Dr. Anthony J. McMichael N Engl J Med 2013;368:1335-43. | ||||
Artículo
 Introducción La escala global, la interconexión permanente y la intensidad económica de la actividad humana contemporánea no tienen precedentes históricos, como tampoco los tienen muchos de los cambios ambientales y sociales consiguientes. Estos cambios globales influyen fundamentalmente sobre la salud, la asistencia sanitaria internacional y las actividades de salud pública. No constituyen un grupo de cambios separados, sino un conjunto, que refleja las presiones, el estrés y las tensiones surgidas de una población mundial excesivamente numerosa, el generalizado y creciente impacto ambiental de muchas actividades económicas, la urbanización, la difusión del consumismo y la brecha creciente entre ricos y pobres, tanto dentro como entre los países. En las décadas recientes, la conectividad internacional aumentó en lo referente al flujo de información, los movimientos de la población, las características del comercio, el flujo de capitales, los sistemas reguladores y la difusión cultural. Estos aumentos exponenciales de los índices demográficos, económicos, comerciales y ambientales han recibido el nombre de La Gran Aceleración. Sus efectos ambientales están alterando componentes importantes del sistema terrestre. La época geológica actual se denomina el Antropoceno en reconocimiento de la fuerza en que se ha convertido el Homo sapiens, quien presiona o distorsiona los grandes sistemas naturales de la Tierra más allá de los límites considerados seguros para el bienestar social y biológico humano. La pérdida de la biodiversidad, la ampliación de la circulación global de compuestos nitrogenados bioactivos y el cambio climático inducido ya alcanzaron niveles que aparentemente no son seguros. Estos cambios plantean amenazas para el bienestar y la salud. Por ejemplo, se observa que las tendencias climáticas regionales (temperaturas en aumento y lluvias en disminución) se relacionan con la detención del crecimiento infantil en Kenya desde 1975, lo que indica que si el calentamiento y la sequía continúan, al igual que el crecimiento poblacional, se alterarán las cosechas y la nutrición. Además, al nivel actual de conexión e interdependencia global, el impacto ambiental de la actividad humana tiene un alcance geográfico más amplio, aunque su influencia se puede compensar en cierta medida por alertas globales más eficaces y distribución más rápida de la ayuda alimentaria. El calor extremo y los incendios descontrolados en Rusia en el verano de 2010 destruyeron un tercio de su cosecha de trigo. La consiguiente prohibición para exportar contribuyó al aumento mundial del precio del trigo, acrecentando el hambre en Rusia (donde los precios de la harina aumentaron un 20%) y en poblaciones urbanas de pocos ingresos, como las de Pakistán y Egipto. En el frente económico, la reciente crisis financiera global subrayó la interdependencia de las economías regionales. Efectos de la globalización sobre la salud de la población Las influencias globales sobre la salud de la población superan el marco más específico dentro del que se tratan las cuestiones sanitarias internacionales. Remediar o adaptarse a estos cambios exige conocer los sistemas dinámicos, su complejidad y las dudas que suscitan, como asimismo respuestas políticas coordinadas entre los sectores pertinentes. Cambios demográficos El crecimiento poblacional a menudo no se menciona en el discurso sobre el cambio global. Según las proyecciones de Naciones Unidas la población actual de 7 billones de personas aumentará a 9,3 billones en 2050. La presión del exceso de población sobre el medio ambiente (agotamiento del suelo, disminución del agua y pérdida de diversas especies de animales silvestres y plantas comestibles) no sólo empeora los cambios ambientales y ecológicos, sino que también perpetúa la pobreza. En estas circunstancias, las tasas de fecundidad tienden a seguir altas.
