Ciencia de la conducta humana | 18 ABR 20
¿Por qué es tan difícil cambiar el comportamiento relacionado a la salud?
Los seis errores comunes cometidos por los formuladores de políticas impiden la implementación exitosa del cambio de comportamiento
Autor/a: Michael P.KellyaMaryBarker Fuente: Public Health https://doi.org/10.1016/j.puhe.2016.03.030 Why is changing health-related behaviour so difficult?
Puntos destacados
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Objetivo
Para demostrar que seis errores comunes cometidos en los intentos de cambiar el comportamiento han impedido la implementación de la base de evidencia científica derivada de la psicología y la sociología; para sugerir un nuevo enfoque que incorpora desarrollos recientes en las ciencias del comportamiento.
Diseño del estudio
Se observa que el papel de los comportamientos de salud en el origen de la epidemia actual de enfermedades no transmisibles ha impulsado los intentos de cambiar el comportamiento. Se observa que la mayoría de los esfuerzos para cambiar los comportamientos de salud han tenido un éxito limitado.
Este documento sugiere que en la formulación de políticas, las discusiones sobre el cambio de comportamiento están sujetas a seis errores comunes y que estos errores han hecho que el negocio del cambio de comportamiento relacionado con la salud sea mucho más difícil de lo que debería ser.
Métodos
Descripción general de los intentos de políticas y prácticas para cambiar el comportamiento relacionado con la salud.
Resultados
Se consideran las razones por las cuales el conocimiento y el aprendizaje sobre el comportamiento han progresado tan poco en la prevención de enfermedades relacionadas con el alcohol, la dieta y la inactividad física, y se sugiere una forma alternativa de pensar sobre los comportamientos involucrados. Este modelo aprovecha los desarrollos recientes en las ciencias del comportamiento.
Conclusión
Es importante comprender las condiciones que preceden el comportamiento psicológico y sociológico y combinar ideas psicológicas sobre los sistemas automáticos y reflexivos con ideas sociológicas sobre la práctica social.
Introducción
La respuesta breve a la pregunta planteada en nuestro título es que es difícil porque los responsables políticos lo hacen así. Lo hacen buscando respuestas simples no científicas a problemas complejos. Los encargados de formular políticas cometen de manera sistemática y habitual una serie de errores cuando establecen cambios en el comportamiento relacionado con la salud.
Nuestra evidencia de esto proviene de Inglaterra, pero nuestras críticas se aplican mucho más ampliamente. Llamamos la atención sobre estos seis errores y sugerimos una forma diferente de pensar sobre el cambio de comportamiento utilizando conocimientos recientes derivados de las ciencias sociales y psicológicas.
Ese comportamiento es crítico para la salud del público es innegable. Se espera que el número de personas en el mundo con diabetes tipo 2 aumente de 366 millones en la actualidad a 552 millones en 20301; y mientras que alrededor de 17 millones de personas murieron por enfermedad cardiovascular en 2008, se espera que unos 23 millones lo hagan en 2030.2
La respuesta y comprensión de estas epidemias debe involucrar el comportamiento humano. Sin embargo, no es solo el comportamiento individual lo que impulsa estas epidemias. El comportamiento tiene lugar en entornos sociales y, por lo tanto, los esfuerzos para cambiarlo deben tener en cuenta el contexto social y las fuerzas políticas y económicas que actúan directamente sobre la salud de las personas, independientemente de las elecciones individuales que puedan tomar sobre su propia conducta3, 4.
| A pesar de la importancia de las circunstancias sociales, políticas y económicas, el incumplimiento de la política ha sido tradicionalmente el cambio de comportamiento individual, abstraído de los contextos dentro de los cuales ocurre el comportamiento. |
- Evita tener que pensar en la complejidad de los factores sociales, políticos y económicos que influyen en la salud de las personas.
- Esquiva los poderosos intereses comerciales creados que pueden no querer que las personas cambien su comportamiento a formas de vida más saludables.
La literatura científica es extensa y las pautas basadas en evidencia de NICE, por ejemplo, describen cuidadosamente cómo las intervenciones de cambio de comportamiento de salud pueden formar parte de la práctica estándar de salud y atención social.5
Sin embargo, a lo largo de los años, la mayoría de los esfuerzos para lograr que las personas cambien de comportamiento con respeto al abuso del alcohol, la prevención de la obesidad y la promoción de la actividad física han tenido un éxito limitado.6
Nuestra tesis es que, aunque se sabe mucho, los políticos han fallado desalentadoramente en poner en práctica lo que la ciencia demuestra que es eficaz , prefiriendo en cambio una gama de enfoques basados en nada más que anécdotas, instinto y, sobre todo, sentido común.
Este documento describe algunos de los razonamientos típicamente pobres que con frecuencia se aplican al cambio de comportamiento relacionado con la salud en la prevención de enfermedades no transmisibles por parte de políticos y formuladores de políticas y sugiere una forma alternativa de pensar acerca de los comportamientos involucrados.
Argumentaremos que en la formulación de políticas (¡y a menudo también en la medicina!), Las discusiones sobre el cambio de comportamiento están sujetas a seis errores y que la repetición de estos errores ha hecho que el cambio de comportamiento relacionado con la salud sea mucho más difícil de lo necesario.
Seis errores comunes
Es sólo sentido común
El problema general es lo que equivale a una apelación al sentido común, y esta apelación al sentido común no es solo un error en sí mismo, sino que también conduce, argumentamos, a los otros errores que llamamos la atención a continuación.
Por sentido común entendemos la idea de que comprender el comportamiento humano es tan obvio que necesita poco o ningún pensamiento serio.El atractivo del sentido común es, sugerimos, deliberadamente anti-intelectual y anti-científico. Se ve a sí mismo como una persona basada en el mundo real y, por lo tanto, como diferente de las ideas lanudas producidas por los académicos de la torre de marfil, que por definición están divorciados de la realidad.
Esquemáticamente, el argumento es que es obvio lo que hay que hacer, así que sigamos y hagámoslo. Entonces, Jane Ellison, Ministra de Salud Pública, explicó en el parlamento que la campaña de marketing social Change4Life, dirigida por Public Health England, alienta a las personas a realizar cambios simples. "La campaña está tratando de hablar con las personas en un lenguaje que les permita comprender de manera fácil y sencilla las buenas decisiones que pueden tomar para la salud de ellos mismos y de su familia" .43
Aparte del filisteísmo incrustado en tales argumentos, son evidentemente falsos. Si el cambio de comportamiento se trata simplemente de hacer cambios simples con sentido común y buenas elecciones, entonces todos podríamos hacer los cambios que quisiéramos cuando quisiéramos, pero no lo hacemos.
Entonces, claramente hay más que eso: pregúntele a cualquiera que haya intentado dejar de fumar o perder peso. No importa si el lenguaje es simple u oscuro, el cambio es difícil y requiere motivación y apoyo sostenidos. Simplemente seguir y hacerlo, guiados por un organismo gubernamental, no es la respuesta.
| Lo que este tipo de pensamiento ignora es que el comportamiento humano es el resultado de la interacción entre el hábito, las respuestas automáticas a los entornos inmediatos y más amplios, la elección consciente y el cálculo, y se ubica en entornos y culturas sociales complejas.7 |
El discurso del sentido común debe ser confrontado por la observación verdadera de toda la ciencia, y es que el hecho de que algo parezca obvio y simple no significa que no debamos molestarnos en estudiarlo. Tampoco significa que podamos saber poco o nada al respecto científicamente. Sobre todo, no deberíamos dejar de utilizar ideas simplistas para responder a preguntas realmente difíciles y difíciles.8
Con respecto al comportamiento humano, debemos tener claro que existe una ciencia y más de dos siglos de evidencia psicológica, sociológica y antropológica que pueden ser presionado en servicio. Ignorar lo que ya sabemos lleva a mucho esfuerzo y dinero desperdiciados.
La suposición de que de alguna manera intuitivamente sabemos cómo cambiar el comportamiento y no necesitamos desperdiciar recursos demostrando que lo obvio está mal. El sentido común ha llevado repetidamente a intervenciones ineficaces entregadas a un gran costo en términos de dinero, recursos y oportunidades perdidas. T
ambién ha significado que el aprendizaje acumulado de las ciencias sociales y del comportamiento ha sido ignorado. (Véase, por ejemplo, el Programa Fruit for Schools44 y la campaña antidrogas "Just say no", 45 donde soluciones aparentemente obvias y de sentido común fracasaron en medio de las complejidades involucradas y la imposibilidad de aprender de la evidencia científica acumulada).
Se trata de transmitir el mensaje
En un sentido un poco más sofisticado, algunos argumentan que cambiar el comportamiento de la salud es simplemente una cuestión de lograr que los mensajes se empaqueten correctamente. Véase, por ejemplo, la Estrategia de marketing social de Public Health England.46 Esta estrategia, aunque fuerte en la retórica de la evidencia, permanece firmemente ubicada en modelos simples de cambio de comportamiento no basados en evidencia en los cuales la mensajería es el mecanismo principal.
La idea aquí es muy simple. Si solo pudiéramos difundir el mensaje de alguna forma que la gente pudiera entender e identificar (ecos del Ministro de Salud Pública mencionado anteriormente), entonces cambiarían en respuesta. Sin embargo, las ciencias psicológicas demuestran que los modelos simples de estímulo-respuesta explican solo una pequeña fracción del comportamiento humano.
