miércoles, 3 de enero de 2018

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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SECCIONES



Información general sobre los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez

Durante las últimas cinco décadas, se han logrado avances notables en la formulación de un tratamiento curativo para las neoplasias malignas infantiles. Se espera que más de 80 % de los niños logren una supervivencia a largo plazo si tienen acceso a los tratamientos contemporáneos de las neoplasias malignas infantiles.[1,2] El tratamiento responsable de esta supervivencia también puede producir desenlaces adversos a largo plazo para la salud, conocidos como efectos tardíos, que se manifiestan meses a años después de terminado el tratamiento del cáncer.
Se ha utilizado una variedad de abordajes para avanzar en la comprensión de la morbilidad a muy largo plazo relacionada con el cáncer infantil y su contribución a una mortalidad temprana. En estas iniciativas se ha utilizado una gama de recursos que incluye la investigación de los datos de las siguientes fuentes:
  • Registros poblacionales.[3-5]
  • Desenlaces autonotificados (obtenidos en estudios de cohortes de gran escala).[6,7]
  • Evaluaciones médicas.[8,9]
Los estudios en los que se informan los desenlaces de los sobrevivientes se han caracterizado bien en relación con el estado clínico y las exposiciones al tratamiento; en ellos se han verificado de manera integral los efectos específicos mediante evaluaciones médicas y, por lo general proporcionan la calidad más alta de datos para establecer la presentación y los perfiles de riesgo de los efectos tóxicos tardíos vinculados con el tratamiento del cáncer. Independientemente de la metodología de un estudio, es importante tomar en cuenta el sesgo de selección y de participación en los estudios de cohorte en el contexto de los resultados notificados.

