Estrategias de control glucémico | 11 JUL 16
Tratamiento de la diabetes en pacientes hospitalizados con enfermedad renal
El control de la glucemia es crítico en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica. Deben adoptarse estrategias farmacológicas para evitar eventos fatales intrahospitalarios.
Autor: Iyer S, Tanenberg R Cleveland Clinic Journal of Medicine 83(4): 301-310, Abr 2016
Introducción y objetivos
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología común en pacientes con diabetes mellitus (DM). En la actualidad no existe ninguna norma clínica que informe sobre el correcto control de la glucemia en pacientes hospitalizados con insuficiencia renal crónica. Es vital en este contexto evitar la hipoglucemia para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares que puedan resultar fatales.
Esta revisión tiene el objetivo de analizar las pruebas para educar a profesionales médicos en el tratamiento de la diabetes en este tipo de pacientes, el control de su glucemia y la dosis de insulina y otros fármacos.
Revisión
La hiperglucemia provocada por un control inadecuado está asociada con un aumento en la mortalidad, el riesgo de padecer infecciones y la estadía en la internación. No existe un consenso sobre las ventajas del control intensivo de la glucemia; algunos autores han observado que la terapia hipoglucemiante intensiva, principalmente con insulina, disminuye estos parámetros en pacientes críticos. Sin embargo, investigaciones posteriores han descripto que esta terapia no aporta ningún beneficio clínico y aumenta las tasas de mortalidad y morbilidad.
Se ha demostrado en diversos estudios clínicos aleatorizados que el control estricto de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes ambulatorios con DM tipo 1, especialmente las retinopatías y las neuropatías clínicas, con la insulina como agente hipoglucemiante principal. Además se comprobó una menor tasa de muertes por causas cardiovasculares.
Como contrapartida de estos resultados, se observó también un aumento en el riesgo de convulsiones y coma inducidos por hipoglucemia.
Los pacientes con IRC tienen un mayor riesgo de padecer esta situación, y este riesgo aumenta si además el individuo padece de DM. Las causas fisiopatológicas de este agravamiento parecen ser la disminución en los depósitos de glucógeno tisular provocada por malnutrición y la disminución de la gluconeogénesis, producto de la disminución de la masa renal. Esta última condición además afecta la eliminación de los fármacos hipoglucemiantes, aumentando su vida media en el organismo.
La nefropatía diabética es una complicación que provoca un aumento en el riesgo de hipoglucemia y cambios en el control metabólico, además de disminuir la expectativa de vida de estos pacientes, ya que es por sí misma un factor de riesgo cardiovascular.
En pacientes ancianos con DM tipo 2 existe una situación similar a la IRC, ya que la tasa de filtración glomerular renal (FGR) se encuentra reducida y presentan una sensibilidad aumentada a la insulina; por esta razón el control glucémico intensivo puede resultar perjudicial. El foco en el tratamiento de estos pacientes consiste en mantener una glucemia óptima y evitar la hipoglucemia.
Existe una situación paradójica en pacientes con DM tipo 2 e IRC terminal conocida como colapso diabético, con una normalización en la glucemia y la hemoglobina glucosilada (HbA1C).
La hemoglobina A1C (HbA1C) es un parámetro bioquímico utilizado para asegurar el control de la glucemia a largo plazo. Cualquier condición que altere la vida media del eritrocito puede aumentar o disminuir la HbA1C. Particularmente, los pacientes con IRC en tratamiento con eritropoyetina pueden tener una disminución en este marcador debido al aumento de reticulocitos, con menos tendencia a glucosilarse.
No se ha encontrado diferencia entre la HbA1C y la glucemia en pacientes diabéticos con IRC y función renal normal, lo que sugiere que este parámetro es confiable. Sin embargo, se ha observado una diferencia al analizar grupos de pacientes en tratamiento con diálisis. Una alternativa a la HbA1C para asegurar el control a largo plazo de la glucemia es la determinación de albumina glucosilada plasmática, aunque la vida media de esta proteína plasmática hace que refleje un período de no más de 15 días.
Además, este parámetro se ve afectado por procedimientos como diálisis peritoneal y patologías como la proteinuria nefrótica, que aumenta el recambio de albúmina. Queda aún por determinar el estadio de la IRC en que debería reemplazarse a la HbA1C por la determinación de albúmina glucosilada.
Las decisiones para lograr un control óptimo de la glucemia deberían basarse en la determinación de HbA1C, mediciones múltiples diarias de glucosa y monitoreo de síntomas clínicos tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. Además, en pacientes hospitalizados con IRC el monitoreo diario de la glucemia es la mejor alternativa para el control de este parámetro.
Si bien no existen normas clínicas para pacientes que sufren en forma concomitante DM e IRC, la insulina es el fármaco de elección. A pesar de esto, la enfermedad renal preexistente requiere que se tomen precauciones debido a las alteraciones en la sensibilidad a este fármaco, y debería existir un control individualizado basado en mediciones múltiples de glucosa y modificaciones en la dosis de insulina para este tipo de pacientes.
Una forma recomendada para la administración de este fármaco consiste en la administración de bolos subcutáneos una o dos veces por día, combinados con formulaciones de acción rápida o corta en las comidas que permiten un mejor control posprandial de la glucemia. Esta terapia además debería ser adaptada a cada individuo.
En el caso de pacientes con IRC el diseño de esta terapia individualizada debería tener en cuenta la reducción de la depuración de insulina. Se ha demostrado que la actividad metabólica de la insulina lispro es más sustancial que aquellas formulaciones de acción rápida en pacientes con nefropatía diabética. Otros estudios han demostrado que no existe ningún cambio significativo entre la dosis de insulina requerida en relación con la tasa de filtración renal al utilizar insulina aspart.
Se ha observado además una disminución en los requerimientos de insulina del 38% en pacientes con una disminución de la tasa de filtrado glomerular de 80 ml/min a 10 ml/min. Son necesarios más estudios para garantizar la seguridad de este tipo de formulaciones de acción rápida y tiempo de duración corto, así como de la farmacodinamia de las formulaciones de larga duración en pacientes con una función renal en franca disminución. Cuando se utilizan estas formulaciones se recomienda indicar dosis considerablemente más bajas hasta alcanzar la glucemia óptima.
La diálisis peritoneal expone a los pacientes a una dosis alta de glucosa, que puede empeorar la resistencia a la insulina. Puede administrarse una dosis de insulina por vía intraperitoneal, con un efecto similar al fisiológico que evita las fluctuaciones de la glucemia y la formación de anticuerpos antiinsulina. Sin embargo, el requerimiento es más alto debido a la dilución y la absorción del fármaco al plástico de las vías del reservorio.
Si bien no existe un rango de glucemia preestablecido para pacientes diabéticos con IRC, se sugiere que antes de las comidas debería ser de 140 mg/dl, y de 180 mg/dl en cualquier momento del día. En pacientes que estén por ser sometidos a una cirugía, deben tenerse en cuenta ciertas particularidades como tipo de la diabetes, tipo de procedimiento quirúrgico y control metabólico.
En individuos que estén siendo tratados con insulina detemir o glargina dentro de un régimen de bolos basales con formulaciones de acción rápida pueden recibir la dosis total de su insulina basal la noche anterior al procedimiento, en tanto que los pacientes que estén siendo tratados con insulina NPH deberían recibir la mitad de la dosis, dadas las diferencias en el perfil farmacocinético.
Además, en caso de procedimientos prolongados, deberían interrumpir la administración de insulina subcutánea para administrarla por infusión intravenosa para mantener una glucemia óptima durante la operación, aplicando dosis subcutáneas de acción rápida en caso de ser necesario.
En cuanto a los fármacos hipoglucemiantes orales, se recomienda que no se utilicen en pacientes con su función renal disminuida, ya que el aumento en su vida media aumenta el riesgo de hipoglucemia. En general ningún hipoglucemiante oral o inyectable distinto de la insulina es recomendado en pacientes hospitalizados debido a su depuración renal y su riesgo de hipoglucemia.
El control de la glucemia por punción capilar es la metodología de elección para pacientes diabéticos internados con IRC o sin ésta, y con riesgo de hiperglucemia, aunque en el caso de pacientes renales se recomienda agregar más controles de los que se aplican a pacientes sin esta patología. Actualmente existen sistemas de monitoreo continuo de la glucemia, de alto costo, pero con la posibilidad de un control en tiempo real.
En el caso de pacientes en diálisis, se recomienda el uso de soluciones de diálisis con icodextrina en vez de glucosa, para reducir el riesgo de hiperglucemia. Se debe tener en cuenta que la icodextrina al hidrolizarse produce maltosa, que puede causar falsos positivos en las tiras de control glucémico, excepto en las que utilicen la enzima glucosa oxidasa, glucosa deshidrogenasa (dinucleótido nicotinamida adenina o glucosa deshidrogenasa) o dinucleótido flavina adenina.
Para concluir, se recomienda instrumentar programas de educación para mejorar el conocimiento del control glucémico óptimo y la preparación y administración de insulina, además de implementar programas interdisciplinarios para lograr el mejor tratamiento posible.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología común en pacientes con diabetes mellitus (DM). En la actualidad no existe ninguna norma clínica que informe sobre el correcto control de la glucemia en pacientes hospitalizados con insuficiencia renal crónica. Es vital en este contexto evitar la hipoglucemia para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares que puedan resultar fatales.
