martes, 14 de agosto de 2018

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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SECCIONES





Información general sobre el cáncer de próstata

La mediana de edad en el momento del diagnóstico del carcinoma de próstata es de 66 años.[1] El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y, con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y, algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de la metástasis hasta sitios distantes, como los huesos. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los hombres con diagnóstico de enfermedad local o regional fue de 100 % en los Estados Unidos de 2001 a 2007; la tasa de supervivencia para la enfermedad a distancia fue de 28,7 %; se observó una tasa de supervivencia de 99 % para todos los estadios combinados.[2] El abordaje de tratamiento depende de la edad y de los problemas médicos simultáneos. Al seleccionar el tratamiento apropiado, se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento.
Es posible que muchos pacientes (en especial, aquellos con tumores localizados) mueran por otras enfermedades sin que se haya presentado una discapacidad producida por el cáncer, incluso cuando se aplica un tratamiento conservador sin intención curativa.[3,4] En parte, estos desenlaces favorables pueden ser el resultado del uso generalizado de exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (PSA), que permite identificar a pacientes con tumores asintomáticos con potencial mortal mínimo o nulo.[5] Hay un gran número de estos tumores de escasa malignidad desde el punto de vista clínico, calculados a partir de series de autopsias de hombres que mueren por causas que no están relacionadas con el cáncer de próstata y que oscilan entre 30 y 70 % en hombres mayores de 60 años.[6,7]
Dado que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo, cualquier análisis de la supervivencia después del tratamiento del cáncer de próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento se complican por las pruebas de un aumento del diagnóstico de tumores no mortales. Es posible que se produzca confusión en las comparaciones no aleatorizadas de tratamiento no solo por factores relacionados con la selección de los pacientes sino, también, por tendencias temporales.
Por ejemplo, en un estudio de población realizado en Suecia, se observó que, entre 1960 y finales de la década de 1980, antes del uso de la prueba del PSA con fines de detección, las tasas de supervivencia a largo plazo después de un diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron de forma considerable a medida que se incorporaron métodos diagnósticos más sensibles. Esto tuvo lugar pese al uso de la conducta expectante o la vigilancia activa, o el tratamiento paliativo con hormonas como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda la época (en Suecia se realizaron <150 prostatectomías radicales por año durante finales de la década de 1980). Los investigadores calcularon que, si todos los cánceres de próstata diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron mortales, por lo menos 33 % de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 no lo fueron.[8][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento de las pruebas del PSA como el método más común de detección en los Estados Unidos, aumentó aún más la capacidad de diagnosticar cánceres de próstata no mortales.
Otro aspecto que dificulta la comparación de resultados entre series no simultáneas de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[9] Este fenómeno crea un artefacto estadístico que puede producir un sentido falso de logro terapéutico y también puede conducir a un tratamiento más intensivo.
Hay polémica con respecto al valor de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada del estadio, y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[10-14]

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2018:[15][Instantánea del cáncer de próstata]
  • Casos nuevos: 164 690.
  • Defunciones: 29 430.

Características anatómicas

AMPLIARAnatomía del sistema reproductor y el sistema urinario masculino; el dibujo muestra vistas frontales y laterales de los uréteres, los ganglios linfáticos, la vejiga, el recto, la glándula prostática, la uretra, el conducto deferente, el pene y los testículos, la vesícula seminal, y el conducto eyaculatorio.
Figura 1. Características anatómicas del sistema reproductor y el sistema urinario masculinos.

Exámenes de detección

El tema de los exámenes de detección del cáncer de próstata es objeto de polémica. En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección, ya sea con una prueba del PSA en la sangre o, con menos frecuencia, con un examen digital del recto. Los ensayos aleatorizados produjeron resultados contradictorios.[16-18] En las revisiones sistemáticas de la bibliografía y los metanálisis no se notificaron pruebas claras de que los exámenes de detección del cáncer de próstata disminuyen el riesgo de muerte por cáncer de próstata o que sus beneficios superen los perjuicios.[19,20]
(Para obtener un resumen detallado de las pruebas relacionadas con los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de próstata, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de próstata).