Prevalencia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil

Por lo general, los efectos tardíos se presentan en adultos que sobrevivieron al cáncer infantil; la prevalencia de los efectos tardíos aumenta mientras más tiempo transcurre desde el diagnóstico del cáncer. En los estudios poblacionales se confirma el exceso de morbilidad relacionada con la hospitalización de niños y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer en comparación con los controles ajustados por edad y sexo.[3-5,10-12]
En las investigaciones, se demostró que, entre los adultos tratados por cáncer durante la niñez, los efectos tardíos contribuyen con una carga de morbilidad alta; por ejemplo, los siguientes:[6,8,9,13,14]
  • De 60 a más de 90 % presentan una o más afecciones crónicas.
  • De 20 a 80 % experimentan complicaciones graves y potencialmente mortales en la edad adulta.
La variabilidad de la prevalencia se relaciona con diferencias en las siguientes características:
  • Edad y período de seguimiento de las cohortes estudiadas.
  • Métodos y congruencia de la evaluación (por ejemplo, autonotificación vs. evaluaciones médicas con base en el riesgo).
  • Intensidad del tratamiento y época del tratamiento.
Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) demostraron que el riesgo elevado de morbilidad y mortalidad en los sobrevivientes de la cohorte que envejece aumenta más allá de la cuarta década de vida. A los 50 años, la incidencia acumulada autonotificada de una afección grave, incapacitante, potencialmente mortal o mortal fue de 53,6 % en los sobrevivientes, en comparación con 19,8 % en los hermanos del grupo de control. De los sobrevivientes que alcanzaron los 35 años sin presentar una afección previa grave, incapacitante, potencialmente mortal o mortal, 25,9 % presentaron una afección nueva de grado 3 a 5 dentro de los 10 años siguientes, en comparación con 6,0 % de los hermanos sanos (consultar la Figura 1).[6]
La presencia de afecciones crónicas graves, incapacitantes y potencialmente mortales afecta de forma adversa el estado de salud de los sobrevivientes que envejecen; sobre todo en lo que respecta a insuficiencia funcional y limitación de las actividades. Como era previsible, se ha notificado que las afecciones crónicas contribuyen a una prevalencia más alta de síntomas de sufrimiento emocional en los adultos sobrevivientes que en los controles poblacionales.[15] Las mujeres sobrevivientes muestran una trayectoria más difícil aún de deterioro del estado de salud que depende de la edad en comparación con los sobrevivientes varones.[16] La prevalencia aún más alta de efectos tardíos entre las cohortes investigadas usando criterios clínicos se relaciona con las afecciones subclínicas y no diagnosticadas que se identifican mediante exámenes detección y medidas de vigilancia.[9]
AMPLIAREl diagrama muestra la incidencia acumulada de las afecciones crónicas según la edad en los sobrevivientes y sus hermanos.
1. Incidencia acumulada de afecciones crónicas en: A) afecciones crónicas de grados 3 a 5; B) afecciones múltiples de grados 3 a 5 en los sobrevivientes; C) afecciones múltiples de grados 3 a 5 en los hermanos; D) afecciones a partir de un estado previo sin afecciones de grados 3 a 5 en sobrevivientes según la edad de 25, 35 o 45 años; y E) afecciones a partir de un estado previo sin afecciones de grados 3 a 5 en hermanos según la edad de 25, 35 o 45 años. Gregory T. Armstrong, Toana Kawashima, Wendy Leisenring, Kayla Stratton, Marilyn Stovall, Melissa M. Hudson, Charles A. Sklar, Leslie L Robison, Kevin C. Oeffinger: Aging and Risk of Severe, Disabling, Life-Threatening, and Fatal Events in the Childhood Cancer Survivor Study. Journal of Clinical Oncology, Volume 32 (Issue 12), Pages 1218-1227. Reproducción autorizada por © (2014) American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados. Cumulative Incidence: incidencia acumulada; survivors: sobrevivientes; siblings: hermanos; age (años): edad (años); 1st condition: primera afección; 2nd condition: segunda afección; 3rd condition: tercera afección; 4th condition: cuarta afección.
Los investigadores del CCSS también evaluaron el efecto de la raza y la etnia en los desenlaces tardíos mediante la comparación de la mortalidad tardía, las neoplasias subsiguientes y las afecciones crónicas de participantes hispanos (n = 750) y negros sin ascendencia hispana (n = 694) con las de los participantes blancos sin ascendencia hispana (n = 12 397).[17] Se observaron los siguientes resultados:
  • El tratamiento del cáncer no explicó las disparidades en la mortalidad, las afecciones crónicas o las neoplasias subsiguientes observadas entre los grupos.
  • Las diferencias en el estado socioeconómico y los factores de riesgo cardiovascular afectaron el riesgo. La mortalidad por todas las causas fue más alta en los participantes negros sin ascendencia hispana que en los otros grupos, pero esta diferencia desapareció después de ajustar según el estado socioeconómico.
  • El riesgo de padecer de diabetes fue elevado en los grupos de las minorías raciales o étnicas, incluso después del ajuste por estado socioeconómico y obesidad.
  • Las personas negras sin ascendencia hispana presentaron una probabilidad más alta de notificar afecciones cardíacas, pero este riesgo disminuyó después del ajuste por los factores de riesgo cardiovascular.
  • Los negros sin ascendencia hispana no notificaron factores de riesgo para el cáncer de piel no melanoma: un hallazgo reproducido por otros,[18]; los participantes con ascendencia hispana presentaron un riesgo más bajo que los participantes blancos sin ascendencia hispana.
El reconocimiento de los efectos tardíos, junto con los avances en la biología del cáncer, las ciencias radiológicas y la atención de apoyo, ha dado lugar a un cambio en la prevalencia y la gama de los efectos del tratamiento. En un esfuerzo por reducir y prevenir los efectos tardíos, el tratamiento contemporáneo de la mayoría de las neoplasias malignas infantiles ha evolucionado hasta un enfoque adaptado al riesgo que se asigna de acuerdo con una variedad de factores clínicos, biológicos y, a veces, genéticos. En el CCSS, se notificó que, con la disminución de la dosis acumulada y la frecuencia de uso de la radiación terapéutica durante las décadas de 1970 a 1999, los sobrevivientes experimentaron una disminución importante del riesgo de neoplasias subsiguientes.[19] Con excepción de los sobrevivientes que necesitan tratamiento multimodal intensivo, que a veces incluye un trasplante de células hematopoyéticas, por neoplasias de crecimiento rápido, resistentes o recidivantes, los efectos potencialmente mortales son relativamente poco comunes luego de los tratamientos contemporáneos durante el seguimiento temprano (hasta 10 años después del diagnóstico). Sin embargo y con frecuencia, los sobrevivientes todavía presentan una morbilidad que les altera la vida relacionada con los efectos del tratamiento del cáncer en el funcionamiento endocrino, reproductivo, osteomuscular y neurológico.

