lunes, 19 de septiembre de 2016

El dolor y el cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

El dolor y el cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Cancer Currents



Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



SECCIONES

Información general sobre el dolor producido por el cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.
En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico del paciente.
    • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
    • Efecto en el funcionamiento.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y su eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados son comunes entre los pacientes de cáncer.[2]
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.

Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.
Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la escalera para el alivio del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[4] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[5]
El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina versus opioides suaves para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides suaves y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una reducción más frecuente y mayor de la intensidad del dolor con una tolerancia buena similar y un efecto más rápido.[6]
Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50% de los pacientes de cáncer.[7] Aproximadamente 80% de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[8] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[9] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[10]
A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios.[11] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68% de los pacientes.[11] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59% de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33% de los pacientes después de los tratamientos curativos.[12] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer —como el dolor lumbar crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas crónicas diarias— no se ha caracterizado bien en los pacientes con cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre 2 y 76%, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor.[13-16]

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[17-19] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[18] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[17] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[19] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[20]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[21] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[22,23] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[21]

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20% de los pacientes.[24] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[25]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[26] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[27] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[28] doxorrubicina liposomal [29] y paclitaxel.[30] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[31] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[32] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[33]

Dolor inducido por radiación

La radiación causa varios síndromes de dolor, incluso mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación, exacerbaciones de dolor y dermatitis por radiación. Los pacientes pueden experimentar dolor por la braquiterapia y por la posición durante el tratamiento con radiación (es decir, ubicación en una camilla de tratamiento con radiación).[34]

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55% no pueden trabajar debido a su cáncer.[35] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[36] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre 20 y 50% de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[37] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[38] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[39]
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Cancer Pain (PDQ®)—Health Professional Version - National Cancer Institute





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Cancer Pain (PDQ®)–Health Professional Version



SECTIONS

General Information About Cancer Pain





Pain is one of the most common symptoms in cancer patients and often has a negative impact on patients’ functional status and quality of life. The goal of the following summary is to provide evidence-based, up-to-date, and practical information on the management of cancer pain.
Effective pain management can generally be accomplished by paying attention to the following steps:[1]
  1. Regular screening to ensure that the patient’s pain is recognized early. (Refer to thePain Assessment section of this summary for more information.)
  2. Proper characterization of the pain to identify underlying pathophysiology, which could significantly influence treatment options. (Refer to the Pain Classificationsection of this summary for more information).
    • Is the pain acute or chronic?
    • Is it secondary to cancer, cancer treatment, other causes, or a combination?
    • Is it somatic, visceral, neuropathic, or mixed?
    • Is there an incidental component?
    • Is there breakthrough pain?
  3. Determining whether the pain requires pharmacologic and/or other modalities of treatment. Pain is often multifactorial in nature, so factors that may modulate pain expression, such as psychological distress and substance use, should be assessed. (Refer to the Background and Definitions section of this summary for more information.)
    • What is the impact of pain on the patient?
    • Is the benefit of treatment likely going to outweigh the risks?
  4. Identifying the optimal pharmacologic and nonpharmacologic treatment options (refer to the Pharmacologic Therapies for Pain Control section of this summary for more information), including referrals to specialists, if needed. (Refer to theModalities for Pain Control: Other Approaches section of this summary for more information.) Complex pain often requires multidimensional interdisciplinary evaluation and intervention. There are many issues to consider when determining the most appropriate treatment, such as the following:
    • Previous pain treatments.
    • Patient prognosis.
    • Predictive factors for pain control (e.g., psychological distress).
    • Impact on function.
    • Comorbidities (e.g., renal or hepatic failure).
    • Risk of misuse of or addiction to pain medications.
    • Patient preference.
  5. Providing proper education about treatment, including medication administration, expected side effects and associated treatments, and when patients can expect improvement. If opioids are considered, opioid phobia and the risks of opioid use and misuse should be addressed. Patients and family caregivers should be educated about the safe storage, use, and disposal of opioids. One study demonstrated that improper use, storage, and disposal are common among cancer outpatients.[2]
  6. Monitoring the patient longitudinally with return visits to titrate/adjust treatments. Patients with cancer or noncancer pain requiring chronic therapy are monitored closely to optimize treatment and to minimize the likelihood of complications of opioid use, including misuse or abuse. The risks and benefits of opioid use are evaluated regularly, and physician impressions are discussed openly with the patient.


Background and Definitions

The International Association for the Study of Pain defines pain as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.”[3] Pain is commonly experienced by cancer patients. Its proper assessment requires measuring pain intensity; clarifying the impact of pain on patients’ psychological, social, spiritual, and existential domains; and establishing treatment adherence and responsiveness.
A commonly used approach to pain management employs the World Health Organization (WHO) pain relief ladder, which categorizes pain intensity according to severity and recommends analgesic agents based on their strength.[4] Pain intensity is often assessed using a numeric rating scale (NRS) of 0 to 10. On this scale, 0 indicates no pain, 1 to 3 indicates mild pain, 4 to 6 indicates moderate pain, and 7 to 10 indicates severe pain.[5]
Step 1 on the WHO pain relief ladder treats mild pain. Patients in this category receive nonopioid analgesics such as acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or an adjuvant analgesic, if necessary. Step 2 treats patients experiencing mild to moderate pain who are already taking a nonopioid analgesic, with or without an adjuvant analgesic, but who are still experiencing poor analgesia. Step 2 agents include tramadol and acetaminophen products containing hydrocodone, oxycodone, and codeine. Step 3 treats moderate to severe pain with strong analgesics. Step 3 opioids include morphine, hydromorphone, fentanyl, levorphanol, methadone, oxymorphone, and oxycodone. An open-label randomized trial of low-dose morphine versus weak opioids to treat moderate cancer pain suggests that it is acceptable to bypass weak opioids and go directly to strong opioids (step 3 agents) for patients with moderate cancer pain, as patients randomly assigned to the low-dose morphine arm had more frequent and greater reduction in pain intensity with similarly good tolerability and earlier effect.[6]
Familiarity with opioid pharmacokinetics, equianalgesic dosing, and adverse effects is necessary for their safe and effective use. The appropriate use of adjuvant pharmacological and nonpharmacological interventions is needed to optimize pain management.