Características patológicas

Más de 95 % de los cánceres de próstata primarios son adenocarcinomas. Los adenocarcinomas de próstata son, con frecuencia, multifocales y heterogéneos en sus modelos de diferenciación. La neoplasia prostática intraepitelial ([NPI] de células epiteliales atípicas no invasivas dentro de acinos de apariencia benigna) a menudo se presenta relacionada con un adenocarcinoma de próstata. Las NPI se subdividen en grado bajo y grado alto. La forma de grado alto puede ser precursora de un adenocarcinoma.[21]
El porcentaje restante de los casos corresponde a los siguientes tumores poco frecuentes:
  • Tumores de células pequeñas.
  • Carcinomas acinares intralobulares.
  • Carcinomas ductales.
  • Carcinomas de células claras.
  • Carcinomas mucinosos.[22]

Puntaje de Gleason

El grado histológico de los adenocarcinomas de próstata habitualmente se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de clasificación de Gleason, que proporciona un complemento útil, aunque impreciso, a la estadificación del tumor para establecer un pronóstico.[22] El puntaje de Gleason se calcula según los grados histológicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje clásico se deriva de la suma de los dos grados de patrones más prevalentes y da como resultado un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunas pruebas de que el componente menos diferenciado de la muestra puede proporcionar información pronóstica independiente, el puntaje se presenta a menudo por sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).[23]
Se cuenta con pruebas de que, con el tiempo, hubo una tendencia de los patólogos a asignar puntajes de Gleason más altos a los mismos patrones histológicos, un fenómeno que se conoce como inflación del grado.[24,25] Este fenómeno complica las comparaciones de los desenlaces entre series de pacientes actuales con las históricas. Por ejemplo, las biopsias de próstata de una cohorte de población de 1858 hombres que recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata entre 1990 y 1992, se volvieron a interpretar entre 2002 y 2004.[24,25] Las interpretaciones contemporáneas del puntaje de Gleason fueron, en promedio, 0,85 puntos más altas (intervalo de confianza 95 %, 0,79–0,91; P < 0,001) que las mismas preparaciones microscópicas interpretadas 10 años antes. Como resultado, las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por el puntaje de Gleason para estos hombres se mejoraron artificialmente de 2,08 a 1,50 muertes por 100 años-persona (una disminución de 28 %), aunque los desenlaces generales no cambiaron.

Marcadores moleculares

Se informó que varios marcadores tumorales se relacionan con el desenlace en pacientes de cáncer de próstata, entre estos se encuentran los siguientes:[21,22]
  • Marcadores de apoptosis, incluso Bcl-2 y Bax.
  • Marcadores de tasa de proliferación, como Ki67.
  • Mutación o expresión de p53.
  • p27.
  • E-caderina.
  • Densidad microvascular.
  • Ploidía de ADN.
  • p16.
  • Hipermetilación y pérdidas alélicas del gen PTEN.
Sin embargo, ninguno de estos marcadores se ha validado de modo prospectivo y no forman parte de la atención de rutina de los pacientes.

Presentación clínica

En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican como resultado de exámenes de detección; en consecuencia, los síntomas de cáncer son poco frecuentes en el momento del diagnóstico.[22] No obstante, el crecimiento local del tumor puede producir síntomas de obstrucción urinaria como los siguientes:
  • Disminución del flujo urinario.
  • Urgencia.
  • Vacilación.
  • Nocturia.
  • Vaciado vesical incompleto.
Estos síntomas son inespecíficos y más indicativos de hiperplasia prostática benigna que de cáncer.
Aunque es poco frecuente en la época actual de exámenes de detección generalizados, el cáncer de próstata también se puede presentar con síntomas de metástasis, incluso el dolor óseo, las fracturas patológicas o los síntomas causados por el compromiso de la médula ósea.

Evaluación diagnóstica

La biopsia con aguja es el método más común para diagnosticar el cáncer de próstata. La mayoría de los urólogos realizan ahora una biopsia transrectal con una pistola biópsica guiada por ecografía. Con el paso de los años, ha habido una tendencia hacia la toma de 8 a 10, o incluso más, muestras de biopsia de varias áreas de la próstata con un aumento consiguiente de detección del cáncer después de hallar concentraciones elevadas en una prueba del PSA en la sangre.[22] Con menor frecuencia, se utiliza un abordaje transperineal guiado por ecografía para los pacientes que tienen un aumento de riesgo de complicaciones causadas por el abordaje transrectal.[26]
A menudo se utilizan antibióticos profilácticos, en particular fluoroquinolonas, antes de realizar biopsias transrectales con aguja. Hay informes de un aumento de las tasas de septicemia, en particular en presencia de E. coli resistente a la fluoroquinolonas y de hospitalización después del procedimiento.[27,28] En consecuencia, se deberá informar a los hombres sometidos a biopsia transrectal que busquen atención médica inmediata si presentan fiebre después de una biopsia.

