la afectación sacroilíaca suele caracterizarse por sindesmofitos bilaterales y paramarginales, poco comunes.)

La resonancia magnética puede revelar erosiones focales, sinovitis y edema de la médula ósea en la región periférica y estructuras axiales, particularmente en la entesis. El edema de la médula ósea se observa mejor con la técnica de las secuencias de recuperación de la inversión de tau corto con supresión grasa, en la T2 ponderada (STIR). La ecografía Doppler de potencia puede identificar la sinovitis, el aumento del flujo, la tenosinovitis, los entesofitos y la enfermedad erosiva precoz.


 Resultados

La AP es una forma grave de artritis. Las deformaciones y los daños articulares se desarrollan en gran número de pacientes. En el 47% de los pacientes se observan erosiones óseas en los primeros 2 años, a pesar de que en más de la mitad de los pacientes se utilizan los medicamentos tradicionales modificadores de la enfermedad.

Por otra parte, la enfermedad grave al inicio de la enfermedad y la elevación del nivel de la proteína C reactiva son factores de riesgo de progresión radiográfica. La remisión espontánea de la AP es extremadamente rara. En un ensayo de observación en el que participaron pacientes tratados con el factor de necrosis antitumoral (TNF), la tasa de remisión parcial fue del 23%. Sin embargo, cuando los agentes son interrumpidos las tasas de recaída son elevadas.

♦ Condiciones coexistentes

La AP se asocia con obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, síndrome metabólico, hígado graso y mayor riesgo cardiovascular. La uveítis que afecta los polos posteriores del ojo ocurre en el 8% de los pacientes con AP. En ellos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn y la colitis subclínica es mayor.

♦ Causas y características fisioipatológicas

La AP es una enfermedad hereditaria altamente poligénica. La razón de riesgo de recurrencia (definida como el riesgo de manifestación de la enfermedad en hermanos vs. riesgo en la población general) es mayor que, lo cual es sustancialmente superior al riesgo de recurrencia de la psoriasis o la artritis reumatoidea.

En contraste con esta última, que se asocia con los alelos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de clase II, la psoriasis y la AP se asocian con los alelos del MHC de clase I Más notable es que HLA-C*06 es un factor de riesgo importante para la psoriasis pero no para la AP. En ésta se han observado las frecuencias de HLA-B*08; B*27; B*38 y B*39 con subtipos específicos de los alelos vinculados a los subfenotipos, incluyendo la enfermedad axial simétrica o asimétrica, la entesitis, la dactilitis y la sinovitis.

Las exploraciones de asociación de todo el genoma han demostrado ciertos polimorfismos en el gen que codifica al receptor de interleucina-23 (IL23R), junto con variantes en la expresión génica del factor nuclear κB (NF-κB) (TNIP1) y la señalización (TNFAIP3), y la expresión del TNF asociada a la AP. Un polimorfismo en el cromosoma 5q31, rs715285 traza un mapa en una región intergénica flanqueada por los genes CSF2 y P4HA2. Los estudios de asociación han Identificado alelos de riesgo adicionales en pacientes con psoriasis y AP, incluyendo las IL12A, IL12B, IL23R y los genes que regulan el NF-κB.

Existen varios factores de riesgo ambiental ara la AP, entre los que se encuentran la obesidad; la psoriasis grave; la afectación del cuero cabelludo y los genitales y, la psoriasis inversa (tipo intertrigo); además, la enfermedad de las uñas y el trauma o las lesiones profundas en sitios que sufren traumatismos (fenómeno de Koebner).

Se ha demostrado consistentemente que las células T son importantes en la psoriasis y la AP. Las células T CD8+ tienen un papel central en la patogénesis de la enfermedad, que es apoyado por la asociación con los alelos HLA de clase I, la expansión de las células T CD8+ oligoclonales y la asociación de la AP con la enfermedad por el VIH.

Las células de tipo 17, que incluyen las CD4+ tipo 17 helper T (Th17) y los linfocitos innatos de tipo 3 (células productoras de IL-17A e IL22) junto con los linfocitos CD4+CD8+,se incrementan en el líquido sinovial psoriásico comparado con el líquido sinovial reumatoideo.

Estudios recientes destacan la importancia de IL-23-IL-17 y las vías TNF en la patogénesis de la psoriasis, la AP y las espondiloartropatías axiales. En la psoriasis, la expresión de interferón-α por las células dendríticas plasmacitoides activa las células dendríticas dérmicas que activan la diferenciación de las células T de tipo 1 (Th1) helper y las células Th17 en los ganglios linfáticos. Estos linfocitos retornan a la dermis y orquestan un complejo inflamatorio inmemediado. Además de los factores genéticos, los factores de riesgo ambientales o ambos son propensos a desencadenar la artritis inflamatoria.

En un modelo de enfermedad alternativo se propone que la entesis es el sitio inicial de la enfermedad musculoesquelética. En apoyo de este punto de vista, la entesitis, la sinovitis y la alteración de la remodelación ósea en un modelo murino en el que se administró IL-23 condujo a una artritis inflamatoria centrada en la entesitis, que era similar a la espondiloartritis, con erosión ósea y formación de hueso nuevo. La inflamación estaba vinculada a una población nueva de linfocitos innatos residentes en la entesis, productores de IL-17.