Por lo tanto, la idea de que la respuesta a los mensajes dice todo lo que hay que decir sobre el cambio de comportamiento es muy amplia. La analogía que a menudo se dibuja aquí es con la publicidad comercial. Las organizaciones comerciales gastan una gran cantidad de dinero en la promoción de sus productos, pero tenemos que tener mucho cuidado al llevar la analogía demasiado lejos. Las campañas de publicidad comercial tienen una variedad de objetivos y cambiar el comportamiento inmediato de compra es solo uno de ellos.
También están diseñados para crear conciencia, para mantener a una empresa en el ojo del consumidor, para resaltar nuevos productos y los cambios en la cantidad de participación de mercado que siguen a estas campañas tienden a ser modestos, ciertamente no del orden de magnitud requerido para revertir las epidemias de diabetes tipo 2, obesidad y abuso de alcohol. Además, las formas altamente sofisticadas en que se publicitan productos tan diferentes como el seguro de automóviles y el chocolate desmienten la noción de que es simplemente una respuesta a un mensaje simple.
La inversión en campañas de mercadeo social que se basan en gran medida en la analogía comercial ('Change4Life' es un ejemplo) y su falta de éxito tangible sugiere que la analogía comercial es defectuosa si se aplica de manera simplista a los asuntos de salud pública9, 10. Todavía tenemos niveles crecientes de obesidad y ENT y no hay evidencia científica de que 'Change4Life' funcione.
Dicho esto, ha habido algunas campañas de salud notablemente memorables y exitosas a lo largo de los años relacionadas con la publicidad: "No te mueras de ignorancia" frente a la epidemia del VIH en la década de 1980, siendo un muy buen caso en el punto.11 Pero lo que nosotros lo que debemos recordar es que se trataba de una estrategia multinivel (al igual que los esfuerzos para frenar el tabaquismo) y la publicidad o los mensajes no eran más que una parte de una política amplia y de muchos frentes y no era el único componente de la campaña.
También había una agencia especializada, el Consejo de Educación de la Salud, más tarde la Autoridad de Educación de la Salud, que fue central en la organización de las campañas y en el trabajo con las principales agencias de publicidad en la copia. Empleó enfoques publicitarios y promocionales muy sofisticados que, de hecho, se modelaron en la práctica comercial, incluidas, por ejemplo, campañas multimedia a largo plazo para generar confianza entre diferentes audiencias. Lamentablemente, la Autoridad de Educación para la Salud se cerró en 1999 y se disipó la experiencia que había desarrollado. Se desperdició un gran activo nacional.
El punto clave es que comprar un automóvil o un tubo de pasta dental no es el mismo tipo de comportamiento que tomar la decisión de dejar de fumar o no tener relaciones sexuales sin protección.Hay mucho más que simplemente transmitir el mensaje. Las campañas pueden tener un papel importante y pueden ser efectivas, pero son solo una parte de una estrategia total y el cambio de comportamiento no se trata solo de mensajes simples.
El conocimiento y la información impulsan el comportamiento
Hay otro error común relacionado del cual la literatura de la ciencia del comportamiento advierte a los incautos. Esto es para privilegiar el papel de la información de fuentes expertas como motor del cambio de comportamiento. Toma prestado de los modelos médicos tradicionales de la relación médico-paciente, cuya base es que los pacientes tienen un déficit de información y acuden a ver a los médicos para consultarlos por su experiencia para remediar su deficiencia en conocimiento y comprensión.12 A cambio obtienen información en forma de diagnóstico del que procede el tratamiento.
Este es un modelo que funciona bastante bien para pacientes con afecciones agudas. Tiende a funcionar menos bien para las afecciones crónicas que son el gran desafío médico contemporáneo y donde los pacientes a menudo tienen grados muy altos de información y experiencia, 13 y es aún menos eficaz en el ámbito de la prevención a través del cambio de comportamiento.6
Para muchos profesionales, transmitir experiencia significa transmitir información, lo que este modelo supone es que si le decimos a las personas las consecuencias negativas de comer demasiado o hacer demasiado poco ejercicio, cambiarán su comportamiento en consecuencia. Claramente, esto no es cierto y todos los médicos y profesionales de primera línea saben que no es cierto. Esta creencia fundamental sobre el papel de la información y el conocimiento en la determinación del comportamiento es errónea y no científica.
Dar información a las personas no les hace cambiar.En el curso de nuestra investigación, hemos llevado a cabo una serie de grupos de discusión con mujeres jóvenes y con aquellas que les prestan servicios, por ejemplo. Nos dicen constantemente que no es que no sepan que ellos y sus familias deberían estar comiendo una dieta saludable con más frutas y verduras. Lo que dicen es que muchas otras cosas en la vida se interponen en el camino de ellos haciendo esto.14, 15
Las personas actúan racionalmente
Un malentendido relacionado es que las personas actúan racionalmente y hacen lo que saben que es sensato y lógico después de una evaluación crítica y racional de la evidencia. Nuestro trabajo como educadores de salud o defensores de la salud pública es proporcionar la evidencia. Nuevamente, esto supone que si le dice a las personas qué es bueno para ellos y qué necesitan hacer para proteger su salud, lo harán. Sin embargo, claramente no lo hacen.
