Insuficiencia de la piel

Controversias sobre su atención a largo plazo y conceptos emergentes.

Fuente: Center for Advanced Wound Care, Beth Israel Medical Center and Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY. Jeffrey M. Levine. Controversies in Long-Term Care Skin Failure: An Emerging Concept, JAMDA 17 (2016) 666e669

INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias Bibliográficas

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Introducción

La insuficiencia de la piel es un concepto emergente que une y aclara las tendencias actuales en la práctica clínica. Muchos estudios han asociado la ulceración aguda y crónica de la piel con la mortalidad, Sin embargo, el término insuficiencia de la piel no se ha adaptado a este fenómeno. Los prestadores que atienden heridas han reconocido desde hace tiempo la existencia de la insuficiencia de la piel, pero el uso común del término ha sido limitado debido a la confusión en cuanto a sus manifestaciones clínicas.

Para describir la observación clínica común de la ruptura de la piel en los pacientes que están por morir, se han acuñado términos tales como Úlcera Terminal de Kennedy (UTK), Cambios de la Piel al final de la Vida (SCALE, del inglés) y Terminal Trombley-Brennan Tissue Injuries (TB-TTI) (Lesión Tisular Terminal de Trombley-Brennan). Sin embargo esta nomenclatura no encaja en la evolución clínica de las heridas con características similares producidas en los pacientes que no mueren. En cambio, el término insuficiencia de la piel reúne estas observaciones clínicas en una denominación fácilmente comprensible y clínicamente precisa.

Las úlceras por presión son un problema importante en el contexto post-agudo y a largo plazo. La incidencia reportada en los servicios de atención de úlceras por presión a largo plazo varía ampliamente en la literatura, oscilando entre el 3,6% y el 59,0%. La incidencia reportada en residentes en hogares de ancianos con enfermedades terminales alcanza el 54,7%.Las úlceras por presión también son un objetivo importante en los litigios por negligencia contra los hogares de ancianos, solo superados por las demandas por caídas.

Existe mucha evidencia que respalda el argumento de que el mejoramiento de la atención deenfermería es importante para el cuidado de la piel y la prevención de las úlceras por presión, lo que ha contribuido a mejorar los resultados cutáneos, tanto en el contexto de la atención hospitalaria como en los servicios de atención a largo plazo.

Los avances basados en la evidencia incluyen herramientas para evaluar los riesgos y las mejoras de las intervenciones preventivas y tecnológicas. No obstante, cada vez se reconoce más que las úlceras por presión pueden ocurrir aún cuando el riesgo es reconocido y se han implementado las intervenciones preventivas adecuadas.

El desarrollo de una úlcera por presión es un predictor significativo de mortalidad y se asocia con la insuficiencia multiorgánica

Ahora existen mejoras en las tecnologías para el soporte de la vida en cuidados intensivos y hospitales, rehabilitación y ajustes aplicados a una población que tiene un riesgo cada vez mayor, que prolongan la vida de manera efectiva y por lo tanto inutilizan la terminología que implica la mortalidad.

El desarrollo de una úlcera por presión es un predictor significativo de mortalidad y se asocia con la insuficiencia multiorgánica. Sin embargo, muchos pacientes que desarrollan úlceras por presión durante una enfermedad aguda o crónica no mueren y pueden sanarse.

El reconocimiento de que la insuficiencia de la piel es un síndrome clínico que comparte mecanismos similares con otros órganos fomenta el reconocimiento de un marco conceptual más amplio que permite considerar que algunas úlceras por presión, asociadas o no a la mortalidad, son la consecuencia inevitable de la insuficiencia de la piel. En la era de la atención sanitaria basada en los valores es necesario unificar la terminología que reconoce que la insuficiencia de la piel representa a la ulceración por presión inevitable.

¿Qué es la insuficiencia de la piel?

Langemo y Brown definieron la insuficiencia de la piel como un evento por el cual la piel y los tejidos subyacentes mueren debido a la hipoperfusión concurrente con la disfunción o insuficiencia de otros sistemas orgánicos, aunque esta no es la única definición.

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia de la piel varían ampliamente en la literatura médica. Algunos autores describen la insuficiencia de la piel de afecciones dermatológicas como la eritrodermia, la necrólisis tóxica epidérmica, el síndrome de Stevens-Johnson o el síndrome de la piel escaldada, sin tener en cuenta las úlceras por presión.