Factores pronósticos

La supervivencia de los pacientes de cáncer de próstata se relaciona con factores como los siguientes:[29-33]
(Consultar las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results).

Extensión del tumor

Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, el pronóstico a largo plazo es excelente. Los pacientes de cáncer localmente avanzado por lo habitual no se pueden curar, pero a pesar de esto, la tasa de supervivencia a 5 años es muy buena. Si el cáncer de próstata se diseminó hasta órganos distantes, los tratamientos actuales no lo curarán. La mediana de supervivencia es por lo general de 1 a 3 años y la mayoría de los pacientes morirá por cáncer de próstata. Incluso en este grupo de pacientes, se observan cursos clínicos lentos que duran muchos años.

Grado histológico del tumor

Es más probable que los tumores pobremente diferenciados se hayan metastatizado antes del diagnóstico y se relacionen con un diagnóstico más precario. El método que se utiliza con más frecuencia para notificar la diferenciación tumoral es el puntaje de Gleason. (Para obtener más información, consultar la subsección Características patológicas en la sección de este sumario sobre Información general sobre el cáncer de próstata).

Edad y estado de salud del paciente

Cualquier beneficio del tratamiento local definitivo con intención curativa puede demorar años en aparecer. En consecuencia, el tratamiento con intención curativa se suele reservar para hombres con una esperanza de vida suficientemente larga. Por ejemplo, la prostatectomía radical a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida de por lo menos 10 años.

Concentración del antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (PSA), un marcador orgánico específico, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral.[31,32,34-39] Cuanto más alta es la concentración del PSA como valor inicial, mayor es el riesgo de enfermedad metastásica o progresión posterior de la enfermedad. Sin embargo, es un marcador de riesgo impreciso.
Por ejemplo, el valor inicial del PSA y su tasa de cambio se relacionaron con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa.[40,41] No obstante, la exactitud para clasificar a los hombres en grupos cuyo cáncer permanecía con crecimiento lento frente a aquellos cuyo cáncer progresó fue deficiente en todos los valores de corte de la concentración y tasa de cambio del PSA que se examinaron.

Concentraciones séricas de fosfatasa ácida

Las elevaciones séricas de la fosfatasa ácida se relacionan con un pronóstico precario, tanto para la enfermedad localizada como diseminada. Sin embargo, las concentraciones séricas de fosfatasa ácida no se incorporaron en el sistema de estadificación del cáncer de próstata del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[34]

Uso de nomogramas como instrumento pronóstico

Se formularon varios nomogramas para predecir los desenlaces, ya sea antes de una prostatectomía radical [42-45] o después de esta [46,47] con intención curativa. Los nomogramas preoperatorios se basan en el estadio clínico, la concentración del PSA, el puntaje de Gleason y el número de muestras de biopsia de próstata con resultado positivo y negativo. Un nomograma con validación independiente mostró un aumento de la exactitud para predecir una supervivencia bioquímica sin recidiva cuando se incluyeron concentraciones plasmáticas preoperatorias del factor transformador de crecimiento B1 y del receptor soluble de interleucina-6.[48,49]
Los nomogramas posoperatorios agregan hallazgos patológicos, como invasión capsular, márgenes quirúrgicos, invasión de las vesículas seminales y compromiso de los ganglios linfáticos. No obstante, los nomogramas se formularon en centros académicos y es posible que no sean tan precisos cuando se generalizan a hospitales no académicos donde se trata a la mayoría de los pacientes.[50,51] Además, en los nomogramas no se usan resultados de salud (intermedios) como el aumento del PSA o hallazgos patológicos quirúrgicos, ni criterios de valoración subjetivos, como la necesidad de tratamiento adicional que percibe el médico. Asimismo, los nomogramas se pueden ver afectados por el cambio en los métodos diagnósticos o en el tratamiento neoadyuvante.[43]

