Trasplante de células madre hematopoyéticas en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

CÁNCERES INFANTILES

SECCIONES

Información general sobre el trasplante de células hematopoyéticas en la niñez

Fundamento del trasplante de células hematopoyéticas

El trasplante de sangre y médula ósea (TMO) o trasplante de células hematopoyéticas (TCH) es un procedimiento que consiste en una infusión de células madre hematopoyéticas (células progenitoras hematopoyéticas) para reconstituir el sistema hematopoyético del paciente. La infusión de células madre hematopoyéticas generalmente se realiza después de un régimen preparatorio con sustancias diseñadas para:

Crear espacio para la médula.
Deprimir el sistema inmunitario del paciente para prevenir un rechazo.
Tratar intensivamente las células malignas de los pacientes de cáncer.

En la actualidad, el TCH se usa en los tres entornos clínicos siguientes:

Tratamiento de neoplasias malignas.
Remplazo o modulación de un sistema hematopoyético o inmunitario ausente o que funciona de modo precario.
Tratamiento de enfermedades genéticas en las que una expresión insuficiente del producto del gen afectado por el paciente se puede superar parcial o totalmente por medio de células hematopoyéticas en circulación que se trasplantan de un donante con expresión genética normal.

Trasplante de células hematopoyéticas autógeno en comparación con el alogénico

Los dos abordajes principales de trasplante actualmente en uso son los siguientes:

Autógeno (se usan las propias células madre hematopoyéticas del paciente).
Alogénico (se usan las células madre hematopoyéticas de un donante emparentado o no emparentado).

En el caso del trasplante autógeno, el cáncer se trata mediante la exposición de los pacientes a un tratamiento con megadosis (mielodepresor) con la intención de superar la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia, seguido de una infusión de las células madre hematopoyéticas del paciente que se almacenaron previamente. También se ha usado para intentar restaurar el sistema inmunitario en casos de trastornos autoinmunitarios graves. Para que funcione el trasplante autógeno, se deben cumplir las siguientes condiciones:

Administrar la dosis más alta de quimioterapia o radioterapia que se pueda usar porque el apoyo de células madre hematopoyéticas logra una destrucción significativamente más alta de las células de la enfermedad. Esto puede incluir un aumento de la destrucción tumoral en áreas donde la quimioterapia de dosis estándar tiene menos penetración (sistema nervioso central).
Se deben lograr porcentajes significativos de cura o remisión de la enfermedad a largo plazo sin efectos secundarios no hematopoyéticos importantes, que de otra forma limitarían el beneficio terapéutico logrado.

Las indicaciones pediátricas actuales para el trasplante autógeno incluyen a los pacientes con ciertos tipos de linfomas, neuroblastomas y tumores cerebrales.

Los abordajes de trasplante alogénico del tratamiento para el cáncer también pueden incluir tratamientos de dosis alta pero, debido a diferencias inmunitarias entre el donante y el receptor, se puede presentar un efecto adicional de injerto contra tumor (ICT) o injerto contra leucemia (ICL) como resultado del tratamiento. Aunque los abordajes autógenos se relacionan con menos mortalidad a corto plazo, muchas neoplasias malignas son resistentes al tratamiento con megadosis solo o comprometen la médula ósea; por lo tanto, se necesitan abordajes alogénicos para lograr un resultado óptimo.

Determinación del momento en que se indica un trasplante de células hematopoyéticas: comparación de resultados entre trasplante de células hematopoyéticas y quimioterapia

Dado que los resultados de los tratamientos en los que se usan quimioterapia y TCH han cambiado con el tiempo, se deberían realizar comparaciones a intervalos regulares entre estos abordajes para redefinir de forma continua el tratamiento óptimo para un paciente determinado. Se estableció el beneficio del TCH mediante comparación directa para algunas enfermedades, en ensayos aleatorizados o con intención de tratar en los que se usa ALH de un donante fraterno compatible.[1,2] Sin embargo, para los pacientes de riesgo muy alto, como aquellos con recaída temprana de leucemia linfoblástica aguda (LLA), no fueron factibles los ensayos aleatorizados por el sesgo del investigador.[3,4]

En general, el TCH solo beneficia a los niños con riesgo alto de recaída ante abordajes estándar de quimioterapia. Por consiguiente, los esquemas de tratamiento que identifican con exactitud a estos pacientes de riesgo alto y ofrecen TCH si se dispone de donantes de ALH razonablemente compatibles son ahora los abordajes preferidos para muchas enfermedades.[5] Los abordajes de TCH menos sólidos y de mayor riesgo se suelen reservar para los pacientes con el riesgo más alto. Sin embargo, los abordajes de mayor riesgo, como el trasplante haploidéntico, se están tornando más seguros y eficaces, y se cada vez más de manera intercambiable con enfoques alogénicos plenamente compatibles.[6-9] (Para mayor información, consultar la sección Trasplante de células madre hematopoyéticas haploidénticas).