Otros autores reconocen la insuficiencia de la piel pero afirman que es una entidad separada de la ulceración por presión. Más aún, otros autores clasifican a las úlceras por presión directamente en la categoría de la insuficiencia orgánica múltiple que acompaña a las etapas terminales de las enfermedades y la edad avanzada. Esta confusión en la taxonomía ha dado lugar a una utilidad clínica limitada y a la aplicación poco clara del término en la práctica.

Descripción de las manifestaciones clínicas de la Insuficiencia de la piel según la literatura
Cuadro Clínico	Referencias
La insuficiencia de la piel incluye enfermedades dermatológicas como el síndrome de Steve-Johnson; no incluye las úlceras por presión.	Irvine¹⁹(1991), Inamadar and Palit²⁰ (2005)
La insuficiencia de la piel es una entidad separada de las úlceras por presión.	White-Chu and Langemo²¹(2012)
Las úlceras por presión son una manifestación de la insuficiencia de la piel en la configuración de la insuficiencia del sistema multiorgánico.	Witkowski and Parish²²(2000)

Para mejorar la aplicación práctica de esta definición tiene que haber una aclaración de sus mecanismos fisiológicos, fisiopatológicos y moleculares y, una orientación en cuanto a las manifestaciones clínicas. La definición de insuficiencia de la piel debe incluir los criterios de diagnóstico que se refieren a las funciones específicas de la piel, análogos a los criterios para la insuficiencia de cualquier otro sistema orgánico.

Al definir los criterios clínicos para la insuficiencia de la piel, un punto lógico para comenzar es su función normal. Si la piel ya no realiza su función manteniendo el tono vasomotor, la temperatura corporal y el balance hídrico, y deja de proteger al cuerpo de las infecciones y los traumatismos mecánicos, entonces se puede considerar que está insuficiente. En este modelo, la UTK, los SCALE y la TB-TTI son manifestaciones de la insuficiencia de la piel debido a que el órgano ya no puede proporcionar protección contra los insultos externos, permitiendo la entrada de bacterias.

La insuficiencia de la piel puede ser responsable de la elevada tasa de ruptura en el contexto de la insuficiencia multiorgánica y las lesiones por presión inevitables cuando se han implementado las intervenciones preventivas. Al utilizarse estas observaciones en el espectro de la insuficiencia de la piel, las consecuencias de la menor calidad de la atención desaparecen y la terminología es más precisa y uniforme.

Ejemplos de casos

Caso 1

Un hombre de 68 años con diabetes mellitus tipo 2, fumador de 2 paquetes de cigarrillos por día, se presentó en la sala de emergencias por padecer tos desde hacía 3 meses, anorexia, adelgazamiento de casi 7 kilos, disnea y debilidad. Tenía como antecedentes: cáncer de próstata tratado con prostatectomía radical y radioterapia de haz externo. En la década de 1970 le diagnosticaron cáncer de pulmón de células escamosas no resecable con metástasis en el mediastino y el hígado. Otros parámetros fisiológicos incluyeron la determinación de albúmina sérica (2,1).

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) su puntaje Braden era 14 y se llevaron a cabo medidas preventivas, incluyendo superficies de descarga con redistribución de la presión. Se lo extubó después de 8 días y se lo sometió a quimioterapia pero sufrió el empeoramiento de la anemia y pancitopenia, y continuó con anorexia. Después de 2 semanas en el hospital desarrolló una zona de color púrpura en la nalga izquierda que se calificó como una lesión tisular profunda. Fue trasladado a un centro de atención post-aguda donde se diagnosticó una lesión tisular profunda que evolucionó hasta convertirse en una escara que requirió el desbridamiento quirúrgico. El paciente murió en el hospicio 4 meses después de la presentación inicial.

Caso 2

Un hombre de 55 años con obesidad mórbida bajo tratamiento prolongado con prednisona por su enfermedad pulmonar obstructiva crónica se presentó en la sala de emergencias con perforación de colon y peritonitis séptica. Fue sometido a una laparotomía exploradora de emergencia con resección intestinal parcial, y fue internado en la UCI donde permaneció hipotenso, en shock séptico, y tratado con agentes presores y antibióticos por vía intravenosa. Su puntaje Braden era 10 y se llevaron a cabo medidas preventivas, incluyendo las superficies de descarga con redistribución de la presión. En el día 10 de hospitalización se observó una lesión tisular profunda en la zona sacra que progresó a escara. Fue dado de alta y trasladado a un centro de rehabilitación para cuidados post-agudos después de 1 mes de estancia en el hospital, pero desarrolló una úlcera por presión en estadio 4 que requirió la atención hospitalaria y ambulatoria de la herida durante meses, incluyendo el desbridamientos quirúrgico y la terapia con presión negativa.