La inflamación y la erosión ósea fueron mediadas por el TNF y la IL-17. Otro modelo murino demostró que la sobreexpresión de IL-23 también puede conducir a una artritis inflamatoria de fenotipo erosivo, que puede reflejar diferencias en la dosis o el momento de la administración de la IL-23, la heterogeneidad bacteriana o las diferencias en las cepas de ratón.

Posteriormente, se han obtenido informes de varios modelos murinos de espondiloartrosis con entesitis, lesiones cutáneas psoriasiformes y artritis que utilizaron IL-23 Las infecciones microbianas son causas conocidas de formas de espondiloartritis y existen informes de que en los apacientes con AP hay mayor frecuencia de inflamación intestinal subclínica y disbiosis (disminución de la diversidad microbiana), en comparación con los controles sanos, lo que apoya la posible participación Intestinal en la patogénesis de la AP.

En los pacientes con AP, los tejidos sinoviales tienen un parecido más cercano a la sinovial de los pacientes con espondiloartritis que a la sinovial de aquellos con artritis reumatoidea, con mayor vascularización y afluencia de neutrófilos y ausencia de anticuerpos anti péptidos citrulinados. En comparación con el tejido reumatoideo sinovial, el tejido sinovial psoriásico tiene menor número de linfocitos T infiltrantes y células plasmáticas, pero la expresión de TNF y de IL-1, IL-6 e IL-18 es similar en las dos enfermedades.

En la AP, la afectación ósea es heterogénea, tanto entre los pacientes como en cada paciente individual. La afectación espinal puede ser similar a la de la espondilitis anquilosante y las características destructivas de las articulaciones periféricas pueden ser como las de la artritis reumatoidea. En los sitios de inflamación de los tejidos blandos típicamente se produce la formación de hueso nuevo patológico, incluyendo anquilosis articular y sindesmofitos.

En la sinovial psoriásica hay una marcada regulación hacia arriba del receptor activador de NF-κB (RANK) (RANKL) y una expresión baja de su antagonista, la osteoprotegerina, como ha sido detectado en el recubrimiento sinovial adyacente. La citocina RANKL se une a RANK en la superficie de los precursores de los osteoclastos derivados de los monocitos CD14+ circulantesEsta interacción ligando-receptor desencadena la proliferación de los precursores de los osteoclastos y su diferenciación en osteoclastos multinucleados, responsables de la resorción ósea.

Por otra parte, un estudio ha demostrado que los precursores de los osteoclastos derivados de los monocitos CD14+ circulantes están muy elevados en la sangre periférica de los pacientes con AP, en comparación con los controles sanos, y que el tratamiento con agentes anti-TNF reduce significativamente el nivel de precursores circulantes, un hallazgo que apoya un efecto central de TNF en la generación de la formación de precursores. Las moléculas y las vías asociadas a la formación ósea patológica son la IL-17A, la proteína morfogenética ósea, el factor de crecimiento transformandor β, la prostaglandina E2 y las moléculas de la vía de señalización Wnt, aunque su papel en la AP se desconoce.

♦ Medición de los resultados del tratamiento de la artritis psoriásica

En los pacientes con AP es importante evaluar cada uno de los problemas de los dominios musculoesqueléticos, además de la gravedad y la extensión de la psoriasis. Las evaluaciones deben incluir: el examen de 68 articulaciones para detectar el dolor y de 66 articulaciones para detectar la inflamación; la amplitud del movimiento espinal, la entesitis, evaluada utilizando índices de entesitis como el Leeds Enthesitis Index (evaluación de 6 entesis), o el Spondylarthritis Research Consortium Canadá (SPARCC) Enthesitis Index y, la dactilitis, evaluada mediante el recuento de los dedos con dactilitis o usando el Leeds Dactylitis Index.

La psoriasis debe evaluarse teniendo en cuenta las áreas de la superficie corporal afectadas, mediante el Psoriasis Área and Severity Index (PASI); se deben examinar las uñas para buscar onicólisis o poceado.

En ensayos clínicos, las medidas de los resultados adaptadas de los instrumentos utilizados para evaluar los resultados de la artritis reumatoide incluyen las tasas de respuesta al American College of Rheumatology (ACR) 20, ACR 50, y el ACR 70 (lo que indica una reducción del número de articulaciones tanto hinchadas como dolorosas de al menos 20%, 50% y 70%, respectivamente, con mejoría en al menos 3 de las siguientes 5 mediciones adicionales: evaluación global hecha por el paciente y el médico y, la evaluación del dolor, la discapacidad, de un reactante de fase aguda) y mediante el Disease Activity Score (DAS), que se utiliza para evaluar la artritis periférica.

Recientemente se ha desarrollado una serie de mediciones combinadas específicas para la AP, incluyendo el uso del Psoriatic Arthritis Disease Activity Score, el Composite Psoriatic Disease Activity Index y, el instrumento GRACE (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis [GRAPPA] Composite Exercise). Por otra parte, la baja actividad de enfermedad, definida por una mejoría clínica significativa en 5 de las 7 medidas de respuesta o dominios, es un instrumento validado para evaluar la respuesta de la AP al tratamiento.