" La población actual de 7 billones de personas aumentará a 9,3 billones en 2050. La presión del exceso de población sobre el medio ambiente no sólo empeora los cambios ambientales y ecológicos, sino que también perpetúa la pobreza"
Se produjeron adelantos moderados en la educación de las niñas, aunque los progresos en este campo, así como en la educación sobre la reproducción y los métodos anticonceptivos, son lentos en muchos países de bajos recursos. Cuando no hay planificación de los embarazos los riesgos para la salud materno infantil son altos. Cambios sociales y actividad económica Además de los cambios demográficos, muchos otros aspectos de la globalización influyen sobre la salud de la población, como la aparición de nuevas enfermedades infecciosas, el aumento casi universal de las tasas de obesidad y las enfermedades asociadas a ésta, los efectos del cambio climático, el aumento de la resistencia a los antibióticos y los riesgos para la salud en el lugar de trabajo debido a la desregulación de los mercados laborales internacionales.
Hay otros determinantes que también amenazan la salud, como las disparidades crecientes en la riqueza, la educación, la autonomía y la inclusión social. Por supuesto, ciertos aspectos de la globalización son beneficiosos para la salud, como el aumento del flujo de información, las mejoras en los programas de vacunación coordinados internacionalmente y los sistemas de respuesta a las enfermedades infecciosas, y la mayor capacidad de responder a los desastres a la distancia.
Las influencias globales adversas sobre la salud también han impedido lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. Después de la Conferencia Rio+20 (2012), estos objetivos serán reemplazados por los Objetivos de Desarrollo Sustentable en 2016, reflejando el principio propuesto en la Declaración de Río original sobre Medio Ambiente y Desarrollo (1992): la preocupación por las personas debe ser el centro del desarrollo sustentable.
Sin embargo, la preocupación por la salud no está aún cerca de ese centro. Se refleja así una concepción equivocada sobre lo que significa la salud, donde domina un punto de vista estrecho, sólo clínico, que no tiene en cuenta la necesidad de mejor adecuación entre las condiciones ambientales y socioculturales y las necesidades biológicas y psicológicas básicas para mejorar la salud de la población.
Cambios ambientales y ecológicos El cambio climático inducido por las actividades humanas se debe al exceso global de emisiones de gases de efecto invernadero. La prevención primaria de los problemas sanitarios que surgen de estos cambios ambientales y sociodemográficos exige políticas internacionales coordinadas, complementadas por políticas y acciones locales. Por ejemplo, la Organización Mundial del Comercio debiera dar mayor prioridad a evitar los efectos sanitarios y ambientales adversos del libre comercio internacional.
También son necesarios instrumentos similares al Convenio Marco de la OMS para el control del tabaquismo y la Red Mundial de la OMS de alerta y respuesta a brotes, en relación con la aparición de enfermedades infecciosas, así como el Protocolo de Montreal del programa de las Naciones Unidas para el medio ambiente a fin de proteger la capa de ozono.
Los cuatro ejemplos siguientes mencionan otros cambios ambientales y ecológicos a escala global que tendrán cada vez mayor influencia sobre la salud mundial. 1- La probabilidad de que surjan nuevas cepas del virus de la gripe es creciente, en especial en las aldeas rurales del sudeste y el este asiático. El riesgo aumenta con el crecimiento poblacional, la yuxtaposición de la cría doméstica tradicional de cerdos, pollos y patos con la producción comercial cada vez más intensa de aves de corral y los cambios ambientales que afectan las rutas de vuelo de las aves migratorias. 2- La disminución de las proteínas provenientes de mariscos y pescados (que es importante para muchas poblaciones costeras de bajos recursos) es una amenaza para la salud y refleja la combinación sin precedentes del calentamiento, la acidificación (debida al aumento de la captación de CO2), la desoxigenación oceánicas, la destrucción de los criaderos costeros de peces y la sobrepesca. 3- La escasez de agua potable plantea diversos riesgos sanitarios. En muchos casos, el caudal de los ríos está amenazado por la pérdida de volumen de los glaciares y del manto de nieve debido al calentamiento global. 4- La necesidad de mantener la provisión de alimentos y la nutrición adecuada para la creciente población mundial representa un importante desafío. La producción global de alimentos también enfrenta presiones debido a la degradación del suelo, las sequías y el cambio climático y la demanda creciente de alimentos animales entre las poblaciones de ingresos medios.
