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06 MAY 13 | Diagnóstico y tratamiento Endocarditis infecciosa Recomendaciones basadas en las guías de Europa y Estados Unidos para la profilaxis y el tratamiento de la endocarditis infecciosa.

Dres. Bruno Hoen, Xavier Duva
N Engl J Med 2013;368:1425-33
 

ÍNDICE  Artículo Referencias

Artículo

Viñeta clínica:

Un hombre de 55 años con antecedentes de insuficiencia mitral consulta luego de un episodio de debilidad transitoria de su brazo derecho y dificultad para hablar. Un mes antes se había sometido a un procedimiento odontológico (desincrustación). El paciente ha notado fiebre intermitente y pérdida de peso. A la auscultación cardíaca no muestra variaciones de su soplo de regurgitación mitral. El ecocardiograma transtorácico muestra una vegetación en la válvula mitral, móvil, de 12 mm, y regurgitación de grado 2 (leve). La imagen por resonancia magnética cerebral reveló una lesión isquémica reciente.
¿Cómo se debe estudiar y tratar a este paciente?
Problema clínico

En los países industrializados, la endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual estimada de 3 a 9 casos/100.000 personas. La relación hombre:mujer es superior a 2:1. Las tasas más elevadas se observan en los pacientes con válvulas protésicas, dispositivos intracardíacos, cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas o, antecedente de endocarditis infecciosa, aunque el 50% de los casos se desarrolla en los  pacientes sin historia conocida de enfermedad valvular.
Otros factores de riesgo son la cardiopatía reumática crónica (la que en los países industrializados actualmente es responsable de menos del 10% de los casos), lesiones valvulares degenerativas relacionadas con la edad, hemodiálisis y, condiciones coexistentes como la diabetes, la infección por el VIH y el uso de drogas intravenosas. En EE. UU, más de un tercio de los casos de endocarditis infecciosa de los últimos años estaba asociado a la atención de la salud (nosocomial o no nosocomial). La mayor incidencia de endocarditis infecciosa en las personas ≥65 probablemente quede explicada por la relación de varios de esos factores predisponentes con la edad
Microbiología

Los estreptococos y estafilococos son los causantes del 80% de los casos de endocarditis infecciosa, con proporciones que varían según la válvula (nativa o protésica), el origen de la infección, la edad del paciente y las condiciones coexistentes. En la actualidad, los microorganismos identificados con más frecuencia en varios tipos de endocarditis infecciosas son los estafilococos, como resultado de una mayor proporción de casos asociados a la atención de la salud. Al mismo tiempo, la incidencia de casos atribuibles a los estreptococos de alojados en la cavidad bucal ha disminuido en los países industrializados.
Los casos de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos (10%) pueden reflejar una de las dos siguientes situaciones:

• Endocarditis infecciosa en pacientes expuestos a la acción de antibióticos antes del diagnóstico.
• Endocarditis infecciosa causada por microorgamnismos oportunistas.

En este último caso, el uso de técnicas microbiológicas altamente especializadas, análisis serológicos y reacción en cadena de la polimerasa permite la identificación del 60% de los patógenos, siendo los microorganismos más frecuentes los de las familia bartonella, brucella, Coxiella burnetii (el agente causal de la fiebre Q), bacterias del grupo HACEK (especies haemophilus, Aggregatibacter [antes denominada Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y, Kingella kingae) y, Tropheryma whipplei.

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