♦ Tratamiento

El tratamiento de la AP es complicado debido a la heterogeneidad en la presentación de la enfermedad y a su curso, lo que a menudo resulta en el retardo del diagnóstico. Para abordar esta complejidad, es Importante identificar la actividad de la enfermedad en los dominios. El dominio con el nivel más elevado de actividad comanda las opciones terapéuticas, y es muy común que el paciente tenga comprometidos varios dominios. En la actualidad se han publicado recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia.

Para los pacientes con una presentación oligoarticular leve pueden ser efectivos los antiinflamatorios no esteroides combinados con inyecciones intraarticulares, cuando sea apropiado. Para los pacientes con síntomas más graves, como tratamiento inicial típicamente se prescriben fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). Los autores se lamentan de la falta de datos de ensayos clínicos aleatorizados del tratamiento de la AP con DMARD. Un ensayo con metotrexato comparado con placebo no mostró un efecto terapéutico efectivo, aunque el estudio pudo haber sido insuficiente y la dosis de metotrexato fue menor a la prescrita habitualmente.

La leflunomida es efectiva para la AP periférica pero no para la psoriasis. Los datos muestran que los agentes anti-TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept y golimumab) suprimen la inflamación cutánea y articular y retardan la progresión radiográfica. Estos agentes son eficaces para la entesitis, la dactilitis y también para la enfermedad axial, según los datos de ensayos con pacientes con diagnóstico de espondilitis anquilosante.

El uso del anticuerpo anti-p40 ustekinumab, dirigido contra la subunidad compartida de IL-12 e IL-23, es eficaz para el tratamiento de la psoriasis y la AP, aunque los resultados en la piel son más notables que en las articulaciones. El secukinumab y el brodalumab, agentes bloqueantes de la IL-17 y del receptor de la IL-17, respectivamente, son eficaces en la AP, con mejoría tanto en la piel como en las manifestaciones musculoesqueléticas. Sin embargo, los ensayos de brodalumab fueron suspendidos debido a problemas de seguridad que no fueron observados con el secukinumab.

El ixekizumab, otro bloqueante de la IL-17, demostró eficacia en ensayos de fase 3 de pacientes con AP y fue recientemente aprobado para el tratamiento de la psoriasis. La inhibición de la fosfodiesterasa 4 con apremilast ha sido aprobada para el tratamiento de la psoriasis y la AP. Las respuestas de la piel al tratamiento con apremilast son similares a las del metotrexato, pero las respuestas son algo inferiores a las observadas con los agentes biológicos. Finalmente, el abatacept, un bloqueante de la activación de las células T que apunta a las moléculas coestimuladoras CD80 y CD86, es moderadamente eficaz para la afectación articular de la AP pero no para la enfermedad de la piel.

Los agentes anti-TNF; el ustekimunab, los antagonistas de las IL-12-IL-23 y los anticuerpos monoclonales de IL-17, secukinumab y ixekizumab inhiben la progresión radiográfica en los pacientes con AP con compromiso de las articulaciones periféricas. El apremilast, el brodalumab y el secukinumab no son eficaces para el tratamiento de la artritis reumatoidea, mientras que el rituximab y el abatacept son altamente efectivos. En conjunto, estos hallazgos contrastantes con los de los ensayos clínicos sugieren que la artritis reumatoidea y la AP tienen diferentes mecanismos subyacentes.

Por el contrario, la fisiopatología de los trastornos cutáneos psoriásicos y de la enfermedad articular se superponen considerablemente. Sin embargo, en la AP, la ciclosporina y el metotrexato son más eficaces que la leflunomida. Estos hallazgos, junto con a la mayor respuesta a los agentes dirigidos a la IL-12-IL-23 en la piel, comparados con la respuesta en las articulaciones, subrayan los mecanismos divergentes de la inflamación en las placas psoriásicas y las articulaciones.

Aún no se dispone de un algoritmo de tratamiento específico para la AP juvenil que esté respaldado por evidencia de alto nivel. Las recomendaciones actuales siguen las guías para la artritis idiopática juvenil y se basan en las mediciones de la actividad de la enfermedad, incluyendo el número de articulaciones activas, los marcadores inflamatorios (velocidad de eritrosedimentación o nivel de proteína C reactiva) y las evaluaciones globales del médico y del paciente o de los padres.

Para planificar el tratamiento inicial y el escalonamiento de las dosis también se pueden utilizar indicadores de mal pronóstico como la afectación de ciertas articulaciones (por ej., cadera, muñeca, tobillo, columna cervical y sacroilíaca) y la presencia de signos de daño radiográfico.

Además de la farmacoterapia, se debe asesorar al paciente sobre la importancia de controlar la inflamación. La modificación del estilo de vida, incluyendo la cesación de fumar, el adelgazamiento, la protección de las articulaciones, la actividad física y el ejercicio, así como el manejo del estrés, también es vital para el tratamiento de la AP.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti