El robot optimiza la cirugía preventiva del cáncer gástrico

Abordaje en una familia con cáncer de estómago hereditario difuso: la mínima invasión asegura el éxito de la gastrectomía profiláctica.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 05/09/2016 00:00

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Emilio de Vicente, Nuria Romero, Yolanda Quijano y Elena Castro, del Hospital Universitario HM Sanchinarro (Madrid), parte del equipo multidisciplinar que participó en el proceso de gastrectomía profiláctica con robot. (José Luis Pindado)

La cirugía mínimamente invasiva, en este caso robótica, se ha asociado con el concepto de cirugía preventiva para resolver la situación de dos pacientes de una misma familia con un elevado riesgo de cáncer gástrico. Estas dos mujeres, una madre y su hija, presentaban cáncer gástrico hereditario difuso, definido como un síndrome de predisposición heredada al cáncer con un patrón autosómico dominante.

Los individuos que portan la deleción en el gen CDH1 tienen más de un 80 por ciento de desarrollar cáncer gástrico, al igual que una mayor predisposición, en torno al 60 por ciento, de sufrir cáncer de mama de tipo lobulillar. Por desgracia para este pequeño grupo de personas, lastécnicas de imagen no resultan útiles a la hora de vigilar la aparición del tumor de estómago. Mientras que en el cáncer de mama hereditario sí existe la opción del seguimiento con pruebas de imagen, en el cáncer gástrico la única posibilidad preventiva es efectuar una gastrectomía total.

Y esa fue la estrategia seguida con ambas pacientes en el Hospital Universitario HM Sanchinarro (Madrid), una vez se les realizó un estudio en la Unidad de Consejo Genético del citado centro. La literatura médica refiere un centenar de casos de gastrectomía total profiláctica en el contexto del cáncer gástrico hereditario difuso (CGHD). El empleo de un abordaje mínimamente invasivo, en concreto, la vía laparoscópica, es casi anecdótico, con seis casos descritos; aún más novedoso es recurrir al soporte robótico. Emilio de Vicente, responsable, junto con Yolanda Quijano, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Sanchinarro, destaca que estas pacientes constituyen el primer caso en el mundo de una gastrectomía profiláctica del CGHD realizada con cirugía robótica. Así se expuso en el último congreso mundial de cirugía robótica y se presentará en el próximo congreso americano de cirujanos, en octubre.

El abordaje pionero del cáncer gástrico familiar con una gastrectomía profiláctica con soporte robótico aúna dos conceptos modernos en cirugía: mínima invasión y prevención

De Vicente recalca que para abordar a este tipo de pacientes, en realidad personas sanas que se someten a una cirugía no exenta de graves riesgos, hay que contar con equipos multidisciplinares con experiencia en estas enfermedades y en los procedimientos de mínima invasión (laparoscópico o robótico). "Nuestro equipo ha acumulado en los últimos cinco años una gran experiencia en la cirugía asistida con robot. Se puede realizar con un grado de seguridad muy importante. En concreto, la serie que hemos publicado este año en The Journal of Robotic Surgery, que incluye a 17 casos con cáncer gástrico, arroja una tasa de cero por ciento de mortalidad y de fístulas. Consideramos que esta cirugía mínimamente invasiva es una opción excelente en pacientes seleccionados; estos dos casos son un buen ejemplo de ello".

Microfocos
En ellas, la resección gástrica sin linfadenectomía se practicó utilizando cinco trócares; los márgenes de sección incluían los tejidos esofágico y duodenal necesarios para confirmar la extirpación completa de la mucosa gástrica. La reconstrucción intracorpórea se realizó mediante anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux. En total, el procedimiento duró 350 minutos y no precisó transfusión de hemoderivados. "Tanto en la madre como en la hija (de 22 años) no se habían detectado lesiones malignas antes de la intervención, pero el análisis anatomopatológico reveló en la madre al menos 50 microfocos de adenocarcinoma gástrico, y en la joven, unos diez", apunta De Vicente. Ambas se encuentran ahora en una buena situación clínica a los 18 y 24 meses de la intervención.

Las dos pacientes muestran la complejidad en la atención a estos casos y subrayan la necesidad de contar con equipos multidisciplinares

"Lo habitual es que el paciente gastrectomizado pueda reanudar unos hábitos alimentarios normales. La única secuela importante es la anemia carencial, por la que debe recibir un tratamiento sustitutivo con B12 de forma crónica", detalla Quijano.

Los cirujanos destacan el papel imprescindible que ha tenido el estudio genético de familia en el éxito de este proceso. Elena Castro y Nuria Romero, de la Unidad de Consejo Genético, instan a que en consulta, ante un paciente con cáncer gástrico, se pregunte siempre por la historia familiar. Los criterios que alertan sobre esa predisposición a sufrir el cáncer están bien definidos y cada vez hay mayor concienciación entre los facultativos, pero a veces pueden resultar difíciles de recordar, reconocen.

"En el caso del cáncer de estómago, debería ser llamativo el diagnóstico a una edad por debajo de los 40 años; la presencia de dos casos del cáncer en familiares de primer o segundo grado, o bien de cáncer gástrico y tumor lobulillar de mama, uno de ellos antes de los 50 años", sintetiza Romero.

El objetivo, recuerda Yolanda Quijano, es "no perder la oportunidad de que el enfermo sea la puerta de entrada para abordar preventivamente a otros pacientes".

El 'regalo' que se deriva de un consejo genético

El cáncer gástrico hereditario difuso forma parte de ese cinco por ciento de tumores que aparecen por una alteración genética concreta que se transmite de generación en generación, al igual que ocurre con ciertos tipos de tumores de próstata (a edad precoz), colon (síndrome de Lynch y ovario.
Nuria Romero aporta una clave al recordar que en la consulta por cáncer familiar, "a veces encontramos, sobre todo en los padres, cierto sentimiento de culpabilidad; de alguna forma, se consideran responsables por transmitir algo malo a sus hijos. Por eso nos gusta que se queden con la idea de que al acudir a realizarse el estudio, les están haciendo un regalo, porque si descubrimos a tiempo que son portadores de la alteración genética, se puede evitar la enfermedad".