Cuando se realizan comparaciones entre pacientes similares tratados con TCH o quimioterapia en el entorno donde no es factible realizar estudios aleatorizados o con intención de tratar, se deben considerar los siguientes aspectos:

Estado de la remisión o de la enfermedad: las comparaciones entre el TCH y la quimioterapia deberían incluir solo a pacientes que logran la remisión, preferiblemente después de abordajes similares al tratamiento de último recurso, porque los pacientes que no logran remisión obtienen resultados precarios con cualquier tratamiento. Para tener en cuenta un sesgo de tiempo hasta el trasplante, el grupo de comparación de quimioterapia solo deberá incluir pacientes que se mantuvieron en remisión hasta la mediana de tiempo hasta el TCH. Asimismo, el grupo de comparación de TCH solo debe incluir pacientes que lograron la remisión inicial mencionada arriba y se mantuvieron en remisión hasta el momento del TCH. Los grupos de pacientes de riesgo alto e intermedio no se deberán combinar porque el beneficio del TCH para el grupo de riesgo alto puede quedar oculto cuando los desenlaces son similares a aquellos logrados en el grupo de riesgo intermedio.[10]
Abordajes de tratamiento usados como comparación: las comparaciones se deben realizar con los mejores abordajes quimioterapéuticos o los más comunes, y de TCH o con los que se usan con mayor frecuencia durante el período en estudio.
Abordaje de TCH: los abordajes de TCH que son de riesgo muy alto o para los que se documentaron tasas inferiores de supervivencia (es decir, abordajes haploidénticos) no se deben combinar para el análisis con abordajes de TCH de riesgo estándar.
Criterios de recaída: los factores de riesgo de recaída se deberían definir cuidadosamente y los análisis se deben basar en el conocimiento más actual del riesgo.
Sesgo de selección: se deberían realizar esfuerzos para entender, eliminar o corregir el sesgo de selección. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:
- Pacientes de riesgo más alto preferiblemente sometidos a TCH (es decir, pacientes que demoran varios ciclos en lograr la remisión o que recaen después de la remisión y regresan a una remisión posterior antes del TCH).
- Pacientes más enfermos a quienes se les pospuso un TCH debido a comorbilidades.
- Negativa del paciente o de sus padres.
- Falta de aprobación del seguro para el TCH o incapacidad de obtenerla.
- Falta de acceso al TCH por la distancia o la imposibilidad de viajar.
- Con relación al sesgo hasta el momento del trasplante indicado más arriba, los pacientes sometidos a TCH después de la recaída o la recidiva representan un subconjunto de todos los pacientes con una recidiva de la enfermedad y se seleccionarán entre aquellos que lograron una remisión y permanecen lo suficientemente sanos como para someterse a un TCH.

Una fuente de sesgo difícil de controlar o detectar es el sesgo de los médicos a favor o en contra del TCH. El efecto del acceso al TCH y el sesgo terapéutico en los resultados de las neoplasias malignas pediátricas donde puede estar indicado un TCH se ha estudiado precariamente hasta la fecha.

Bibliografía

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Trasplante de células hematopoyéticas autógeno

Childhood Hematopoietic Cell Transplantation (PDQ®)—Health Professional Version - National Cancer Institute

Childhood Hematopoietic Cell Transplantation (PDQ®)–Health Professional Version

CHILDHOOD CANCERS

SECTIONS

General Information About Hematopoietic Cell Transplantation (HCT)

Rationale for HCT

Blood and marrow transplantation (BMT) or HCT is a procedure that involves infusion of hematopoietic stem cells (hematopoietic progenitor cells) to reconstitute the hematopoietic system of a patient. The infusion of hematopoietic stem cells generally follows a preparative regimen given to the patient consisting of agents designed to do the following:

Create marrow space.
Suppress the patient's immune system to prevent rejection.
Intensively treat malignant cells in patients with cancer.

HCT is currently used in the following three clinical scenarios:

Treatment of malignancies.
Replacement or modulation of an absent or poorly functioning hematopoietic or immune system.
Treatment of genetic diseases in which an insufficient expression of the affected gene product by the patient can be partially or completely overcome by circulating hematopoietic cells transplanted from a donor with normal gene expression.