Ha habido un esfuerzo de larga data basado en la idea del cálculo racional de los humanos, diseñado para cambiar el comportamiento que se basa en la teoría de la utilidad económica. La idea de la teoría de la utilidad económica es que la fuerza impulsora del comportamiento humano es que las personas buscan maximizar su placer o sus ganancias y ganancias y minimizar sus dolores, pérdidas y costos. La teoría formal se llamaba el modelo de utilidad subjetiva esperado.16 La forma estándar de implementar dichos modelos en el caso de un cambio de comportamiento relacionado con la salud era enfatizar las amenazas a la salud (pérdidas o dolores) y las formas de protegerse de esas amenazas cambiando un hábito.
Desde que aparecieron los primeros modelos, se han construido muchos otros sobre el mismo principio básico de maximización de la utilidad, incluida la teoría del comportamiento planificado, 17 la teoría de la motivación de protección, 18 el enfoque del proceso de acción de salud19 y las etapas de cambio.20 Debido a que estas teorías coinciden muy bien con el las concepciones individualistas del comportamiento humano incrustadas en la cultura occidental en las que los actores interesados "obviamente" maximizan las ganancias y minimizan los costos, 21 han gozado de una gran popularidad a pesar de haber logrado un éxito muy limitado.6
Incluso cuando las personas están en posesión del comportamiento de la información el cambio puede ser muy difícil. Por lo tanto, sabemos que la mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y que muchas personas siguen una dieta permanente para perder peso. Pero la mayoría de los fumadores no dejan de fumar al menos de inmediato y dejar de fumar con éxito requiere múltiples intentos. La mayoría de las dietas fallan, no porque las personas no sepan lo que supuestamente es bueno para ellas, sino porque el conocimiento y su evaluación racional por sí solos no conducen el comportamiento.
| Los cambios en el tabaquismo y la alimentación, así como el consumo de alcohol y la actividad física son procesos y prácticas integradas en la vida social, no eventos únicos desencadenados por la información o prevenidos al remediar los déficits de información. Los procesos tampoco son consecuencia de que las personas apliquen un cálculo racional a sus propias acciones. Fumar, comer, beber y la cantidad de actividad física que realizan las personas están arraigadas en la vida cotidiana de las personas y en sus rutinas y hábitos. Estas cosas, en gran medida, ayudan a las personas a definir quiénes y qué son: su sentido de identidad se deriva en parte de estas actividades. Del mismo modo, las identidades que otros les otorgan son, en parte, consecuencia de estos comportamientos.22 |
Estas teorías de utilidad también ignoran el hecho de que las personas a veces actúan de manera altruista, desinteresada, por amor, celos, miedo, compasión, venalidad o diversión. No se trata solo de un cálculo de pérdidas y ganancias.
El problema con este enfoque de cálculo racional es que solo se ocupa de una parte del funcionamiento de la mente humana. De hecho, los seres humanos están calculando, pensando en las criaturas y usan el sistema reflexivo en sus mentes para evaluar los estímulos externos y actuar en consecuencia, habiendo procesado cognitivamente los datos.23 Pero solo algunos de nuestros comportamientos funcionan así.8 También hay un sistema automático que responde señales ambientales y sociales de una manera que requiere muy poco compromiso consciente.
El concepto de "empuje" (nudge) en la configuración del comportamiento humano ha sido importante para popularizar la importancia del sistema automático. En una serie de artículos, Theresa Marteau y sus colegas han dejado muy en claro que el comportamiento de la salud es mucho menos racional e impulsado mucho menos por procesos conscientes y cognitivos de lo que se reconoce en la noción del ser humano usando solo un cálculo racional24, 25.
La propuesta de empujar es que gran parte de nuestro comportamiento es impulsado por respuestas automáticas que requieren poco compromiso cognitivo, controladas por nuestro estado mental y activadas por características del entorno.El "empujón" se refiere a pequeños cambios en el entorno físico o social que hacen que los comportamientos específicos sean más probables: colocar frutas y verduras frescas al frente de una exhibición de alimentos es un ejemplo obvio de un empujón que hace que las elecciones de alimentos más saludables sean más probables.
La investigación sobre las elecciones de alimentos inconscientes y la alimentación sin sentido ha expuesto cuántas de nuestras decisiones sobre qué y cuánto comer implican poco pensamiento racional.26 Esto es válido para otros comportamientos de salud y socava el supuesto básico sobre el valor de apelar a la lógica de las personas si nosotros desearles que cambien su comportamiento. Curiosamente, empujar atrajo bastante interés político por un tiempo, pero esto no se ha traducido en cambios políticos en ningún grado significativo.