La agricultura y sobre todo la ganadería, son responsables de un cuarto de las emisiones de gases invernadero. Puesto que los efectos ambientales, especialmente los climáticos, de producir carne roja de rumiantes productores de gas metano (e.g., vacas, ovejas y cabras) son tan importantes, quizás sea necesario restringir la producción de esta fuente proteica- siempre y cuando haya suficiente para asegurar la nutrición infantil en las poblaciones más pobres, que actualmente consumen 10 veces menos carne roja que en las poblaciones de buen nivel económico.
Cambio climático globalEstos cuatro ejemplos también confirman que, en un mundo de cambios globales y sistémicos, cada uno de estos cambios actúa en conjunto con los otros y a menudo interactúan para afectar la salud. El cambio climático global es parte de los cambios ambientales globales inducidos por los seres humanos. Estos comprenden la degradación del suelo, la acidificación de los océanos y la destrucción de la capa de ozono estratosférica, la fertilidad de la tierra, los recursos de agua dulce, la biodiversidad y los ecosistemas y los ciclos globales de nitrógeno y de fósforo. Las emisiones de gases de efecto invernadero por la generación de energía a partir de combustible fósil y por la ganadería y la minería aumentan la capacidad de retener el calor de la atmósfera y producen el calentamiento global. A su vez, la deforestación y la saturación oceánica contribuyen al efecto invernadero al reducir la capacidad de los ambientes terrestres y marinos de absorber anhídrido carbónico (CO2) de la atmósfera. La mayor parte del calentamiento global desde 1950 (un aumento de 0,7°C) se produjo por la actividad humana. Las emisiones anuales globales de CO2 aumentaron durante la última década, al igual que el nivel del mar, la pérdida de hielo del mar Ártico y la cantidad de fenómenos meteorológicos extremos. Si no se actúa rápidamente a nivel internacional para disminuir estas emisiones, las temperaturas medias globales (en relación con el año 2000) pueden aumentar en 1 - 2°C para el año 2050 y en 3 - 4°C para el 2100. El aumento promedio de 4°C haría que a la temperatura de la Tierra volviera al nivel de hace 10 - 20 millones de años.
"La mayor parte del calentamiento global desde 1950 (un aumento de 0,7°C) se produjo por la actividad humana."
Las características de las lluvias también cambiarán, aumentando en algunas regiones y estaciones y disminuyendo en otras. Se prevé el aumento de la aridez y de la extensión e intensidad de las sequías. La frecuencia y quizás la intensidad de fenómenos meteorológicos extremos también aumentará en casi todas las regiones y puede que ya haya comenzado a hacerlo.
Efectos del cambio climático sobre la salud La naturaleza compleja del cambio climático y sus manifestaciones ambientales y sociales generan diversos riesgos para la salud. La mayoría de éstos proviene de las influencias climáticas sobre las cosechas, el suministro de agua, la estabilidad de las características de las enfermedades infecciosas y la integridad de la protección natural y construida contra los desastres naturales, así como de las consecuencias adversas sobre la salud de los problemas sociales, el desplazamiento de poblaciones y las situaciones de conflicto. Muchos de los efectos indirectos del cambio climático recibirán también la influencia de otros cambios globales y presiones sociodemográficas que actúan junto con el cambio climático. Las cosechas y por ende el estado nutritivo reflejan cambios no solo climáticos, sino también en el suministro de agua, la fertilidad de la tierra, los niveles de nitrógeno, la biodiversidad y la salud de los trabajadores agrícolas. No es sorprendente que los efectos del cambio climático sobre la salud sean predominantemente adversos, ya que la biología humana y la cultura en general han evolucionado durante muchos milenios dentro del clima habitual predominante. Es más, las poblaciones serán más vulnerables a fenómenos meteorológicos extremos cada vez más intensos. Cabe esperar algunos efectos beneficiosos, al menos en las etapas iniciales del cambio climático. En algunas zonas templadas, los inviernos más suaves quizás causen menos muertes invernales por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y en algunas otras regiones, el clima más cálido y seco