Mortalidad

Tal como se observa en los siguientes datos, los efectos tardíos también contribuyen a un exceso de riesgo de muerte prematura entre los sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo.
  • En varios estudios de cohortes muy grandes de sobrevivientes, se notificó una mortalidad temprana entre las personas tratadas por cáncer infantil comparadas con los controles de la población general emparejados por edad y sexo. El cáncer primario que recae o es resistente al tratamiento sigue siendo la causa más frecuente de muerte, seguida de un exceso de mortalidad por causa específica debido a cánceres primarios subsiguientes, así como a toxicidad cardíaca y pulmonar.[20-26]
  • En un análisis del estudio del CCSS y del estudio del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) en el que se evaluó la supervivencia condicional, se demostró una tasa de supervivencia subsiguiente a 5 años de 92 % o más para la mayoría de los diagnósticos después de 5, 10, 15 y 20 años. Entre quienes sobrevivieron por lo menos 5 años desde el diagnóstico, la probabilidad de morir por cualquier causa en los 10 años siguientes fue de 8,8 % en el estudio del CCSS y de 10,6 % en el estudio SEER; las neoplasias fueron la causa de muerte en cerca del 75 % de los sobrevivientes.[27]
A pesar de las tasas altas de morbilidad prematura, la mortalidad general ha disminuido con el tiempo.[20,28-30] Esta reducción se relaciona con una disminución de las defunciones por el cáncer primario que no se vincula con un aumento de la mortalidad por cánceres subsiguientes o efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. La primera refleja mejoras en la eficacia terapéutica y lo último refleja los cambios en el tratamiento posterior al estudio de las causas de los efectos tardíos. La expectativa de que las tasas de mortalidad de los sobrevivientes seguirán excediendo las de la población general se basa en las secuelas a largo plazo que tienen probabilidad de aumentar con la edad. Si se realiza un seguimiento a los pacientes tratados con protocolos terapéuticos durante períodos prolongados hasta la edad adulta, será posible evaluar el exceso de mortalidad de por vida que se relaciona con intervenciones terapéuticas específicas.