Caso 3

Una mujer de 87 años que sufría de demencia de Alzheimer desde hacía 8 años perdió su capacidad para comer y adelgazó 8 kg. Su apoderado "quería que se haga todo" y se insertó una gastrostomía percutánea. La paciente vivía en un hogar de ancianos y fue hospitalizada varias veces por infecciones recurrentes del tracto urinario y neumonía por aspiración. Su puntaje Braden se mantuvo entre 8 y 12 y ella fue sometida a un régimen de cambios de posición y redistribución de la presión. Después de 2 años de alimentación por sonda apareció una ruptura de la piel en el sacro y la cadera izquierda, que progresó a escaras, y murió 3 semanas más tarde.

Contexto histórico de la insuficiencia de la piel

Factores históricos en el quehacer médico han creado barreras que atentan contra un enfoque unificado e interdisciplinario de la insuficiencia de la piel. En 1859, en su libro Notes on Nursing (Notas sobre enfermería), Florence Nightingale declaró que las úlceras por presión son el resultado de un cuidado inadecuado de enfermería. El autor manifiesta que “este punto de vista es anticuado pero sigue siendo parte de nuestra cultura sobre el cuidado de la salud, y las enfermeras son en gran parte responsables de la prevención de las úlceras por presión y el cuidado básico de la piel.” El tratamiento de la ulceración por presión avanzada no es comúnmente abordado por los médicos de medicina interna a excepción de las heridas infectadas, y su cuidado generalmente se delega a los cirujanos o a las subespecialidades quirúrgicas.

En el siglo XX, a dermatología se bifurca en dos especialidades, separadas y aparte de la medicina interna, y con algunas excepciones sigue siendo principalmente una práctica ambulatoria. Muchos médicos de hoy han tenido poca formación en los fundamentos del cuidado de las heridas y la estadificación de las úlceras por presión. La combinación de estos factores crea barreras que hacen que la piel no siempre esté considerada en la lista de problemas del internista o del médico de atención primaria, y parte de los profesionales la omiten de su lista de responsabilidades. A pesar de que esta omisión parece ilógica, es reforzada por la historia, la educación y la cultura de la profesión médica.

En el siglo XIX, el gran neurofisiólogo Jean Martin Charcot reconoció la existencia de un tipo específico de úlceras por presión que predice la muerte inminente, y al que denominó decubitus ominosus. Posteriormente, la nomenclatura de Charcot fue olvidada, pero el concepto que las úlceras por presión preceden a la muerte fue restablecido en el siglo XX con la UTK. La UTK proporciona una descripción sucinta de un fenómeno que casi todo el mundo ha observado a la cabecera del paciente, en el contexto del cuidado de las heridas, y a pesar de la falta de aceptación universal y la poca investigación y validación con la que se cuenta se utiliza comúnmente. Una lesión similar, la TB-TTI, fue descrita en 2012. Un reto importante para estos síndromes es la falta de un marco fisiopatológico profundamente demostrado y la observación de que algunos pacientes con heridas similares no mueren.

En un esfuerzo por mejorar el marco científico de las UTK, un panel de expertos amplió el concepto de cambios en la piel al final de la vida, denominándolo SCALE. Sin embargo, ni la UTK ni la nomenclatura SCALE son útiles para los pacientes cuyo deterioro físico lo aproxima a la muerte pero que no mueren.

Cuando los pacientes críticamente enfermos o moribundos desarrollan úlceras por presión y las intervenciones médicas y las tecnologías para el soporte de la vida dan como resultado la mejoría clínica o el mantenimiento de un estado de enfermedad crónica crítica, la precisión de los términos UTK, SCALE y TB-TTI se ve comprometida. No obstante, se refieren mecanismos similares y cobra importancia la nomenclatura que representa a todo el espectro de las observaciones clínicas. Este paradigma revisado se enmarca mejor en el contexto de la insuficiencia de la piel, que comprende decubitus ominosus, UTK, SCALE y TB-TTI como así las lesiones por presión que ocurren en pacientes críticos en quienes el deceso no se produce.