puede disminuir la supervivencia de los mosquitos y, por ende, las infecciones que éstos transmiten. Las poblaciones de diferente condición social, económica y física serán afectadas de diferente manera por los cambios climáticos. Las de bajos recursos y de lugares remotos son más vulnerables a los riesgos físicos, la desnutrición, las diarreas y otras enfermedades infecciosas y a las consecuencias sanitarias de los desplazamientos. Las poblaciones que viven en islas bajas y en zonas costeras son vulnerables al aumento del nivel del mar y las inundaciones debido a las tormentas. En las zonas circumpolares árticas, las poblaciones pueden sufrir cambios forzosos en su alimentación cuando los animales terrestres y marinos migran o disminuyen o el acceso a las fuentes de alimentación tradicionales se hace físicamente más difícil. Se crearon modelos de los probables efectos a futuro del cambio climático sobre diversos parámetros sanitarios, sobre la base de situaciones posibles. Por ejemplo, en países templados, a medida que los veranos son más cálidos y las olas de calor más intensas, estos modelos indican que alrededor de mediados de este siglo el aumento de las muertes relacionadas con el calor sobrepasará el número de muertes evitadas debido a los inviernos más templados. Estas estimaciones de los efectos extremos del clima mejorarán a medida que los modelos mejoren y los investigadores tengan más en cuenta la adaptación fisiológica, conductual y tecnológica de las poblaciones con el tiempo. Entretanto, una importante tarea de investigación es identificar los cambios en marcha en los riesgos sanitarios y las consecuencias que se puedan atribuir razonablemente al cambio climático reciente. Riesgos para la salud y beneficios de la atenuación del cambio climático y la adaptación al mismo La atenuación del cambio climático es una tarea prioritaria. El desafío más inmediato para el sector salud es identificar las principales amenazas sanitarias regionales planteadas y asegurar el desarrollo de adaptaciones que disminuyan los riesgos. Estrategias de adaptación La capacidad de adaptación y las estrategias adoptadas diferirán mucho entre las poblaciones. Serán especialmente importantes donde la tasas de enfermedad prexistentes (e.g., diarrea y desnutrición infantil) ya son altas y por lo tanto, serán considerablemente mayores debido a los efectos multiplicadores del cambio climático. Para poder adoptar estrategias adaptativas eficaces será necesaria la colaboración entre los diversos sectores gubernamentales, los investigadores y la sociedad en su conjunto. Durante las olas de calor, las muertes y hospitalizaciones predominan entre los pacientes ancianos con enfermedades cardiorrespiratorias crónicas y en personas con viviendas precarias. Sistemas de alarma temprana sobre las olas de calor, esquemas de atención para las personas vulnerables, viviendas con buen aislamiento y consejos educativos de los profesionales de atención primaria podrían disminuir este riesgo. Beneficios sanitarios de la atenuación del cambio climático Los beneficios para la salud se producirán a partir de las acciones atenuadoras que se ocupen de las modalidades de transporte, las normas para el diseño de viviendas, la generación de energía y los sistemas de agricultura y ganadería. En muchas poblaciones pobres las mejoras en las tecnologías relacionadas con el medio ambiente contribuirán a reemplazar los combustibles contaminantes empleados para cocinar por otros con bajo CO2 y las mejoras en los conocimientos reproductivos llevarán a que haya menos embarazos y más espaciados; ambos tipos de mejoras reducen las presiones sobre el sistema climático. Todas estas acciones disminuirán los factores de riesgo de enfermedad y muerte prematura (e.g., polución ambiental, sedentarismo y excesos alimentarios). El diseño urbano innovador puede tener efectos positivos de gran alcance en lo relativo al uso de la energía, las emisiones de gas invernadero, los efectos de las islas de calor urbanas, los hábitos de actividad física, las relaciones sociales y la cohesión de la población. Desafíos para el sector sanitario El sector salud tiene importantes funciones en relación con el alivio del cambio climático y las estrategias de adaptación para disminuir los riesgos sanitarios inevitables. Para mitigar