Vigilancia de los efectos tardíos

El reconocimiento tanto de la toxicidad aguda como de la específica tardía motivó las investigaciones para evaluar los factores fisiopatológicos y pronósticos de los efectos relacionados con el tratamiento del cáncer. Los resultados de estos estudios desempeñaron una función importante en las siguientes áreas:[20,28]
  • Cambio de los enfoques terapéuticos del cáncer infantil para reducir la mortalidad relacionada con el tratamiento entre los sobrevivientes tratados en épocas más recientes.
  • Establecimiento de recomendaciones para la orientación relacionada con los riesgos y los exámenes de detección para los sobrevivientes a largo plazo mediante la identificación de las características clínicas y de tratamiento de quienes tienen un riesgo más alto de complicaciones del tratamiento.
Los efectos tardíos comunes de los cánceres infantiles abarcan varios dominios amplios como los siguientes:
  • Crecimiento y desarrollo.
  • Funcionamiento orgánico.
  • Capacidad reproductiva y estado de salud de los hijos.
  • Carcinogénesis secundaria.
  • Secuelas psicosociales relacionadas con el cáncer primario, su tratamiento o la inadaptación relacionada con la vivencia del cáncer.
Las secuelas tardías del tratamiento del cáncer infantil se pueden anticipar a partir de las exposiciones terapéuticas, pero los factores que influyen en la magnitud del riesgo y las manifestaciones en cada paciente son numerosas. Los factores que se deben considerar en la evaluación de riesgos de un determinado efecto tardío son los siguientes:
Factores relacionados con el tumor
  • Localización del tumor.
  • Efectos directos en el tejido.
  • Disfunción orgánica inducida por el tumor.
  • Efectos mecánicos.
Factores relacionados con el tratamiento
  • Radioterapia: dosis total, tamaño de la fracción, volumen del órgano o tejido, tipo de energía de la máquina.
  • Quimioterapia: tipo de fármaco, intensidad de las dosis, dosis acumulada, cronograma de administración.
  • Cirugía: técnica, sitio.
  • Trasplante de células hematopoyéticas.
  • Uso de tratamientos de modalidad combinada.
  • Transfusión de hemoderivados.
  • Tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped crónica.
Factores relacionados con el huésped
  • Sexo.
  • Predisposición genética.
  • Estado de salud premórbido.
  • Estado de desarrollo.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico o el tratamiento.
  • Sensibilidades inherentes al tejido y la capacidad de reparación del tejido normal.
  • Entorno hormonal.
  • Funcionamiento de los órganos no afectados por el tratamiento del cáncer.
  • Estado socioeconómico.
  • Hábitos de salud.

Recursos para la atención de apoyo al sobreviviente

Exámenes de detección con base en el riesgo

La American Society of Pediatric Hematology/Oncology, la International Society of Pediatric Oncology, la American Academy of Pediatrics, el Children’s Oncology Group (COG) y el Institute of Medicine apoyan la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil. Se recomienda un seguimiento médico con base en el riesgo que incluya un plan sistemático de identificación, vigilancia y prevención de por vida que incorpore cálculos de riesgo a partir de los siguientes aspectos:[31]
  • Cáncer anterior.
  • Tratamiento del cáncer.
  • Predisposición genética.
  • Estilo de vida.
  • Afecciones comórbidas.
  • Sexo.
Parte del seguimiento a largo plazo también se enfoca en la identificación apropiada del avance educativo y vocacional. Es posible que los tratamientos específicos para el cáncer infantil, en especial los que afectan directamente las estructuras del sistema nervioso, produzcan deficiencias sensoriales, motrices y neurocognitivas con consecuencias adversas en el estado funcional, los logros educativos y las oportunidades vocacionales futuras.[32] En apoyo a esto, en una investigación del CCSS se observó lo siguiente:[33]
  • El tratamiento con dosis de radiación craneal de 25 Gy o más se relacionó con probabilidades más altas de desempleo (relacionada con la salud: oportunidad relativa [OR], 3,47; intervalo de confianza [IC] 95 %, 2,54–4,74; búsqueda de trabajo: OR, 1,77; IC 95 %, 1,15–2,71).
  • Los sobrevivientes desempleados notificaron grados más altos de funcionamiento físico precario que los sobrevivientes empleados, tenían un grado de escolaridad e ingresos inferiores, y era más probable que estuvieran asegurados por el sistema público que los hermanos desempleados.
Estos datos recalcan la importancia de facilitar el acceso de los sobrevivientes a los servicios correctivos, que mostraron incidir de manera positiva en los logros educacionales que,[34] a su vez, pueden mejorar las oportunidades vocacionales.
Además de la identificación sistemática de los efectos tardíos del tratamiento a partir del riesgo, también se enfatiza la repercusión de los comportamientos de salud sobre los riesgos relacionados con el cáncer. También se enfatizan los comportamientos que promueven la salud para los sobrevivientes del cáncer infantil. Los esfuerzos educativos dirigidos parecen valer la pena en las siguientes áreas:[35]
  • Abstinencia del tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el consumo de drogas ilícitas para reducir el riesgo de toxicidad orgánica y, posiblemente, neoplasias malignas subsiguientes.
  • Prácticas alimentarias saludables y un estilo de vida activo para reducir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares relacionadas con el tratamiento.
El abordaje proactivo de los hábitos nocivos y peligrosos es pertinente, como lo confirman varias investigaciones de sobrevivientes a largo plazo que consumen tabaco y alcohol, y practican estilos de vida inactivos; estos se traducen en tasas más altas que las ideales de efectos tardíos debido a su mayor riesgo de efectos tardíos cardíacos, pulmonares y metabólicos.[35-37]

