Células madre directas al corazón infantil enfermo

En junio comenzará un ensayo pionero en corazón univentricular. Se aprovecharán los momentos de la cirugía de la cardiopatía congénita.

Raquel Serrano. Madrid | raquelserrano@unidadeditorial.es | 20/05/2013 00:00

Los doctores Juan Miguel Gil Jaurena y Constancio Medrano, del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid. (Lenda)

Dentro de escasas semanas, un equipo multidisciplinar del Hospital Infantil Gregorio Marañón, de Madrid, empezará un ensayo clínico piloto que, por primera vez, implantará células madre -autólogas de médula ósea- directamente en el músculo cardiaco de niños con cardiopatía congénita estructural en el mismo acto en el que están siendo sometidos a cirugía paliativa. La experiencia ya se ha iniciado en algunos pacientes fuera de indicación de forma experimental y el inicio del ensayo clínico, previsto para el próximo mes de junio, está sólo a la espera de los últimos trámites administrativos.

El ensayo unicéntrico piloto y protocolizado, llamado Thaby, coordinado por el cardiólogo infantil Enrique Maroto, incluirá en principio a ocho niños en los que se estudiará, como primer objetivo, la factibilidad y la seguridad de la terapia celular en la mejora de la función cardiaca, y en su realización participarán los servicios de cardiología y cirugía cardiaca infantil, cardiología de adultos con el Laboratorio de Terapia y Regeneración Celular, dirigido por Francisco Fernández-Avilés, así como los servicios de Oncohematología Pediátrica, Anestesia, Farmacia y UCI.

Prolongar los pasos
Juan Miguel Gil Jaurena y Constancio Medrano, jefes de Sección de Cirugía Cardiaca Infantil y Cardiología Infantil, respectivamente, han explicado a DM que las células madre constituyen una expectativa terapéutica en insuficiencia cardiaca, alteración que origina dos cuadros: la miocardiopatía y las cardiopatías congénitas no intervenidas. En ambas hay un deterioro de la función del músculo y la actuación se basa en la reparación quirúrgica. "Las cirugías que se realizan en cardiopatía congénita estructural son paliativas, no correctoras. Normalmente, se realiza un abordaje en el momento del nacimiento y a los 2-6 meses de vida se lleva a cabo la cirugía de Glenn para, posteriormente, cuando el niño tiene entre 3 y 5 años, se practica una tercera cirugía, la de Fontan", enumera Gil Jaurena.

El problema reaparece porque la cardiopatía no está resuelta y la única opción posible entonces es para algunos el trasplante cardiaco. De las intervenciones con células madre en adultos, sobre todo en infarto, se empezó a barajar este potencial en patología infantil, del que, por cierto, existen experiencias, en los hospitales La Paz, de Madrid, y Reina Sofía, de Córdoba, en miocardiopatía pediátrica, pero administradas por vía intracoronaria, en las que se ha observado que podrían mejorar las funciones.

En este sentido, Medrano adelanta que el ensayo del Marañón es "pionero porque es la primera vez que se van a implantar células madre en niños con corazón univentricular, generalmente derecho. Además, las células se inyectarán directamente en distintos puntos del músculo aprovechando el momento de la cirugía. El objetivo final es variar la función cardiaca. Las células, por tanto, serían otro complemento para que el corazón funcione más tiempo y mejor".

Dudas razonables
La secuencia será, básicamente, la siguiente: anestesia, extracción de las células de la médula ósea (de cresta iliaca), comienzo de la cirugía mientras que, paralelamente, se procesan las muestras celulares en el laboratorio, implantación directa de las células dentro de varios sitios del corazón y finalización de la cirugía. En un mismo proceso se realizan extracción, cirugía e implante de células en un tiempo aproximado de entre 2-3 horas.

A pesar de las ilusiones y expectativas, ambos profesionales son conscientes de que existen dudas. Por ejemplo, y para empezar, cuál sería el mejor momento para implantar las células. Probablemente se comenzará cuando se realiza el Fontan "para observar qué ocurre a partir de la última cirugía que se puede ofertar actualmente a los pacientes y en qué medida esta nueva herramienta puede modificar la evolución natural tras este último paso quirúrgico", señala Gil Jaurena. No obstante, si hubiera algún caso candidato a cirugía de Glenn, se podría abordar en ese momento para analizar en qué condiciones llega a la de Fontan con las células madre. "En el futuro será necesario realizar un estudio multicéntrico, doble ciego y con pacientes control", indican los especialistas.

Otra discusión se centra en cuál es la mejor vía de implantación. El número de células que se puede implantar por las coronarias es mucho mayor que si se siembran en el músculo cardiaco y, "además, esa vía parece más segura". Por último, hay que asegurar que no generen efectos secundarios, siendo el principal de ellos las arritmias, derivadas de la fibrosis que genera una cicatriz en el corazón. Sin embargo, cuentan con una ventaja añadida para conseguir que las células se ordenen y funcionen: en el niño se pueden extraer muchas células de tipo mononuclear en pequeños volúmenes y, además, la cantidad de bien-funcionantes es muy elevada.

Accesos estéticos sin comprometer la seguridad

El equipo del Marañón está poniendo en práctica técnicas nuevas de cirugía miniinvasiva con un objetivo cosmético, pero "sin comprometer en absoluto el resultado de la cirugía cardiaca. Aquí, selección e indicación deben ser exquisitas porque la seguridad y la eficacia de la intervención es lo que prima frente a la estética. Por eso somos muy cautos", según Juan Miguel Gil, cuya experiencia en este ámbito es de 10 años, con casi 120 niños seleccionados para cirugías cardiacas muy concretas, generalmente las más sencillas.

Frente a la esternotomía media tradicional, empieza a practicarse cirugía submamaria, con la que se consigue que las cicatrices queden disimuladas. Otra variante más reciente es la escisión por debajo de la axila del brazo derecho. Gil detalla que se ha comenzado por las cirugías centradas en la comunidad interauricular, las más fáciles en teoría. A medida que se adquiere experiencia, se empieza a aplicar a niños más pequeños y en casos más complejos. Otros accesos se centran en miniesternotomías, para casos en los que no es posible realizar incisión submamaria o axilar.