Autologous Versus Allogeneic HCT

The two major transplant approaches currently in use are the following:

Autologous (using the patient's own hematopoietic stem cells).
Allogeneic (using related or unrelated donor hematopoietic stem cells).

Autologous transplant treats cancer by exposing patients to mega-dose (myeloablative) therapy with the intent of overcoming chemotherapy resistance in tumor cells, followed by infusion of the patient’s previously stored hematopoietic stem cells. It has also been used to attempt to reset the immune system in severe autoimmune disorders. For autologous transplant to work, the following must apply:

The higher chemotherapy/radiation therapy dose that can be used because of hematopoietic stem cell support achieves a significantly higher cell kill of the disease. This may include increased tumor kill in areas where standard-dose chemotherapy has less penetration (central nervous system).
Meaningful percentages of cure or long-term remission from the disease must occur without significant nonhematopoietic toxicities that would otherwise limit the therapeutic benefit achieved.

Current pediatric indications for autologous transplant include patients with certain lymphomas, neuroblastoma, and brain tumors.

Allogeneic transplant approaches to cancer treatment also may involve high-dose therapy, but because of immunologic differences between the donor and recipient, an additional graft-versus-tumor (GVT) or graft-versus-leukemia (GVL) treatment effect can occur. Although autologous approaches are associated with less short-term mortality, many malignancies are resistant to mega-dose therapy alone and/or involve the bone marrow, thus requiring allogeneic approaches for optimal outcome.

Determining When HCT Is Indicated: Comparison of HCT and Chemotherapy Outcomes

Because the outcomes using chemotherapy and HCT treatments have been changing over time, regular comparisons between these approaches should be performed to continually redefine optimal therapy for a given patient. For some diseases, randomized trials or intent-to-treat using a HLA-matched sibling donor have established the benefit of HCT by direct comparison.[1,2] However, for very high-risk patients such as those with early relapse of acute lymphoblastic leukemia (ALL), randomized trials have not been feasible because of investigator bias.[3,4]

In general, HCT typically offers benefit only to children at high risk of relapse with standard chemotherapy approaches. Accordingly, treatment schemas that accurately identify these high-risk patients and offer HCT if reasonably HLA-matched donors are available have come to be the preferred approach for many diseases.[5] Less well-established, higher-risk approaches to HCT are generally reserved for only the very highest-risk patients. However, higher-risk approaches such as haploidentical transplantation are becoming safer and more efficacious and are increasingly being used interchangeably with fully matched allogeneic approaches.[6-9] (Refer to the Haploidentical HCT section of this summary for more information.)

When comparisons of similar patients treated with HCT or chemotherapy are made in the setting where randomized or intent-to-treat studies are not feasible, the following issues should be considered:

Remission/disease status: Comparisons between HCT and chemotherapy should include only patients who obtain remission, preferably after similar approaches to salvage therapy, because patients failing to obtain remission do very poorly with any therapy. To account for time-to-transplant bias, the chemotherapy comparator arm should include only patients who maintained remission until the median time to HCT. The HCT comparator arm should also include only patients who achieved the initial remission mentioned above and maintained that remission until the time of HCT. High-risk and intermediate-risk patient groups should not be combined because a benefit for HCT in the high-risk group can be masked when outcomes are similar to those achieved in the intermediate-risk group.[10]
Therapy approaches used for comparison: Comparisons should be made with the best or most commonly used chemotherapy and HCT approaches utilized during the time frame under study.
HCT approach: HCT approaches that are very high risk or have documented lower rates of survival should not be combined for analysis with standard-risk HCT approaches.
Criteria for relapse: Risk factors for relapse should be carefully defined, and analysis should be based on the most current knowledge of risk.
Selection bias: Attempts should be made to understand and eliminate or correct for selection bias. Examples include the following:
- Higher-risk patients preferentially undergoing HCT (i.e., patients who take several rounds to achieve remission or who relapse after obtaining remission and go back into a subsequent remission prior to HCT).
- Sicker patients deferred from HCT because of comorbidities.
- Patient or parent refusal.
- Lack of or inability to obtain insurance approval for HCT.
- Lack of access to HCT because of distance or inability to travel.
- Related to the time-to-transplant bias noted above, patients who undergo HCT after relapse or recurrence are a subset of all patients with a disease recurrence and will be selected from those who are able to obtain a remission and remain healthy enough to undergo HCT.

One source of bias difficult to control for or detect is physician bias for or against HCT. The effect of access to HCT and therapeutic bias on outcomes of pediatric malignancies where HCT may be indicated has been poorly studied to date.

References

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