Esta revisión tiene el objetivo de analizar las pruebas para educar a profesionales médicos en el tratamiento de la diabetes en este tipo de pacientes, el control de su glucemia y la dosis de insulina y otros fármacos.
Revisión
La hiperglucemia provocada por un control inadecuado está asociada con un aumento en la mortalidad, el riesgo de padecer infecciones y la estadía en la internación. No existe un consenso sobre las ventajas del control intensivo de la glucemia; algunos autores han observado que la terapia hipoglucemiante intensiva, principalmente con insulina, disminuye estos parámetros en pacientes críticos. Sin embargo, investigaciones posteriores han descripto que esta terapia no aporta ningún beneficio clínico y aumenta las tasas de mortalidad y morbilidad.
Se ha demostrado en diversos estudios clínicos aleatorizados que el control estricto de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes ambulatorios con DM tipo 1, especialmente las retinopatías y las neuropatías clínicas, con la insulina como agente hipoglucemiante principal. Además se comprobó una menor tasa de muertes por causas cardiovasculares.
Como contrapartida de estos resultados, se observó también un aumento en el riesgo de convulsiones y coma inducidos por hipoglucemia.
Los pacientes con IRC tienen un mayor riesgo de padecer esta situación, y este riesgo aumenta si además el individuo padece de DM. Las causas fisiopatológicas de este agravamiento parecen ser la disminución en los depósitos de glucógeno tisular provocada por malnutrición y la disminución de la gluconeogénesis, producto de la disminución de la masa renal. Esta última condición además afecta la eliminación de los fármacos hipoglucemiantes, aumentando su vida media en el organismo.
La nefropatía diabética es una complicación que provoca un aumento en el riesgo de hipoglucemia y cambios en el control metabólico, además de disminuir la expectativa de vida de estos pacientes, ya que es por sí misma un factor de riesgo cardiovascular.
En pacientes ancianos con DM tipo 2 existe una situación similar a la IRC, ya que la tasa de filtración glomerular renal (FGR) se encuentra reducida y presentan una sensibilidad aumentada a la insulina; por esta razón el control glucémico intensivo puede resultar perjudicial. El foco en el tratamiento de estos pacientes consiste en mantener una glucemia óptima y evitar la hipoglucemia.
Existe una situación paradójica en pacientes con DM tipo 2 e IRC terminal conocida como colapso diabético, con una normalización en la glucemia y la hemoglobina glucosilada (HbA1C).
La hemoglobina A1C (HbA1C) es un parámetro bioquímico utilizado para asegurar el control de la glucemia a largo plazo. Cualquier condición que altere la vida media del eritrocito puede aumentar o disminuir la HbA1C. Particularmente, los pacientes con IRC en tratamiento con eritropoyetina pueden tener una disminución en este marcador debido al aumento de reticulocitos, con menos tendencia a glucosilarse.
No se ha encontrado diferencia entre la HbA1C y la glucemia en pacientes diabéticos con IRC y función renal normal, lo que sugiere que este parámetro es confiable. Sin embargo, se ha observado una diferencia al analizar grupos de pacientes en tratamiento con diálisis. Una alternativa a la HbA1C para asegurar el control a largo plazo de la glucemia es la determinación de albumina glucosilada plasmática, aunque la vida media de esta proteína plasmática hace que refleje un período de no más de 15 días.
Además, este parámetro se ve afectado por procedimientos como diálisis peritoneal y patologías como la proteinuria nefrótica, que aumenta el recambio de albúmina. Queda aún por determinar el estadio de la IRC en que debería reemplazarse a la HbA1C por la determinación de albúmina glucosilada.
Las decisiones para lograr un control óptimo de la glucemia deberían basarse en la determinación de HbA1C, mediciones múltiples diarias de glucosa y monitoreo de síntomas clínicos tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. Además, en pacientes hospitalizados con IRC el monitoreo diario de la glucemia es la mejor alternativa para el control de este parámetro.
Si bien no existen normas clínicas para pacientes que sufren en forma concomitante DM e IRC, la insulina es el fármaco de elección. A pesar de esto, la enfermedad renal preexistente requiere que se tomen precauciones debido a las alteraciones en la sensibilidad a este fármaco, y debería existir un control individualizado basado en mediciones múltiples de glucosa y modificaciones en la dosis de insulina para este tipo de pacientes.