La insuficiencia de la piel es poco estudiada

Es sorprendente que se considere el estudio de la insuficiencia orgánica y sus secuelas y no se haya incluido al órgano más grande del cuerpo, a pesar de que la insuficiencia de la piel en la forma de úlceras por presión es un marcador establecido de la gravedad de la enfermedad y la muerte

La piel es un órgano multifuncional complejo cuya existencia depende íntimamente de la salud de otros órganos para mantener la oxigenación, perfusión y aporte de nutrientes. Sin embargo, existe una gran brecha en el conocimiento de la insuficiencia de la piel. Por ejemplo, la insuficiencia de la piel no se ha estudiado como parte del síndrome de disfunción multiorgánica (MODS, siglas del inglés). El MODS es una entidad definida que se produce hasta en el 14% de los pacientes internados en UCI, y es responsable de hasta el 80% de las muertes en esas unidades.

El MODS, también conocido como fallo multiorgánico, se asocia con los síndromes de sepsis, respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la recientemente descrita inflamación persistente, la inmunosupresión y el síndrome catabólico. Se han desarrollado varias herramientas para cuantificar el MODS y medir los resultados clínicos y la gravedad de la enfermedad y, para predecir la mortalidad. Estos sistemas de medición tienen en cuenta las vías respiratorias, el aparato cardiovascular, hepático y renal, la coagulación y el sistema nervioso central, pero ninguno incorpora a la insuficiencia de la piel. La insuficiencia de la piel no ha sido incluida en los estudios sobre el período de recuperación post MODS. Una revisión reciente de 1.173 artículos sobre disfunción persistente o prolongada de órganos después de la sepsis grave no incluyó observaciones de la piel.

Es sorprendente, dice el autor, que se considere el estudio de la insuficiencia orgánica y sus secuelas y no se haya incluido al órgano más grande del cuerpo, a pesar de que la insuficiencia de la piel en la forma de úlceras por presión es un marcador establecido de la gravedad de la enfermedad y la muerte. Esto se debe a que no existen marcadores bioquímicos que estén fácil y universalmente disponibles para medir o cuantificar la insuficiencia de la piel, como sucede para otros sistemas de órganos.

Insuficiencia de la piel y medición de la calidad

“Nuestro nuevo sistema de pago basado en los valores obligado por la Affordale Care Act (Ley de Asistencia Accesibla) propone desincentivos financieros para los resultados adversos que reflejan déficits en la calidad, y los cuidadores no deben ser penalizados por algo que no se puede prevenir. Los expertos señalan la necesidad de determinar las medidas de calidad para el cuidado de las heridas que reflejan adecuadamente la calidad de la atención brindada. A tal efecto, el concepto de insuficiencia de la piel cuestiona los supuestos básicos con respecto a la validez de las úlceras por presión como medida de la calidad. Las úlceras por presión se han utilizado para medir la calidad y la percepción de la calidad de la atención a largo plazo.

La atención hospitalaria se vio involucrada con las úlceras por presión como un parámetro de la calidad de la atención cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid introdujeron en 2008 la lista de condiciones adquiridas en el hospital, incluyendo las heridas en etapas 3 y 4. Los médicos a menudo han expresado su preocupación acerca de que las úlceras por presión pueden no reflejar el déficit de calidad de la atención, especialmente porque se ha reconocido que muchas de ellas son inevitables.

La insuficiencia de la piel encaja perfectamente en el nuevo concepto de la ulceración por presión inevitable. La evidencia muestra que frecuentemente, en el entorno de la enfermedad multiorgánica, las heridas se producen inevitablemente. Edsberg y col. señalaron la falta de literatura abocada a la evitabilidad de las úlceras por presión y su estrecha asociación con la insuficiencia múltiorgánica. Esta revisión subrayó la importancia de los factores de riesgo no modificables en la génesis de las úlceras por presión inevitables. El autor sostiene que es natural concluir que una vez que la piel ya no puede sobrevivir intacta en el contexto del estrés fisiológico y mecánico grave (es decir, factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos no modificables) se ha llegado a su insuficiencia.

Si una úlcera por presión es el resultado inevitable de la disfunción del sistema multiorgánico, la sepsis, el SIRS o las condiciones del final de la vida útil, no es correcto atribuir ese resultado a la mala atención, cuando los prestadores han implementado las intervenciones preventivas apropiadas. Si así se hace, se daña la reputación de los servicios y los profesionales, se produce un impacto negativo en el reembolso y resulta en un problema del manejo de riesgos. Charcot creía, aunque incorrectamente, que todas las úlceras por presión eran la consecuencia inevitable de la interrupción de las fibras nerviosas.