Prevalence

Pain occurs in 20% to 50% of patients with cancer.[7] Roughly 80% of patients with advanced-stage cancer have moderate to severe pain.[8] One meta-analysis looking at pooled data from 52 studies found that more than half of patients had pain.[9] Younger patients are more likely to experience cancer pain and pain flares than are older patients.[10]
Cancer patients often have multiple sites of pain.[11] Patients rated pain from 4 to 6 (severe) on the NRS, with exacerbations rated as high as 7.

Causes of Cancer Pain: Cancer, Cancer Treatments, and Comorbidities

A study evaluating the characteristics of patients (N = 100) with advanced cancer presenting to a palliative care service found the primary tumor as the chief cause of pain in 68% of patients.[11] Most pain was somatic, and pain was as likely to be continuous as intermittent.
Pain can be caused by cancer therapies, including surgery, radiation therapy, chemotherapy, targeted therapy, supportive care therapies, and/or diagnostic procedures. A systematic review of the literature identified reports of pain occurring in 59% of patients receiving anticancer treatment and in 33% of patients after curative treatments.[12] The prevalence of chronic nonmalignant pain—such as chronic low back pain, osteoarthritis pain, fibromyalgia, and chronic daily headaches—has not been well characterized in cancer patients. It has been reported to be between 2% and 76%, depending on the patient population and how pain was assessed.[13-16]

Infusion-related pain syndromes

The infusion of intravenous chemotherapy causes four pain syndromes: venous spasm, chemical phlebitis, vesicant extravasation, and anthracycline-associated flare.[17-19] Venous spasm is treated by application of a warm compress or decrease in the infusion rate. Chemical phlebitis may result from chemotherapy or nonchemotherapy infusions such as potassium chloride and hyperosmolar solutions.[18] Vesicant extravasation may cause intense pain followed by desquamation and ulceration.[17] Doxorubicin may result in the venous flare reaction, which includes local urticaria, pain, or stinging.[19] Some chemotherapy agents such as vinorelbine may cause pain at the tumor site.[20]

Treatment-related mucositis

Severe mucositis often occurs as a consequence of myeloablative chemotherapy and standard-intensity therapy.[21] Cytotoxic agents commonly associated with mucositis are cytarabine, doxorubicin, etoposide, 5-fluorouracil, and methotrexate. Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors, multitargeted tyrosine kinase inhibitors, and mammalian target of rapamycin inhibitors also cause mucositis.[22,23] Risk factors for mucositis include preexisting oral pathology, poor dental hygiene, and younger age.[21]

Chemotherapy-related musculoskeletal pain

Paclitaxel generates a syndrome of diffuse arthralgias and myalgias in 10% to 20% of patients.[24] Diffuse pain in joints and muscles appears 1 to 2 days after the infusion and lasts a median of 4 to 5 days. Pain originates in the back, hips, shoulders, thighs, legs, and feet. Weight bearing, walking, or tactile contact exacerbates the pain. Steroids may reduce the tendency to develop myalgia and arthralgias. Among hormonal therapies, aromatase inhibitors cause musculoskeletal symptoms, osteoporotic fractures, arthralgias, and myalgias.[25]

Dermatologic complications and chemotherapy

EGFR inhibitors cause dermatitis with ensuing pain.[26] Acute herpetic neuralgia occurs with a significantly increased incidence among cancer patients, especially those with hematologic malignancies and those receiving immunosuppressive therapies.[27] The pain usually resolves within 2 months but can persist and become postherpetic neuralgia. The palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome is observed in association with continuously infused 5-fluorouracil, capecitabine,[28] liposomal doxorubicin,[29] and paclitaxel.[30] Targeted agents such as sorafenib and sunitinib are also associated with hand-foot–like syndrome.[31] Patients develop tingling or burning in their palms and soles, followed by an erythematous rash. Management often requires discontinuing therapy or reducing the treatment dose.

Supportive care therapies and pain

Supportive care therapies can cause pain, as typified by bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw.[32] Corticosteroid use has also been associated with the development of avascular necrosis.[33]

Radiation-induced pain

Radiation causes several pain syndromes, including mucositis, mucosal inflammation in areas receiving radiation, pain flares, and radiation dermatitis. Patients may experience pain from brachytherapy and from positioning during treatment (i.e., placement on a radiation treatment table).[34]

Impact on Function and Quality of Life

Cancer pain is associated with increased emotional distress. Both pain duration and pain severity correlate with risk of developing depression. Cancer patients are disabled an average of 12 to 20 days per month, with 28% to 55% unable to work because of their cancer.[35] Cancer survivors may experience distress when their pain unexpectedly persists after completion of cancer treatments.[36] Survivors also experience loss of support from their previous health care team as oncologists transition their care back to primary care providers.
In one study, between 20% and 50% of cancer patients continued to experience pain and functional limitations years posttreatment.[37] Untreated pain leads to requests for physician-assisted suicide.[38] Untreated pain also leads to unnecessary hospital admissions and visits to emergency departments.[39]


References
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