Una forma recomendada para la administración de este fármaco consiste en la administración de bolos subcutáneos una o dos veces por día, combinados con formulaciones de acción rápida o corta en las comidas que permiten un mejor control posprandial de la glucemia. Esta terapia además debería ser adaptada a cada individuo.
En el caso de pacientes con IRC el diseño de esta terapia individualizada debería tener en cuenta la reducción de la depuración de insulina. Se ha demostrado que la actividad metabólica de la insulina lispro es más sustancial que aquellas formulaciones de acción rápida en pacientes con nefropatía diabética. Otros estudios han demostrado que no existe ningún cambio significativo entre la dosis de insulina requerida en relación con la tasa de filtración renal al utilizar insulina aspart.
Se ha observado además una disminución en los requerimientos de insulina del 38% en pacientes con una disminución de la tasa de filtrado glomerular de 80 ml/min a 10 ml/min. Son necesarios más estudios para garantizar la seguridad de este tipo de formulaciones de acción rápida y tiempo de duración corto, así como de la farmacodinamia de las formulaciones de larga duración en pacientes con una función renal en franca disminución. Cuando se utilizan estas formulaciones se recomienda indicar dosis considerablemente más bajas hasta alcanzar la glucemia óptima.
La diálisis peritoneal expone a los pacientes a una dosis alta de glucosa, que puede empeorar la resistencia a la insulinaMuchos pacientes renales necesitan pasar por procedimientos tanto de hemodiálisis como de diálisis peritoneal y necesitan un ajuste en la dosis de insulina necesaria para mantener una glucemia óptima. La hemodiálisis mejora la sensibilidad a la insulina, pero aumenta la resistencia a la insulina, y se ha reportado una disminución en los requerimientos de un 25% el día posterior al procedimiento, comparado con el día anterior, aunque los requerimientos previos a las comidas permanecieron sin cambio.
La diálisis peritoneal expone a los pacientes a una dosis alta de glucosa, que puede empeorar la resistencia a la insulina. Puede administrarse una dosis de insulina por vía intraperitoneal, con un efecto similar al fisiológico que evita las fluctuaciones de la glucemia y la formación de anticuerpos antiinsulina. Sin embargo, el requerimiento es más alto debido a la dilución y la absorción del fármaco al plástico de las vías del reservorio.
Si bien no existe un rango de glucemia preestablecido para pacientes diabéticos con IRC, se sugiere que antes de las comidas debería ser de 140 mg/dl, y de 180 mg/dl en cualquier momento del día. En pacientes que estén por ser sometidos a una cirugía, deben tenerse en cuenta ciertas particularidades como tipo de la diabetes, tipo de procedimiento quirúrgico y control metabólico.
En individuos que estén siendo tratados con insulina detemir o glargina dentro de un régimen de bolos basales con formulaciones de acción rápida pueden recibir la dosis total de su insulina basal la noche anterior al procedimiento, en tanto que los pacientes que estén siendo tratados con insulina NPH deberían recibir la mitad de la dosis, dadas las diferencias en el perfil farmacocinético.
Además, en caso de procedimientos prolongados, deberían interrumpir la administración de insulina subcutánea para administrarla por infusión intravenosa para mantener una glucemia óptima durante la operación, aplicando dosis subcutáneas de acción rápida en caso de ser necesario.
En cuanto a los fármacos hipoglucemiantes orales, se recomienda que no se utilicen en pacientes con su función renal disminuida, ya que el aumento en su vida media aumenta el riesgo de hipoglucemia. En general ningún hipoglucemiante oral o inyectable distinto de la insulina es recomendado en pacientes hospitalizados debido a su depuración renal y su riesgo de hipoglucemia.
El control de la glucemia por punción capilar es la metodología de elección para pacientes diabéticos internados con IRC o sin ésta, y con riesgo de hiperglucemia, aunque en el caso de pacientes renales se recomienda agregar más controles de los que se aplican a pacientes sin esta patología. Actualmente existen sistemas de monitoreo continuo de la glucemia, de alto costo, pero con la posibilidad de un control en tiempo real.
En el caso de pacientes en diálisis, se recomienda el uso de soluciones de diálisis con icodextrina en vez de glucosa, para reducir el riesgo de hiperglucemia. Se debe tener en cuenta que la icodextrina al hidrolizarse produce maltosa, que puede causar falsos positivos en las tiras de control glucémico, excepto en las que utilicen la enzima glucosa oxidasa, glucosa deshidrogenasa (dinucleótido nicotinamida adenina o glucosa deshidrogenasa) o dinucleótido flavina adenina.
Para concluir, se recomienda instrumentar programas de educación para mejorar el conocimiento del control glucémico óptimo y la preparación y administración de insulina, además de implementar programas interdisciplinarios para lograr el mejor tratamiento posible.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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