La gente actúa irracionalmente
Sin embargo, tampoco lo contrario es cierto. Si las personas no actúan racionalmente todo el tiempo, tampoco son siempre irracionales.
Cuando alguien con asma se niega a dejar de fumar, podríamos considerarlo muy tonto o adicto, o ambos. Pero lo que tendemos a no ver es que esto puede no ser una decisión tan irracional después de todo, dadas sus vidas y experiencias. Las personas tienen sus propios motivos para hacer las cosas. Los comportamientos que persisten tienden a ser funcionales para las personas.
En su trabajo seminal, Hilary Graham señaló que las mujeres que vivían en circunstancias muy difíciles con recursos muy limitados todavía encontraban dinero para los cigarrillos y cuando se les preguntó por qué, dijeron que sentarse a fumar era la única oportunidad en el día que tenían la oportunidad de hacer algo completamente indulgente para ellos.27 En su contexto, fumar no era, por lo tanto, algo irracional.
Existe una considerable literatura que ha examinado los comportamientos de salud desde el punto de vista de los actores involucrados.28, 29, 30, 31 Si esto se trata de la elección de alimentos, decisiones sobre la lactancia materna o caminar y andar en bicicleta, muestra que la racionalidad de una persona es la irracionalidad de otra.
Es arrogante suponer que las personas consumen alcohol, chocolate o pasteles de crema porque son irracionales o simplemente se comportan sin pensar o estúpidamente. Los actores humanos tienen un profundo conocimiento de su propio comportamiento, pueden explicarlo de manera significativa, lo que no solo tiene sentido para ellos, sino que si nos tomamos la molestia de escuchar esos relatos, la racionalidad dentro de ellos es clara32, 33.
Es importante no descartar las explicaciones que las personas dan de lo que hacen solo porque la evidencia epidemiológica demuestra que lo que hacen conlleva un riesgo para la salud.Este hecho de no ver el tema desde la perspectiva de la gente común está bien ilustrado por los medios y la respuesta política a la publicación en enero de 2016 del borrador de las directrices del Reino Unido para Médicos sobre el consumo de alcohol. La evidencia científica muestra que no existe un nivel absolutamente seguro de consumo de alcohol. Esto es algo importante para que todos lo sepan. El nivel de riesgo es lo crítico; entonces, ¿cuál es el riesgo en comparación con decir fumar o conducir un automóvil, sentarse al sol o escuchar música a todo volumen?
Los gritos de la prensa y el líder de UKIP de que esta fue otra invasión del "Estado niñera" en los derechos de las personas a elegir cómo vivir sus vidas, perdieron el punto mucho más fundamental e importante de que muchas personas consideran que la intoxicación por alcohol es muy agradable y gusta. Les da a muchos de ellos algo muy positivo en sus vidas. Derivan lo que consideran beneficios del alcohol, que incluyen socializar y divertirse, así como la intoxicación. Si deseamos reducir el consumo de alcohol, ese truismo debe ser el punto de partida, no preocuparse por la elección individual y los temores del "Estado niñera".
Es posible predecir con precisión
Y, por último, aunque hemos avanzado mucho en la identificación de factores clave que dan forma al comportamiento y en lo que funciona para cambiar el comportamiento, todavía es muy difícil decir con certeza cómo se comportarán las personas en una situación determinada. Incluso en el más cuidadoso de nuestros modelos, sigue habiendo una gran variación en los resultados de comportamiento individuales.34 La predicción del comportamiento de un individuo y la predicción precisa de los cambios que fluirán de un estímulo específico se limitan a un pequeño número de respuestas altamente automáticas y relativamente marcos de tiempo cortos.
A nivel de la población, se pueden observar patrones de comportamientos comunes y el resultado de esos comportamientos se puede ver vívidamente en, por ejemplo, patrones de desigualdades en la salud, consumo de tabaco y alcohol y tendencias en estos a lo largo del tiempo y el lugar6, 35. puede describir estos patrones con gran detalle, sin embargo, nada de esto ha proporcionado herramientas afiladas para abordar las desigualdades de salud, la epidemia de obesidad o la creciente ola de consumo de alcohol.
El conocimiento sobre las relaciones, los mecanismos que operan entre las acciones individuales y los patrones sociales es escaso y, por lo tanto, ofrece poco en qué basar las intervenciones. Actualmente se está llevando a cabo una investigación importante para dilucidar los mecanismos de manera mucho más precisa.36 Queda por ver si, cuando esté disponible, evitará que los encargados de formular políticas recurran a tópicos sobre "lograr que las personas cambien su comportamiento".
Un camino a seguir
Entonces, ¿cómo podríamos entender mejor el comportamiento y el cambio de comportamiento?