Acceso de los sobrevivientes a la atención de salud con base en el riesgo

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil no reciben la atención sustentada en el riesgo recomendada. En el CCSS se observó lo siguiente:
  • 88,8 % de los sobrevivientes notificaron recibir alguna forma de atención médica.[38]
  • 31,5 % notificaron recibir atención enfocada en su cáncer previo (atención enfocada en el sobreviviente).[38]
  • 17,8 % notificaron recibir atención enfocada en el sobreviviente que incluyó asesoramiento acerca de la reducción de riesgos, y conversación o indicaciones de exámenes de detección.[38]
  • La vigilancia de los casos nuevos de cáncer en sobrevivientes fue muy baja en quienes presentaban el riesgo más alto de cánceres de colon, mama o piel; ello indica que los sobrevivientes y sus médicos necesitan educarse sobre el riesgo de neoplasias subsiguientes y la vigilancia recomendada.[39]
  • Los factores sociodemográficos se han vinculado con tasas en disminución de la atención de seguimiento a medida que pasa tiempo desde el diagnóstico. En la encuesta más reciente de seguimiento de los participantes del CCSS, los varones que tenían ingresos familiares anuales inferiores a $20 000 y menores logros educativos (educación de bachillerato o menos) fueron más propensos a notificar no haber recibido atención para su salud. Esta tendencia es preocupante porque la prevalencia de las afecciones crónicas aumenta a medida que pasa más tiempo desde el diagnóstico de cáncer en los adultos tratados por cáncer durante la niñez.[40]
El acceso al seguro de enfermedad parece desempeñar una función importante en la atención de los sobrevivientes según su riesgo.[41,42] La falta de acceso a un seguro de enfermedad afecta los siguientes aspectos:
  • Consultas relacionadas con el cáncer. En un estudio del CCSS, fue menos probable que los sobrevivientes sin seguro de enfermedad notificaran una consulta relacionada con el cáncer que quienes tenían un seguro privado (riesgo relativo [RR] ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,75–0,91) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,71–0,98). Los sobrevivientes sin seguro tenían índices más bajos de utilización en todas las mediciones de atención que los sobrevivientes con seguro privado. En contraste, era más probable que los sobrevivientes con seguro público confirmaran el uso de una consulta médica relacionada con el cáncer (RR ajustado, 1,22; IC 95 %, 1,11–1,35) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado 1,41; IC 95 %, 1,18–1,70) que los sobrevivientes con seguro privado.[41]
  • Desenlaces de salud. En un estudio en el que se compararon los resultados de atención de la salud de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer a largo plazo con adultos jóvenes sin antecedentes de cáncer, la proporción de sobrevivientes sin seguro de enfermedad no difirió entre los dos grupos.[43]
  • Carga económica. Los subgrupos de AAJ sobrevivientes quizás tienen un riesgo adicional de enfrentar obstáculos para la atención de la salud. Los sobrevivientes más jóvenes (20–29 años de edad), las mujeres, quienes no eran blancos y los sobrevivientes que notificaron tener una salud más precaria, enfrentaron más barreras que pudieron impedir la detección temprana de efectos tardíos.[43]
En términos generales, la falta de seguro de enfermedad sigue siendo una preocupación importante para los sobrevivientes de cáncer infantil debido a cuestiones de salud, desempleo y otros factores sociales.[44,45] La legislación, como la Health Insurance Portability and Accountability Act,[46,47] mejoró el acceso y la retención del seguro de enfermedad de los sobrevivientes; sin embargo, no se ha estudiado bien la calidad y las limitaciones relacionadas con estas políticas.