el cambio climático puede, entre otras acciones, evaluar el impacto de las estrategias de atenuación, diseñar edificios y servicios de transporte que empleen otras fuentes de energía, educar a la población sobre los riesgos para la salud del cambio climático. Con respecto a las estrategias de adaptación, el sector salud puede capacitar a las instituciones para manejar el aumento del volumen de pacientes generado por los fenómenos meteorológicos extremos, crear sistemas de alarma temprana para estos fenómenos, programas para la vigilancia de enfermedades infecciosas, efectuar control de vectores, crear apoyo para las poblaciones vulnerables y capacitar a los trabajadores sanitarios. Las delegaciones nacionales a encuentros internacionales de diseño de políticas públicas que analizan las tendencias y amenazas globales deberían incluir representantes del sector salud, o por lo menos información e instrucciones del mismo. Conclusiones La rápida globalización trajo nuevas influencias a gran escala que impactan sobre la salud. Diversos cambios a escala global -económicos, sociales, demográficos y ambientales (especialmente climáticos)- se vinculan, por ejemplo, con la mayor frecuencia de obesidad, los cambios en las cosechas regionales de alimentos, el surgimiento de enfermedades infecciosas y la persistencia de desigualdades en el acceso a la salud. Emprender la prevención primaria para reducir los riesgos para la salud producidos por estas influencias globales es un desafío formidable. Exige conocimientos conceptuales más allá del conocimiento convencional de las causas y la prevención, así como decisión política y recursos. Las complejidades de las políticas públicas para atenuar el cambio climático producido por el hombre son evidentes. Mientras tanto, se necesitarán otros recursos y estrategias para reducir los riesgos sanitarios relacionados con el cambio global que ya surgieron o que son inevitables. Para que las poblaciones vivan de manera sustentable y con buena salud a largo plazo, el sector salud debe trabajar con otros sectores para cambiar el modo en que la sociedad planifica, construye, se mueve, produce, consume, comparte y genera energía.  Comentario del Editor Llama la atención que en un informe tan detallado como éste no se mencione el protocolo de Kyoto sobre el cambio climático. Se trata de un protocolo de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático cuyo objetivo es reducir las emisiones de seis gases de efecto invernadero que causan el calentamiento global en un porcentaje aproximado de al menos un 5%, entre 2008 y 2012, en comparación a las emisiones al año 1990. El protocolo fue adoptado inicialmente el 11 de diciembre de 1997 en Kioto, Japón, pero no entró en vigor hasta el 16 de febrero de 2005. En noviembre de 2009, 187 países habían ratificado el protocolo. EE. UU., el mayor emisor de gases de efecto invernadero, no lo ratificó. Estados Unidos firmó el acuerdo, pero el Congreso estadounidense no lo ratificó, por lo que su adhesión sólo fue simbólica hasta 2001, cuando el gobierno de Bush se retiró del protocolo, por considerar que la aplicación del mismo era ineficiente e injusta al involucrar sólo a los países industrializados y excluir de las restricciones a algunos de los países en vías de desarrollo también emisores de gases (China e India). Argentina, como país en desarrollo y con aproximadamente el 0,6 % del total de las emisiones mundiales, no estaba obligada a cumplir las metas cuantitativas fijadas por el Protocolo de Kyoto. Pese a ello ratificó el acuerdo, previa aprobación del Congreso Nacional el 13 de julio de 2001, a través de la ley nacional 25.438. En consecuencia, su condición de país adherente hace que se deba comprometer con la reducción de emisiones o, al menos, con su no incremento. La decimaoctava Conferencia de las Partes sobre cambio climático ratificó el segundo periodo de vigencia del Protocolo de Kyoto desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2020. Este segundo periodo durará ocho años, con metas concretas al 2020. Sin embargo, este proceso denotó escaso compromiso de los países industrializados, como los EE UU, Rusia, Japón y Canadá, que decidieron no apoyar la prórroga. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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