Comenzamos a responder esto por analogía: las inferencias hechas por el famoso detective ficticio de la policía de Oxford, el inspector Morse. En los libros y series de televisión basados en ellos, Morse descubre a los autores de asesinatos en medio de las universidades y los cuadriláteros de esa hermosa ciudad. El género es familiar y ayuda a ilustrar el argumento central de nuestro artículo. Las historias ficticias nos llevan en un viaje en compañía de Morse y su asistente Lewis, durante el cual presenciamos el descubrimiento forense de las condiciones que precedieron al asesinato.En el descubrimiento del cadáver, Morse trabaja hacia atrás en el tiempo para comprender las razones y las condiciones que precedieron a la muerte y luego para identificar al asesino. Morse trabaja construyendo una serie de narrativas sobre posibles sospechosos y sigue en el tiempo inverso, varias vías causales potenciales hasta que pueda construir una explicación definitiva. Lo que no hace una vez que se descubre el cuerpo es predecir cuántos cadáveres más aparecerán (aunque con la aparente propensión al juego sucio en la versión ficticia de la ciudad de las agujas soñadoras, ¡tal vez debería hacerlo!).
Más en serio, la política de salud pública en el Reino Unido a menudo está impulsada por un ingenuo deseo de predecir cosas (si ejecutamos campañas usando palabras simples que las personas entenderán sobre las opciones que tienen, entonces cambiarán para mejor) en lugar de un inspector Morse como determinación para entender lo que llevó a que las cosas sucedieran en primer lugar. La predicción es simple; es mucho menos efectiva y precisa que desentrañar la causa.
Para seguir la metáfora pensemos por un momento como el inspector Morse y miremos hacia atrás a tiempo para comprender la conducta humana. Aunque las ciencias conductuales y médicas están dominadas por modelos causales predictivos, al igual que la política, el razonamiento humano ordinario no funciona así. Por lo general, los humanos, cuando intentan explicar por qué las cosas son como son, piensan como el inspector Morse: trabajan para comprender las condiciones anteriores inmediatas y luego las condiciones que las precedieron, etc.
Entonces, si llegan tarde al trabajo, por ejemplo, podrían preguntarse por qué, y la respuesta podría ser que perdieron el tren. Luego pueden preguntar por qué perdieron su tren y la respuesta podría ser que se levantaron tarde. Entonces podrían preguntar por qué se quedaron dormidos y se levantaron tarde y la respuesta podría ser que habían salido tarde la noche anterior y así sucesivamente. No piensan en predicciones más allá de quizás preguntarse si van a ser reprendidos por su jefe por llegar tarde.
Esta forma de inferencia forense o regresiva funciona en la dirección opuesta a un modelo predictivo, aunque se basa en la misma idea subyacente de los eventos en el tiempo.Científicamente, este enfoque puede ser esclarecedor cuando están implicados factores sociales y psicológicos. Entonces comienza con un evento (B), un comportamiento, y busca comprender y articular las condiciones anteriores que condujeron a ese comportamiento, en lugar de comenzar con el evento anterior y predecir el comportamiento. Mira B, (o C o D o E) e intenta articular lo que sucedió antes de B, C, D o E. Luego, busca ver qué sucedió antes junto con la red de otras cosas con las que el comportamiento está vinculado a este enfoque de inferencia regresiva se basa en la noción de que las cosas no suceden de manera aleatoria o casual; las relaciones sociales y las prácticas sociales se modelan.37 Suceden debido a eventos anteriores.
Sin embargo, siempre hay cierta incertidumbre sobre la constelación o las figuraciones de esos eventos anteriores y hasta qué punto uno puede retroceder en el tiempo. Pero en el caso de muchos comportamientos humanos y especialmente los comportamientos de interés relacionados con la salud en este documento, a través de una cuidadosa observación se pueden inferir eventos causales anteriores; aunque solo de manera imperfecta. En forma pura, esto es completamente inductivo, empírico y a posterori.
Este es el tipo de modelo que debería ser dominante en la salud pública donde se involucra el comportamiento. Reconoce la complejidad y el hecho de que en los mundos social, político y económico, la capacidad de predecir con mucha precisión, excepto en las circunstancias a más corto plazo, es muy limitada, pero que la comprensión de las condiciones anteriores en forma de patrones y prácticas es generalmente una forma útil de pensar sobre lo que se podría hacer para cambiar las cosas. Este es el corolario de comprender las razones por las cuales las personas hacen lo que hacen desde su perspectiva, en lugar de hacerlo desde la del observador científico.
Para demostrar la utilidad de este enfoque en los mundos de la medicina y la salud pública, consideremos la cuestión del consumo de alcohol.
Habitualmente, los políticos se refieren al abuso del alcohol como si el consumo de alcohol fuera un comportamiento único y como si fuera posible encontrar una solución única al problema del abuso del alcohol. Con el alcohol hay al menos tres problemas de salud pública diferentes.
