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20 MAY 13 | ¿Cómo evaluarlo? ¿Cómo tratarlo? Prurito crónico El prurito crónico, que se define como el prurito que persiste por más de 6 semanas, es común. Sus causas son múltiples y su estudio deber ser meticuloso.

Dres. Gil Yosipovitch y Jeffrey Bernhard
N Engl J Med 368; 17, abril 25, 2013
  Viñeta clínica
Un hombre de 55 años que manifestaba prurito de 6 meses de evolución. El prurito interfiere en quedarse dormido y hace que se despierte varias veces por la noche. Inicialmente no presentaba rash, pero durante los últimos 4 meses, presentó nódulos pruriginosos y placas en espalda, brazos y piernas. Los antihistamínicos orales sedativos y no sedativos junto con corticoides tópicos no mejoraron el síntoma. ¿Cómo evaluaría y manejaría éste caso?


¿Qué es el prurito?
El prurito crónico, que se define como el prurito que persiste por más de 6 semanas, es común.  Puede involucrar la piel completa (prurito generalizado) o áreas particulares, como cuero cabelludo, parte superior de la espalda, brazo, ingle (prurito localizado). La incidencia del prurito crónico incrementa con la edad.  La condición es más común en mujeres que en hombres y se diagnostica más frecuentemente en Asiáticos que en blancos.

El prurito crónico se asocia con un deterioro de la calidad de vida.  En un estudio reciente, el prurito crónico se mostró tan debilitante como el dolor crónico. Los trastornos del sueño y alteraciones del humor, incluyendo ansiedad y depresión, son comunes y pueden exacerbar el prurito.

El prurito crónico es característico de varias enfermedades dermatológicas (ej dermatitis atópica, psoriasis, liquen plano, y escabiosis) pero también ocurre en una variedad de enfermedades no cutáneas.
Las causas de prurito crónico pueden categorizarse ampliamente en 4 grupos mayores:

• Causas dermatológicas
   
• Causas sistémicas (ej colestasis, enfermedad renal crónica, enfermedades mieloproliferativas, e hipertiroidismo).
   
• Causas neuropáticas (ej notalgia parestética -prurito de la parte superior de la espalda- y prurito braquioradial, un prurito característico de los brazos, probablemente causado por pinzamiento de los nervios espinales).
   
• Causas psicogénicas.

El prurito de cualquier tipo puede ocasionar cambios cutáneos secundarios al rascado, por lo tanto la presencia de cambios cutáneos no descarta una causa sistémica. La escoriación y dermatitis no específica puede enmascarar causas cutáneas y no cutáneas de prurito. En algunos casos, la causa subyacente es poco clara (prurito de determinado origen).

Los mecanismos subyacentes de varios tipos de prurito crónico son complejos. En la sensación de prurito están involucrados un número de mediadores (Fig 1). La señal del prurito se transmite principalmente por fibras selectivas C del prurito amielínicas que se originan en la piel.  Pueden estar involucradas las neuronas gatilladas por histamina y las neuronas no histaminérgicas. Forman una sinapsis con neuronas secundarias que cruzan el tracto espinotalámico contralateral y asciende a múltiples áreas cerebrales involucradas en las sensación, emoción, y memoria. Estas áreas se superponen con las activadas por el dolor.  Los pacientes con prurito crónico generalmente presentan hipersensibilización neural central y periférica. Las fibras del prurito sensibilizadas reaccionan a los estímulos nocivos que generalmente inhiben el prurito, como el calor y rascado.

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Figura 1.  Vías de prurito desde la piel al cerebro.
El prurito se origina en la epidermis y unión dermo epidérmica y se transmite por las fibras nerviosas C.  Algunas fibras son sensibles a la histamina, pero la mayoría no.  Un complejo juega entre las células T, mastocitos, neutrófilos, eosinófilos, queratinocitos y células nerviosos (con incremento de liberación de citoquinas, proteasas y neuropéptidos) que ocasiona la exacerbación del prurito.  Las fibras C forman sinapsis con proyecciones de segundo órden en el asta dorsal, y la señal asciende en el tracto espinotalámico contralateral, con proyección al tálamo.  Desde el tálamo, el prurito se trasmite a varias regiones en el cerebro que están involucradas en la sensación, emoción y memoria.

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