Transición de la atención del sobreviviente

Programas de seguimiento a largo plazo

La transición de la atención pediátrica al entorno de atención de salud para adultos es necesaria para la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos.
Cuando se dispone de ellos, en los programas multidisciplinarios de seguimiento a largo plazo en un centro de cáncer infantil, se trabaja en colaboración con los médicos de la comunidad para prestar atención a los sobrevivientes de cáncer infantil. Este tipo de atención compartida se propuso como modelo óptimo para facilitar la coordinación entre el equipo del centro de oncología y los grupos médicos de la comunidad que proporcionan atención a los sobrevivientes.[48]
Un servicio esencial de los programas de seguimiento a largo plazo es la organización de un plan de atención individualizado de supervivencia que incluya los siguientes aspectos:
  • Detalles acerca de las intervenciones terapéuticas administradas para el cáncer infantil y sus posibles riesgos para la salud (por ejemplo, tipo y dosis acumulada de quimioterapia, campos y dosis de radioterapia, procedimientos quirúrgicos, transfusiones de hemoderivados y trasplante de células hematopoyéticas).
  • Recomendaciones de exámenes médicos de detección personalizados.
  • Información acerca de los factores de estilos de vida que modifican los riesgos.
Para los sobrevivientes que no recibieron esta información, el COG ofrece una plantilla que los sobrevivientes pueden usar para organizar un resumen del tratamiento personal (consultar el Survivorship Guidelines, Appendix 1 del COG).

COG Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers

Para facilitar el acceso del sobreviviente y el proveedor a información sucinta para guiar la atención con base en el riesgo, los investigadores del COG organizaron un compendio de recomendaciones de vigilancia sanitaria con base en la exposición y el riesgo con la meta de estandarizar la atención de los sobrevivientes de cáncer infantil.[49]
El compendio de recursos incluye lo siguiente:
  • Directrices de seguimiento a largo plazo. Las Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers del COG son apropiadas para sobrevivientes asintomáticos que se presentan para una evaluación médica de rutina a partir de las exposiciones, que se realiza 2 años o más después de finalizar el tratamiento.
  • Enlaces sobre salud. Los materiales educativos para pacientes, conocidos como Health Links proporcionan información detallada con directrices sobre temas específicos para mejorar el mantenimiento y la promoción de la salud en esta población de sobrevivientes de cáncer.[50]
  • Revisiones integrales. Los grupos multidisciplinarios de trabajo por sistemas (es decir, cardiovascular, neurocognitivo y reproductivo), que son responsables de dar seguimiento a la bibliografía médica, evaluar el contenido de las directrices y proporcionar recomendaciones para su revisión a medida de que se dispone de información nueva, publicaron varias revisiones integrales sobre los efectos tardíos específicos del cáncer infantil.[51-63]
La información sobre los efectos tardíos se resume en los cuadros de todo este sumario.
Varios grupos se han dedicado a la investigación a fin de evaluar el rendimiento de los exámenes de detección con base en el riego como lo recomiendan el COG y otros grupos cooperativos de oncología pediátrica.[9,64,65] Entre las consideraciones pertinentes a la interpretación de los resultados de estos estudios se incluyen las siguientes:
  • Variabilidad de la edad de la cohorte en el momento del tratamiento.
  • Edad en el momento del examen de detección.
  • Tiempo transcurrido desde el tratamiento del cáncer.
  • Sesgo de participación.
En conjunto, estos estudios demuestran que los exámenes de detección identifican una proporción importante de personas con complicaciones clínicas de diferentes grados de gravedad relacionadas con el tratamiento que no se habían reconocido previamente. En los resultados de los estudios también se identificaron evaluaciones de rendimiento bajo que alentaron revisiones de las recomendaciones de los exámenes de detección. En las investigaciones en curso se evalúa la rentabilidad de los exámenes de detección en un contexto en que se toman en cuenta los beneficios, los riesgos y los perjuicios.
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  • Actualización: 9 de noviembre de 2017
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