Más de un siglo después, el estudio sobre la posibilidad de evitar las úlceras por presión todavía se encuentra en pañales, pero los datos preliminares del Office of Inspector General (OIG) muestra que hasta un 40% de estas heridas son inevitables. El informe de OIG utilizó una revisión escalonada con un algoritmo estructurado para hacer su determinación, y las úlceras por presión fueron uno de los muchos resultados clínicos estudiados.

Una vez que la terminología se unifique sería conveniente añadir la insuficiencia de la piel al ICD-10 como un diagnóstico codificado pasible de ser utilizado por los médicos. Sin embargo, se debe tener precaución por el mal uso o el uso excesivo potencial del término para reducir la responsabilidad. “La adopción del término insuficiencia de la piel será un paso positivo hacia el desarrollo de una terminología uniforme en cumplimiento de la ley Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act y el Maning Use (Uso Significativo) requerido por la Health Care Reform Act.” HITECH obliga al registro de salud electrónico que puede ser interoperado en todo el continuo de la atención de la salud, como un objetivo nacional crítico.

“Un vocabulario clínico común aumentará la precisión de los indicadores de calidad y el valor añadido a nuestro servicio como prestadores de la atención de las heridas. La codificación y terminología revisadas no solo tendrán en cuenta las medidas precisas de calidad sino que las definiciones comunes facilitarán los retos analíticos de la investigación clínica, como se recomienda en una revisión reciente sobre la reparación de heridas y la curación en los adultos mayores.

El futuro

La insuficiencia de la piel debe ser reconocida como un síndrome clínico ya que conjuga las observaciones que los médicos hacen con frecuencia a la cabecera del paciente. El término puede ser criticado, ya que infiere un evento dicotómico, es decir, está presente o ausente en vez de expresar una continuidad de alteraciones fisiológicas. Sin embargo, la piel es un órgano de múltiples funciones que manifiesta una serie de cambios con la edad y las enfermedades concomitantes.

El término alternativo "disfunción de la piel" puede ser demasiado vago para captar los elementos esenciales necesarios a la cabecera del paciente. Por otra parte, al utilizar el término "insuficiencia" junto a otros sistemas de órganos no se infiere un fenómeno de todo o nada sino más bien un continuo descrito y medido de acuerdo con los parámetros específicos del órgano.

Los expertos han señalado la escasez de pruebas en el área de las ulceras por presión. Una vez que la insuficiencia de la piel es reconocida como un diagnóstico legítimo, la agenda de investigación se hace más clara. La piel necesita ser incorporada a la definición del MODS, y en consecuencia se deben ajustar las escalas de medición. Es necesario explorar los mecanismos en común con otros órganos, tales como la inmunosupresión y la inflamación asociadas a la enfermedad crítica, la disfunción endotelial y el exceso de permeabilidad vascular.

Otras direcciones de investigación prometedoras son la desregulación de la homeostasis de oxígeno con una mayor producción de especies reactivas del oxígeno, el fracaso de los sistemas antioxidantes y las cuestiones sobre las fallas mitocondriales. Los objetivos deben ser la identificación de los biomarcadores de insuficiencia de la piel, los fenotipos de las personas en situación de riesgo, y los mecanismos que promueven su aparición, poniendo la mirada en el desarrollo de intervenciones para la prevención y el tratamiento.

El reconocimiento de la insuficiencia de la piel como un síndrome clínico sentará las bases para la nomenclatura común y los nuevos objetivos de la investigación. Por otra parte, actualmente se tiene una oportunidad única para colaborar en la investigación interdisciplinaria, el reconocimiento y la construcción que utilice las contribuciones provenientes de la profesión de enfermería en el cuidado de la piel.

Desde un punto de vista clínico, una clasificación más exacta del estado de una persona enferma facilitará la recolección de datos para la investigación y medición de la calidad mejorada. En una era impulsada por los datos, orientada a los resultados y basada en el valor de la atención, ha llegado el momento de trabajar mancomunadamente y crear un enfoque multidisciplinario y unificado para la insuficiencia de la piel: un fenómeno que se produce en el curso de la enfermedad aguda y crónica, así como en los pacientes que se hallan en el final de la vida.

*Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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