La detección precoz, talón de Aquiles del ictus infantil

Los accidentes cerebrovasculares en los niños se suelen confundir con otras patologías, retrasando el diagnóstico.

Karla Islas Pieck. Barcelona | karla.islas@diariomedico.com | 26/09/2016 00:00

Una paciente pediátrica con ictus durante su rehabilitación en el Hospital San Juan de Dios, de Barcelona. (DM)

El ictus es una patología que requiere de una rápida intervención, ya que cuanto más tiempo pasa desde que ocurre el evento cerebrovascular hasta que se consigue la reperfusión del área afectada, peor es el pronóstico de los pacientes. En el caso de los adultos existe suficiente evidencia que confirma que el tratamiento trombolítico es eficaz si se realiza de forma oportuna, por lo que se han concentrado los esfuerzos para identificar y tratar precozmente a los afectados. Sin embargo, esto no ocurre así en el caso de los pacientes pediátricos, cuya atención presenta desafíos específicos que aún están por afrontar.

La implantación en España del Código Ictus, en la última década, ha permitido reducir de forma considerable el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas a la llegada a la puerta del hospital en el que se va a realizar el tratamiento -que se aconseja que no sea superior a dos horas-, además de que el objetivo es que no se superen los 60 minutos desde la transmisión del aviso por parte del Centro Coordinador de Urgencias hasta la llegada del enfermo al centro hospitalario.

En el caso de los niños, uno de los principales problemas es el diagnóstico, ya que el ictus en la infancia presenta un cuadro inespecífico y no tiene las mismas manifestaciones clínicas que en los adultos. "Vemos un señor mayor, que quizá tiene hipertensión, probablemente también niveles altos de colesterol y un buen día deja de mover el brazo o presenta una parálisis facial. Esto es un cuadro característico de ictus y, en condiciones normales, a los pocos minutos este señor está en un servicio de urgencias y se activa el Código Ictus", según explica a Diario Médico Jaume Campistol, jefe del Servicio de Neurología del Hospital maternoinfantil San Juan de Dios, de Barcelona.

Detalla que el diagnóstico de los pacientes pediátricos es mucho más complicado, ya que "no debutan el ictus así. Están malitos, tienen fiebre, están postrados, parece que mueven menos un brazo que el otro, pueden tener convulsiones -que no siempre es fácil determinar si son focales o generalizadas-, pero este cuadro es compatible con diversas enfermedades".

El ictus en la infancia presenta un cuadro inespecífico, ya que los pacientes pediátricos no muestran las mismas manifestaciones clínicas que los adultos

Campistol habla de los mimics, que es como los neuropediatras denominan a los imitadores del ictus y que son situaciones clínicas que tienen muchas semejanzas, en apariencia, con accidente cerebrovascular pero que en realidad no lo son (enterovirus, hemiplejia alternante, migraña hemipléjica, parálisis, encefalitis...). Y lo que complica aún más la ecuación es que son mucho más frecuentes que el ictus, lo que implica que la mayoría de los casos se descartan.

Lo más importante en estos niños es iniciar de forma precoz las medidas de neuroprotección, que se han mostrado eficaces para mejorar su pronóstico

Según comenta Ana Felipe, del Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona, la primera barrera para el diagnóstico precoz de esta enfermedad en los niños es la sospecha. "Se piensa en ella muy poco, tanto por parte de la población general como de los propios profesionales". Esto ocasiona que hasta que se confirma la enfermedad pueden haber transcurrido varias horas e incluso días, lo que va en detrimento del pronóstico del paciente.

Tratamiento
Los ictus pediátricos pueden ser de tipo isquémico o hemorrágico. Se clasifican en dos grandes grupos en función de cuándo aparecen, que son el neonatal o perinatal -desde la semana 20 de gestación hasta el día 28 de edad-, y el infantil, que ocurre entre el mes y los 18 años de vida del paciente.

La mayoría de los ictus perinatales tienen en realidad un origen prenatal debido a problemas vasculares, exposición a ciertos medicamentos o infecciones de la madre, tal como indica Campistol.

La mayoría de estos casos se suelen diagnosticar a los pocos meses de vida y, aunque pueden causar signos visibles como la hemiparesia, normalmente debutan con crisis convulsivas. En los niños mayores de 28 días de vida predominan los ictus de tipo isquémico y uno de los problemas que existen en el manejo de estos pacientes es la falta de evidencia científica. Los expertos coinciden en que hacen falta más estudios para conocer la eficacia de los tratamientos como la fibrinólisis o la trombectomía, que se sabe que son de utilidad en los adultos, cuando se cumplen ciertos criterios.

Actualmente en la mayoría de los hospitales españoles de alta especialidad lo que se suele hacer es que, si se identifica a un niño mayor de 12 años que presenta un accidente cerebrovascular con menos de 4 horas de evolución, se intenta el tratamiento trombolítico.

Pero lo más importante en estos niños, según destacan Campistol y Felipe, es el inicio precoz de las medidas de neuroprotección, como el control del nivel de glucosa en sangre, la regulación de la temperatura y la tensión arterial, que se ha demostrado que tienen un impacto positivo en el pronóstico de estos enfermos, según consta en la literatura científica.

El objetivo sería conseguir que estas acciones terapéuticas se iniciaran lo antes posible,en el hospital o centro de atención primaria en el que se encuentre el paciente y trasladarlo con la máxima celeridad posible a un centro de referencia, en el que se pueda valorar la conveniencia de realizar otro tipo de tratamientos, o bien, iniciar el proceso de rehabilitación.

Más investigación
La limitada casuística y la dificultad para el diagnóstico precoz de los pacientes hacen también difícil la investigación en este campo, por lo que aún quedan muchas incógnitas por despejar en el abordaje y manejo del ictus pediátrico. Para poder avanzar en el conocimiento de esta enfermedad es fundamental que se puedan recoger datos de manera sistematizada para conseguir disponer de series amplias de pacientes. En este punto resulta indispensable la coordinación y colaboración entre los diferentes centros de referencia del mayor número posible de países.

Según el documento Ictus infantil: conceptos, peculiaridades y epidemiología, elaborado por los neuropediatras Pedro de Castro, María Vázquez López y María Concepción Miranda Herrero, actualmente se está realizando un estudio descriptivo en todas las comunidades autónomas cuyo principal objetivo es conocer la incidencia y las características del ictus isquémico arterial en nuestro medio, con el apoyo de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENP).

En el San Juan de Dios, de Barcelona, se tienen abiertas varias líneas de investigación entre las que destacan la búsqueda de las causas del ictus y las enfermedades metabólicas asociadas. Además, en su carácter de centro asistencial, una de sus mayores preocupaciones es el desarrollo de mejores técnicas de rehabilitación que redunden en la calidad de vida de los enfermos. Entre las principales novedades destaca el uso de técnicas de estimulación cognitiva por ordenador y la estimulación craneal magnética.