- Primero, los niveles generales de consumo de alcohol en la población que han aumentado durante décadas y conllevan un riesgo elevado para la población de todos los bebedores porque no hay un nivel de consumo de alcohol absolutamente seguro.
- Segundo, los niveles muy altos de consumo de alcohol en un subconjunto de la población donde el daño a los órganos es la consecuencia y donde las secuelas físicas y psicológicas del consumo excesivo de alcohol durante muchos años son palpables y eventualmente serán fatales.
- Tercero, la relación entre el consumo excesivo de alcohol, especialmente entre los jóvenes y el desorden público y los resultados negativos para la salud.
Para desarmar aún más esto, necesitamos (al igual que el Inspector Morse) describir las condiciones anteriores de consumo entre diferentes grupos, comunidades, grupos de edad, ocupaciones, incluso familias, desde sus perspectivas. El consumo de alcohol y los patrones de comportamiento asociados con el consumo son muy variados en los diferentes grupos sociales.
Entonces, ¿qué sucede en una boda judía, en un bar del sindicato de estudiantes en la semana de Freshers, en un pub de campo inglés en un tranquilo martes a mediodía, en una High School de Oxford College, en un club para jóvenes un sábado por la noche, en un crucero que ofrece vacaciones para gays y lesbianas, en una cena de clase media, en un pub del centro de la ciudad donde un grupo de trabajadores manuales masculinos de mediana edad bebe después del trabajo?
Cada caso será diferente. Quién está borracho, cuánto está borracho, qué comportamiento ocurre alrededor de la bebida, el grado en que se fomenta, tolera, ignora o desalienta la intoxicación son características muy matizadas de las estructuras micro-sociales de cada uno de estos entornos. Todos tienen condiciones anteriores inmediatas y todos tienen condiciones anteriores más distantes y, por supuesto, las personas individuales pueden, y de hecho son muy propensas a habitar varias y muchas otras situaciones en diferentes ocasiones en sus vidas.
Los diferentes patrones de comportamiento manifestados en estos diversos grupos y medios culturales actúan como un importante punto de referencia para los procesos psicológicos automáticos y reflexivos que operan. Habrá acciones tanto automáticas como reflexivas dentro de cada uno de estos contextos que explicarán el consumo a nivel individual, lo que a su vez se vinculará con las enfermedades relacionadas con el alcohol y los patrones generales de consumo de la población.
La mayoría de los humanos habitan múltiples estructuras sociales y son muy hábiles para adaptar sus respuestas reflexivas en consecuencia. Tienden a ser menos expertos en controlar sus respuestas automáticas y, en el caso de la intoxicación, son menos capaces de hacerlo cuanto más intoxicados se vuelven.
Es claramente inútil tratar de diseñar intervenciones para prevenir el consumo excesivo sobre la base de alguna categoría social a priori como la clase social o la edad o alguna teoría o modelo universal general. Es aún más inútil proporcionar mensajes en botellas y materiales publicitarios que aconsejen a las personas que beban con sensatez cuando ya están intoxicados y actúen sobre la base de un sistema automático desactivado y un sistema reflexivo que se desconecta hasta que se recuperan.
Comenzar con el comportamiento, identificar quién se está comportando y dónde, y trabajar hacia atrás utilizando inferencia regresiva es una vía mucho más rentable para desarrollar intervenciones.Las intervenciones para lidiar con el consumo de alcohol deben reflejar los detalles y comprender las condiciones anteriores de los detalles, como el Inspector Morse, en lugar de tratar de desarrollar intervenciones en un solo modelo de causalidad unilineal basado en predicciones de largo alcance sobre el cambio de comportamiento esperado.
Conclusión
Todo esto quiere decir que predecir el comportamiento y apoyar el cambio de comportamiento no es ni obvio ni de sentido común. Requiere una ciencia cuidadosa y reflexiva que conduzca a una comprensión profunda de la naturaleza de lo que motiva a las personas y las presiones sociales y económicas que actúan sobre ellas. Si entendemos esto, estamos en mejores condiciones para ayudarlos a cambiar.
A este respecto, se han producido importantes avances en los últimos años. La psicología de la salud ha progresado enormemente en la identificación de lo que se necesita para cambiar el comportamiento de la salud.7 Las intervenciones para alterar la "arquitectura de elección" derivada del concepto de empuje son una solución efectiva para alterar algunos comportamientos a nivel de la población de manera que mejoren la salud pública. El análisis escrupuloso de las técnicas de cambio de comportamiento ha producido una taxonomía de cambio de comportamiento que ha avanzado nuestra comprensión de los mecanismos y de apoyar el cambio en el comportamiento de los individuos7, 38, 39.
