Si bien el Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, que se actualiza permanentemente, teniendo en cuenta que algunos de los tratamientos disponibles son moléculas de nuevo desarrollo y otras son usos de nuevos medicamentos ya autorizados en otras indicaciones, desde la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) se continúan actualizando las recomendaciones al respecto del uso de estos fármacos. Todo ello teniendo en cuenta que, aunque existen numerosos ensayos clínicos en marcha, no existe por el momento evidencia procedente de ensayos clínicos controlados que permitan recomendar un tratamiento específico para SARS-CoV-2.
En este contexto, la Agencia está monitorizando de manera continua con los expertos de las agencias europeas, la EMA y otras agencias fuera de la UE todos los datos relativos al uso de medicamentos para el tratamiento o la profilaxis de la infección respiratoria por SARS-CoV-2, obteniendo por el momento solo datos parciales.
Así, entre las recomendaciones actualizadas destacan datos como que la cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación del SARS-CoV-2 in vitro. Sin embargo, hay datos in vitro que sugieren que la hidroxicloroquina es más potente que la cloroquina. Esto justificaría su uso con el objetivo de recabar información de la eficacia clínica en pacientes en el contexto de ensayos clínicos. A este respecto, las recomendaciones son extremar la precaución, especialmente en pacientes con afecciones médicas crónicas (por ejemplo, insuficiencia renal, enfermedad hepática), o que reciben medicamentos que pueden interactuar para causar arritmias. Es recomendable esperar a que se validen en el marco de ensayos clínicos controlados.
En cuanto a remdesivir, un análogo de nucleótido no autorizado que interfiere con la polimerización del ARN del virus, este se ha utilizado con buenos resultados en el primer caso de infección respiratoria por el SARS-CoV-2 en EE. UU. En España se puede acceder al tratamiento a través de los ensayos clínicos o mediante el programa de uso compasivo. Sin embargo, este programa se encuentra suspendido temporalmente desde el día 20 de marzo, excepto para pacientes embarazadas y menores graves, mientras el laboratorio titular del producto trabaja en un nuevo protocolo. La AEMPS informará de la reapertura del programa tan pronto como se produzca.
Asimismo, la actualización de la AEMPS también aporta las recomendaciones a tener en cuenta respecto a otros tratamientos como tocilizumab, sarilumab, lopinavir/ritonavir, interferón Beta-1B o interferón Alfa-2B. Por otra parte, el documento también señala información sobre otros tratamientos en investigación para los cuales no existe ningún tipo de evidencia por el momento, como es el caso de eculizumab, danoprevir, favipiravi, la combinación darunavir/cobicistat, umifenovir, leronlimab, camrelizumab y timosina, regeneron y APN01.
Gestión de los fármacos en UCI
Por otra parte, ante el incremento de la demanda de los medicamentos utilizados en unidades de cuidados intensivos, que está provocando tensiones puntuales en el suministro en algunos de ellos, desde la AEMPS también señalan la importancia del seguimiento de una serie de recomendaciones para la gestión de la medicación necesaria para el manejo de pacientes en la UCI.
En concreto, en el grupo de medicamentos utilizados como bloqueantes neuromusculares, se han notificado problemas de suministro de cisatracurio. Dado que el stock de este medicamento no cubre enteramente la demanda creciente, se hace necesario establecer criterios de priorización de este medicamento.
De esta forma, las recomendaciones pasan por que el uso de cisatracurio será priorizado para procedimientos en cuidados intensivos en pacientes que presenten deterioro de la función renal o de la función hepática. En el resto de circunstancias en las que sea requerido el empleo de un fármaco bloqueante neuromuscular se debería seleccionar (si las condiciones del paciente lo permiten) la otra alternativa disponible, el rocuronio.
Al existir también demanda importante de midazolam se recomienda, siempre que sea posible, evitar su uso innecesario. La utilización de midazolam junto con fentanilo es la opción recomendada para la sedo-analgesia inicial en su fase de sedación profunda con bloqueo neuromuscular, reservando la utilización de propofol y remifentanilo cuando se inicie la mejoría en la oxigenación para poder así aplicar estrategia de analgo-sedación.
Por último, el uso de dexmedetomidina quedaría reservado para ayudar a la desconexión de la ventilación mecánica en los casos que esté dificultada por delirio con o sin agitación psicomotriz.