Seguimiento posterior al tratamiento

La estrategia óptima de seguimiento para los hombres tratados por cáncer de próstata es incierta. Se debe entrevistar y examinar a los hombres para detectar síntomas o signos de enfermedad recidivante o progresiva, así como efectos secundarios del tratamiento que se pueden manejar con un cambio terapéutico. Sin embargo, el uso de criterios de valoración indirectos para la toma de decisiones clínicas es objeto de polémica y las pruebas que indican que el cambio de tratamiento según estos criterios de valoración se traduce en un beneficio clínico son débiles. Con frecuencia, se considera que las tasas de cambio del PSA son marcadores de progresión tumoral. No obstante, aunque un marcador tumoral o una característica se puedan relacionar de forma coherente con un riesgo alto de progresión del cáncer de próstata o muerte, este quizá sea un factor pronóstico muy deficiente y de utilidad muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.
Aunque la prueba del PSA se usa en casi todo el mundo para el seguimiento de los pacientes, la diversidad de recomendaciones sobre la prestación de la atención de seguimiento refleja la falta actual de datos investigativos que sustenten conclusiones firmes. En una revisión sistemática de recomendaciones internacionales, se acentúa la necesidad de una investigación primaria firme para informar los futuros modelos de comprobación científica sobre los cuidados de seguimiento de hombres con cáncer de próstata.[52]
Los datos preliminares de una cohorte retrospectiva de 8669 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con prostatectomía radical o radioterapia indicaron que el tiempo corto de duplicación del PSA después del tratamiento (<3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como el de valoración indirecta para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad específica por cáncer de próstata después de la cirugía o la radioterapia.[53]
De la misma manera, en un análisis retrospectivo (SWOG-S9916 [NCT00004001]) se observó que las disminuciones de 20 a 40 % (pero no de 50 %) del PSA a los 3 meses y de 30 % o más a los 2 meses del inicio de la quimioterapia para un cáncer de próstata independiente de hormonas, satisficieron varios criterios indirectos de supervivencia general (SG).[54]
Estas observaciones se deberán confirmar de modo independiente en diseños de estudios prospectivos y es posible que no se apliquen a pacientes tratados con terapia hormonal. Además, no hay criterios de sustitución o valores de corte estandarizados para adecuar los criterios de valoración indirectos, ni siquiera en los ensayos prospectivos.[55]

Seguimiento posterior a una prostatectomía radical

Después de una prostatectomía radical, una concentración detectable del PSA identifica a los pacientes con riesgo elevado de fracaso local del tratamiento o enfermedad metastásica;[36] sin embargo, una proporción importante de pacientes con una concentración del PSA elevada o en aumento después de la cirugía, permanece sin síntomas clínicos durante períodos prolongados.[56] En consecuencia, es posible que la prueba bioquímica de fracaso a partir de una concentración del PSA elevada o en aumento gradual sea insuficiente para iniciar un tratamiento adicional.
Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de casi 2000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y que recibieron seguimiento durante una media de 5,3 años, 315 hombres (15 %) tenían una concentración del PSA anormal de 0,2 ng/ml o más, que se considera prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 (34 %) presentaron manifestaciones clínicas de recidiva. La mediana de tiempo hasta la presentación de metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que los hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.[57]

Seguimiento posterior a la radioterapia

Para los pacientes tratados con radioterapia, la combinación del estadio clínico del tumor, puntaje de Gleason y concentración del PSA antes del tratamiento se utilizan a menudo para calcular el riesgo de recaída.[58][Grado de comprobación: 3iDii] Al igual que luego de la prostatectomía, se hace un seguimiento del PSA para identificar signos de recidiva tumoral después de la radioterapia. Después de la radioterapia con intención curativa, la concentración del PSA continuamente elevada o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad; sin embargo, en series de casos notificadas se usó una variedad de definiciones de fracaso según la concentración del PSA. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios sobre este tema.[59,60] Resulta difícil decidir iniciar un tratamiento adicional en el caso de un fracaso bioquímico solo. Se desconocen las consecuencias de las distintas definiciones de fracaso según la concentración del PSA en la SG y, como ocurre en series quirúrgicas, es posible que muchas recaídas bioquímicas (aumento del PSA solo) no se manifiesten clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[61,62]

Seguimiento posterior a la terapia hormonal

Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a concentraciones indetectables proporciona información con respecto a la duración del estado sin progresión de la enfermedad; no obstante, es posible que las disminuciones del PSA menores de 80 % no sean pronósticas.[31] Debido a que la expresión del PSA por sí misma está bajo control hormonal, la terapia de privación androgénica puede disminuir la concentración sérica del PSA independientemente de la respuesta tumoral. En consecuencia, los médicos no pueden depender solo de la concentración sérica del PSA para supervisar la respuesta de un paciente a la terapia hormonal; también deben tener en cuenta criterios clínicos.[63]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de próstata:
El siguiente sumario solo está disponible en inglés:
Bibliografía
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