También ha habido desarrollos importantes en sociología y, en particular, la concepción de la práctica social. Esto conceptualiza el comportamiento no como algo que puede reducirse a cosas que los individuos hacen y piensan como si estuvieran aislados de los demás. Ve las relaciones entre individuos, grupos e instituciones como el punto de partida y conceptualiza cosas como fumar como una práctica compartida, que consiste en relaciones entre personas que interactúan pero que existe de manera importante más allá de las personas que lo hacen.
Fumar (como comer y beber alcohol) existe a lo largo del tiempo. Se reclutan regularmente nuevos individuos para la práctica que se mantiene y se apoya a medida que los nuevos reclutas aprenden cómo usar los materiales, cómo relacionarse con el cuerpo de otras personas que fuman y lo que significa todo.
La práctica transita por el tiempo y el espacio y solo cambia fundamentalmente cuando los enlaces entre partes de la actividad y sus redes con otras cosas se rompen y cambian, como, por ejemplo, cuando dejar de fumar se definió principalmente como glamoroso y duro y se definió como un problema de salud y socialmente indeseable. Todo lo cual sucedió muchas décadas después de que la información científica estuvo disponible sobre las consecuencias letales de la práctica. Cuando la práctica cambió, la gente cambió con ella.
La práctica no cambió porque la evidencia decía que era perjudicial.La ruptura de los vínculos dentro de la práctica del tabaquismo ha sido la clave del éxito de la salud pública, como lo ha sido la disminución de las tasas de tabaquismo en las últimas décadas. La industria y los anunciantes se enfrentaron de frente. Se ayudó a las personas a controlar su adicción y el tabaco se hizo muy costoso. El cambio de comportamiento estuvo involucrado, pero como parte de un enfoque multinivel de la totalidad del tabaquismo como práctica.37
Ciertamente no fue simple, fácil o rápido. De haber sido así, la epidemia del tabaco se habría detenido en seco a principios de la década de 1950. Necesitaremos enfoques igualmente completos y sólidos para tratar la obesidad, el uso indebido de alcohol y las consecuencias de la inactividad física, no tópicos fáciles y simplistas.
La integración de los conocimientos de la teoría psicológica contemporánea, especialmente la distinción entre las respuestas automáticas y reflexivas y la teoría de la práctica social de la sociología, ofrece quizás el nuevo territorio más emocionante para las intervenciones de salud pública. En términos esquemáticos, significa desagregar comportamientos generales como comer y beber, desglosándolos en el tiempo y el lugar donde se producen diferentes expresiones de estos comportamientos. Luego implica construir cuentas de las condiciones precedentes típicas para esos comportamientos.
El siguiente paso es considerar en qué medida los procesos automáticos y reflexivos funcionan. Se trata de identificar los elementos en las prácticas, las infraestructuras, los significados y las competencias exhibidas por las personas que realizan el comportamiento y determinar dónde se pueden desconectar los vínculos entre estas cosas, ¡y de hecho si se deben desconectar en absoluto!
Luego implica pensar en los mecanismos que podrían desconectarse y las redes que deben interrumpirse proporciona orientación sobre el tipo de intervenciones que podrían aplicarse.
Tratar a las personas que realizan los comportamientos, no como tontos culturales, sino como actores bien informados cuya comprensión de su propia conducta es importante es la condición sine qua non de desentrañar las conexiones.Este enfoque analítico y autoconscientemente académico pone de manifiesto la idea de que es suficiente dar información a las personas, por simple o simple que sea el lenguaje, y decirles lo que deben hacer para producir un cambio en el comportamiento de la salud. Como consecuencia, debemos repensar la forma en que nosotros, como profesionales de la salud, trabajamos con el público.
En Southampton, hemos desarrollado y probado un método de apoyo individual para pacientes y clientes de servicios de salud y asistencia social que se aleja del suministro de información y hacia el empoderamiento y la motivación de las personas para generar sus propias soluciones a sus problemas. Este enfoque parece prometedor en su capacidad para producir cambios sostenidos en la forma en que el personal de salud y asistencia social apoya el cambio de comportamiento, y se está probando su impacto en los estilos de vida de diferentes grupos de población40, 41.
La política actual de salud pública enfatiza el potencial de pequeños cambios acumulativos en el comportamiento individual para producir avances significativos en la salud de la población. El equipo de Behavioral Insights o Unit Nudge Unit ’defiende los cambios en el comportamiento de la salud mediante la manipulación de pequeñas señales ambientales.
El movimiento en el NHS para "hacer que cada contacto cuente" reconoce la oportunidad que los profesionales tienen para mejorar la salud pública a través del apoyo al cambio de comportamiento en los millones de personas con quienes entran en contacto.42 Necesitamos hacer más. Parece un momento apropiado para aprovechar los avances recientes en la ciencia del comportamiento en la batalla contra la creciente ola de ENT que amenazan con envolvernos.
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